ENDOMETRIOSIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, EVALUATION AND DIAGNOSIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202408191409
Camila Maganhin Luquetti1; Leonam Torres Maciel2; Ingrid Eckert3; Renato Martins Antunes4; Victor Faleiro Ferreira5; Tatieli de Oliveira Mota6; Amanda de Morais Melo7; Ana Luísa Gomes Carreiro Neiva8; Anmony Borralho de Figueiredo9; Elson Assunção de Andrade Lima Júnior10.
Resumo
Introdução: Endometriose é doença crônica que atinge 10% das mulheres mundialmente. Definida por tecido endometrial fora da cavidade uterina, é estrogênio-dependente e em mulheres em idade reprodutiva pode se manifestar desde assintomática até ter relação com infertilidade. Dor abdominal e/ou pélvica, dispareunia, disquezia, disúria e sangramento uterino irregular impactam na qualidade de vida e produtividade dessas mulheres. Tanto a região pélvica (ovários, ligamentos uterossacros e retroperitôneo) como bexiga e intestino (retossigmóide, cólon) podem ter tais implantes, dificultando o diagnóstico precoce e agregando morbidades. Objetivo: compreender a endometriose e seu quadro clínico, avaliação e possibilidades diagnósticas. Metodologia: Revisão de literatura integrativa a partir de artigos das bases científicas de dados da Scielo, da PubMed e da BVS. Tal pesquisa ocorreu no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “endometriosis”, “clinical features”, “evaluation” and “diagnosis”, com correspondentes em português. Incluíram-se artigos completos dos últimos cinco anos (2019-2024), com total de 95 estudos. Após leitura dos resumos, excluíram-se estudos de outras categorias, com 05 artigos para leitura na íntegra. Resultados e Discussão: Demonstra-se que o exame físico em pacientes com endometriose é impreciso e variável, dependendo da localização e do tamanho dos implantes. Dor e intensidade não correspondem à gravidade. Achados sugestivos incluem: fixação do colo uterino, anexos ou útero; massa ou nódulo anexial sensível; deslocamento lateral do colo ao toque. Embora o diagnóstico definitivo exija confirmação histológica por biópsia de tecido, o diagnóstico presuntivo ganha destaque a partir de sinais e sintomas com achados de imagem (USG/RNM). Não há marcadores laboratoriais específicos para endometriose. Conclusão: Ressalta-se o diagnóstico cirúrgico da endometriose como padrão-ouro, sendo que tal condição raramente sofre transformação maligna para câncer. O atraso diagnóstico da dor pélvica crônica impacta na qualidade de vida e ainda é uma constante, apesar de capacitação médica e avanços tecnológicos
Palavras-chave: Endometriose, Características Clínicas, Avaliação, Diagnóstico.
1 INTRODUÇÃO
Endometriose é definida como glândulas endometriais e estroma que ocorrem fora da cavidade uterina. As lesões são tipicamente localizadas na pelve, mas podem ocorrer em vários locais, incluindo o intestino, diafragma e cavidade pleural. Embora a endometriose seja um processo comum e não maligno, o tecido endometrial ectópico e a inflamação resultante podem causar dismenorreia, dispareunia, dor crônica e infertilidade. Os sintomas podem variar de mínimos a severamente debilitantes. A endometriose é uma doença inflamatória benigna, dependente de estrogênio, que afeta as mulheres durante seus estágios hormonais pré-menarca, reprodutivo e pós-menopausa.
As estimativas variam de acordo com a população estudada e com as modalidades de diagnóstico disponíveis. Apesar dessa limitação, trata-se de um problema de saúde global, o que pode ser demonstrado em coortes de mulheres submetidas à laparoscopia por dor pélvica (12 a 70%) ou infertilidade (9 a 50%), com prevalência alta de adolescentes com dor crônica refratária ao tratamento clínico e com atraso diagnóstico [1].
Sua relevância foi estudada por Nnoaham et al em 2011 que, a partir de um estudo multicêntrico em 10 países, afirmou que mulheres com endometriose, confirmadas cirurgicamente, perdem 38% de sua capacidade de trabalho, com grande impacto socioeconômico e redução importante de sua qualidade de vida [2].
Esta doença pode cursar com uma grande diversidade de manifestações clínicas. Pode-se encontrar desde mulheres assintomáticas ou com sintomas clássicos, como: dismenorréia, dor abdominal e pélvica crônica e dispareunia de profundidade. Além disso, podem referir alterações intestinais e urinárias cíclicas, como constipação, diarréia, disquezia, disúria, tenesmo e hematoquezia. Há também uma associação conhecida de endometriose com infertilidade, particularmente em 30 a 50 % das mulheres com menos de 35 anos, sendo necessária investigação do fator masculino, obstrução tubária e anatomia pélvica.
Para investigação radiológica, os exames complementares de imagem, como ultrassonografia transvaginal (USTV) com preparo intestinal, ressonância magnética pélvica, ultrassonografia transretal ou ecolonoscopia têm papel fundamental no diagnóstico não-invasivo dessa condição. A primeira escolha é o USTV com preparo intestinal diante do fácil acesso populacional e com boa especificidade para excluir endometriose profunda. O diagnóstico definitivo é obtido através de visualização cirúrgica por laparoscopia e histopatológico da lesão, sendo esse, portanto, o padrão-ouro. [3]
O aparecimento de um tecido endometrial ectópico é estrogênio-dependente e de caráter benigno, com três formas de apresentações clínicas: endometrioma (cistos ovarianos), em superfície peritoneal e nódulos > 5 mm na profundidade, caracterizando uma endometriose profunda infiltrativa. Essas condições se manifestam primariamente entre a menarca e a menopausa [1].
A endometriose superficial peritoneal se apresenta a partir de áreas de hiperemia ou vesículas claras que evoluem para implantes avermelhados. Com a diminuição da inflamação, ficam escuras devido à deposição de hemossiderina, com sinais de fibrose e pouca vascularização. Os endometriomas ovarianos, por sua vez, são cistos achocolatados associados a aderências no peritônio. Por fim, a endometriose profunda se caracteriza por lesões fibróticas multifocais e com hiperplasia muscular, podendo invadir linfonodos pélvicos e ter características semelhantes com câncer [4].
Os locais mais comumente afetados por uma endometriose profunda infiltrativa são: retossigmóide, cólon, septo retovaginal e, retroperitôneo. Na laparoscopia, pode se apresentar como lesões endometriais típicas e atípicas, nódulos endometrióticos em diferentes locais e até como hidronefrose ou obstruções intestinais.
Embora a endometriose seja considerada uma doença benigna, dados da literatura têm afirmado uma associação consistente do aumento de incidência do câncer de ovário em mulheres portadoras de endometriose. Segundo Brinton et al. [4], há uma incidência de câncer de ovário de 2,48 (IC 95%, 1,3 – 4,2), quando comparadas com mulheres sem a doença. Quando diagnosticado, costuma ser um quadro com melhor prognóstico e em pacientes mais jovens do que aquelas com apenas câncer ovariano. Além disso, seu estudo observou aumento da incidência de câncer de mama e neoplasias hematopoiéticas em mulheres com endometriose.
Histologicamente, as lesões endometrióticas contêm glândulas endometriais e estroma. Os implantes endometrióticos existem fora do endométrio uterino e do miométrio e muitas vezes contêm tecido fibroso, sangue e cistos. Há formação de histiócitos pigmentados e macrófagos carregados de hemossiderina; quanto mais velha a lesão, maior a probabilidade de ser pigmentada. As lesões de endometriose na pélvis podem ser categorizadas como peritoneal superficial, ovariana e profunda [5,6].
– Peritoneal superficial – Há classicamente glândulas endometriais e estroma, mas o componente glandular pode estar ausente, esparso ou transformado por alterações hormonais e metaplásicas ou atipia celular [21]. O componente estromal pode ser obscurecido por infiltrados de histiócitos espumosos e pigmentados, fibrose ou outros processos. Alterações inflamatórias e reativas dentro ou adjacentes aos focos de endometriose também podem confundir os achados histológicos. O diagnóstico histológico também pode ser prejudicado por uma pequena amostra de biópsia.
– Endometrioma ovariano – Um endometrioma ovariano ocorre quando o tecido semelhante ao endométrio forma um cisto ovariano [7]; o tecido endometrial ectópico dentro do ovário sangra e resulta em uma coleção de detritos menstruais cercados por parênquima ovariano duplicado. Ambos os ovários estão envolvidos em um terço dos casos. Em contraste com a maioria dos cistos ovarianos fisiológicos hemorrágicos, os endometriomas geralmente têm paredes fibróticas e aderências superficiais; são preenchidos com material de cor de chocolate semelhante a xarope; são cercados por parênquima ovariano duplicado; e são revestidos por epitélio endometrial, estroma e glândulas.
Anormalidades epiteliais, como hiperplasia complexa ou atipia, podem se desenvolver no revestimento do cisto; o significado clínico dessas alterações não foi determinado. O epitélio endometrial e o estroma que revestem o endometrioma podem ser perdidos ao longo do tempo e substituídos por tecido de granulação e tecido fibroso denso, o que dificulta o diagnóstico histológico. Nesses casos, o conteúdo do cisto (material semifluido de cor de chocolate versus fluido aquoso), presença de aderências e macrófagos cheios de hemossiderina (indicativo de sangramento crônico) e endometriose histologicamente comprovada em outros locais da pelve auxiliam no diagnóstico.
– Endometriose profunda: A endometriose profunda (DE) é um tecido semelhante ao endométrio no abdômen que se estende sob o peritônio. Algumas definições incluem profundidade de mais de 5 mm de profundidade até o peritônio. O DE é geralmente encontrado no septo retrovaginal (também conhecido como septo retocervical), reto, cólon retosigmoide, bexiga, ureter e outras estruturas fibromusculares pélvicas, como os ligamentos uterinos e a vagina [8].
Pretende-se discutir as características clínicas, avaliação e diagnóstico da endometriose.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura integrativa sobre endometriose, com os seguintes descritores: “endometriosis”, “clinical features”, “evaluation” and “diagnosis”, com foco no levantamento bibliográfico de produções científicas atuais e conceituadas na comunidade acadêmica, com base nas melhores evidências. Há de se construir uma nova perspectiva e linha de pensamento sobre a ginecologia, com referências teóricas na articulação dos conceitos e desmistificação de terminologias.
Foi realizada uma profunda pesquisa de artigos de revisão a partir de bases científicas da Scielo, da PubMed e da BVS, no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “endometriosis”, “clinical features”, “assessment” and “diagnosis” e correspondentes em português. Incluíram-se artigos de 2019 a 2024, com total de 95 estudos. Após exclusão de artigos que abordavam outros critérios, foram eleitos 05 artigos para leitura na íntegra.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
As características clínicas das mulheres com endometriose apresentam classicamente durante seus anos reprodutivos sintomas que incluem dor pélvica (incluindo dismenorreia e dispareunia), infertilidade ou massa ovariana [9,10]. O pico de prevalência da endometriose ocorre entre 25 e 35 anos de idade. A doença foi ocasionalmente relatada em meninas na pré-menarca e mulheres na pós-menopausa. Os sintomas comuns de apresentação da endometriose incluem dor e/ou pressão abdominal/pélvica crônica, dismenorreia grave, dispareunia, sangramento menstrual intenso e infertilidade. A dor pélvica é tipicamente crônica e descrita como surda, latejante, aguda e/ou ardente. Os sintomas podem ocorrer sozinhos ou em combinação; um número maior de sintomas foi associado ao aumento da probabilidade de endometriose [5, 11].
Os sintomas adicionais da endometriose incluem disfunção intestinal e da bexiga (por exemplo, dor, urgência, frequência), sangramento uterino anormal, dor lombar e fadiga crônica [5]. Contudo, em constelação de sintomas, demonstrou-se num estudo de coorte comparando mais de 600 mulheres com endometriose com mulheres de referência, aquelas com endometriose eram mais propensas a relatar de cinco a sete sintomas em comparação com mulheres não afetadas (20 versus 2 por cento) [12]. Os sete sintomas viscerais associados à endometriose incluíam dor abdominal sem relação com a menstruação, dor durante a micção, dor durante a defecação, constipação ou diarreia, sangramento irregular, náusea ou vômito e sensação de cansaço ou falta de energia.
Embora o aumento do número de sintomas esteja associado ao aumento da probabilidade de endometriose, as constelações de sintomas não podem diagnosticar a endometriose com precisão. Ainda existem indivíduos com endometriose que podem ser assintomáticos. Esses indivíduos geralmente são diagnosticados no momento da cirurgia para outra indicação [13,14].
Além disso, o tipo de endometriose pode ser sugerido pelos principais sintomas apresentados. Exemplos incluem: disparuenia pode sugerir a presença de lesões peritoneais ou de endometriose profunda, frequência urinária, urgência e/ou micção dolorosa, diarreia, constipação e/ou cólicas abdominais, dor na parede abdominal e dor no peito, hemoptise e/ou pneumotórax.
Vale ainda ressaltar como características clínicas a história natural onde o número de áreas peritoneais afetadas pela endometriose parece aumentar durante a adolescência até o início dos 20 anos [15]. No entanto, nem toda doença progride. Os fatores que fazem a endometriose progredir, regredir ou permanecer estável ainda não são conhecidos.
Na avaliação de indivíduos com suspeita de endometriose os achados do exame físico em pessoas com endometriose são variáveis e dependem da localização e do tamanho dos implantes. Os achados sugestivos incluem sensibilidade do fórnice vaginal posterior; nódulos sensíveis palpáveis; deslocamento lateral do colo do útero; fixação do colo do útero, anexos ou útero; e/ou uma massa anexial sensível. Embora os achados do exame físico sejam úteis, o exame também pode ser normal; a falta de achados não exclui a doença. Não há achados laboratoriais patognomônicos para endometriose. Embora vários biomarcadores urinários, séricos e endometriais tenham sido estudados para o diagnóstico não invasivo da doença, nenhum é clinicamente útil, incluindo o antígeno sérico do câncer (CA) 125 e a interleucina 6 (IL-6) [16-18].
A concentração de CA 125 pode ser elevada em indivíduos com endometriose (ou seja, maior que 35 unidades/mL). No entanto, as concentrações séricas de CA 125 não são rotineiramente solicitadas em indivíduos sendo avaliados ou tratados para endometriose porque outras doenças, notadamente o carcinoma ovariano, também elevam a concentração sérica de CA. Embora a imagem não substitua o diagnóstico histológico, os achados típicos de imagem tornam o diagnóstico altamente provável [19-21]. Além disso, os achados de imagem podem ajudar a orientar o planejamento cirúrgico. Tanto a ultrassonografia quanto a ressonância magnética (RM) podem identificar lesões de endometriose. Achados que sugerem endometriose podem auxiliar no planejamento cirúrgico, mas nenhuma modalidade de imagem é superior à avaliação laparoscópica para diagnóstico [21]. Estudos de imagem negativos não podem excluir endometriose, particularmente doença peritoneal superficial [13].
Enquanto o diagnóstico definitivo requer confirmação histológica de biópsia de tecido (tipicamente obtida durante laparoscopia), o diagnóstico presuntivo ganhou popularidade. Como faltam estudos comparativos que avaliem pontos finais importantes para o paciente, a escolha da abordagem depende das preferências do paciente após aconselhamento informado.
O diagnóstico presuntivo é baseado em sintomas, sinais e achados de imagem. Essa abordagem requer clínicos com habilidade significativa no exame, ultrassonografia e cistoscopia de indivíduos com endometriose.
A endometriose é definitivamente diagnosticada pela avaliação histológica das lesões biopsiadas durante a cirurgia, tipicamente laparoscopia. Durante a cirurgia, a endometriose é estadiada de acordo com o sistema de pontuação revisado da American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
O diagnóstico diferencial da dor pélvica crônica em mulheres é amplo e inclui condições gastrointestinais, urinárias, musculoesqueléticas e neurológicas, além da endometriose
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A endometriose não tem sido relacionada com o aumento do risco de se ter neoplasias em geral. Epidemiologicamente, os estudos têm demonstrado uma consistente associação entre endometriose e câncer de ovário. Além disso, faz-se conhecimento de associação de endometriose com câncer de mama, melanoma e linfoma não-Hodgkin. Assim, destaca-se a importância do acesso aos métodos de rastreio para detecção precoce, como ultrassom transvaginal com preparo intestinal e RNM.
Além disso, a realização de mamografias e ida às consultas dermatológicas, bem como atenção às infecções recorrentes, febre inexplicada, tosse persistente ou perda de peso no caso de linfoma, devem ter espaço nos cuidados cotidianos. Devemos sempre estar atentos ao risco potencial de degeneração neoplásica de um foco endometrial como apresentado.
Vale a ressaltar que o diagnóstico definitivo da endometriose é frequentemente atrasado porque os sintomas da endometriose são vagos, os sintomas se sobrepõem a múltiplos processos ginecológicos e gastrointestinais, e um diagnóstico cirúrgico envolve risco. Estudos relataram um atraso médio no diagnóstico de 7 a 12 anos em mulheres com endometriose.
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1Médica, Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo. e-mail: cmaganhinmed@gmail.com
2Médico, Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT) Medicina. e-mail: leonam.ltm@gmail.com
3Médica, Faculdade de Medicina e Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Campus Campinas. e-mail: ingrideckert@hotmail.com
4Médico, Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ), Divinópolis- MG. e-mail: renato14.antunes@yahoo.com.br
5Médico, Universidade Federal de Goiás – UFG. e-mail: victorfaleirof@hotmail.com
6Médica, Universidad Técnica Privada Cosmos. e-mail: tatielimota@gmail.com
7Médica, Uniceuma – Maranhão. e-mail: amanda-moras@hotmail.com
8Médica, Facid Wyden. e-mail: analugomes61@gmail.com
9Médica, Centro Universitário de Várzea Grande (UNIVAG). e-mail: anmonyborralho@gmail.com
10Médico, Universidade Federal do Acre (UFAC). e-mail: e_assuncaojr@hotmail.com