NON-ALCOHOLIC HEPATIC STEATOSIS IN NON-OBESE PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8157072
1Beatriz Mendonça Lima
2Josilda Ferreira Cruz
RESUMO:
INTRODUÇÃO: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma doença silenciosa e progressiva que consiste no acúmulo de gordura intracelular hepática provocando diversas alterações. Essa doença tem tido um aumento nos últimos anos junto com a obesidade, doença essa já caracterizada com uma epidemia mundial. O Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, acima de 25 kg/m2 é fator de risco para o desenvolvimento da esteatose hepática. Além disso, vale ressaltar que, a DHGNA é fator de risco para outras doenças hepáticas e não hepáticas. OBJETIVO: Estabelecer uma relação entre a presença da esteatose hepática não alcoólica nos pacientes não obesos. MÉTODO: Estudo clínico, transversal, descritivo, tipo survey, com abordagem analítica quantitativa. Os dados foram colhidos entre o período de janeiro de 2022 a janeiro de 2023 em uma clínica especializada na cidade de Aracaju-SE. O processo da coleta constou em 2 fases e os resultados foram analisados sob forma descritiva e inferencial. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. RESULTADOS: Foram avaliados 142 pacientes com idade entre 14 e 89 anos. Destes, 2 pacientes atenderam aos critérios de exclusão totalizando uma amostra de 140 pacientes. Desses, 104 pacientes (74,3%) não apresentavam esteatose hepática, 20 apresentavam esteatose grau 1, 15 grau 2 e apenas 1 grau 3. CONCLUSÃO: Houve uma associação estatisticamente significativa entre o aumento do IMC e a presença de esteatose hepática.
Palavras-Chaves: Ultrassonografia. Obesidade. Esteatose hepática.
ABSTRACT:
INTRODUCTION: The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a silent and progressive disease that consists of the accumulation of intracellular liver fat causing several changes. This disease has been increasing in recent years along with obesity, a disease already characterized as a worldwide epidemic. A high Body Mass Index (BMI), above 25 kg/m2 is a risk factor for the development of hepatic steatosis. Moreover, it is worth mentioning that this disease is a risk factor for other hepatic and non-hepatic diseases. OBJECTIVE: To establish a relationship between the presence of non-alcoholic hepatic steatosis in non-obese patients. METHOD: This is a clinical, cross-sectional, descriptive, survey type study with a quantitative analytical approach. The data were collected between January 2022 and January 2023 at a specialized clinic in the city of Aracaju-SE. The collection process consisted of 2 phases and the results were analyzed in a descriptive and inferential way. The study was approved by the Research Ethics Committee. RESULTS: A total of 142 patients aged between 14 and 89 years were evaluated. Of this, 2 patients met the exclusion criteria, totaling a sample of 140 patients. Of these, 104 patients (74.3%) had no hepatic steatosis, 20 had grade 1 steatosis, 15 had grade 2, and only 1 grade 3. CONCLUSION: There was a statistically significant association between increased BMI and the presence of hepatic steatosis.
Keywords: Ultrasonography. Obesity. Hepatic steatosis.
1 INTRODUÇÃO
Classifica-se como Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), um conjunto de alterações hepáticas pelo acúmulo de gordura semelhantes às alterações da doença induzida pelo álcool (MATTEONI, et al. 1999). Esse acúmulo de lipídios gera uma série de lesões no órgão a longo prazo sendo também fator de risco para outras doenças (MACHADO, 2016).
Atualmente, a DHGNA é fator de risco tanto para câncer hepático como para cânceres extra-hepáticos afinal, os fatores que envolvem o desenvolvimento da esteatose hepática são fatores de risco para o desenvolvimento do câncer (KLEIN, et al., 2017). O rastreamento precoce para identificar o desenvolvimento da doença hepática gordurosa é feito principalmente através de método ultrassonográfico sendo capaz de identificar qualquer um dos estágios da infiltração gordurosa, fibrose, cirrose ou até mesmo carcinoma hepato-celular (GRGUREVIC, et al., 2021). É importante destacar, que a DHGNA é uma doença progressiva, muitas vezes silenciosa, e potencialmente grave se não diagnosticada de forma precoce (YIN, et al., 2023).
Primeiramente, falou-se em DHGNA em 1980 após Ludwig perceber tais alterações, principalmente histológicas, ao comparar fígados de pacientes com alto e baixo consumo de álcool (LUDWIG, et al., 1980). Desde então, a prevalência da doença tem tido um significativo aumento entre a população afetando, atualmente, cerca de 25 % da população mundial (YOUNOSSI, et al., 2011; YIN, et al., 2023). Concomitantemente a isso, percebe-se a influência da epidemia da obesidade com um aumento exponencial nos últimos anos. Um recente estudo apontou uma previsão até o ano de 2030, com cerca de 1 bilhão de pessoas obesas mundialmente (WORLD OBESITY ATLAS, 2022).
Define-se como Obesidade, um indivíduo que possui demasiada gordura corpórea com um IMC > 30 kg/m 2 (OMS). O aumento do IMC, principalmente acima de 30 (obesos), é fator de risco para o desenvolvimento de diversas doenças, sobretudo as metabólicas e cardiovasculares (WILDMAN, et al., 2008).
O objetivo do presente estudo foi relacionar a esteatose hepática não alcoólica em pacientes com ausência do maior fator de risco para essa doença que é a obesidade, na tentativa de diagnosticar a DHGNA mais precocemente, haja vista não ser a obesidade o único fator de risco para o desenvolvimento e para a progressão da infiltração gordurosa hepática. A instituição de um tratamento precoce da DHGNA diminui os riscos de morbimortalidade desta afecção progressiva e silenciosa que pode gerar altos custos à saúde pública.
2 METODOLOGIA
Estudo clínico, transversal, descritivo, tipo survey, com abordagem analítica quantitativa.
Os dados foram coletados em um centro de referência de ultrassonografia do período de janeiro de 2022 a janeiro de 2023. Os exames de ultrassonografia foram realizados por um único médico examinador, no mesmo equipamento e com boa resolução de imagem.
No presente estudo foram incluídos adultos de ambos os sexos de 14 a 89 anos de idade. Como critérios de exclusão utilizou-se: o consumo de álcool ≥ 140g/semana para os homens e ≥ 70g/semana para as mulheres; pacientes portadores de neoplasias malignas primárias do fígado; pacientes portadores de doenças crônicas do fígado; pacientes com deficiência cognitiva e em uso regular de drogas indutoras de esteatose (esteróide, amiodarona, tamoxifeno).
Para elaboração do trabalho foram analisadas as seguintes variáveis independentes: sexo, idade, IMC em relação à variável dependente esteatose hepática não alcoólica diagnosticada pela ultrassonografia.
Foi redigido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) conforme as normas do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde explicitadas na resolução 196/96. Este projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Tiradentes (CEP), situado em Aracaju – Se, e foi aprovado segundo pacecer nº 3238258.
O procedimento de coleta foi esquematizado em duas fases:
1ª Fase
Todos os pacientes, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, responderam a um questionário com informações sociodemográficas, presença de comorbidades e uso de medicamentos. O referido questionário continha informações sobre as seguintes variáveis: nome, idade, data de nascimento, naturalidade, frequência de etilismo, comorbidades associadas como hepatopatias prévias e uso de medicamentos.
Nesta fase ainda foi realizada a avaliação antropométrica. Esta consistiu na aferição de peso e altura. Para o peso corpóreo, foi utilizada uma balança portátil marca TECHLINE. O paciente permaneceu em pé, descalço no centro da balança, com o peso distribuído em ambos os pés. A aferição da altura foi feita por meio de um estadiômetro portátil da marca FILIZOLA com a leitura realizada no milímetro (mm) mais próximo.
Os dados de peso e altura foram utilizados para o cálculo do Índice de Massa Corpórea, calculado pelo índice de Quetelet: pela razão entre o peso corpóreo em quilograma e altura em metro ao quadrado e classificado segundo critério da Organização Mundial da Saúde (OMS) em: até 24,9 normal, de 25 a 29,9 sobrepeso, de 30 a 34,9 obesidade grau I ou leve, de 35 a 39,9 obesidade grau II ou moderada e ≥ 40 obesidade grau III ou grave.
Para se formular a hipótese diagnóstica de DHGNA, o consumo de álcool semanal foi considerado ≤ 140 g/ semana para homens e ≤ 70 g/ semana para mulheres, através do questionário sociodemográfico com informações sobre hábitos etílicos. A presença e a frequência de etilismo foram conhecidas e o consumo foi calculado, utilizando-se a fórmula: dose em ml x grau x 0,8 / 100 no qual, os graus ou teores alcoólicos das bebidas são conhecidos, a saber: cerveja: 4; vinho: 12; conhaque: 40; rum: 40; uísque: 43 e pinga: 46.
2ª Fase
Nesta fase foi realizado o exame de ultrassonografia abdominal modo B com transdutor convexo, dinâmico (com formação da imagem contínua e automática), de frequência de 3,75 MHz. Todos os pacientes encontravam-se com preparo adequado, ou seja, 6 horas mínimas de jejum e uso de medicamento antiflatulento.
No exame ultrassonográfico abdominal modo B foi observada a ecogenicidade do parênquima hepático e classificada a esteatose hepática em graus (SAADEH et al., 2002). Sendo esses:
- Grau 0: Ecogenicidade Normal;
- Grau 1: Esteatose Leve, com visualização de ecos finos do parênquima hepático, visualização normal do diafragma e de vasos intra-hepáticos; Grau 2: Esteatose Moderada, com aumento difuso nos ecos finos, visualização prejudicada dos vasos intra-hepáticos e diafragma;
- Grau 3: Esteatose severa, com aumento importante dos ecos finos, com visualização prejudicada ou ausente dos vasos intra-hepáticos.
Após a fase da coleta, foram obtidas variáveis qualitativas nominais e variáveis quantitativas, onde a análise dos dados foi realizada de duas formas, descritiva e inferencial. Para as variáveis qualitativas, a análise descritiva procedeu com a categorização dos dados e obtenção das respectivas frequências e percentuais, e para as variáveis quantitativas foram calculadas a média, desvio padrão e valor mínimo e máximo.
A análise inferencial, a aderência à distribuição Normal das variáveis quantitativas foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Como não foi observada a aderência à Normal, utilizou-se o Kruskal-Wallis e foram calculadas as medianas e o intervalo interquartil para cada grau da doença. Foi aplicado o teste de Dunn para avaliar o contraste entre as medianas.
Em todos os testes de hipótese realizados, a conclusão foi obtida através da interpretação do p-valor adotando um nível de significância de 5%, sempre que o p-valor calculado for menor que 0,05 diremos que há associação entre as variáveis analisadas. O software utilizado foi o R, versão 4.0.4.
3 RESULTADOS
Ao todo foram avaliados 142 pacientes com idade variando de 14 anos a 89 anos com uma idade média de 43,5 anos. Desses pacientes, 2 atenderam os critérios de exclusão totalizando 140 pacientes no final. A maioria dos pacientes não apresentavam esteatose hepática não alcoólica (74,3%).
Tabela 1: Características gerais das pacientes analisados
| Variável | Média | Desvio-Padrão | Mínimo | Máximo |
| Idade | 43,5 | 16,4 | 14,0 | 89,0 |
| Variável/Categoria | Frequência | Percentual | ||
| Esteatose hepática grau | ||||
| 0 | 104 | 74,3 | ||
| 1 | 20 | 14,3 | ||
| 2 | 15 | 10,7 | ||
| 3 | 1 | 0,7 |
O Índice de Massa Corpórea (IMC) médio foi de 24,38 kg/m2, variou de 16,20 a 33,20 kg/m2.
Tabela 2: Características antropométricas dos pacientes analisados
| Variável | Média | Desvio-Padrão | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| Peso(kg) | 63,79 | 11,95 | 37,30 | 92,70 |
| Altura(m) | 13,68 | 143,78 | 1,34 | 1,72 |
| IMC | 24,38 | 3,50 | 16,20 | 33,20 |
Fonte: próprio autor
A Tabela 3, apresenta a relação entre o grau de esteatose hepática não alcoólica e o Índice de Massa Corpórea dos pacientes examinados. A partir da análise inferencial, verificou-se que houve relação estatisticamente significativa entre os graus de infiltração gordurosa hepática e o Índice de Massa Corpórea (p-valor menor que o nível de significância de 5%).
Para verificar a diferença par a par do Índice de Massa Corpórea utilizou-se o teste Dunn. Em relação aos pacientes com grau 0 apontou a diferença na mediana do IMC na comparação com pacientes com grau 1 e 2 (por essa razão, todos receberam letra ‘a’ e ‘b’), já na comparação entre pacientes com grau 2 e 3 não apresentaram diferença significativa no IMC (por essa razão, todos receberam a letra “b”).
Tabela 3: Relação entre os graus de esteatose hepática não alcoólica e o Índice de Massa Corpórea dos pacientes.
| Grau de Esteatose | P-valor | |||
| Variável | 0 | 1 | 2 | |
| IMC, mediana (IIQ) | 23,8a (4,7) | 28,0b (3,2) | 27,9b (2,9) | 0,0000 |
Legenda: IIQ: intervalo interquartil
Fonte: próprio autor
4 DISCUSSÃO
Segundo Engin (2017), pessoas com alto acúmulo de lipídeos no corpo têm uma maior chance para desenvolver DHGNA pois, o acúmulo de gordura nos hepatócitos induz um estresse oxidativo e um inflamação que levará ao desenvolvimento da infiltração gordurosa hepática.
De acordo com Barbosa et al. (2019), a mudança no estilo de vida mundial nos últimos anos tem impacto na obesidade e na DHGNA. O aumento do consumo de alimentos pobre nutricionalmente e ricos em gorduras e outras substâncias, levam a esse aumento de pessoas obesas em todo o mundo. Devido a isso, a DHGNA vem crescendo nos últimos anos com progressão e consequências para os pacientes.
Corroborando com isso, uma análise feita por Zhu et al. (2022), com 3893 pessoas mostrou que uma mudança significativa para o estilo de vida mais saudável apresenta menor chance de desenvolver DHGNA. Esse estudo mostrou uma baixa relação entre a doença e pessoas com IMC normal com uma confiabilidade acima de 95% (p<0,001). O estilo de vida ocidental com um maior consumo de carne vermelha e menor consumo de alimentos saudáveis nutricionalmente também é fator predisponente para o desenvolvimento da doença como mostrou Wen et al. (2022), onde 18% dos pacientes com esse padrão alimentar apresentaram maior risco para desenvolver a DHGNA.
Os resultados desse presente estudo mostraram que houve uma frequência da esteatose hepática não alcoólica em pacientes não obesos, porém com o aumento do IMC, a taxa de pacientes portadores da infiltração gordurosa hepática aumentou proporcionalmente.
5 CONCLUSÃO
Com os resultados da pesquisa trazida nesse artigo concluiu-se que a DHGNA tem um aumento na sua prevalência com a elevação do IMC na população estudada. Diversos são os fatores de risco para desenvolver e gravidade da DHGNA, porém a obesidade tem seu papel de destaque.
Dessa forma, sabendo-se dessa íntima relação entre obesidade e DHGNA medidas alternativas podem ser criadas na tentativa de mudar o curso da gordura hepática. Maior fiscalização de alimentos industrializados, estímulo a hábitos de vida saudáveis e combate ao sedentarismo são só algumas ações que podem e devem ser estabelecidas entre nossa população.
6 REFERÊNCIAS
DA SILVA BARBOSA, Francielle; ALMEIDA, Martha Elisa Ferreira. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica: um problema global de caráter reversível. Journal of Health & Biological Sciences, v. 7, n. 3 (Jul-Set), p. 305-311, 2019.
ENGIN, Atilla. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Adv Exp Med Biol. 2017;960:443-467. DOI: 10.1007/978-3-319-48382-5_19
GUO, Wen et al. Diet and risk of non-alcoholic fatty liver disease, cirrhosis, and liver cancer: a large prospective cohort study in UK Biobank. Nutrients, v. 14, n. 24, p. 5335, 2022.
GRGUREVIC, Ivica et al. Hepatocellular carcinoma in non-alcoholic fatty liver disease: from epidemiology to diagnostic approach. Cancers, v. 13, n. 22, p. 5844, 2021. DOI: 10.3390/cancers13225844
KLEIN, Stephanie; DUFOUR, Jean-François. Nonalcoholic fatty liver disease and hepatocellular carcinoma. Hepatic Oncology, v. 4, n. 3, p. 83-98, 2017. DOI:10.2217/hep-2017-0013
LUDWIG, Jurgen et al. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. In: Mayo Clinic Proceedings. 1980. p. 434-438.
MACHADO, Mariana; Diehl, Anna Mae. Pathogenesis of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology. 2016;150(8):1769. Epub 2016 Feb 27.
MATTEONI, Christi A. et al. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology, v. 116, n. 6, p. 1413-1419, 1999.
Organização Mundial de Saúde. Obesidade. Disponível em: https://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_1
World Obesity Federation. World Obesity Atlas. Março /2022. http://www.worldobesity.org/
WILDMAN, Rachel P. et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Archives of internal medicine, v. 168, n. 15, p. 1617-1624, 2008.
Yin, Xunzhe et al. Advances in the Diagnosis and Treatment of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. International journal of molecular sciences vol. 24,3 2844. 2 Feb. 2023, DOI:10.3390/ijms24032844
YOUNOSSI, Zobair M. et al. Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clinical gastroenterology and hepatology, v. 9, n. 6, p. 524-530. e1, 2011.
ZHU, Yu et al. Higher Adherence to Healthy Lifestyle Score Is Associated with Lower Odds of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Nutrients, v. 14, n. 21, p. 4462, 2022. DOI:10.3390/nu14214462
1Acadêmica de Medicina da Universidade Tiradentes
Instituição: Universidade Tiradentes – UNIT
Endereço: Av. Murilo Dantas, 300 – Farolândia, Aracaju – SE, CEP 49032-490
E-mail: beatrizmlim@hotmail.com
2Médica Doutora em Saúde e Ambiente
Instituição: Universidade Tiradentes – UNIT
Endereço: Av. Silvio Teixeira, no 490, Jardins, Aracaju – SE
E-mail: josildafcruz@gmail.com