STRATEGIES FOR REPORTING AND HANDLING INCIDENTS RELATED TO PATIENT SAFETY GOALS: SCOPE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8417694
Maria da Conceição Nunes da Silva
Profª Dra. Maria Salete Bessa Jorge
Profª Dra. Cora Franklina do Carmo
RESUMO
Objetivo: identificar nas publicações nacionais e internacionais, as estratégias de notificação e tratativas de incidentes relacionados às metas de segurança do paciente. Métodos: Trata-se de uma revisão de escopo realizada nos meses de agosto e setembro de 2022, nas seguintes bases de dados eletrônicas: Literatura Lation-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Brasil Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Embase e Web of Science. Foram encontrados 2.819 artigos e, após a utilização da estratégia de leitura e seleção dos artigos, vinte e dois passaram a integrar a amostra final do estudo. Resultados: Dos artigos encontrados, a dimensão temporal dos estudos foi compreendida entre 2009 e 2022. O maior número de publicações (n =6) foi em 2018, seguindo por (n=3) 2019 e 2020. Quanto aos países em que os estudos foram realizados, a maioria advém dos Estados Unidos (n=8), seguidos do Brasil (n=4) e Canadá (n=3). Como estratégias mencionadas nos artigos destacam-se: intervenções educativas preventivas, uso de softwares, briefings diários de segurança, análise da causa raiz e a Situation-Background-Avaliação-Recomendação (SBAR). Conclusão: O estudo destacou as tecnologias, metodologias e estratégias que estão sendo cada vez mais utilizadas com o objetivo de reduzir o número de eventos nos hospitais, uma vez que geram importantes impactos financeiros e sociais às instituições, aos profissionais, e principalmente aos pacientes e familiares.
Palavras-chave: Segurança do paciente; Gestão de riscos; Eventos adversos.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, os eventos de segurança do paciente na assistência à saúde, (como incidentes, eventos adversos, quase acidentes ou condições inseguras), têm sido bastante discutidos e se mostrado como prioridade, despertando a execução de propostas de políticas internacionais de saúde e esforços conjuntos de instituições, profissionais de saúde e pacientes no sentido de reduzir e controlar efetivamente os riscos originados nos serviços de saúde (CARLESI et al., 2017).
No Brasil as causas mais frequentes de eventos adversos (EA) são por queda, administração incorreta de medicamentos, falhas na identificação do paciente, erros em procedimentos cirúrgicos, infecções e uso inadequado de dispositivos e equipamentos médicos (FURINI; NUNES; DALLORA, 2019). Nesse contexto, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, com o objetivo geral de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL, 2013).
Identificar e minimizar erros humanos e riscos potenciais são etapas cruciais para garantir a segurança dos pacientes em hospitais (LIN et al., 2022). Assim sendo, a notificação de incidentes é um meio de melhorar a segurança do paciente, seu objetivo é identificar os riscos de segurança e, consequentemente, desenvolver intervenções para mitigar esses riscos e reduzir os danos no cuidado à saúde (CARLFJORD; ÖHRN; GUNNARSSON, 2018).
Nesse contexto, com o desenvolvimento tecnológico e científico das últimas décadas os serviços de saúde têm buscado estratégias para cumprir os preceitos legais e de boas práticas assistenciais, promovendo um ambiente seguro e sem danos ao paciente (LUZIA et al., 2018).
As estratégias para promover uma cultura de segurança do paciente podem incluir uma única intervenção ou várias intervenções combinadas em uma abordagem ou série multifacetada. Eles também podem incluir mudanças no nível do sistema, como as de governança ou estrutura de relatórios. Por exemplo, treinamento de equipe, rondas interdisciplinares ou rondas executivas e estratégias baseadas em unidades foram rotuladas como intervenções para promover uma cultura de segurança (WEAVER et al., 2013).
Nota-se que estratégias simples e efetivas podem prevenir e reduzir riscos e danos nestes serviços. Assim sendo, o mapeamento dessas estratégias se faz relevante por permitir disseminar conhecimentos acerca da temática, uma vez que, essas ferramentas como parte de um processo de notificação permite o registro de informações nas instituições de saúde, facilitando a tomada de decisões que visem à melhoria da qualidade da assistência prestada, assim como a revisão de fatores latentes, existentes nas instituições, que podem levar a incidentes e EA.
Assim, o estudo tem como objetivo identificar nas publicações nacionais e internacionais, as estratégias de notificação e tratativas de incidentes relacionados às metas de segurança do paciente.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão de escopo, a qual tem a finalidade de mapear as evidências científicas acerca de determinado assunto e elencar as principais lacunas do conhecimento de tal forma que a confiabilidade é eminentemente processual e indicativo de aperfeiçoamento na área (CORDEIRO; SOARES, 2019).
Esta revisão foi elaborada com base na estrutura do PRISMA Checklist and Explanation, cujos preceitos teóricos contemplam as seis etapas metodológicas, sendo: 1) identificação da questão e objetivo de pesquisa; 2) identificação de estudos relevantes, que viabilizassem a amplitude e abrangência dos propósitos da revisão; 3) seleção de estudo, conforme os critérios predefinidos; 4) análise/mapeamento de dados; 5) sumarização dos resultados; 6) apresentação dos resultados, identificando as implicações para política, prática ou pesquisa (FERRAZ; PEREIRA; PEREIRA, 2019). A revisão proposta foi conduzida de acordo com a metodologia JBI para revisões de escopo (JOANNA BRIGGS INSTITUTE, 2021).
A pergunta norteadora foi orientada pela estratégia PCC, sendo “P” a população (profissionais de saúde), “C” o conceito de interesse (estratégias de notificações e tratativas dos incidentes), e “C” o contexto (segurança do paciente). A partir de tais componentes elaborou-se a seguinte pergunta norteadora da revisão: Quais as evidências científicas existentes acerca das estratégias de notificações e das tratativas dos incidentes relacionados às metas de segurança do paciente?
Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Lation-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Brasil Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed, Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Embase e Web of Science.
Selecionaram-se os seguintes descritores controlados, registrados no Medical Subject Headings (MeSH) ou nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Pessoal de saúde; Trabalhador da Saúde; Notificação; Evento adverso; Incidentes; Segurança do paciente; Cultura de segurança do paciente; Administração de medicamentos; Prevenção de lesão por pressão; identificação do paciente; comunicação efetiva; acidentes por quedas; desinfecção das mãos; procedimentos cirúrgicos operatórios. A estratégia de busca utilizada seguiu a definição de cada base de dados correspondente. Utilizou-se o operador booleano “and” com as seguintes combinações:
Quadro 1: Estratégias de busca realizadas nas bases de dados.
| Base de dados | Estratégia de busca |
| SciElo | “Health personnel” AND (Notification AND “adverse event” AND incidentes) OR (“Patient safety” AND “patient safety culture”) |
| Lilacs; Bdenf | “Health personnel” AND (Notification AND “adverse event” AND incidentes) OR (“Patient safety” AND “patient safety culture”) OR (strategies AND interventions) AND hospital |
| Pubmed; Embase; Wef of Science | “Health personnel” AND (Notification AND “adverse event” AND incidentes) OR (“Patient safety” AND “patient safety culture”) AND hospital |
Foram incluídos pesquisas originais, relatos de experiências, ensaios teóricos (ou reflexões teóricas), dissertações e teses, trabalhos de conclusão de curso de especialização, que abordam algum tipo de estratégia utilizada para a notificação e tratativa de incidentes relacionados às metas de segurança do paciente. Os critérios de exclusão definidos para essa revisão são: editoriais, resenhas, estudos de revisão, cartas, estudos de caso, trabalhos de conclusão de curso de graduação e artigos não disponíveis gratuitamente e online na íntegra.
A triagem e elegibilidade dos estudos foi realizada no software Rayyan ®, projetado para organizar e categorizar os documentos da revisão. Foi realizada às cegas por dois pesquisadores independentes a partir da leitura do título e do resumo do documento em busca da relevância dos estudos que se relacionem com o objeto de pesquisa. Após, foi feita a leitura na íntegra dos documentos restantes com a finalidade de identificar a resposta da pergunta norteadora. Para sistematizar o processo de inclusão dos estudos, optou- -se pela metodologia PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA ScR), conforme fluxograma apresentado na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma da seleção dos estudos que compõem a pesquisa de acordo com o PRISMA ScR Fortaleza, CE, Brasil, 2022.
Fonte: Próprio autores (2022).
Para auxiliar nessa análise foi utilizado um instrumento de coleta de dados contendo as informações bibliográficas (autores, ano, local, título, tipo de publicação, revista, instituição) e características do estudo (objetivo, tema, estratégia utilizada, meta de segurança do paciente relacionada, principais resultados e principais contribuições).
Por se tratar de uma revisão de escopo não houve necessidade do estudo passar pelas tramitações do Comitê de Ética em Pesquisa. Mas, destaca-se que os aspectos éticos foram assegurados e garantida a autoria dos artigos pesquisados, utilizando-se para citação e referências dos autores as normas da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas).
RESULTADOS
Após o processo de avaliação e seleção dos artigos, incluíram-se, na revisão de escopo, 22 estudos. Estes foram publicados entre os anos de 2009 e 2022 (Quadro 2). Os resultados estão apresentados com uma descrição das características dos estudos e, na sequência, apresentam-se as estratégias de notificações e das tratativas dos incidentes relacionados às metas de segurança do paciente.
Quadro 2: Caracterização dos artigos segundo autor, ano de publicação, país de realização do estudo, periódico, estratégia utilizada, meta relacionada e contribuições. Fortaleza, CE, Brasil, 2022.
| Autor | Ano/ País | Estratégia utilizada | Meta relacionada | Contribuições |
| Campino A; et al. | 2009/ Espanha | Intervenção educacional preventiva abrangente que consistia em sessões sobre erros de drogas e objetivos do estudo. | Melhorar a segurança dos medicamentos | Após a implementação da intervenção educativa preventiva, houve redução na taxa de erro de prescrição e o percentual de registros com um ou mais incidentes de 20,7 para 3% (p < 0,001) e de 19,2 para 2,9% (p < 0,001), respectivamente. |
| Andreolli A, et al. | 2010/ Canadá | Ferramenta Situation-Background-Avaliação-Recomendação (SBAR) | Melhorar a eficácia da comunicação | A ferramenta SBAR adaptada foi amplamente e efetivamente utilizada por equipes interprofissionais de reabilitação, eles consideraram a ferramenta útil para ajudar a comunicar informações relevantes e sucintas e para “fechar o ciclo”, fornecendo recomendações e responsabilidades para a ação. |
| Kirschner, M; McMann, N. | 2012/ Estados Unidos | Briefings diários de segurança | Melhorar a eficácia da comunicação | Os briefings são conduzidos por líderes de seção e são realizados de forma consistente nos turnos diurno e noturno. A equipe relata estar mais envolvida na tomada de decisões |
| Muething S.E, et al. | 2012/ Estados Unidos | Treinamento de prevenção sendo: (1) prevenção de erros; (2) reestruturar a governança da segurança do paciente; (3) um novo processo de análise de causa raiz e um banco de dados de causa comum; (4) um programa de lições aprendidas altamente visível; e (5) intervenções táticas específicas para áreas de alto risco | Todas as metas de segurança do paciente | Após a implementação de mudanças culturais e de sistema para melhorar a segurança do paciente, foram observadas reduções significativas no número de eventos sérios de segurança. |
| Amnine, AEK; et al | 2014/ Egito | Programa de intervenção | Reduzir o risco de infecções associadas a cuidados de saúde | O aumento da adesão às práticas recomendadas de prevenção de infecções do trato urinário associadas ao cateter reduziu a incidência de ITU em uma unidade de UTI. |
| Greenwalt, JC; et al | 2015/ Estados Unidos | Software de lista de verificação de segurança eletrônica | Melhorar a segurança dos medicamentos | A implementação do programa de lista de verificação eletrônica de segurança foi bem-sucedida durante seu primeiro ano e continua a reduzir erros graves. O novo programa “Good Catch” resultou em um aumento no relatório de erros, uma vez que estes eram subnotificados. Antes do programa um total de 230 erros foram relatados ao longo de 5 anos, um ano após a implementação, 292 erros foram relatados. |
| Wong, AHW; et al. | 2016/ Canadá | Educação interprofissional aprimorada por simulação | Melhorar a eficácia da comunicação | O curso de 3 horas com dois cenários de simulação se mostrou bem-sucedido em melhorar as atitudes dos participantes em relação ao trabalho em equipe e os componentes da cultura de segurança do paciente relacionados ao trabalho em equipe e à comunicação. |
| Xie, JF; et al. | 2017/ China | Programa de treinamento de cultura de segurança | Todas as metas de segurança do paciente | A participação do enfermeiro gerente no treinamento melhorou suas percepções sobre a cultura de segurança do paciente e reduziu as taxas de eventos adversos. |
| Alvarez, AG; et al | 2018/ Brasil | Tecnologia persuasiva móvel para o ensino e aprendizagem | Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto | O estudo validou o conteúdo da tecnologia de aprendizagem por consenso geral de juízes com alto nível de concordância entre os itens avaliados, sendo o índice médio de validade de conteúdo (IVC) de 0,95 e 1,0 e índice kappa >0,83 e >0,92, respectivamente O aplicativo foi considerado adequado para educar estudantes e profissionais de saúde sobre segurança cirúrgica. |
| Campione, J; Famolaro, T | 2018/ Estados Unidos | Práticas com os profissionais, sobre definição de metas e forte planejamento de ação para melhoria da qualidade; implementação de iniciativas e programas de segurança do paciente bem conhecidos e métodos rigorosos de administração de pesquisas. | Todas as metas de segurança do paciente | Quando implementada as práticas, os hospitais melhoraram sua pontuação de cultura em todo o hospital, as melhores práticas comuns foram a implementação de medição de cultura de rotina com ampla disseminação de resultados, um forte planejamento de ações para melhoria que inclui apoio e envolvimento da liderança de todos os níveis de equipe, e pacientes multifacetados programas de segurança e educação. |
| Bonds, RL. | 2018/ Estados Unidos | Ferramenta SBAR | Melhorar a eficácia da comunicação | A comunicação padronizada de handoff utilizando o método SBAR aumentou em 100%, e a documentação de antibióticos intraoperatórios no registro eletrônico de administração de medicamentos aumentou em 43% |
| Wanderlei, P.N; Montagna, E. | 2018/ Brasil | Curso de segurança do paciente em um ambiente virtual de aprendizagem | Todas as metas de segurança do paciente | O ambiente virtual de aprendizagem foi uma ferramenta bem-sucedida. Mais de 80% dos participantes atingiram até 70% de sucesso em testes; após o curso, a taxa de notificação de eventos aumentou de 714 (16.264 pacientes) para 1.401 notificações (10.180 pacientes). |
| Lozito, M; et al. | 2018/ Estados Unidos | Campanha de Treinamento Good Catch | Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto | Com a campanha houve melhorias em cinco áreas: abertura de comunicação, feedback e comunicação sobre o erro, frequência de relatórios de eventos, resposta não punitiva ao erro e aprendizado organizacional e melhoria contínua. Essa estratégia foi considerada bem-sucedida para melhorar a segurança do paciente perioperatório. |
| Amiri, M; Khademian, Z; Nikandish, R. | 2018/ Irã | Programa de capacitação educacional (palestra, discussão em grupo, apresentação de cenários e cartazes textuais e gráficos espalhados nos hospital | Todas as metas de segurança do paciente | O programa de empoderamento melhorou a pontuação total da cultura de segurança do paciente. O tamanho do efeito dessa pontuação foi grande (1,94). Isso mostra que o efeito da intervenção é forte e clinicamente importante. Trouxe benefícios na abertura de comunicação, transferências e transições, trabalho em equipe dentro das unidades, aprendizado e melhoria contínua, expectativas do gerente e ações de promoção da segurança do paciente melhoraram significativamente após a intervenção. Portanto, este programa pode ser utilizado para promover essas importantes dimensões da cultura de segurança do paciente |
| Occelli, P; et al | 2019/ Estados Unidos | Vinhetas de EAs | Todas as metas de segurança do paciente | Antes da intervenção, a taxa de resposta à pesquisa SC foi de 80% ( n = 210, intervalo de entrevistados por unidade: 18–32) no grupo de intervenção e 73% ( n = 191, intervalo: 11–34) no grupo controle . Após a intervenção, a taxa foi de 59% ( n = 141, intervalo: 9-24) e 63% ( n = 148, intervalo: 6-36), respectivamente. |
| Kuosmanen, A; et al | 2019/ Finlândia | Sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente | Todas as metas de segurança do paciente | Os resultados de acompanhamento do hospital do estudo mostraram que cinco dimensões da cultura de segurança do paciente exibiram uma mudança positiva significativa (p < 0,05) nas taxas de resposta positiva ao longo do período de 3 anos. Esta pesquisa mostra que a intervenção de segurança do paciente estudada (implementação do sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente) influencia significativamente a cultura de segurança do paciente. |
| Almeia, PP | 2019/ Brasil | Metodologias ativas: jogo de tabuleiro, palestras, imagens de reflexão com os eventos adversos presentes na instituição, júri simulado, simulação realística e rodas de conversa. | Todas as metas de segurança do paciente | As ações ocorreram durante todo o ano e contou com a participação de participação de 1.587 pessoas. O uso de metodologias ativas pode estimular e induzir os profissionais de saúde e usuários a discutirem e conhecerem o sentido e a importância da cultura de segurança do hospital. |
| Radicchi, L.A; Toledo, J.C; Alliprandini, D.H | 2020/ Brasil | Sistema de aprendizagem de incidentes | Todas as metas de segurança do paciente | Foram observadas melhorias estatisticamente significativas em 5 dimensões (12 totais) da pesquisa de cultura de segurança, considerando os momentos antes e depois da implementação do sistema. Segundo os entrevistados, “Comissão facilitadora”, “Coleta de dados eficiente”, “Foco na melhoria”, “Cultura justa” e “Feedback aos usuários” foram os fatores críticos de sucesso mais relevantes. |
| Man, A.P.N; et al. | 2020/ Hong Kong | Curso de simulação realística | Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto | O curso está associado à reação satisfatória (nível 1 de Kirkpatrick) e melhoria na atitude e conhecimento (nível 2) em relação à segurança do paciente. No entanto, o efeito pode ser de curta duração e cursos regulares de atualização devem ser obrigatórios para sustentar o impulso da mudança em andamento. |
| Cook, N.S; et al. | 2020/ Estados Unidos | Ferramenta de avaliação de risco de queda específica para emergências, monitoramento remoto por vídeo (RVM), alarmes de maca e uma cultura robusta de segurança do paciente. | Reduzir o risco de danos ao paciente, decorrente de quedas | Após a aplicação das estratégias por 2 anos, o departamento experimentou uma diminuição de 27% nas quedas e uma diminuição de 66% nas quedas com lesões. |
| Wilson, M.A; et al. | 2022/ Canadá | Facilitação da educação em toda a organização, a adoção da ferramenta Morse Fall Risk Assessment, a exibição de taxas de quedas específicas da unidade em tempo real e a implementação de um processo transparente de análise de causa raiz após as quedas | Reduzir o risco de danos ao paciente, decorrente de quedas | Foi observada uma diminuição de 27% nas quedas e uma diminuição de 66% nas quedas com lesão. A taxa de quedas de pacientes com lesão reduziu de 2,03 (período basal) para 1,12 (1 ano depois) por 1.000 pacientes-dia. Também foram observados aumentos na conscientização sobre prevenção de quedas e notificação de incidentes de segurança do paciente. |
| Alrub, A.M.A; et al. | 2022/ Arábia Saúdita | Sistema eletrônico de notificação | Todas as metas de segurança do paciente | A notificação de incidentes aumentou 33,6% (p < 0,0001) após a implementação do Electronic Occurrence Variance Reporting System (eOVR). A implementação de tais sistemas precisa ser combinada com a promoção de uma cultura justa na organização, feedback oportuno, mais envolvimento e foco nos médicos e na equipe júnior, o que melhorará a satisfação do usuário e as taxas de notificação. |
Fonte: Próprio autor (2022).
Conforme sintetizado no Quadro 2, a dimensão temporal dos estudos foi compreendida entre 2009 e 2022. O maior número de publicações (n =6) foi em 2018, seguindo por (n=3) em 2019 e 2020. Quanto aos países em que os estudos foram realizados, a maioria advém dos Estados Unidos (n=8), seguidos do Brasil (n=4) e Canadá (n=3). Países como Espanha, Arábia Saudita, Finlândia, Irã, Egito, China e Hong Kong apresentaram apenas um estudo.
DISCUSSÃO
Esta revisão reuniu informações sobre as estratégias de notificação e tratativas de incidentes, sobretudo as relacionados as metas de segurança do paciente, identificando as contribuições e resultados obtidos. Destaca-se como estratégias mencionadas nos artigos: intervenções educativas preventivas, uso de softwares, briefings diários de segurança, análise da causa raiz e a Situation-Background-Avaliação-Recomendação (SBAR).
É importante destacar as definições de cada uma das estratégias identificadas nesta revisão. Para a realização das intervenções educativas preventivas os estudos trouxeram diversas estratégias: uso de simulação realística (WONG, et al., 2016; MAN, et al., 2020), tecnologias móveis e sistemas (ALVAREZ, et al., 2018; RADICCHI; TOLEDO; ALLIPRANDINI, 2020), uso de metodologias ativas como jogo de tabuleiro, palestras, imagens de reflexão com os eventos adversos presentes na instituição, júri simulado, rodas de conversa, apresentação de cenários e cartazes textuais, campanhas (AMIRI, 2018; ALMEIDA, 2019), cursos (WANDERLEI; MONTAGNA, 2018) e vinhetas (LOZITO et al., 2018).
Com a implementação das intervenções educativas foi possível perceber melhorias na comunicação interprofissional, feedback e comunicação sobre erros, frequência de relatórios de eventos, resposta não punitiva ao erro, aprendizado organizacional, aumento do número de notificações e melhoria contínua (AMIRI, 2018; ALMEIDA, 2019).
Entre as estratégias inovadoras, destaca-se a utilização de vinheta, que consiste em uma abordagem problematizadora realizada com os prestadores de uma unidade assistencial que pretende analisar eventos ocorridos em outros hospitais ou unidades, a fim de implementar medidas visando à prevenção de tais eventos. Este método de análise de risco a priori utiliza casos reais de EAs que foram submetidos a análises aprofundadas de suas causas (LOZITO et al., 2018).
Em um ensaio clínico randomizado que avaliou o impacto de uma análise de eventos adversos baseada em vinhetas no clima de segurança (CS) das unidades de atendimento, evidenciou que essa análise poderia ser combinada com outras intervenções eficazes, como rondas executivas, no contexto de um programa multifacetado. Essa estratégia pode ainda, ser recomendada, especialmente para pequenos hospitais onde os EAs são infrequentes ou para hospitais com baixa taxa de notificação (LOZITO et al., 2018).
Para Alves et al., (2019), uma das estratégias consideradas por diversos países e organizações de saúde para melhorar a segurança do paciente é a notificação de incidentes e EA pelos profissionais de saúde, por meio da utilização de sistemas de notificação de incidentes, uma vez que tal dinâmica resulta em melhorias na qualidade da assistência e mitigação de incidentes.
Porém, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (2016) reforça que a ausência de um sistema mais específico, articulado com o sistema Notivisa, para avaliação e monitoramento de EA relacionados a falhas nos processos de cuidado em serviços de saúde é um ponto crítico para o processo de melhoria da qualidade e da segurança do paciente (ANVISA, 2016).
Afirmação que corrobora com os achados deste estudo, uma vez que os softwares encontrados foram criados pelos próprios autores com a finalidade de auxiliar na notificação (KUOSMANEN et al., 2019; ALRUB et al., 2022).
Ambos os estudos (KUOSMANEN et al., 2019; ALRUB et al., 2022) mostraram que a implementação de um sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente influencia significativamente a cultura de segurança do paciente. Mas, ressaltam que esses sistemas devem ser fáceis e simples de usar, acessíveis e incluir recursos que garantam anonimato e confidencialidade, além disso, sua utilização deve ser combinada com a promoção de uma cultura justa na organização, feedback oportuno, mais envolvimento e foco na equipe médica, o que resultará em melhorias na satisfação do usuário e as taxas de notificação.
Outra estratégia utilizada nos estudos foram os briefings diários de segurança com uma comunicação mais efetiva utilizando o Situation-Background-Avaliação-Recomendação (SBAR), que trouxeram mudanças convincentes nas percepções da equipe sobre a cultura de segurança, bem como processos e comunicação eficazes da equipe (ANDREOLLI et al., 2010; KIRSCHNER; MCMANN, 2012; BONDS, 2018).
No estudo desenvolvido por Andreolli et al, (2010) demonstrou as situações em que foi possível utilizar o SBAR, para comunicar a prevenção e o gerenciamento de quedas; em vários outros contextos clínicos e não clínicos, por exemplo, como ferramenta de debriefing e para discutir mudanças nos processos da equipe, em situações que perceberam como de natureza sensível ou hierárquica (por exemplo, ao abordar seu gerente ou durante a resolução de conflitos) e em situações urgentes (por exemplo, mudanças no estado de saúde de um paciente); mas também o usaram em uma variedade de situações não urgentes, incluindo mudanças no plano de tratamento de um paciente e durante as transições no cuidado.
Para tanto, apesar das estratégias que vem sendo cada vez mais utilizadas destaca-se a necessidade do envolvimento e participação ativa da alta liderança, principalmente do CEO da organização, com objetivo de equiparar o tema Segurança do Paciente ao mesmo nível que os resultados financeiros da instituição, tendo em vista que a sustentabilidade da organização está diretamente ligada à qualidade da assistência, à experiência do paciente, à saúde baseada em valor (MELLO et al., 2022).
CONCLUSÃO
O estudo identificou as publicações científicas sobre as estratégias de notificação e tratativas de incidentes relacionadas as metas de segurança do paciente, destacando que as tecnologias, metodologias e estratégias estão sendo cada vez mais utilizadas com o objetivo de reduzir o número de eventos nos hospitais, uma vez que geram importantes impactos financeiros e sociais às instituições, aos profissionais, e principalmente aos pacientes e familiares.
Destaca-se que a contribuição deste estudo relaciona-se com a necessidade de aprofundamento desse objeto de estudo, que é fundamental para melhoria contínua das organizações de saúde. Espera-se ainda, que esta revisão forneça orientação aos pesquisadores, profissionais de saúde e gerentes de serviços de saúde, sobre como desenvolver estratégias existentes para melhorar a segurança do paciente, tratativa de incidentes e a qualidade do atendimento.
REFERENCIAS
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