DEEP INFILTRATING ENDOMETRIOSIS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411302201
Andressa Caroline Mendes Costa1
Mariana Ferancini De La Cruz2
Sâmela Maresca Pascoal de Paulo3
Ernesto Duran Neto4
Thaís Camila Alves Lessa Duran5
Marco Aurélio da Silva Veras6
RESUMO
Introdução: A endometriose infiltrativa profunda (EIP) é uma condição ginecológica caracterizada pela presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina, podendo afetar diversos órgãos pélvicos e abdominais. É uma doença muitas vezes subdiagnosticada devido à sua variabilidade clínica, que inclui sintomas como dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia. O objetivo deste estudo foi revisar o panorama atual da EIP, abordando diagnóstico, tratamento e impacto na qualidade de vida das mulheres afetadas. Metodologia: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, utilizando bases de dados científicas como PubMed, Scielo e BVS, com a aplicação dos descritores “Endometriose”, “Endometriose Infiltrativa Profunda”, “Endometriose Retal”, e seus correspondentes em inglês. Os artigos selecionados foram publicados entre 2008 e 2024, e a análise incluiu resumos e textos completos, sendo realizada uma leitura crítica dos materiais. Resultados e Discussão: A dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia profunda são os principais sintomas observados em mulheres com EIP. Estudos indicam uma correlação entre a gravidade da dor e a presença de fibrose nos implantes endometrióticos. A ultrassonografia transvaginal (TVUS) e a ressonância magnética (RM) têm se mostrado eficazes no diagnóstico de lesões profundas de endometriose, com a RM sendo especialmente útil para avaliar a extensão da doença em casos difíceis de visualizar por laparoscopia. O tratamento cirúrgico, como a ressecção laparoscópica, tem demonstrado bons resultados na redução dos sintomas e na melhoria da fertilidade, enquanto as terapias hormonais, embora eficazes no controle da dor, não são suficientes em casos de infertilidade. Conclusão: A endometriose infiltrativa profunda continua sendo um desafio diagnóstico e terapêutico. O manejo deve ser individualizado, considerando a gravidade dos sintomas, a preservação da fertilidade e a qualidade de vida das pacientes. Embora a cirurgia tenha mostrado bons resultados, é essencial realizar mais estudos prospectivos e de longo prazo para padronizar abordagens diagnósticas e terapêuticas e entender melhor os impactos da doença na vida das pacientes.
Palavras-chave: Endometriose, Dor pélvica, Procedimentos Cirúrgicos Operatórios, Qualidade de Vida.
ABSTRACT
Introduction: Deep infiltrating endometriosis (DIE) is a gynecological condition characterized by the presence of functional endometrial tissue outside the uterine cavity, which can affect various pelvic and abdominal organs. It is often underdiagnosed due to its clinical variability, including symptoms such as chronic pelvic pain, dysmenorrhea, and dyspareunia. This study aimed to review the current landscape of DIE, addressing its diagnosis, treatment, and impact on the quality of life of affected women. Methodology: A systematic literature review was conducted using scientific databases such as PubMed, SciELO, and BVS, applying the descriptors “Endometriosis”, “Deep Infiltrating Endometriosis”, “Rectal Endometriosis”, and their English equivalents. The selected articles were published between 2008 and 2024, and the analysis included abstracts and full texts, with a critical review of the materials. Results and Discussion: Chronic pelvic pain, dysmenorrhea, and deep dyspareunia are the main symptoms observed in women with DIE. Studies indicate a correlation between the severity of pain and the presence of fibrosis in endometriotic implants. Transvaginal ultrasound (TVUS) and magnetic resonance imaging (MRI) have proven effective in diagnosing deep endometriosis lesions, with MRI being particularly useful for assessing disease extent in cases not easily visualized by laparoscopy. Surgical treatment, such as laparoscopic resection, has shown good results in reducing symptoms and improving fertility, while hormonal therapies, although effective in pain control, are insufficient in cases of infertility. Conclusion: Deep infiltrating endometriosis remains a significant diagnostic and therapeutic challenge. Management should be individualized, considering symptom severity, fertility preservation, and patient quality of life. Although surgery has shown good outcomes, more prospective and long-term studies are essential to standardize diagnostic and therapeutic approaches and better understand the disease’s impact on patients’ lives.
Keywords: Endometriosis, Pelvic Pain, Surgical Procedures Operative, Quality of Life.
INTRODUÇÃO
A endometriose é uma condição caracterizada pela presença de tecido endometrial funcional sendo encontrada fora da cavidade uterina e do miométrio. De acordo com a classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), a endometriose pode ser estadiada a partir de um sistema de pontuação, em quatro possíveis estágios relacionados à localização, extensão e profundidade da doença nas estruturas pélvicas e adjacentes. Esta classificação não está relacionada à severidade da sintomatologia, ao prognóstico, à resposta ao tratamento ou à recorrência da doença. O estágio I (1-5 pontos) que indica doença mínima envolve pequenos pontos de adesões superficiais e isoladas. O estágio II (6-15 pontos) diz respeito à doença leve, com adesões superficiais e algumas profundas (até 5 mm). O estágio III (doença moderada, 16-40 pontos) inclui frequentemente a presença de endometrioma isolado ou com outras adesões, superficiais ou densas. O estágio IV indica doença severa (acima de 40 pontos), em que há, usualmente, a soma das manifestações anteriores com envolvimento de outras estruturas pélvicas e abdominais, causando dano tecidual significativo (Moretto et al, 2021).
No entanto trata-se de uma doença muito subdiagnosticada devido ao seu quadro clínico, sendo considerada uma “doença dos contrastes”, isso porque, as manifestações clínicas são bastante variáveis, podendo chegar de 30 a 40% dos casos assintomáticos. Assim, o sintoma mais comum da endometriose é a dor pélvica que, na maioria das vezes, é cíclica, acentuando-se no período perimenstrual, podendo irradiar-se para membros inferiores ou região lombar. Nos casos mais sintomáticos a paciente irá se queixar de dispareunia profunda e dismenorréia. A dor pélvica parece ser secundária à reação inflamatória causada pelos implantes peritoneais através da liberação de prostaglandinas e extravasamento de sangue em tecidos adjacentes (Bazot; Daraï, 2017).
Com isso, com quadro clínico sugestivo, ou seja, presença de sintomas consistentes endometriose, inicia-se à investigação da história médica pregressa da paciente, procurando por fatores que indicariam maior possibilidade de endometriose, como dismenorreia na adolescência, dismenorreia refratária ao uso de anti-inflamatórios não-esteroides, infertilidade, dor pélvica crônica, laparoscopia diagnóstica prévia e histórico familiar positivo. A seguinte parte envolve o exame físico, que identifica possíveis sinais como lesões azuladas no fórnice posterior da vagina, nódulos e massas palpáveis na região abdominal, espessamento de áreas pélvicas importantes, útero retrovertido e dor à mobilização pélvica. Nesse contexto, se tratando de diagnóstico definitivo, requer a solicitação de exames de imagem já que ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética têm alta sensibilidade e especificidade e, portanto, são recomendadas para a investigação de endometriomas e da endometriose infiltrativa profunda (DIE), sobretudo como teste pré-operatório, como também através de visualização cirúrgica por laparoscopia e histopatológico da lesão (Marqui, 2016).
Nesse sentido, há evidências de que até 10% das mulheres em idade reprodutiva sejam afetadas pela endometriose, impactando de maneira substancial na qualidade de vida da mulher, sobretudo os impactos no biopsicossocial. Isso porque a endometriose infiltrativa profunda, tem sido relacionado à um grande número de infertilidade na mulher, acometendo locais fora da cavidade endometrial, como o retossigmóide, cólon, septo retovaginal e, retroperitôneo. Na laparoscopia, pode se apresentar como lesões endometriais típicas e atípicas, nódulos endometrióticos em diferentes locais e até como hidronefrose ou obstruções intestinais (Luquetti et al, 2024).
Por essa razão é importante analisar os impactos presentes dos novos estudos sobre a endometriose infiltrativa profunda, diagnóstico, tratamento e o impacto na vida da mulher no século XXI. Portanto, essa revisão bibliográfica tem como objetivo analisar o panorama atual da endometriose profunda na população feminina e seus atuais achados na pesquisa clínica.
METODOLOGIA
Foi aplicado neste estudo, uma pesquisa sistemática de revisão bibliográfica utilizando as principais ferramentas online de busca de artigos científicos e/ou clínicos indexados, como: Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e foram utilizados os seguintes descritores para seleção dos artigos: Endometriose; Endometriose Infiltrativa Profunda; Endometriose Retal; Endometriose Profuda. Além disso, as palavras também foram utilizadas na língua inglesa: Endometriosis; Deep Infiltrative Endometriosis; Rectal Endometriosis; Deep Endometriosis para obtenção de estudos publicados em revistas e/ou periódicos internacionais.
Foram considerados um total de artigos publicados entre os anos 2008 a 2024. Não sendo descartados artigos publicados em anos anteriores com grande relevância. Onde ocorreu a exclusão de estudos incompletos que não apresentaram informações necessárias para abordagem do tema proposto no trabalho. Posteriormente, foi realizada uma leitura seletiva dos resumos desses materiais bibliográficos encontrados, com base no tema proposto e combinações dos descritores. Após o acesso ao texto completo desses estudos, o conteúdo foi analisado através de uma leitura crítica. Assim, após esse processo, as produções científicas serão selecionadas para compor o presente trabalho.
Para análise dos resultados, as informações foram coletadas utilizando uma ficha de apontamento com as seguintes informações: título, ano de publicação, autores e considerações do artigo. Em seguida o conteúdo foi analisado e utilizado para o desenvolvimento do estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A dor pélvica crônica, a dismenorreia e a dispareunia profunda são os sintomas mais comuns em mulheres com endometriose infiltrativa profunda (EPI), que frequentemente estão associadas à inflamação causada pelos implantes endometrióticos (Rosa et al., 2021; Cozzolino et al., 2019). Nesse contexto, foi demonstrado em estudo a relação da disfunção sexual, presente em mulheres com EPI, correlacionando com a dispareunia, na qual relatava que o sintoma doloroso refletia influência da dispareunia profunda na disfunção sexual na população estudada (Lima et al., 2018).
Além disso, estudos mostram que mulheres com EPI têm uma associação positiva entre o nível de dor e o componente de fibrose presente no tecido endometrial. Quanto maior a expressão de CD10, maior foi o nível de dor, o que sugere que a fibrose desempenha um papel importante na gravidade da dor nas pacientes (Yela, Silva e Benetti-Pinto, 2020; Yela et al., 2024).
Ademais, em relação ao diagnóstico, ultrassonografia transvaginal (TVUS) tem se mostrado eficaz na identificação de endometriomas e lesões profundas de endometriose, sendo o exame de escolha em muitas situações devido à sua boa tolerabilidade e precisão. A ressonância magnética (RM) é uma técnica de imagem complementar para avaliar a extensão da doença, especialmente em lesões que não podem ser vistas por laparoscopia (Oliveira et al., 2019; Bazot et al., 2020).
A endometriose, que afeta o trato gastrointestinal, particularmente o reto e o sigmoide, é uma forma grave da doença. A ultrassonografia anorretal tridimensional e a RM são ferramentas essenciais para o diagnóstico e planejamento cirúrgico, especialmente em casos de envolvimento intestinal e retovaginal (Tomiyoshi et al, 2020; Sagae et al., 2009). A ultrassonografia anorretal tridimensional mostrou-se particularmente útil na avaliação do segmento anorretal e na identificação de lesões profundas de endometriose (Kondo et al., 2012).
A RNM é recomendada como técnica na investigação pré-operatória de endometriose infiltrativa profunda, definida como implantes ou massas teciduais que aparecem como áreas hipointensas e/ou focos hiperintensos em imagens de RM ponderadas em T1 ou T2 nos seguintes locais: tórus uterino, USLs, vagina, VRS, retossigmoide, paramétrio, bexiga e ligamentos redondos (Bazot e Daraï, 2017).
Nesse sentido, o tratamento cirúrgico para a endometriose, incluindo a ressecção laparoscópica, tem mostrado resultados positivos no manejo dos sintomas. A cirurgia apresenta uma taxa aceitável de complicações pós-operatórias e é eficaz na melhoria da função sexual e na redução da dispareunia (Cervantes et al., 2023; Parra et al., 2022). No entanto, a escolha da técnica cirúrgica (conservadora ou radical) deve ser cuidadosamente discutida com a paciente, levando em consideração o estadiamento da doença, os riscos, as complicações e as expectativas da paciente (Popoutchi et al., 2021).
Em mulheres com EPI, a cirurgia laparoscópica pode aumentar as chances de concepção espontânea, embora os resultados de fertilidade em pacientes com EPI complexa possam ser influenciados por complicações. A remoção cirúrgica das lesões endometrióticas, especialmente em casos de infertilidade, é recomendada, mas deve ser realizada em centros especializados para minimizar riscos (Grigoriadis et al., 2024). Além disso, as técnicas de reprodução assistida também são uma opção válida para mulheres com endometriose e infertilidade (Podgaec et al., 2020).
O manejo dos distúrbios do assoalho pélvico em mulheres com EPI é complexo, sendo recomendado o acompanhamento interdisciplinar para otimizar os cuidados centrados na paciente (Troncon et al., 2023). A dispareunia e a incontinência fecal melhoraram após cirurgia, mas a heterogeneidade nas técnicas cirúrgicas impede conclusões definitivas sobre qual abordagem seria mais eficaz para esses sintomas (Fraga et al., 2022).
O tratamento médico, particularmente com hormônios, tem mostrado algum sucesso na redução da dor pélvica e melhoria dos sintomas, mas não é completamente eficaz em melhorar a qualidade de vida das pacientes (Yela, Quagliato e Benetti-Pinto, 2020). O uso de progestagênios e contraceptivos orais é uma abordagem comum para o controle dos sintomas, mas esses tratamentos não são adequados para mulheres com desejo reprodutivo, bem como para aquelas pacientes com EPI, com sintomas que afetam a qualidade de vida (Podgaec et al., 2020).
Assim, estudos psicológicos revelam que mulheres com EPI frequentemente apresentam níveis elevados de ansiedade e depressão, especialmente aquelas que não estão utilizando antidepressivos e aguardam tratamento cirúrgico. Estratégias de enfrentamento, como a prática religiosa e o enfrentamento baseado em problemas, são comuns entre essas pacientes (Ribeiro et al., 2021). A qualidade de vida das mulheres com EPI é severamente impactada pela dor pélvica, afetando suas vidas profissionais, sociais e sexuais (Rodrigues et al., 2022).
CONCLUSÃO
A endometriose infiltrativa profunda continua sendo um desafio diagnóstico e terapêutico significativo, demonstrando a ultrassonografia, como estratégia inicial, após isso, sendo realizada, caso necessário, a ressonância magnética. Outrossim, o manejo deve ser individualizado, com foco na qualidade de vida, controle da dor e preservação da fertilidade. Assim, estudos demonstram a superioridade da cirurgia em comparação com outros métodos de tratamento, bem como estratégia essencial para melhor qualidade de vida dessa população.
Com isso, mais estudos prospectivos e de longo prazo são necessários para padronizar abordagens diagnósticas e terapêuticas, bem como para compreender melhor os impactos da doença nos diversos aspectos da vida das pacientes.
REFERÊNCIAS
BAZOT, M.; DARAÏ, E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertility and Sterility, v. 108, n. 6, p. 886–894, dez. 2017.
BAZOT, M. et al. MRI of intestinal endometriosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 14 jun. 2020.
CERVANTES, G. V. et al. Sexual Function of Patients with Deep Endometriosis after Surgical Treatment: A Systematic Review. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 45, n. 11, p. e729–e744, 1 nov. 2023.
COZZOLINO, M. et al. Variables Associated with Endometriosis-related Pain: A Pilot Study using a Visual Analogue Scale. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 41, n. 03, p. 170–175, mar. 2019.
FRAGA, M. V. et al. Effect of Surgical Treatment for Deep Infiltrating Endometriosis on Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review with Meta-analysis. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, 17 fev. 2022.
GRIGORIADIS, G. et al. Surgical treatment of deep endometriosis: Impact on spontaneous conception. Best Practice & Research in Clinical Obstetrics & Gynaecology, p. 102455–102455, 1 jan. 2024.
KONDO, W. et al. Endometriose profunda infiltrativa: distribuição anatômica e tratamento cirúrgico. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 34, p. 278–284, 1 jun. 2012.
LIMA, R. et al. Female Sexual Function in Women with Suspected Deep Infiltrating Endometriosis. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 40, n. 03, p. 115–120, mar. 2018.
LUQUETTI, C. M. et al. Endometriose em adultos: Patogênese, epidemiologia e impacto clínico. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 8, p. 2107–2121, 15 ago. 2024.
MARQUI, A. B. T. D. Endometriose: do diagnóstico ao tratamento. Revista de Enfermagem e Atenção à Saúde, v. 3, n. 2, 31 maio 2016.
MORETTO, E. E. et al. Endometriose. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. p. 53-64, 2021.
OLIVEIRA, J. G. A. DE et al. Transvaginal ultrasound in deep endometriosis: pictorial essay. Radiologia Brasileira, v. 52, n. 5, p. 337–341, out. 2019.
PARRA, R. S. et al. Postoperative Complications and Stoma Rates After Laparoscopic Resection of Deep Infiltrating Endometriosis with Bowel Involvement. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 44, n. 11, p. 1040–1046, 22 set. 2022.
PODGAEC, S. et al. Endometriose. Femina, p. 233–237, 2020.
POPOUTCHI, P. et al. Surgical techniques for the treatment of rectal endometriosis: a systematic review of randomized controlled trials and observational studies. Arquivos de Gastroenterologia, v. 58, p. 548–559, 10 dez. 2021.
RIBEIRO, H. S. A. A. et al. Psychological Problems Experienced by Patients with Bowel Endometriosis Awaiting Surgery. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 43, n. 09, p. 676–681, set. 2021.
RODRIGUES, L. A. et al. Analysis of the influence of endometriosis on quality of life. Fisioterapia em Movimento, v. 35, 8 jul. 2022.
ROSA et al. Endometriose: aspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina, v. 49, n. 3, p. 134–141, 2021.
SAGAE, U. E. et al. Importância da ultra-sonografia anorretal tridimensional na decisão terapêutica da endometriose profunda. Revista Brasileira de Coloproctologia, v. 29, n. 4, p. 435–442, dez. 2009.
TOMIYOSHI, M. M. et al. Correlation between findings of nuclear magnetic resonance and 3D anorectal ultrasound in patients with suspected deep endometriosis. Journal of Coloproctology, v. 40, n. 03, p. 243–246, 1 set. 2020.
TRONCON, J. K. et al. Importance of an Interdisciplinary Approach in the Treatment of Women with Endometriosis and Chronic Pelvic Pain. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 45, n. 11, p. e635–e637, 1 nov. 2023.
YELA, D. A. et al. Correlation between Anatomopathological Aspects and Pelvic Pain in Women with Deep Infiltrating Endometriosis. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 45, p. 770–774, 15 jan. 2024.
YELA, D. A.; QUAGLIATO, I. DE P.; BENETTI-PINTO, C. L. Quality of Life in Women with Deep Endometriosis: A Cross-Sectional Study. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 42, n. 02, p. 090–095, fev. 2020.
1Estudante de Medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, andressamendesccb@gmail.com, Lattes: 1513882729047940;
2Estudante de Medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, marianaferancinidelacruz@hotmail.com, Lattes: 9476224986746055;
3Estudante de Medicina, Centro Universitário Aparício Carvalho, pascoalsamela@gmail.com, Lattes: 0512550615380696;
4Médico Ginecologista, Centro Universitário Aparício Carvalho, drdurannetoo@gmail.com;
5Médica Ginecologista, Centro Universitário Aparício Carvalho, camila.adv@gmail.com, Lattes: 0210884565824227;
6Médico Ginecologista, Centro Universitário Aparício Carvalho, marco_aurelioveras@hotmail.com, Lattes: 2731636966666737.