REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202410041023
Ana Beatriz Pires Curvelo Martins Tenório Carmo1,
Letícia Gutierrez de Gutierrez2
RESUMO
Corpos estranhos são objetos ingeridos que podem causar lesões ou obstrução do trato gastrointestinal. Quando encontrado, o médico veterinário deve decidir qual a melhor conduta de acordo com sua localização e tamanho. Nesse trabalho, objetivou-se relatar um caso de corpos estranhos em um cão, fêmea, 3 meses de idade, apresentando histórico de sialorreia, regurgitação e algia abdominal. Com base na anamnese e nos achados do exame físico, foram realizadas radiografias do abdômen e do tórax como forma de diagnóstico, que evidenciaram a presença de objetos radiopacos (ossos) em topografia de esôfago caudal e estômago. Como conduta, foi realizada esofagotomia e gastrotomia para a remoção dos objetos e desobstrução do lúmen esofágico.
Palavras-chave: Tórax. Obstrução. Cirurgia. Esôfago. Estômago.
1 INTRODUÇÃO
Corpos estranhos (CE) gastrointestinais são considerados uma emergência relativamente comum na rotina clínica de pequenos animais. Os cães ingerem frequentemente objetos que podem ser encontrados em esôfago e estômago (STERMAN; MANKIN; HAM, 2018). O objeto mais comum encontrado na rotina veterinária que causa danos ao esôfago e aos órgãos do sistema digestório são ossos ou seus fragmentos (KYLES & HUCK, 2018). Embora todas as idades possam ser acometidas, os animais jovens parecem ser mais sujeitos à ingestão de corpos estranhos comparado aos adultos (GELBERG, 2013).
A anamnese e o exame físico é essencial para a suspeita diagnóstica. Os sinais clínicos podem ser inespecíficos como anorexia, disfagia, regurgitação, vômitos, inquietação e letargia. Porém, a maioria dos animais apresentam-se sem alterações ou apenas levemente desidratados (FOSSUM, 2014).
A endoscopia é um exame de imagem que pode servir como diagnóstico e possível tratamento com a remoção do objeto através da cavidade oral ou com a possibilidade de movimentar o objeto para o estômago. Outros exames de imagem como radiografia e ultrassom são bastante úteis e conseguem detectar a maior parte dos corpos estranhos no trato gastrointestinal (FORD; MAZZAFERRO, 2012). Um vez localizado, o médico veterinário deve decidir a melhor conduta para a resolução do quadro. Alguns fatores que influenciam na sua decisão são a localização anatômica, tipo de CE e sinais clínicos do paciente (BARCELLOS et al., 2012).
Segundo o Fossum (2014) a cirurgia pode ser necessária para a remoção de determinados corpos estranhos, de acordo com sua localidade, tamanho ou até mesmo grau de lesão ocasionado pelo objeto. Contudo, é necessário priorizar a movimentação via endoscopia de corpos estranhos esofágicos até o estômago. Dependendo da lesão ocasionada, seja pela movimentação natural ou induzida, a abordagem cirúrgica esofágica pode ocasionar estenose e é de difícil resolução, tem o prognósticos reservado e predispõe o megaesôfago.
O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de esofagotomia torácica e gastrotomia para a remoção de corpos estranhos em um cão.
2 RELATO DE CASO
Foi atendido um cão, fêmea, 3 meses, da raça pinscher, pesando 1,5kg, com relato de ingestão de fragmento ósseo na manhã do mesmo dia, onde apresentava como sinais clínicos sialorreia, desconforto, dor e dificuldade de deglutição.
No exame clínico geral o animal apresentava normotermia (38,0C), taquicardia (140bpm), desidratação leve (6%) e algia abdominal. A partir da avaliação clínica do paciente, o mesmo foi encaminhado para a internação para ser estabilizado, onde recebeu tratamento de suporte, sendo realizada a venóclise para início de fluidoterapia, realização de medicações e analgesia. Para controle de dor foi realizado tramadol (4mg/kg), dipirona (25mg/kg), meloxicam (0,1mg/kg) e iniciada a antibioticoterapia com ceftriaxona sódica (25mg/kg).
Após estabilização do paciente, foi realizada radiografia torácica e abdominal nas projeções laterais direita, esquerda e ventro-dorsal. Nas imagens da radiografia torácica, foram visualizadas a presença de estrutura radiopaca (osso) em correspondência ao lúmen esofágico em segmento torácico caudal, medindo cerca de 2,8cm x 2,6cm; estruturas cardiopulmonares sem alterações radiográficas, lúmen e trajeto traqueal preservados (Figura 1). No exame de imagem abdominal, foi visualizado presença de pelo menos duas estruturas radiopacas em cavidade gástrica, medindo cerca de 1,8cm x 1,2cm e 2,1cm e 0,9cm; evidente dilatação gástrica por conteúdo gasoso; colón descendente preenchido por grande quantidade de conteúdo fecal de radiopacidade elevada e fígado ultrapassando os limites do gradil costal (Figura 2).
Figura 1: Radiografia de região torácica em projeção lateral esquerda, identificação de estrutura radiopaca compatível com osso; medindo cerca de 2,8cm x 2,6cm
Figura 2: Radiografia de região abdominal em projeção lateral direita, identificando pelo menos 2 estruturas radiopacas em topografia gástrica; medindo cerca de 1,8cm x 1,2cm; 2,1cm x 0,8cm.
Após a confirmação da obstrução esofágica, das regiões acometidas, tamanhos e formatos dos corpos estranhos com o exame de radiografia, foi realizado a coleta de sangue para execução de exames hematológicos pré-operatórios para realização do procedimento cirúrgico. Foram solicitados exames de bioquímico séricos, como creatinina e alanina aminotransferase (ALT) e hemograma.
No hemograma foi evidenciado aumento nos valores de hematócrito (46% – Referência: 26 a 39%), Hemoglobina (15,3g/dL. Referência: 8,5 – 13%), Hemoglobina corpuscular média (33,26%. Referência: 22 – 25%), Proteínas plasmáticas (7,0g/dL. Referência: 4 – 6%) e Neutrofilia (11.778mm³. Referência: 3680 – 10880). Os valores dos exames de bioquímica sérica evidenciaram aumento da alanina aminotransferase (ALT) no valor de 87U/L. (Referência: 21 – 73U/L) e demais resultados dentro da normalidade para a espécie.
Após o resultado dos exames hematológicos, o paciente foi encaminhado para o bloco cirúrgico onde foi realizada a medicação pré-anestésica (MPA) com metadona (0,4mg/kg), sendo posteriormente induzido com midazolan (0,3mg/kg) e propofol (4mg/kg) e mantido com infusão contínua de lidocaína, remifentanil e propofol durante toda a cirurgia.
Para o procedimento cirúrgico, foi realizada uma ampla tricotomia da região do tórax lateral esquerdo e do abdômen. Após indução, entubação e estabilização do paciente, o mesmo foi posicionado em decúbito lateral direito, onde a antissepsia foi realizada com clorexidine alcoólico. Para melhor analgesia, foi realizado o bloqueio anestésico com lidocaína (0,1ml) no sétimo espaço intercostal esquerdo, onde foi posteriormente realizada a incisão torácica para a abordagem cirúrgica de esofagotomia. Após devida antissepsia, o local de acesso foi marcado com caneta cirúrgica, no sétimo espaço intercostal, dando início ao procedimento. Incisado a pele, utilizando uma lâmina de bisturi n24 no sétimo espaço intercostal esquerdo, no sentido de dorsal para ventral, seguido para a divulsão do tecido subcutâneo e secção do músculo tóraco cutâneo com a utilização da tesoura Metzembau. Foi transeccionado os músculos grande dorsal, serrátil e intercostal externo com tesoura de Metzembau perpendicularmente às suas fibras (Figura 3). Com a tesoura fechada foi penetrado o tórax e estendida a incisão dorsal e ventralmente no musculo intercostal interno. A incisão foi realizada a modo que pudesse ter boa visualização da cavidade torácica, assim como a região esofágica caudal. Após abertura adequada do tórax foram posicionados afastadores de Farabelf e localizado o esôfago para esofagotomia. Para a esofagotomia, foi realizada suturas de ancoragem com fio inabsorvível monofilamentar 3-0, feita a incisão em estocada com lâmina n11 e ampliada com tesoura Metzembau. A incisão foi realizada paralela aos feixes musculares do órgão, no sentido longitudinal e cranial ao corpo estranho. O corpo estranho foi removido com o auxílio de uma pinça hemostática para evitar traumatismo adicional (Figura 4 e 5). Após a remoção do corpo estranho a sutura foi realizada em dupla camada com fio absorvível monofilamentar 4-0, onde preconizou-se a incorporação das camadas mucosa e submucosa na primeira etapa de fechamento, utilizando o padrão Swift; para a segunda etapa foi optado pela esofagorrafia com sutura simples separada, incorporando as camadas muscular e adventícia com nó extra-luminal
Figura 3: Paciente posicionado em decúbito lateral direito e realizado incisão no sétimo espaço intercostal.
A toracorrafia foi realizada com fio absorvível monofilamentar 2-0 ao redor das costelas adjacentes à incisão em padrão Sultan. A miorrafia dos músculos seccionados foram realizadas com sutura contínua e fio absorvível monofilamentar 3-0. Foi realizada a manobra para restabelecer a pressão do tórax utilizando um sistema de scalp n18, torneira de 3 vias e seringa de 20ml. Após total drenagem do ar residual, foi realizada a dermorrafia com pontos simples separado com fio inabsorvível 3-0.
Figura 4: Remoção cuidadosa do corpo estranho esofágico.
Figura 5: Corpo estranho esofágico.
Após restabelecer a pressão negativa, recrutamento torácico e autorizado pela equipe anestésica, foi realizada a gastrotomia. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal, mudança do material cirúrgico e realizada a antissepsia da região abdominal. A celiotomia foi realizada na região pré-umbilical com lâmina n24, divulsão do subcutâneo com tesoura Metzembau e com o auxilio de duas pinças Allys a musculatura reto abdominal foi tracionada, onde após a visualização da linha alba, a realização da incisão foi feita com lâmina n11 em posição de estocada sendo estendida com o auxílio de tesoura Metzembau, onde o estômago foi visualizado e exteriorizado. Após a exposição do órgão, panos de campos foram colocados para isolar o estomago dos demais órgãos abdominais. Com o auxílio de pontos de ancoragem com fio inabsorvível 2-0 o órgão foi tracionado e a incisão cirúrgica foi realizada com lamina de bisturi n11 em região hipovascular no aspecto ventral do estomago entre as curvaturas maior e menor. Com o auxílio de uma tesoura Metzembau a incisão foi ampliada até abertura suficiente para a remoção dos objetos ingeridos. Foi removido o total de cinco objetos do lúmen gástrico (Figura 6), após correta inspeção e a certeza de que não haviam mais objetos à serem removidos a gastrorrafia foi realizada com fio absorvível 3-0 em padrão seromuscular invaginante de duas camadas, incluindo a mucosa, submucosa e muscular na primeira camada com ponto simples contínuo e prosseguindo-se com padrão Cushing incorporando as camadas muscular e serosa (Figura 7). A síntese da musculatura foi realizada com fio absorvível monofilamentar 3-0 em padrão simples contínuo. Sutura do subcutâneo com o mesmo fio e a dermorrafia realizada em padrão simples separado com fio inabsorvível 4-0.
Figura 6: Corpos estranhos removidos do estomago.
Figura 7: Gastrorrafia realizada em dupla camada com padrão de sutura invaginante e fio absorvível monofilamentar.
No pós-operatório o paciente se manteve estável e foi mantida em infusão de fentanil e lidocaína durante 08 horas de pós operatório, após o término da infusão foi iniciada o protocolo de analgesia com metadona (0,2mg/kg) e dipirona (25mg/kg). O protocolo terapêutico foi iniciado com maropitant, firocoxibe, ceftriaxona, sucralfato, e ondansetrona. O paciente recebeu alimentação exclusivamente liquida durante a internação, onde aceitava a mesma com facilidade e boa deglutição. Após o período de dois dias na internação, os tutores optaram pela retirada do animal. Foram recomendados para casa os cuidados necessários do pós-operatório, como manter o animal em repouso absoluto durante este período, utilizar roupa cirúrgica ou colar elisabetano, além do fornecimento de uma dieta exclusivamente pastosa durante 15 dias. Além de retornar imediatamente no caso do paciente apresentar qualquer alteração. As medicações prescritas para casa incluíam sucralfato, dipirona gotas, amoxicilina com clavulanato, maxicam e ômega 3.
Após o período de 15 dias, o paciente retornou para reavaliação e retirada dos pontos, onde foi visualizado boa recuperação no pós-operatório.
3 DISCUSSÃO
São relativamente comuns na rotina veterinária os casos de obstrução gastrointestinal pela presença de corpos estranhos, principalmente com animais que levam uma alimentação indiscriminada (NATH et al., 2015). Animais jovens são mais propensos à ingerirem corpos estranhos, embora qualquer idade possa estar sujeita à ingestão de objetos inanimados. (GELBERG, 2013). No caso aqui relatado, o paciente atendido era um cão jovem de apenas 3 meses de idade da raça pinscher em que o tutor alegou ter ofertado um osso de galinha horas antes do atendimento
O objeto mais comum encontrado na rotina veterinária que causa danos ao esôfago e aos órgãos do sistema digestório são ossos e seus fragmentos (KYLES & HUCK, 2018) e são facilmente detectados por radiografia, por serem radiopacos. (THOMPSON et al., 2012). No presente trabalho, o paciente apresentava obstrução esofágica por osso ingerido, além de seus fragmentos em topografia gástrica que foram detectados com o auxílio do exame de imagem radiográfico.
Alterações hematológicas como anemia arregenerativa, anemia microcítica e principalmente leucocitose por neutrofilia, podem estar presente no resultado dos exames (MUDADO et al, 2012). As alterações hematológicas observadas neste caso, com o aumento da maioria dos parâmetros do eritrograma além de neutrofilia, condizem com o estado de desidratação do paciente e processo inflamatório gerado pela presença do CE. No primeiro momento de atendimento, foi instituída a fluidoterapia para reidratação, além do uso de anti-inflamatório e antibioticoterapia profilática.
O método de eleição para remoção de corpos estranhos no trato gastrointestinal superior é por endoscopia (FORD; MAZZAFERRO, 2012). Porém, em alguns casos, faz-se necessário a remoção por cirurgia de acordo com sua localidade anatômica ou tamanho (FOSSUM, 2014). Neste caso, foi necessário duas interferências cirúrgicas para a remoção completa de todos os corpos estranhos detectados no exame de imagem. O CE que estava em topografia de esôfago caudal, não era compatível em diâmetro com a realização do tratamento via endoscopia. Assim como não era possível a tração do objeto pelo estômago do paciente após gastrotomia, que poderia facilmente ocasionar a ruptura do esôfago. Dessa forma, foi preferível a intervenção cirurgia em duas etapas, por esofagotomia e gastrotomia, evitando o risco de perfuração esofágica durante o trans-cirurgico, dando melhores condições de recuperação ao paciente.
Segundo Contesini (1992) intervenções cirúrgicas no esôfago necessitam de maiores cuidados em comparação à outros órgãos do trato digestivo. Além disso, o manejo alimentar é fundamental para o sucesso no pós-operatório, visto que é um órgão de passagem que sofre movimentação constante no trajeto do bolo alimentar e sua movimentação pode causar deiscência de pontos. No presente trabalho, a sutura esofágica foi realizada em dupla camada, assim como no estomago. O paciente recebeu alimentação exclusivamente líquida nos primeiros 03 dias de pós operatório, sucedido de alimentação pastosa nos próximos 15 dias, o que foi fundamental para sua recuperação.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Corpos estranhos são considerado rotina no atendimento do médico veterinário, o diagnóstico deve-se à boa anamnese e exame clínico geral do paciente, além de exames complementares. O exame de imagem, como radiografia ou ultrassonografia é de extrema necessidade nesses casos, para que possa ser realizado um bom planejamento clínico ou cirúrgico. O tratamento deve-se levar em consideração topografia, tamanho e se há ou não perfuração do órgão acometido devido ao corpo estranho. Complicações são mais comuns quando existem perfurações e o prognóstico do paciente é reservado. O procedimento escolhido após o diagnóstico deve ser iniciado após a estabilização do paciente e os cuidados no pós-operatório são essenciais para uma boa evolução.
5 CONCLUSÃO
Os corpos estranhos estavam localizados em topografia de esôfago caudal e fundo do estomago e foram removidos com sucesso usando duas abordagens cirúrgicas. Um bom resultado foi alcançado sem complicações no trans-cirúrgico ou no pós-operatório.
REFERÊNCIAS
KYLES, AE , & Huck, JL (2018). Esôfago. Em SA Johnston, & KM Tobias (Eds.), Cirurgia veterinária ( 2ª ed .) (pp. 1677 – 1699 ), Elsevier, Inc.
RADLINSKY, M. , & Fossum, TW (2019). Cirurgia do sistema digestivo . Em TW Fossum (Ed.), Cirurgia de pequenos animais ( 5ª ed. ) (pp. 331 – 511 ), Elsevier, Inc.
EURELL, Jo Ann; FRAPPIER, Brian L.. Histologia Veterinária: de Dellmann. 6. ed. Tamboré: Manole Ltda., (2012). 400 p.
GELBERG, Howard B.. Sistema Alimentar, Peritônio, Omento, Mesentério e Cavidade Peritonial. In: ZACHARY, James F.; MCGAVIN, M. Donald. Bases da Patologia em Veterinária: Adaptado a realidade brasileira. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, (2013). Cap. 7. p. 324-406.
FORD, Richard B.; MAZZAFERRO, Elisa M.. Kirk e Bistner: Manual de procedimentos veterinarios e tratamento emergencial. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, (2012). 750 p.
FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, (2014).
STERMAN AA, Mankin KMT, Ham KM, Cook AK. Likelihood and outcome of esophageal perforation secondary to esophageal foreign body in dogs. J Am Vet Med Assoc. (2018) ;253:1053-1056.
BARCELLOS, R.R. Corpos estranhos esofágicos em cães. Porto Alegre, 2012. 46f. Monografia (Graduação em Medicina Veterinária) – Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, (2012).
NATH, I. et al. Gastric foreign body in a dog and its surgical management. Indian Journal of Canine Practice, v. 7, 2015.
THOMPSON, H. C., Cortes, Y., Gannon, K., Bailey, D., & Freer, S. (2012). Esophageal foreign bodies in dogs: 34 cases (2004-2009). Journal of Veterinary Emergency andCritical Care, 22, 253–261.
ROUSSEAU, A., Prittie, J., Broussard, J. D., Fox, P. R., & Hoskinson, J. (2007). Incidence and characterization of esophagitis following esophageal for eign body removal in dogs: 60 cases (1999–2003). Journal of Veterinary EmergencyandCritical Care, 17, 159–163
CONTESINI, E. A.; PIPPI, N. L.; WITZ, M. I. Avaliação do “flap” muscular na reconstrução parcial da parede esofágica cervical em caninos. Ciência Rural, v. 22, n.1, p.51-55, 1992.
PATIL, D.B. et al. Gastric Foreign Bodies in Dogs – A Report of Five Cases. Intas Polivet, v. 11, p. 297-298, 2010.
MUDADO, M.A. et al. Obstrução do trato digestório em animais de companhia, atendidos em um Hospital Veterinário no ano de 2010. Revista Ceres, v. 59, p. 434-445, 2012.
1Discente do Curso de Pós-Graduação de cirurgia de tecidos moles em cães e gatos do Instituto ANCLIVEPA-SP e-mail: beatrizzcurvelo@hotmail.com
2Médica Veterinária Mestre em Ciência Animal e-mail: leticiagutierrezveterinaria@gmail.com