SCHIZOPHRENIA: DIAGNOSIS AND TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8436825
Beatriz Estefânia Araújo1
Cassio Milhomens Rodrigues2
Denilson Araujo Lira3
Juliano Vidal Barbosa Filho4
Karina Donizete Martins5
Kedma Maria Carneiro6
Luciana Ramos De Macedo Teixeira7
Raphaella Pizani Castor Pinheiro8
Romer Antônio Carneiro De Oliveira Júnior9
Sinara De Fatima Freire Dos Santos10
Thatiely Castro Paulino Lira11
RESUMO
Os transtornos psicóticos são definidos como a incapacidade de distinguir entre a experiência subjetiva e a realidade. A esquizofrenia é considerada a psicose que acomete cerca de 21 milhões de pessoas mundialmente, possuindo uma maior ocorrência entre jovens adultos, considerada como uma psicopatologia cujo o termo é usado para descrever essas condições, em que indivíduos, por motivos fisiológicos não conseguem realizar a separação entre o mundo real e o imaginário, atribuindo um comprometimento do funcionamento mental, que se manifesta por meio de delírios, alucinações, confusão e perda da memória. Esse estudo de revisão integrativa da literatura, teve como objetivo apresentar o uso de antipsicóticos em pacientes diagnosticados com esquizofrenia, expondo sua fisiopatologia, diagnóstico, os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas propostas pelo Ministério da Saúde, elencando também as principais reações adversas. Foi realizado como metodologia, um levantamento bibliográfico de bases de dados online do Scielo, PubMed, Lilacs, Google Acadêmico, Periódicos CAPES e livros contemplando o período de 1999 a 2021 artigos relacionados a fisiologia da esquizofrenia e terapias medicamentosas como forma de tratamento. Após a avaliação dos materiais encontrados, podemos concluir que as causas dos transtornos esquizofrênicos são, certamente, multifatoriais. Cada paciente apresenta sucessivos fatores de risco que atuam de forma sinérgica, identificando-se que os fatores genéticos e a interação com vários agentes ambientais, contribuem para o aparecimento da esquizofrenia desde a formação embrionária primordial. A terapia medicamentosa continua sendo um dos pilares para o cuidado de pacientes com esse diagnóstico. Embora não curativas, as drogas antipsicóticas ou neurolépticas estabeleceram-se como tratamento primário para todos os estágios da doença, reduzindo o tempo de hospitalização, e possibilitando o manejo continuado ambulatorialmente. Desse modo, cabe ao profissional farmacêutico, observar a importância dessa classe medicamentosa para pacientes que necessitam de acompanhamentos psiquiátricos, conhecendo sua farmacoterapia, para melhor servir à equipe multiprofissional e todo indivíduo portador de esquizofrenia.
Palavras-Chaves: Psicose. Fisiopatologia. Terapia.
ABSTRACT
Psychotic disorders are defined as the inability to distinguish between subjective experience and reality. Schizophrenia is considered the psychosis that affects about 21 million people worldwide, having a higher occurrence among young adults, considered as a psychopathology whose term is used to describe these conditions, in which individuals, for physiological reasons, are unable to perform the separation. between the real and the imaginary world, attributing an impairment of mental functioning, which is manifested through delusions, hallucinations, confusion and memory loss. This integrative literature review study aimed to present the use of antipsychotics in patients diagnosed with schizophrenia, exposing their pathophysiology, diagnosis, clinical protocols and therapeutic guidelines proposed by the Ministry of Health, also listing the main adverse reactions. As a methodology, a bibliographic survey of online databases from Scielo, PubMed, Lilacs, Google Scholar, CAPES Periodicals and books library covering the period from 1999 to 2021 articles related to the physiology of schizophrenia and drug therapies was carried out. as a form of treatment. After evaluating the materials found, we can conclude that the causes of schizophrenic disorders are certainly multifactorial. Each patient presents successive risk factors that act synergistically, identifying that genetic factor and the interaction with various environmental agents contribute to the onset of schizophrenia from the primordial embryonic formation. Drug therapy remains one of the pillars for the care of patients with this diagnosis. Although not curative, antipsychotic or neuroleptic drugs have established themselves as the primary treatment for all stages of the disease, reducing hospitalization time and enabling continued outpatient management. Thus, it is up to the pharmacist to observe the importance of this drug class for patients who need psychiatric follow-up, knowing their pharmacotherapy, to better serve the multidisciplinary team and every individual with schizophrenia.
Keywords: Psychosis. Pathophysiology. Therapy.
- INTRODUÇÃO
A psicose sempre despertou curiosidade, temor e fascínios na área médica, desde a época medieval em que os portadores desses distúrbios neuropáticos, eram aprisionados em embarcações, como retratada no quadro “Nau dos Insensatos’’ de Hieronymus Bosch que demonstrava uma autocrítica do homem, cujos passageiros perturbados não se preocupavam para onde a maré os levavam, trazendo o simbolismo da consciência viva do pecado e do mal na mentalidade dos povos nessa época. Transformada em objeto de estudo na psiquiatria, a psicose foi denominada a mais grave doença mental (TOROT, 2005). Assim, com a efemeridade da vida, esse quadro patológico ainda hoje, foge do controle clínico e terapêutico. O sofrimento dos pacientes, familiares, amigos e os pouquíssimos tratamento que são disponíveis para evitar esse mal, acabam sendo um dos maiores desafios da psiquiatria (OLIVEIRA, 2020).
Os sintomas das psicopatologias aumentam com a idade, devido à crescente vulnerabilidade às doenças físicas, isolamento social, déficits sensoriais, alterações cognitivas, polifarmácia e, também, abuso de substâncias químicas (WANG, 2015). Os medicamentos psicotrópicos (psique=mente, topos=alteração) são ativos seletivos que atuam no sistema nervoso central (SNC).
Em psiquiatria, a esquizofrenia classificada como uma das principais psicoses conhecidas, constitui um transtorno de difícil diagnóstico, dada a sua característica de apresentação clínica heterogênea. Na última década, vários critérios diagnósticos operacionais foram desenvolvidos para identificar e classificar a esquizofrenia. O uso de critérios operacionais, no entanto, requer conhecimento e julgamento clínico que variam de acordo com a experiência do especialista (WANG, 2015).
O estudo dos antipsicóticos constitui uma das áreas de pesquisa em psiquiatria que mais recebeu atenção nos últimos anos desde a descoberta do primeiro fármaco (clorpromazina) introduzido a essa indicação terapêutica, sendo também responsável pelo melhor entendimento de muitos aspectos relacionados à fisiopatologia das diversas psicoses (OLIVEIRA 2020).
Apesar da empolgação inicial causada pelos primeiros antipsicóticos, hoje em dia denominados de antipsicóticos típicos ou de primeira geração, verificou-se que estas drogas causam muitos efeitos colaterais neurológicos importantes como acatisia, discinesia tardia, hiperprolactinemia, distonia (aguda e crônica), bem como outros efeitos extrapiramidais (EEP). Recentemente, a eficácia das drogas denominadas de antipsicóticos atípicos ou de segunda geração, também foi demonstrada. Os antipsicóticos atípicos, como a clozapina e a quetiapina, são vantajosos em relação aos típicos por não causarem, ou causarem poucos EEP’s (TORT, 2005).
Desse modo, o conceito do uso racional de medicamentos, segundo a OMS, relata que pacientes devem receber medicamentos apropriados para suas condições clínicas, com posologias adequadas às suas necessidades, pelo menor tempo e custo possível. Estima-se que a utilização de mais da metade de todos os medicamentos prescritos no mundo, incluindo os psicotrópicos, estão sendo feitos de forma errônea, gerando desperdícios e riscos para a saúde do indivíduo. É importante traçar o perfil do uso de neurolépticos em pacientes hospitalizados, para que seja possível comparar e confrontar com os dados da literatura, rastreandoinformações que possam auxiliar e melhor racionalizar o uso dessa classe de medicamentos, (MUESER, 2004), buscando também a otimização entre a terapia farmacológica atual e o seu uso racional em pacientes portadores de psicopatias.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura de caráter descritivo, realizado por meio de levantamento bibliográfico de bases de dados online do Scielo, PubMed, Lilacs, Google Acadêmico, Periódicos CAPES e livros contemplando o período de 1999 a 2021. Foram utilizadas as palavras de busca: antipsicóticos, psicopatologias, epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Após a seleção fez-se leitura dos materiais obtidos, sendo coletadas as informações adequadas aos objetivos propostos neste trabalho.
3. RESULTADO E DISCURSSÃO
3.1 A DOPAMINA E O SISTEMA DOPAMINÉRGICO
A dopamina é um neurotransmissor, cuja especificidade foi descoberta em 1952 por Arvid Carlsson e Nils-Åke Hillarp, no Laboratório Nacional de Farmacologia e Química do Coração, localizado na Suécia. Tem como principal função a atividade estimulante do Sistema Nervoso Central (SNC) (ZANATTA, 2014).
A biossíntese de dopamina ocorre a partir de um aminoácido ligado a um grupo fenol denominado de L-Tirosina, em um processo que envolve duas enzimas em uma única via enzimática. A L-tirosina é convertida em L-DOPA pela enzima tirosina-hidroxilase. Logo, a L-DOPA sofre uma descarboxilação pela dopa descarboxilase, dando origem à dopamina (YAN, 2007). O primeiro passo enzimático constitui a etapa limitante nesta via. Entretanto, a tirosina-hidroxilase é ativada por fosforilação catalisada pela acetil-CoA carboxilase (ZANATTA, 2014).
Quando sintetizadas, as moléculas de dopamina são deslocadas e concentradas em vesículas que as transportam ao longo do axônio até em um terminal sináptico, sendo que sua liberação é dependente da liberação do influxo cálcio na terminação nervosa. Ao serem liberadas para a fenda sináptica após estímulo adequado, as moléculas de dopamina interagem com receptores existentes na membrana pós-sináptica (GORDON, 2011).
A dopamina, também caracterizada como uma substância catecolaminérgica, regula importantes vias por meio da ativação coordenada de cinco tipos de receptores denominados D1, D2, D3, D4 e D5 (BERRIDGE, 2015). Esses receptores pertencem à classe de receptores associados à proteínas G (GPCRs, do inglês: G protein-coupled receptors) (AYERS, 2002).
Os receptores de dopamina são subdivididos em duas subfamílias classificados como D1 e D2, sendo que os integrantes da subfamília D1 são D1 e D5, os quais estão acoplados a subunidade alfa da proteína G estimulatória, ativando a adenilato ciclase e aumentando os níveis de adenosina 3′,5′-monofosfato cíclico (cAMP) principal mensageiro secundário da fisiologia celular (ZANATTA, 2014). Já os receptores integrantes da subfamília D2 (D2, D3 e D4) estão acoplados à porção alfa da proteína G, exercendo efeito inibitório sobre a adenilato ciclase e reduzindo os níveis de cAMP intracelular (Figura 1) (AYERS, 2002).
Figura 1: Regulação da enzima adenilato ciclase pelos receptores de dopamina
Fonte: (ZANATTA, 2014 P.8)
Devido à organização e distribuição dos grupos celulares dopaminérgicos no SNC, são quatro as vias dopaminérgicas conhecidas:
Via mesolímbica: A liberação de dopamina por essa via regula a saliência de incentivo (isto é, motivação e desejo) recompensando estímulos, e facilita o aprendizado da função motora de reforço e recompensa; também pode desempenhar um papel importante na percepção subjetiva do prazer (YAN, 2007).
Via mesocortical: É essencial para normal função cognitiva do córtex pré-frontal dorsolateral e está diretamente envolvida com a resposta emocional. Esta via pode ser o sistema cerebral que funciona anormalmente no caso das psicoses, como na esquizofrenia (FENG, 2012). Pensa-se estar associada aos sintomas da esquizofrenia e essa via está amplamente associada com a via mesolímbica (GORDON, 2011).
Via nigroestriatal: Pode ser encontrado entre as substâncias nigro e estriadas. Está fortemente relacionado à coordenação motora e movimento. Deficiências nesta via estão relacionadas à sintomas parkinsonianos. O bloqueio de receptores dopaminérgicos desta via pode resultar no surgimento de efeitos extrapiramidais (FENG, 2012).
Via tuberoinfundibular:A inibição desta via está relacionada ao aumento de prolactina (BALTZAR, 2012). Essa via refere-se a uma população de neurónios dopaminérgicos no núcleo arcuado do hipotálamo médio-basal que se projetam até à eminência média.
Entretanto, os estudos apontam que o efeito terapêutico da maioria dos antipsicóticos ocorre por meio do bloqueio de receptores de dopamina da subfamília D2 (D2, D3 e D4), sendo o perfil de ligação de cada composto, responsável pela resposta clínica característica de cada antipsicótico diferenciando-o dos demais fármacos, bem como pelo desencadeamento de alguns dos importantes efeitos adversos observados como discinesia tardia (movimentos involuntários e irregulares) (GORDON, 2011). Devido a sua distribuição no SNC, o receptor D2 tem sido apontado como um importante alvo para o tratamento antipsicótico (SEEMAN, 2006) e o bloqueio de receptores D3 tem sido associado com o efeito terapêutico muito importante de alguns agentes antipsicóticos (ZANATTA, 2014).
3.2 A SEROTONINA E O SISTEMA SEROTONINÉRGICO
A atividade cerebral depende do controle dos níveis dos receptores dos mais diversos neurotransmissores reconhecidos e estudados que participam da regulação do processo de transmissão (comunicação) sináptica (RICCI, 2001). Estes receptores têm sido investigados por seu potente papel no controle do desenvolvimento de plasticidade neuronal, ao estado de despertar, ao ciclo sono-vigília e nas mais variadas manifestações de distúrbios neuropsiquiátricos, como transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDHA), ansiedade, depressão, esquizofrenia, distúrbios afetivos, dependência alcoólica, doença de Parkinson, isquemia e epilepsia (JOYCE, 2001).
Anormalidades específicas nos receptores de serotonina em distúrbios neurológicos e psiquiátricos têm sido estudadas durante vários anos, entretanto, uma falta de consenso nas pesquisas tem trazido dificuldades em estabelecer uma conclusão definitiva que persiste até os dias de hoje (CARVALHO, 2016).
Existe mais de uma dezena de receptores isolados de serotonina que se dividem em 7 famílias principais. As alterações nesses receptores ocorrem numa variedade de transtornos psiquiátricos e também sensibilidade relacionadas à dor. Mas, além disso, níveis baixos de serotonina (5-HT) são associados à impulsividade (SAFFER, 2007). Os receptores 5-HT fazem parte da superfamília do receptor acoplado também à proteína G (GPCR) como a dopamina, com exceção do receptor 5-HT3, um canal de íons dependentes de ligantes (RICCI, 2001).
No entanto, os receptores 5-HT2A são considerados como os que têm o papel principal no desenvolvimento da psicose ou neuroses. O número de receptores 5-HT2A é absolutamente menor na região pré-frontal de cérebros de pacientes esquizofrênicos (LAI, 2016).
3.3 PSICOSES
As psicoses são um aglomerado de doenças relacionadas à mente e ao corpo dos pacientes que sofrem desse quadro. É uma perturbação que causa dificuldades em determinar o que é ou não real (MAGGIO, 2010). Para a psicanálise, a psicose corresponde a uma desorganização psíquica que obedece a um princípio de rejeição, que corresponde ao termo alemão “Verwerfung”. Essa rejeição primordial consiste na exclusão de pensamentos próprios, os quais passam a ser tratados como estranhos ou não acontecidos. Como um efeito, pode ocorrer a separação do eu em duas partes, uma que é reconhecida e outra que não é reconhecida como própria do indivíduo. Essa separação caracteriza a esquizofrenia (FOSTER, 2011).
Segundo a OMS, até o ano de 2020, às incidência da esquizofrenia sugerem a ocorrência de aproximadamente quatro casos novos por ano para uma população de 10.000 habitantes. A incidência real deve estar entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do critério diagnóstico adotado na estimativa. No Brasil, dados do ano de 2020 retirados do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (MS), descrevem que transtornos esquizofrênicos afetam cerca de 0,6% da população sofrendo variação de 0,6% a 3%, a depender dos critérios diagnósticos utilizados (OLIVEIRA, 2020).
3.4 ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é um transtorno mental complexo caracterizado por sintomas positivos como (delírios e alucinações), desorganização da fala e do comportamento, sintomas negativos (embotamento social, anedonia e menor volição); sintomas cognitivos como déficits na memória, atenção e realização de tarefas (KAHN, 2015). Essa doença é caracterizada como psicose e acomete cerca de 21 milhões de pessoas mundialmente, possuindo uma maior ocorrência entre jovens adultos (HOWES, 2019).
De acordo com a literatura que apresenta estudos comparativos entre a esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos, acarreta sofrimento a mais de 2% da população mundial (FARIAS, 2020). Entretanto, a esquizofrenia é considerada pela OMS uma das dez doenças que causam elevada morbidade quando não são tratadas, podendo-se tornar altamente incapacitante (IMAZ, 2020).
O conceito de dissociação de identidade relacionada à esquizofrenia, que baseia-se na dupla personalidade, tem servido de base para muitas reflexões teóricas em torno do tema, por exemplo, as experiências dissociativas mostram que “a personalidade humana constitui um complexo muito mais modificável do que se reconhece em geral”. Para Janet (1889/2003), o automatismo psicológico constituiria, inicialmente, uma consciência apenas rudimentar, capaz de evoluir, contudo, para personalidades mais complexas e conflitantes no interior de um mesmo indivíduo, desenvolvendo-se de modo subjacente à corrente habitual de pensamentos e em sentido oposto ou complementar ao padrão usual de funcionamento da consciência (MYERS- 2001).
Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5), o TDI causado pela esquizofrenia pode ser descrito como uma.
Ruptura da identidade caracterizada por dois ou mais estados de personalidade distintos, que podem ser descritos em algumas culturas como uma experiência de possessão. A ruptura na identidade envolve uma descontinuidade acentuada no senso do Eu e no senso de controle, acompanhada de alterações relacionadas no afeto, comportamento, consciência, memória, percepção, cognição e / ou funcionamento sensório-motor. Esses sinais e sintomas podem ser observados por outros ou relatados pelo próprio indivíduo (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013, p. 292).
No Brasil, poucos casos de dissociação de identidade causados pela esquizofrenia foram relatados na literatura (SHERK, 2007). Contudo, tem-se observado, ainda que informalmente, um significativo aumento no interesse pelo tema e no número de relatos veiculados pela imprensa brasileira nos últimos anos (ZANATTA, 2020).
As áreas mais consistentemente implicadas pela esquizofrenia no encéfalo humano têm sido as porções mediais dos lobos temporais, sobretudo hipocampo e giro parahipocampal (AYERS, 2002), sistema límbico e córtex pré-frontal (GENRO, 2008). Estudos em encéfalos pós-morte de indivíduos com diagnóstico comprovado para a doença, mostram alterações morfológicas, como dilatação do terceiro ventrículo e ventrículos laterais, diminuição do volume e área, particularmente nos lobos temporais mediais (formação hipocampal, subiculum e giro parahipocampal) e redução no número e tamanho de células no hipocampo, giro parahipocampal e córtex (KAHN, 2015).
Algumas teorias etiológicas e sintomatológicas tentam explicar as causas da esquizofrenia, baseadas no estudo de que há desorganização da personalidade e interações culturais, psicológicas, biológicas e genéticas (SILVA, 2012):
1) Teoria genética: Silva (2012), cita que a esquizofrenia é uma desordem hereditária. Há uma relação clara entre o risco de desenvolver a esquizofrenia e o grau de parentesco com uma pessoa com esquizofrenia já desenvolvida. Vários genes podem estar envolvidos no surgimento, apesar de não haver, ainda, esclarecimentos suficientes quanto aos genes envolvidos e quanto à epidemiologia esses genes contribuiriam para que a psicose surgisse. Mas não significa que é uma patologia somente envolvida com a genética dos pacientes. Por um lado, afirma-se que as chances de um indivíduo portar essa doença aumentam se já houver um caso na família. Por outro, comprova-se que mesmo com ausência de histórico familiar, a doença pode ocorrer (GORDON, 2011).
2) Teoria neuroquímica resulta de uma hiperatividade dopaminérgica e serotoninérgica. Hipóteses bioquímicas explicam o surgimento da esquizofrenia, que é causada, principalmente, por “alterações bioquímicas relacionadas ao nível dopaminérgico, serotoninérgicos e outras disfunções em diferentes neurotransmissores em algumas áreas encefálicas”. As anomalias controlam a produção de dopamina nos pontos de contato entre os neurônios (fenda sináptica) (IMAZ, 2020). Entre as hipóteses bioquímicas citadas pelo Autor, estão:
A hipótese dopaminérgica que se baseia na observação de que certas drogas podem estimular a neurotransmissão da dopamina. A anfetamina e o Crack, por exemplo, em doses altas e repetidas, podem causar psicose tóxica com características muito semelhantes às da esquizofrenia paranoide ativa (GORDON, 2011).
A semelhança é tão grande, que pode levar a erros de diagnósticos, caso o psiquiatra ignore que o paciente tenha ingerido anfetamina. Sabe-se que essa droga atua nos terminais dopaminérgicos aumentando a liberação de dopamina (DA), além de impedir sua inativação na fenda sináptica (Intersecção de dois neurônios), por inibir o mecanismo neuronal de recaptação existente na membrana pré-sináptica. Assim, é possível que os sintomas esquizofreniformes – grande agitação psicomotora, alucinações auditivas, e ideias delirantes do tipo persecutório – sejam devidos ao excesso de atividade dopaminérgica determinado pela anfetamina. Com efeito, essas manifestações cedem rapidamente após a administração de antipsicóticos bloqueadores dos receptores dopaminérgicos, sobretudo do tipo D2, ricamente distribuídos nos gânglios da base e áreas mesolímbica. Além disso, alguns pacientes parkinsonianos tratados com LEVODOPA, que aumenta a formação de DA, desenvolvem sintomas psicóticos semelhantes. Sabe-se ainda que o efeito antipsicóticos de drogas como a clorpromazina e o haloperidol deve-se a ação dessas drogas em bloquear a atividade dopaminérgica (SILVA, 2012, p.5).
No ano de 2014, foi realizado um levantamento clínico com os perfis dos pacientes com quadro de esquizofrenia na cidade do Rio de Janeiro, categorizando como refratária aquelas que não respondem mais a certas medicações e não refratária por aproximadamente um ano. O estudo apontou a incidência da patologia relacionando sexo e idade. Dos 68 pacientes com esquizofrenia incluídos no estudo clínico, 52 (76,4%) eram do sexo masculino e também representavam o maior número de casos (83,3% versus 68,8%; p=0,3 (tabela 1) (CEZARETTO, 2014).
Tabela 1: Dados clínicos e sociodemográficos de pacientes com esquizofrenia acompanhados em Centro Terciário do Rio de Janeiro
| Dado clínico/sociodemográfico | Refratários | Não refratários | DP |
| Número de pacientes | 36 | 32 | – |
| Gênero masculino (%) | 30 (83,3%) | 22 (68,8%) | 0,03* |
| Idade em anos (média ± DP) | 41,8 ± 11,3 | 41,0 ± 10,8 | 0,5 |
| Idade de início da doença em anos (média ± DP) | 22,1 ± 10,3 | 25,9 ± 11,6 | 0,1 |
| Estado civil casado (%) | 6 (16,7%) | 6 (18,8%) | 0,7 |
| História familiar de esquizofrenia (%) | 18 (50,0%) | 20 (62,5%) | 0,4 |
| Tentativas de suicídio ao longo da vida (média ± DP) | 1,3 ± 0,4 | 0,6 ± 0,2 | 0,2 |
| Internações ao longo da vida (média ± DP) | 1,8 ± 0,4 | 1,0 ± 0,2 | < 0,01* |
| Pacientes em uso de > 3 psicotrópicos (%) | 19 (52,8%) | 8 (25,0%) | < 0,01* |
| Pacientes em uso de > 1 antipsicóticos (%) | 25 (69,4%) | 2 (6,3%) | < 0,01* |
DP: desvio-padrão; * p < 0,05.
Fonte: (CEZARETTO, 2014) Adaptado.
Observando-se os dados, essas diferenças entre os sexos levaram ao surgimento da hipótese estrogênica da esquizofrenia, que atribui aos hormônios ovarianos, um papel protetor no desenvolvimento da doença em mulheres (CEZARETTO, 2014). Durante a puberdade, há um aumento da produção de estrogênios que podem contribuir para o atraso no surgimento dos primeiros sintomas da doença em mulheres em comparação com os homens (ZANATTA, 2012).
3.5 ESQUIZOFRENIA CAUSADA POR USO ABUSIVO DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
A relação de qualquer pessoa com as drogas por si só já pode causar problemas graves de relacionamento e até risco de morte. No caso de transtornos mentais como a esquizofrenia, o uso dessas substâncias químicas pode aumentar gradativamente as chances de desenvolvimento precoce da sua fase refratária (YAN, 2007). Um estudo realizado na Dinamarca no ano de 2019, sugere a forte possibilidade do uso de drogas como álcool, maconha, cocaína e outras estarem diretamente relacionados ao desencadeamento da esquizofrenia. Há evidências de que certas substâncias químicas podem antecipar e intensificar transtornos psicológicos em usuários com predisposição, sendo um fator de risco de episódios psicóticos agudos, prejuízos cognitivos, alterações comportamentais, exacerbação de sintomas e consequências negativas no curso desses transtornos (MIRANDA, 2020).
De acordo com De Carvalho (2018), as substâncias psicoativas atuam no SNC e podem modificar a função cerebral, com diversas alterações da percepção, humor e comportamento sendo o efeito euforizante das substâncias químicas já existentes, provavelmente, o fator mais importante relacionado com sua ampla utilização.
Assim, diversos estudos relacionaram o consumo de substâncias químicas ,sem cunho medicinal, com o aumento do risco de transtornos psiquiátricos além da esquizofrenia como depressão e ansiedade (MIRANDA, 2020). De acordo com dados da OMS (2018), das 23 milhões de pessoas que possuem algum transtorno mental no Brasil, 12% referem-se ao uso abusivo de substâncias e 9% destes caracterizam-se por quadros graves e persistentes.
Diante desse contexto, o uso indiscriminado de substâncias ilícitas, vem sendo a cada dia mais estudado pela psiquiatria por ser um grandioso precursor de diversas patologias, e a medicina aponta diversos fatores fisiológicos relacionados a essas tramas (YAN, 2007). O transportador de dopamina (DAT), uma proteína transmembrana expressa seletivamente em neurônios dopaminérgicos pré-sinápticos, por exemplo, é o principal alvo de substâncias psicoativas como cocaína e anfetaminas, cujos efeitos neuropsiquiátricos corroboram na importância da ligação do DAT e da dopamina, em inúmeras doenças psicopatológicas e neurológicas (GENRO, 2008).
3.6 DIAGNÓSTICO
Até o momento não foi identificado nenhum marcador bioquímico ou teste laboratorial para diagnosticar a esquizofrenia (LAI, 2019). Alguns critérios de diagnósticos consideram a presença e a duração de sintomas positivos, negativos e cognitivos e também o impacto desses sintomas na vida social e ocupacional do paciente. Existem também evidências de redução moderada do lobo frontal nas regiões pré-frontal e órbito frontal de pacientes esquizofrênicos (ZANATTA, 2020). O diagnóstico baseia-se ainda, em critérios estabelecidos no DSM-5 da Associação Americana de Psiquiatria e na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), publicado pela OMS (IMAZ, 2020).
As controvérsias no diagnóstico do transtorno esquizoafetivo podem ser observadas nos diferentes critérios usados pelos dois maiores sistemas de diagnóstico e classificação em psiquiatria (IMAZ, 2020). De acordo com os critérios do capítulo F da Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10), este diagnóstico requer a presença de sintomas que preencham os requisitos de diagnóstico de transtorno de humor (afetivo) em maníaco, depressivo ou misto, de gravidade moderada à grave, e de sintomas que preencham também o diagnóstico de esquizofrenia e que ocorram simultaneamente, pelo menos por algum período de tempo (2 semanas) (ZANATTA, 2020)
Já os critérios diagnósticos da quinta edição do DSM-5 da Associação de Psiquiatria Americana requerem um episódio de transtorno de humor com sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrendo concomitantemente, pelo menos duas semanas, de delírios ou alucinações, sem sintomas proeminentes de humor. Adicionalmente, o manual preconiza um diagnóstico longitudinal para este transtorno, uma vez que ele só pode ser feito se episódios de humor tenham ocorrido na maior parte do tempo da doença e desde o início dos sintomas psicóticos. Para ambas as classificações, os episódios psicóticos e de humor não podem preencher os critérios das doenças isoladas, nem serem consequência do uso de substâncias psicoativas ou de doenças clínicas (IMAZ, 2020).
De acordo com Imaz (2020) e com DSM-5 o diagnóstico depende de uma avaliação clínica criteriosa que busque identificar um equilíbrio aproximado entre o número, a gravidade e a duração dos sintomas. Sempre que possível, recomenda-se que a história clínica seja obtida de mais de uma fonte e, na persistência de dúvidas, ela deve ser complementada com documentos prévios de atendimentos médicos, seguindo o passo a passo abaixo:
- Passo 1 – Verificar a presença dos critérios gerais. Todos devem ser atendidos.
G1 – O transtorno satisfaz os critérios básicos de um dos transtornos de humor (afetivos) de grau moderado ou grave, conforme especificado para cada subtipo de transtorno esquizoafetivo na CID-10. Os subtipos são F25.0, F25.1 e F25.2 para maníaco, depressivo e misto, respectivamente
G2 – Os sintomas de, pelo menos, um dos grupos listados a seguir estão claramente presentes durante a maior parte do tempo por um período de pelo menos 2 semanas (praticamente os mesmos da esquizofrenia):
1) eco de pensamento, inserção ou retração de pensamento, irradiação de pensamento;
2) delírios de controle, influência ou passividade claramente relacionados a movimento de corpo, de membros ou sobre pensamentos, ações ou sensações específicas;
3) vozes alucinatórias que fazem comentários sobre o comportamento do paciente ou discutem entre si; ou outros tipos de vozes alucinatórias advindas de alguma parte do corpo (cabeça, tronco, mãos etc.);
4) delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, porém, não meramente megalomaníacos ou persecutórios (por exemplo, visita a outros mundos, o poder de controlar as nuvens inspirando e expirando, o poder de comunicar-se com animais ou plantas sem precisar falar etc.);
5) fala totalmente incoerente ou uso frequente de neologismos;
6) surgimento intermitente, porém frequente, de algumas formas de comportamento catatônico, tais como postura inadequada, flexibilidade cérea e negativismo.
G3 -Os critérios G1 e G2 devem ser satisfeitos dentro do mesmo episódio do transtorno e simultaneamente durante, pelo menos, algum tempo do episódio. Sintomas tanto dos critérios G1 como dos G2 devem ser proeminentes no quadro clínico.
G4 – Os critérios de exclusão mais comumente utilizados consideram o fato de o transtorno não ser atribuível à doença cerebral orgânica, à intoxicação, à dependência ou abstinência relacionada a álcool ou drogas.
Em detrimento ao protocolo, serão incluídos os pacientes que preencherem critérios para o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo, conforme item 4; com adesão ao serviço de atendimento psiquiátrico ambulatorial ou de internação indicado E que possuam um familiar ou responsável legal interessado, participativo e disponível (IMAZ, 2020).
Outro método aplicado atualmente é a utilização de sistemas de Shortliffe, esse desenvolvimento de sistemas computadorizados inteligentes baseou-se, inicialmente, na premissa de que esses sistemas poderiam mimetizar comportamentos e raciocínios humanos. Posteriormente, em meados da década de 70, esses sistemas foram introduzidos na medicina com o programa Mycin, que auxiliava na escolha de antibióticos, hoje sendo um recurso que auxilia muitos psiquiatras no diagnóstico de diversas psicopatologias (OLIVEIRA, 2020)
3.7ANTIPSICÓTICOS
Os medicamentos antipsicóticos são conhecidos também como antiesquizofrênicos ou tranquilizantes. Eles são originalmente prescritos no tratamento da esquizofrenia, síndrome de Taurette, Transtorno Afetivo Bipolar(TAB), Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), e entre outras indicações farmacoterapêuticas, sendo escolhidos, na maioria das vezes, para tratar pacientes em estado de mania e agitação (MAGGIO, 2010). São conhecidos por serem os medicamentos mais utilizados e de grande importância para o tratamento de neuropatologias. Todos os antipsicóticos apresentam capacidade de interagir com os receptores D2, um componente que é considerado essencial para a atividade destes fármacos (figura 2) (KAHN, 2015).
Figura 2: Hipótese de mecanismo de atipicidade dos antipsicóticos (capacidade de acoplar em diversos receptores)
Fonte: (ZANATTA, 2014).
Os antipsicóticos típicos ou também conhecidos como de primeira geração, foram os primeiros medicamentos a serem desenvolvidos para o tratamento psiquiátrico do delirium e da esquizofrenia (OLIVEIRA, 2020). Os primeiros medicamentos da classe para uso médico foram as fenotiazinas, a saber, a clorpromazina foi a primeira a ser descoberta (WHO, 2001).
Nas últimas décadas surgiram novos medicamentos neurolépticos, denominados de atípicos ou de segunda geração (ASG), que comprovadamente oferecem algumas vantagens sobre os chamados antipsicóticos típicos ou de primeira geração (APG), pois apesar do custo, apresenta maior segurança ao indivíduo (SMTH, 2007).
Ambas as gerações pesquisadas e desenvolvidas tendem a bloquear os receptores nos caminhos da dopamina do cérebro, mas os atípicos foram considerados diferentes dos antipsicóticos típicos, na medida em que são menos propensos a causar incapacidades de efeitos extrapiramidais em pacientes, que incluem movimentos instáveis como os da doença de Parkinson, rigidez corporal e tremores involuntários (BRUNTON, 2012).
Os APG têm seu mecanismo de ação baseado no antagonismo de receptores D2 dopaminérgicos, com os quais dissociam lentamente, gerando um melhor efeito contra os sintomas psicóticos. Desse modo, essa característica faz com que o fármaco seja menos seguro, expondo seus usuários a efeitos colaterais, como discinesia tardia (movimentos repetitivos e involuntários) e reações extrapiramidais. Já os ASG possuem maior afinidade por receptores serotoninérgicos (5-HT2A), e menor afinidade por receptores dopaminérgicos, explicando a menor tendência de apresentar reações adversas. Apresentam vantagens como melhor ação sobre os sintomas, menores índices de recaída farmacoterapêutica e melhora no déficit cognitivo. Em contrapartida em relação aos benefícios dessa classe, alguns efeitos colaterais devem ser levados em consideração como hiperglicemia, ganho de peso e dislipidemia (RANG, 2007).
Os ASG representaram um grande avanço no tratamento medicamentoso da esquizofrenia e de outras psicoses. Em relação aos APG, os ASG como a risperidona, têm a vantagem de causar menos efeitos extrapiramidais (EEP), tais como parkinsonismo, distonias, acatisia e discinesia tardia e, além disso, têm maior efeito nos sintomas negativos da esquizofrenia (dificuldade em iniciar e manter atividades) (SHARMA, 2012).
A utilização desses fármacos psicoativos tem aumentado nas últimas décadas em muitos países ocidentais. Segundo Cipriani (2011), no ambiente extra hospitalar a prescrição dessa classe de medicamentos foi significativamente maior para homens. Entre os jovens foi comum a associação com benzodiazepínicos (BZD), tendo sido esse o tipo de associação medicamentosa, entre os fármacos psicoativos, mais frequentes nessa faixa etária. O haloperidol, um antipsicótico típico, apesar de ser um dos mais antigos, esteve no topo da lista de prescrições (SEFER, 2004).
Os antipsicóticos podem se apresentar nas formas orais ou injetáveis e farmacodinâmicamente classificados como de ação prolongada (SILVA, 2013). Durante o tratamento, entretanto, em torno de 75% dos pacientes apresentam recaídas e 25% ao tratamento padrão. As taxas de não adesão nos pacientes psicóticos (muitas vezes por causa das reações adversas) estão em torno de 50%, sendo a causa mais frequente de recaídas e, consequentemente, de reinternações. Assim, tem-se estimulado a indicação de medicação injetável de depósito, o que permite grande espaçamento entre as doses garantindo aderência a sua terapia (SILVA, 2012).
No Brasil, os neurolépticos de ação prolongada mais utilizados são o haloperidol decanoato (Haldol® decanoato) e palmitato de pipotiazina (Piportil® L4), que têm ação de 30 dias. Apesar das vantagens, o tratamento dos distúrbios psicopatológicos com os antipsicóticos de ação prolongada requer atenção e avaliação. É necessário dar suporte ao paciente e à família em diversos procedimentos, como o controle das datas de consultas e das aplicações intramusculares (IM) possibilitando um tratamento adequado que envolva estratégias apropriadas às condições da doença do paciente (ALMEIDA, 2012).
Os antipsicóticos em sua maioria sofrem rápida absorção, porém incompleta. Muitas dessas drogas são submetidas ao metabolismo de primeira passagem (ALMEIDA, 2012). São em sua maioria altamente lipossolúveis e com uma fração de ligação às proteínas elevada (92-99%). O haloperidol tende a ser menos metabolizado, tendo uma disponibilidade sistêmica média em torno de 65%. Tendem a ter grandes volumes de distribuição (habitualmente 7L/Kg). Tem uma duração de ação clínica muito prolongada, por provável sequestro em compartimentos lipídicos do corpo e alta afinidade por receptores de neurotransmissores (SCOTT, 2007).
Tabela 2: Principais antipsicóticos produzidos.
| Classificação | Principais Representantes |
| Antipsicoticos Típicos (Clássicos) | |
| Fenotiazinas | Clorpromazina, Flufenazina e Tioridazina |
| Butirofenonas | Haloperidol, Espiroperidol e Droperidol |
| Tioxantinas | Flupentixol, Clopentixol |
| Antipsicoticos Atípicos | |
| Benzamida | Sulpirida |
| Difenilbutilpiperazina | Pimozide |
| Dibenzodiazepinas | Clozapina |
| Benzisoxazol | Risperidona |
| Tienobenzodiazepínico | Olanzapina |
| Dibenzotiazepina Outros | Quetiapina Paliperidona Ziprasidona Aripiprazol |
Fonte: (ZANATTA, 2014) adaptado.
O haloperidol é um fármaco de primeira geração ou típico desenvolvido para transtornos psicóticos como delirium e esquizofrenia não refratária. Da classe das butirofenonas, tem como mecanismo de ação o bloqueio seletivo do sistema nervoso central ligando aos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos D2 (OLIVEIRA, 2020).
O aumento da troca de dopaminas no cérebro produz o efeito antipsicótico. O pró-fármaco decanoato de haloperidol, libera lentamente o haloperidol de seu veículo. Em consequência do bloqueio dos receptores de dopamina no nigro estriatal ocorrem efeitos motores extrapiramidais no paciente. Sua biodisponibilidade varia de 60% a 70% da concentração total sendo 12 à 36 seu tempo de meia vida com excreção renal e biliar proporcionais. (ANVISA, 2013).
A clorpromazina é uma droga antipsicótica prototípica do grupo das fenotiazinas, utilizada no tratamento de pacientes esquizofrénicos. Como as outras drogas dessa classe, acredita-se que as ações antipsicóticas da clorpromazina sejam devidas à adaptação a longo prazo do cérebro para bloquear os receptores de dopamina. A clorpromazina tem vários usos terapêuticos, inclusive como antiemético. Seu metabolismo é totalmente hepático, principalmente pelo CYP2D6 (IMAZ, 2020).
A clozapina foi um dos primeiros neuroléptico comercializado junto com a clopromazina (ANVISA, 2013). A importância da clozapina voltou a ser valorizada a partir de 1988, quando se demonstrou, em um ensaio duplo-cego com duração de 6 semanas em pacientes hospitalizados resistentes, sua maior eficácia em 30% ou mais dos pacientes esquizofrênicos que não respondiam a pelo menos 3 tentativas com outros antipsicóticos (OLIVEIRA, 2020). Com base nesses dados, voltou a ser comercializada. Entretanto, sua principal indicação passou a ser, e continua sendo, o tratamento à esquizofrenia refratária a outros antipsicóticos (IMAZ, 2020).
A clozapina é um fármaco atípico que se liga em vários receptores, sendo os mais importantes: receptores dopaminérgicos (D1-D5), adrenérgicos (α1), colinérgicos (M1, M2, M4), histamínicos (H1) e serotoninérgicos (5HT2), pertencente à classe dos dibenzodiazepínicos (DE BERARDIS et al., 2018; IMAZ et al., 2018; MUESTER; JESTE, 2008; RANG et al., 2016; STAHL, 2014). É bem absorvida por via oral (cerca de 90-95%), sendo metabolizada por mecanismo de primeira passagem, resultando numa biodisponibilidade de 50-60%, independente de alimentação (MUESTER; JESTE, 2008; STAHL, 2014).
Seu mecanismo de ação é inibir diversos receptores de neurotransmissores, especialmente o receptor dopaminérgico tipo 4 e serotoninérgico tipo 2 (MUESTER, 2008). A dosagem usual varia entre 100-300mg/dia, podendo variar até 900mg/dia, sendo divididas em uma ou mais doses ao longo do dia (BRASIL, 2018).
A risperidona é um antipsicótico atípico bastante utilizado, envolvendo inúmeras indicações terapêuticas, porém mais utilizada nos episódios de mania, transtornos de hiperatividade, déficit de atenção e esquizofrenia (JESTE, 2008). Sendo um potente bloqueador da ação da dopamina, por meio da inibição dos receptores, especialmente os do tipo D2, também atua como um antagonista do 5-HT2A, e pode ser usado para bloquear rápida e eficientemente os efeitos do 5-HT2A de drogas como o LSD e outras substâncias antagonistas (RAMOS, 2006).
Estudos levantados pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG) em relação à eficácia da risperidona para o tratamento de neurose mostrou que o medicamento (doses flexíveis: 0,5 a 2mg/dia) no tratamento de 345 idosos institucionalizados e com comportamento agressivo significativo, por período de 12 semanas na dose média: 0,95mg/dia, apresentou eficácia superior ao placebo (p < 0,001) na redução na pontuação da subescala de agressividade da Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) (BRODATY. 2003).
Em estudo recente, avaliaram também a eficácia e a segurança da risperidona nas doses flexíveis: 1 a 1,5mg/dia no tratamento de sintomas psicóticos na doença de Alzheimer (DA) (n = 473) por oito semanas. Relatando que não houve diferença estatisticamente significativa entre risperidona (dose média: 1,03mg/dia) e placebo na redução na subescala de sintomas psicóticos da BEHAVE-AD e na Clinical Global Impression of Change (CGI-C) (SAMIRA, 2021).
Há evidências favoráveis da eficácia do uso da olanzapina (antipsicótico atípico) no tratamento de episódios de mania, de depressão e no tratamento de manutenção da esquizofrenia. Duas análises mostraram que a olanzapina foi mais eficaz que placebo e apresentou eficácia comparável ao valproato, lítio e haloperidol na redução dos sintomas da mania (SMITH, 2007). Um estudo comparando múltiplos tratamentos mostrou que a olanzapina foi mais eficiente que placebo, na redução dos 12 sintomas de mania e provocou menores taxas de descontinuação do tratamento do que placebo, lítio e gabapentina (CIPRIANE, 2011).
A olanzapina tem maior afinidade para bloquear os receptores D2 e 5-HT2A (serotoninérgico) e menor afinidade para e mAch (muscarínico) e alfa-1 (adrenérgico), H1(histamínico) (ANVISA, 2013).
Quanto à prevenção de novos episódios, o tratamento com olanzapina foi mais eficaz na redução de episódios maníacos do que o placebo (SMITH, 2007) e foi tão eficaz quanto divalproato (TOHEN, 2005) e lítio no prolongamento do período de remissão (CIPRIANE, 2011).
Os efeitos colaterais dos antipsicóticos em especial dos APG são atribuídos a gama de ações farmacológicas, sendo as mais importantes aquelas sobre o SNC, sistemas locomotores, cardiovascular e sistema nervoso autônomo (SNA) além de funções endócrinas. Os principais efeitos colaterais dos antipsicóticos de acordo com a ANVISA, de um modo geral, são: sedação, discinesia tardia, efeitos extrapiramidais e alterações do sistema endócrino (IMAZ, 2020).
A sedação (efeito de pequena intensidade no caso do haloperidol) é um efeito imediato e ocorre com muitos antipsicóticos, tendendo a diminuir com o uso continuado e progressivo. A atividade anti-histamínica (H1) como do haloperidol contribui para as propriedades sedativas (RANG, 2007).
A discinesia tardia é uma desordem frequentemente irreversível e pode desenvolver-se com o uso crônico de antipsicóticos (após meses ou anos), sendo o principal problema da terapia com APG (ZANATTA, 2014). Em doses elevadas, produzem imobilidade cataléptica, que permite que o paciente seja colocado em posturas anormais persistentes. Acredita-se que o corpo estriado do diencéfalo é a principal estrutura responsável pela catalepsia ocasionada por essa classe (WANNMACHER, 2012).
O parkinsonismo induzido, também conhecido como efeitos extrapiramidais, por uso de antipsicóticos entra na lista desses efeitos colaterais, indistinto da Doença de Parkinson, ou seja, efeito do antipsicótico na via nigro-estriatal. Como a forma clássica da doença, começa centralmente com perda dos movimentos da face, os quais difundem-se perifericamente, podendo rapidamente serem identificados (CIPRIANI, 2011). Ainda no que diz respeito aos efeitos sobre o SNA e cardiovascular, os antipsicóticos apresentam vários efeitos como: hipotensão postural (por parte do bloqueio de α-adrenoceptores) e em parte por uma ação vasodilatadora direta (principalmente as fenotiazinas) (SOKILOFF, 2017).
As alterações sobre o sistema endócrino, entre elas a mais frequente é o aumento da secreção da prolactina, podendo o paciente apresentar ginecomastia (inchaço do tecido mamário), galactorréia (fluxo excessivo de leite) e mamas doloridas, que é causada pelo bloqueio do efeito inibitório tônico da dopamina sobre a liberação da prolactina pela hipófise, ou seja, efeito do antipsicótico na via túbero-infundibular. (WANNMACHER, 2012).
Entre outros efeitos da classe, o bloqueio sobre os receptores muscarínicos produz pressão ocular aumentada e visão turva, boca e olhos secos, constipação e retenção urinária. Pode ocorrer ganho de peso, reações cutâneas (urticária) e reações idiossincrásicas: Icterícia (clorpromazina) e agranulocitose (mais comum com a clozapina) (RANG, 2007).
Um estudo publicado em maio de 2021, mostrou que o haloperidol provoca danos oxidativos no cérebro de ratos submetidos ao modelo de esquizofrenia induzido por cetamina (SAMIRA, 2021).
3.8 TRATAMENTO
Devido ao comprometimento com a terapêutica de diversos pacientes, tornou-se necessário que os profissionais de saúde, das diversas modalidades terapêuticas busquem novos conhecimentos, já que, a abordagem dos problemas emocionais, por meio de uma visão exclusivamente biológica ou psicológica, pode impedir o paciente de obter o tratamento mais adequado (SCHULZ, 2006).
Quando há uma possibilidade de comunicação entre os profissionais, há o surgimento de novas possibilidades de troca de conhecimentos que pode ser benéfica para os profissionais e para o paciente, desse modo, as atribuições e criações de protocolos comuns de tratamento, fornecendo o aumento de sucesso e de expectativa de vida dos indivíduos portadores de doenças psicóticas (SAFFER, 2007).
A psicofarmacoterapia é uma técnica que usa dos mais variados psicotrópicos para as diversas patologias mentais, sendo, portanto, uma técnica válida e positiva, visto que utiliza de instrumentos, com eficácia comprovada cientificamente (CIPRIANI, 2011).
O tratamento farmacológico adequado representa um efetivo recurso de mudança e garante a eficácia do tratamento. “Isto nos permite sonhar com um futuro no qual a escolha do medicamento ou a indicação de psicoterapia sejam feitas, especificamente, analisando as condições de cada paciente, caso-a-caso” (SHULZ, 2006).
O tratamento da esquizofrenia é baseado na multidisciplinariedade por meio de um manejo psicossocial e também psicofarmacológico (MUESER, 2004). A farmacoterapia corresponde ao uso dos antipsicóticos, classe farmacológica que possui convencionalmente duas divisões (PATEL, 2014). Para sistematizar o tratamento da doença, a OMS utiliza em seus protocolos, o algoritmo criado pelo International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP). Esse algoritmo orienta iniciar o tratamento da esquizofrenia com o uso de uns antipsicóticos atípicos (ou também conhecido como de segunda geração) por 4 a 6 semanas (ELKIS, 2007). Se a sintomatologia persistir após a utilização adequada dos típicos, deve-se tentar uma troca por uma segunda medicação de antipsicóticos atípicos ou típicos no caso de impossibilidade da outra classe por motivos como sensibilidade ao fármaco, por mais 4 a 6 semanas. Segundo esse algoritmo, considera-se portador da esquizofrenia refratária o paciente que ainda apresentar sintomas psicóticos, sendo necessária, como protocolo habitual, a prescrição da clozapina (JOYCE, 2001).
A utilização de clozapina é considerada a mais efetiva dentre todas as disponíveis para a psicose refratária, mas não é utilizada como primeira escolha pelo risco de não adesão do paciente frente ao surgimento de efeitos colaterais como sedação, ganho de peso e obesidade, sialorréia (produção excessiva de saliva) e síndrome metabólica (circunferência abdominal aumentada, hipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus) (PATEL, 2014).
O tratamento com clozapina, por exemplo, tem sido associado com uma redução das taxas de suicídio em diversas psicoses incluindo a esquizofrenia, que em muitos estudos observacionais de pacientes com doença refratária, relatam que a prescrição desta opção é totalmente viável para pacientes com pensamentos suicidas recorrentes (CHANG, 2006). A eficácia da clozapina para a esquizofrenia refratária deu origem ao levantamento de estudos em relação ao seu potencial antipsicótico. Esses estudos mostraram que a clozapina parece ser uma escolha apropriada para resistência dessa patologia, reduzindo hospitalizações por episódios depressivos e/ou maníacos (NIELSEN, 2012).
3.9 PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401, que alterou a Lei nº 8.080 de 1990, dispondo sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei define que o MS, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
Os PCDT são os documentos oficiais do SUS que estabelecem critérios para o diagnóstico de uma doença ou agravo à saúde; tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; posologias recomendadas; mecanismos de controle clínico; e acompanhamento e verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos gestores do SUS.
O protocolo abaixo complementa o PCDT de esquizofrenia, sendo realizado para atender a necessidades semelhantes de pacientes com o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo relacionando suas três classificações (Depressivo, Maníaco e Misto) conforme a CID-10, que sofrem de perturbações associadas a psicose e humor. A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos (OLIVEIRA, 2020).
Em resumo, a OMS analisou diferentes tratamentos para o transtorno esquizoafetivo, demonstrando não haver diferença de eficácia entre eles. A Portaria SAS/MS nº 1203, de 4 de Novembro de 2014, ANEXO I, item 8.2 e 8.3, traz como diretriz, in verbis:
Todos os antipsicóticos, com exceção da clozapina, podem ser utilizados, sem ordem de preferência, no tratamento dos pacientes com diagnóstico de transtorno esquizoafetivo que preencham os critérios de inclusão. Os tratamentos devem ser feitos com um fármaco de cada vez (em monoterapia) de acordo com o perfil de segurança e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha terapêutica (definida como o uso de qualquer desses fármacos por pelo menos seis semanas, nas doses adequadas, sem melhora de pelo menos 30% na escala de Avaliação Psiquiátrica Breve (British Psychiatric Rating Scale – BPRS), uma segunda tentativa com outro antipsicótico deverá ser feita.
Em caso de efeitos adversos extrapiramidais, estarão indicados, após ajuste de dose, biperideno ou propranolol. Se houver persistência dos efeitos mesmo depois dessa alternativa, estará indicada a substituição por outro antipsicótico com menor perfil de efeitos extrapiramidais, como olanzapina, quetiapina ou ziprasidona. Recomenda-se a avaliação dos sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson – Angus Rating Scale (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale e Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Os sintomas extrapiramidais motores relacionam-se com a ocorrência de pelo menos uma das seguintes condições: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia). Devem também ter ocorrido nos três primeiros meses de tratamento, normalmente nas primeiras semanas.
Em caso de efeitos adversos por aumento de prolactina (nível sérico acima de 25 ng/ml nas mulheres e acima de 20 ng/ml nos homens), acompanhados ou não de galactorreia, irregularidades menstruais ou alterações da libido, estará indicada a troca por outro antipsicótico. O risco-benefício dessa substituição deverá ser avaliado pelo médico clínico responsável juntamente com o paciente.
A clozapina poderá ser considerada em caso de refratariedade a pelo menos dois fármacos utilizados por no mínimo seis semanas, nas doses adequadas, e se não houver melhora de pelo menos 30% na escala BPRS. Também pode ser utilizada se houver risco alto de suicídio e discinesia tardia de repercussão significativa, mesmo antes de se completarem as seis semanas de uso ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala. Em caso de intolerância a clozapina por agranulocitose, após sua indicação por refratariedade, poderá ser realizada a troca por olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona, preferencialmente pelas que não foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais.
Este protocolo não classifica os antipsicóticos segundo o período de síntese. Essa classificação tornou-se obsoleta e incorreta na medida em que foram surgindo novas evidências de que os antipsicóticos constituem um grupo heterogêneo de fármacos, com efeitos adversos, mecanismos de ação, eficácia, e data de desenvolvimentos distintos entre si, razão pela qual eles serão citados nominalmente. Para a escolha do tratamento, sempre deverá ser considerado os fármacos já utilizados, o estágio da doença, a história de resposta e adesão do indivíduo e o risco-benefício do tratamento.
4. CONCLUSÃO
As causas dos transtornos esquizofrênicos são, certamente, multifatoriais. Cada paciente apresenta sucessivos fatores de risco que atuam de forma sinérgica, predispondo para a doença. Atualmente, identificam-se fatores genéticos contribuindo com múltiplos genes e interagindo com vários agentes ambientais, desde a formação embrionária primordial. A terapia medicamentosa continua sendo um dos pilares para o cuidado de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia. Embora não curativas, as drogas antipsicóticas ou neurolépticas estabeleceram-se como tratamento primário para todos os estágios da doença, reduzindo o tempo de hospitalização, e possibilitando o manejo continuado ambulatorialmente.
Na abordagem medicamentosa inicial de um doente com uma perturbação psicótica é habitual na prática a utilização de fármacos sedativos, de fácil administração e rápido início de ação, características reunidas pela maioria dos antipsicóticos clássicos, disponíveis. Os atuais estudos encontrados para a realização desse trabalho, descrevem a utilização de antipsicóticos nos principais espaços assistenciais, sendo que, a maior parte dos pacientes utiliza dois ou mais antipsicóticos típicos e atípicos durante seu tratamento. Dentro das várias formas de início descritas na literatura científica, as perturbações psicóticas funcionais podem surgir de forma que constituindo tanto pela exuberância e magnitude do seu quadro clínico, como pelo impacto no meio relacional do indivíduo, verdadeiras urgências médico-psiquiátricas.
Podendo-se concluir, que o principal fator que determina a prescrição de medicação antipsicótica parenteral ou oral, foi a presença de agitação e de comportamentos agressivos/destrutivos desses pacientes, enquanto que o diagnóstico inicial não apresentou relevância estatística significativa, corroborando os dados existentes na literatura científica que persiste até os dias atuais.
Cabe ao profissional farmacêutico, observar a importância dessa classe medicamentosa para pacientes que necessitam de acompanhamentos psiquiátricos, conhecendo sua farmacoterapia, para melhor servir sua equipe multiprofissional. Sendo também necessários esse conhecimento para a constituição de uma relação básica de produtos que atendam aos critérios e peculiaridades das diferentes instituições deve ser de amplo aproveitamento, desde que seja de forma equilibrada e qualitativa. Tal medida permite a redução de custos das terapias sem prejuízos para a segurança e a eficácia dos medicamentos. Além disso, racionaliza o arsenal terapêutico reduzindo os custos de aquisição e facilita as atividades de planejamento, armazenamento, distribuição e controle desses medicamentos.
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1Fisioterapeuta
Mestra Em Saúde Coletiva
E-Mail: Biaestef@Hotmail.Com
2Farmacêutico Generalista
Prof. Mestre Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Cmripb@Hotmail.Com
3Biomédico
Prof Especialista Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Araujolira.Denilson@Gmail.Com
4Nutricionista
Prof. Mestre Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Vidalbf@Yahoo.Com.Br
5Sociológa E Bióloga
Profª Mestra Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Profkarinamartins@Gmail.Com
6Farmacêutica Generalista
Profª Especialista Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Kedmacarneiro@Gmail.Com
7Nutricionista
Profª Mestre Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Lurcimacedo@Gmail.Com
8Bacharel Em Psicologia
Mestre Em Ciências Da Saúde
Coordenadora Do NUAVE HGP
E-Mail: Raphaela.Pizani@Gmail.Com
9Farmacêutico Clínico
Prof. Especialista Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Romer.Junior.1998@Gmail.Com
10Licenciada Em Química
Profª Doutora Do Centro Universitário UNITOP
E-Mail: Profasinarafreire@Gmail.Com
11Bacharel Em Medicina
Médica Do Hospital Regional De Paraíso Do Tocantins
E-Mail: Thatielycastro@Gmail.Com