REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11637628
Carlos Wagner Leal Cordeiro Júnior1
Luara Bela Rocha Gomes2
Emilly Louise Rodrigues Oliveira3
João Pedro Garcia Jorgetti4
Thalizy Cristina Pereira Santos5
INTRODUÇÃO
A depressão resistente ao tratamento (DRT) representa um desafio significativo na prática clínica, afetando aproximadamente 30% dos pacientes diagnosticados com transtorno depressivo maior (TDM) que não respondem adequadamente aos tratamentos convencionais, como antidepressivos e psicoterapia (NEMEROFF, 2007). Nesse contexto, a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) emergiu como uma intervenção terapêutica promissora. A EMT é uma técnica não invasiva que utiliza campos magnéticos para induzir correntes elétricas focadas no cérebro, modulando a atividade neuronal em regiões específicas envolvidas na regulação do humor (HALLETT, 2000).
O princípio da EMT baseia-se na aplicação de pulsos magnéticos repetitivos através de uma bobina posicionada no couro cabeludo, direcionados geralmente ao córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) esquerdo, uma área associada ao controle executivo e à regulação emocional. Estudos clínicos e meta-análises têm demonstrado a eficácia da EMT em reduzir os sintomas depressivos em pacientes com DRT, com uma taxa de resposta variando entre 30% e 60% (BERLIM; VAN DEN EYNE; DASKALAKIS, 2013; GAYNES et al., 2014). A eficácia da EMT foi substanciada por diversos ensaios clínicos randomizados (ECRs). Por exemplo, o estudo de George et al. (2010) relatou que pacientes tratados com EMT apresentaram uma melhora significativa em comparação com o grupo placebo, com uma taxa de resposta de 14,1% contra 5,1%, respectivamente. Outro ECR de O’Reardon et al. (2007) encontrou uma taxa de remissão de 15% no grupo EMT, em comparação com 4% no grupo controle, após seis semanas de tratamento.
Além da eficácia clínica, os mecanismos de ação subjacentes à EMT têm sido alvo de intensa investigação. A EMT modula a atividade cortical e a conectividade funcional entre redes neuronais associadas ao humor. Estudos de neuroimagem funcional, como ressonância magnética funcional (fMRI) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), revelaram que a EMT pode normalizar a atividade no CPFDL e em regiões subcorticais, incluindo o sistema límbico, que estão frequentemente hiperativas ou hipoativas em pacientes com depressão (FOX et al., 2012).
Adicionalmente, a EMT tem demonstrado efeitos na plasticidade sináptica, influenciando a liberação de neurotransmissores como dopamina e serotonina, bem como a expressão de fatores neurotróficos, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que são cruciais para a neurogênese e a plasticidade neural (FITZGERALD; DASKALAKIS, 2011; BRUNONI et al., 2015). Esses efeitos podem contribuir para a remissão dos sintomas depressivos e a melhoria do funcionamento emocional e cognitivo dos pacientes. A técnica é geralmente bem tolerada, com os efeitos colaterais mais comuns sendo dor de cabeça e desconforto no couro cabeludo, que são tipicamente leves e transitórios (MACHII et al., 2006).
Apesar dos avanços, desafios permanecem na otimização dos parâmetros de tratamento e na identificação de biomarcadores que possam prever a resposta individual à EMT. Estudos são necessários para explorar combinações de EMT com outras intervenções e para avaliar seus efeitos a longo prazo. Diante do exposto, este artigo revisa a eficácia e os mecanismos de ação da EMT em pacientes com depressão resistente ao tratamento, oferecendo uma visão abrangente dos avanços científicos recentes e das perspectivas futuras para esta intervenção promissora.
METODOLOGIA
Foi conduzida uma revisão sistemática com o objetivo foi avaliar a eficácia e os mecanismos de ação da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) em pacientes com depressão resistente ao tratamento (DRT).
Os critérios de inclusão foram: estudos que investigaram a EMT em pacientes adultos (≥18 anos) diagnosticados com depressão resistente ao tratamento, incluindo ensaios clínicos randomizados (ECRs), estudos de coorte, e estudos de caso-controle, publicados em inglês ou português entre janeiro de 2000 e maio de 2024. Os critérios de exclusão incluíram estudos não originais, como revisões, cartas ao editor e editoriais, estudos com menos de 10 participantes, e estudos que não forneceram dados suficientes para análise.
A seleção dos estudos foi realizada em duas etapas. Na primeira etapa, dois revisores independentes examinaram os títulos e resumos dos artigos identificados para verificar a elegibilidade com base nos critérios de inclusão e exclusão. Discrepâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso ou por um terceiro revisor, se necessário.
Os dados foram extraídos de cada estudo incluído utilizando um formulário padronizado, contendo as seguintes informações: identificação do estudo (autor, ano, país), características da amostra (número de participantes, idade, sexo), detalhes do tratamento (parâmetros da EMT, número de sessões, localização da estimulação), resultados (taxa de resposta, taxa de remissão, mudanças nos escores de depressão), mecanismos de ação investigados, e qualidade metodológica do estudo.
A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada utilizando a ferramenta de risco de viés da Cochrane para ensaios clínicos randomizados e a Newcastle-Ottawa Scale para estudos observacionais. Os estudos foram classificados como de baixo, moderado ou alto risco de viés. A análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS Statistics versão 29.0.
RESULTADOS:
A busca sistemática realizada nas bases de dados 854 estudos potenciais. Após a remoção de duplicatas (172 artigos), foram analisados os títulos e resumos de 682 estudos, dos quais 632 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Os 50 estudos restantes foram avaliados na íntegra, resultando na inclusão de 10 estudos na revisão sistemática. A Tabela 1 resume os estudos incluídos, detalhando o autor, ano, amostra, parâmetros de estimulação, resultados e conclusões principais.
Tabela 1:
Fonte: Elaborado pelos autores, 2024
O gráfico de Forrest ilustra a magnitude dos efeitos observados nos diferentes estudos incluídos na revisão sistemática sobre a eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) na depressão resistente ao tratamento (DRT). Cada linha representa um estudo individual, mostrando a redução média nos escores da Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. (Gráfico 1)
Gráfico 1:
Fonte: Elaborado pelos autores, 2024.
DISCUSSÃO
Mecanismo de Ação
A eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) na depressão resistente ao tratamento (DRT) é atribuída a uma combinação complexa de mecanismos neurobiológicos. Estudos indicam que a EMT influencia diretamente a neuroplasticidade e a conectividade funcional do cérebro, elementos essenciais para a regulação do humor e a resposta antidepressiva. Fitzgerald et al. (2011) sugeriram que a EMT promove a liberação de neurotransmissores como a dopamina, serotonina e noradrenalina, substâncias químicas fundamentais para a regulação do humor e da resposta emocional. A aplicação repetitiva de pulsos magnéticos de alta frequência ao córtex pré-frontal dorso-lateral (CPFDL) pode aumentar a excitabilidade neuronal nessa região, potencializando a sinapse e facilitando a transmissão neuronal. Essa modulação da excitabilidade cortical não apenas fortalece as conexões sinápticas, mas também pode reconfigurar circuitos neurais disfuncionais associados à depressão.
Além disso, Fox et al. (2012) destacaram a importância da conectividade funcional entre o CPFDL e o cingulado subgenual, uma área do cérebro frequentemente hipoativa em indivíduos com depressão severa. A EMT parece restaurar a atividade normal dessa rede neural, essencial para a autoregulação emocional. Estudos de neuroimagem funcional indicam que a EMT aumenta a coerência das oscilações neuronais e melhora a sincronização entre essas regiões, contribuindo para a regulação afetiva e redução dos sintomas depressivos.
A EMT também induz mudanças neuroplásticas a longo prazo. Ela estimula a expressão de genes relacionados à plasticidade sináptica e promove a liberação de fatores neurotróficos, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF). Esse fator é crucial para a sobrevivência e crescimento dos neurônios, além de desempenhar um papel importante na formação e consolidação das memórias emocionais positivas, que são frequentemente prejudicadas em pacientes com depressão. Além dos efeitos diretos no CPFDL e cingulado subgenual, a EMT pode impactar outras redes neurais, como a rede de modo padrão (default mode network – DMN), que está envolvida em processos de autorreflexão e ruminação. A disfunção na DMN é uma característica marcante em muitos transtornos depressivos, e a EMT ajuda a restabelecer um padrão de atividade neural mais adaptativo, reduzindo os pensamentos negativos intrusivos.
Portanto, a modulação da conectividade funcional, a indução de neuroplasticidade e a alteração da atividade sináptica são mecanismos interligados pelos quais a EMT exerce seus efeitos terapêuticos. A compreensão desses mecanismos não apenas justifica o uso clínico da EMT, mas também serve de base para futuras pesquisas para otimizar os protocolos de estimulação e melhorar os desfechos terapêuticos em pacientes com DRT(Fitzgerald et al., 2011),(Fox et al., 2012).
Eficácia da EMT
Esta revisão sistemática confirma a eficácia da EMT em pacientes com DRT. George et al. (2010) e O’Reardon et al. (2007) relataram que a alta frequência de EMT (10 Hz) aplicada ao córtex pré-frontal esquerdo resultou em significativas reduções nos escores da Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), com reduções médias de 17 e 19 pontos, respectivamente (George et al., 2010) (O’Reardon et al., 2007). Berlim et al. (2013) e Gaynes et al. (2014) também corroboraram a eficácia da EMT, com taxas de resposta variando de 30% a 45% e taxas de remissão entre 15% e 25% (Berlim et al., 2013), (Gaynes et al., 2014). A análise estatística de heterogeneidade dos 30 estudos mostrou uma redução significativa nos escores de depressão, com uma heterogeneidade moderada (I² = 60%), indicando variação nos efeitos da EMT devido a diferenças nos parâmetros de estimulação (tempo de estimulação e potência utilizada) e características da amostra que variam de acordo com as características genotípicas e fenotípicas dos indivíduos.
Indicações de Uso
A EMT é indicada para pacientes com DRT que não respondem adequadamente às intervenções farmacológicas e psicoterapêuticas convencionais. George et al. (2010) e O’Reardon et al. (2007) demonstraram que a EMT pode ser particularmente eficaz para esses pacientes, proporcionando uma opção terapêutica viável quando outros tratamentos falharam(George et al., 2010),(O’Reardon et al., 2007). Além disso, Berlim et al. (2013) sugeriram que a EMT pode ser comparável à eletroconvulsoterapia (ECT) em termos de eficácia, mas com um perfil de efeitos colaterais mais favorável, tornando-a uma opção atraente para muitos pacientes (Berlim et al., 2013).
Parâmetros de Estimulação
Os parâmetros de estimulação, incluindo a intensidade do campo magnético, a frequência de pulsos e o número de sessões, são cruciais para a eficácia da EMT. Brunoni et al. (2015) investigaram os efeitos de uma frequência mais baixa de EMT (1 Hz) aplicada ao córtex pré-frontal direito, encontrando uma redução nos escores do Beck Depression Inventory (BDI), embora com uma taxa de resposta ligeiramente menor comparada aos estudos de alta frequência (Brunoni et al., 2015). Isso sugere que os parâmetros de estimulação precisam ser otimizados para maximizar os benefícios terapêuticos.
Segurança e Tolerabilidade
A segurança e tolerabilidade da EMT foram bem estabelecidas por estudos como os de Machii et al. (2006) e Hallett (2000). Machii et al. concluíram que a EMT é geralmente bem tolerada, com poucos eventos adversos significativos (Machii et al., 2006). Hallett confirmou a segurança da EMT em áreas não-motoras do cérebro, reforçando a viabilidade da EMT como uma intervenção segura para a depressão (Hallett, 2000).
Limitações e Recomendações Futuras
Embora a eficácia da EMT seja bem documentada, a heterogeneidade entre os estudos sugere a necessidade de padronização dos protocolos de tratamento. A variabilidade nos parâmetros de estimulação e na duração do tratamento pode influenciar os resultados, indicando que uma abordagem mais uniforme poderia melhorar a replicabilidade dos resultados e otimizar os benefícios clínicos. Estudos futuros devem focar na padronização dos parâmetros de estimulação e na identificação de biomarcadores que possam prever a resposta ao tratamento, permitindo uma abordagem mais personalizada e eficaz para o manejo da depressão resistente ao tratamento.
CONCLUSÃO
Os mecanismos de ação da EMT, incluindo a modulação da conectividade funcional e a indução de neuroplasticidade, são fundamentais para seus efeitos terapêuticos. A EMT promove a liberação de neurotransmissores, aumenta a excitabilidade cortical, e melhora a sincronização entre redes neurais críticas para a regulação do humor, como o córtex pré-frontal e o cingulado subgenual. Essas mudanças neurobiológicas são complementadas pela estimulação da expressão de genes relacionados à plasticidade sináptica e pela liberação de fatores neurotróficos, como o BDNF, que são cruciais para a adaptação e resiliência emocional.
A segurança e tolerabilidade da EMT foram confirmadas, com poucos eventos adversos significativos relatados. A EMT oferece um perfil de efeitos colaterais mais favorável em comparação com outras intervenções, como a eletroconvulsoterapia (ECT), tornando-a uma opção atraente para muitos pacientes com DRT.
No entanto, a heterogeneidade nos protocolos de estimulação e a variabilidade nas características dos pacientes destacam a necessidade de padronização dos procedimentos. Futuros estudos devem se concentrar na otimização dos parâmetros de estimulação, como a intensidade do campo magnético, a frequência dos pulsos e a duração do tratamento. Além disso, a identificação de biomarcadores que possam prever a resposta ao tratamento é crucial para personalizar a terapia e maximizar os benefícios clínicos.
Em suma, a EMT se mostra como uma intervenção valiosa e promissora para pacientes com depressão resistente ao tratamento. A compreensão aprofundada dos mecanismos neurobiológicos subjacentes e a padronização dos protocolos de tratamento são passos essenciais para consolidar a EMT como uma terapia de primeira linha para DRT. A expansão do uso clínico da EMT, aliada a avanços na pesquisa, tem o potencial de transformar significativamente o manejo da depressão severa, proporcionando alívio aos pacientes que não respondem às abordagens tradicionais.
REFERÊNCIAS
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1 Graduando em Medicina na Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Iniciação Científica no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq HCFMUSP) Endereço: São Paulo, São Paulo – Brasil E-mail: carlosleal9847@gmail.com
2 Graduanda em Odontologia na Faculdade Unirb Teresina
Endereço: Teresina, Piauí – Brasil; E-mail: luara.gomes.7140@gmail
3 Graduanda em Medicina no Centro Universitário Unifacisa
Endereço: Campina Grande, Paraíba – Brasil; E-mail: emillylouise2004@hotmail.com
4 Graduando em Medicina na Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS)
Endereço: São Caetano do Sul, São Paulo – SP; E-mail: joao.jorgetti@uscsonline.com.br
5 Graduanda em Medicina na Faculdade São Leopoldo Mandic, Campus Araras
Endereço: Araras, São Paulo – Brasil; E-mail: thalizys@gmail.com