OBSTETRIC EMERGENCY: PREMATURE PLACENTAL DETACHMENT AND RISKS TO THE PREGNANT WOMAN AND THE FETUS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7760012
Guilherme Henrique Ros1
Frederico Fernandes Queiroga 2
Gabriel Rocha Ferreira3
James Bruno Gaston4
Júlia Oliveira da Silva5
Luma Rodrigues de Moura Peres Cantuaria6
Mário Jorge Caruta Geber Júnior7
Rômulo Leles da Silva Araújo8
Thiago Rodrigues dos Santos9
Vittor Batista Gonçalves10
RESUMO
Introdução: Às emergências obstétricas são uma problemática de saúde pública que requer atenção por parte dos órgãos majoritários. Uma das mais recorrentes é o descolamento prematuro de placenta, a qual eleva o risco de morbimortalidade para o binômio (mãe-feto). Objetivo: Identificar o estado da arte acerca dos riscos à gestante e ao feto provocados pelo descolamento prematuro da placenta. Métodos: Trata-se de uma Revisão Narrativa da Literatura, em que se realizou o levantamento da literatura pertinente a temática no mês de fevereiro de 2023, por meio do acesso ao Banco de Dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além do acesso a Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE VIA PUBMED). Os descritores utilizados foram: “Complicações na Gravidez”, “Placenta”, “Descolamento da Placenta”, após a combinação dos referidos descritores com o operador booleano AND nas bases citadas, foram recuperados 21 artigos. Procedeu-se a retirada de duplicatas. Em seguida foi realizada a leitura do título e do resumo com a aplicação dos critérios de elegibilidade, totalizando ao final 08 artigos contidos nesta revisão. Resultados e Discussão: O feto acometido pelo descolamento da placenta tende a nascer Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), tendo em vista que o funcionamento da mesma não foi considerada normal ou a mãe apresentou problemáticas de saúde como a hipertensão arterial, patologia renal ou diabetes crônica ao longo da gestação. Conclusão: Compreende-se que alguns fatores de risco específicos são capazes de desencadear essa emergência obstétrica, tais como a obesidade, diabetes mellitus gestacional entre vários outros.
Palavras-chave: Complicações na Gravidez; Placenta; Descolamento Prematuro da Placenta.
ABSTRACT
Introduction: Obstetric emergencies are a public health problem that requires attention from major agencies. One of the most recurrent is placental abruption, which increases the risk of morbidity and mortality for the binomial (mother-fetus).Objective: To identify the state of the art regarding the risks to the pregnant woman and the fetus caused by placental abruption. Methods: This is a Narrative Literature Review, in which a survey of the literature relevant to the theme was carried out in February 2023, through access to the Virtual Health Library (VHL) Database, in addition to access the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE VIA PUBMED). The descriptors used were: “Pregnancy complications”, “Placenta”, “Placenta detachment”, after combining these descriptors with the Boolean operator AND in the cited databases, 21 articles were retrieved. Duplicates were removed. Then, the title and abstract were read with the application of the eligibility criteria, totaling 08 articles contained in this review. Results and Discussion: The fetus affected by placental abruption tends to be born Small for Gestational Age (SGA), considering that its functioning was not considered normal or the mother had health problems such as high blood pressure, renal pathology or chronic diabetes during pregnancy. Conclusion: It is understood that some specific risk factors are capable of triggering this obstetric emergency, such as obesity, gestational diabetes mellitus, among many others.
Keywords: Pregnancy Complications; Placenta; Premature Detachment of the Placenta.
INTRODUÇÃO
As emergências obstétricas são uma problemática de saúde pública que requer atenção por parte dos órgãos majoritários. Uma das mais recorrentes é o descolamento prematuro da placenta. A sua ocorrência eleva consideravelmente o risco de morbimortalidade para o binômio (mãe-feto) ou em casos específicos os danos atingem o recém-nascido (RN). Essa intercorrência obstétrica ocorre em aproximadamente 1,5% das gestações principalmente entre as 24 e 26 semanas gestacionais. Vale salientar que os riscos à gestante e ao feto podem ser de alta gravidade, englobando o óbito, o que representa um alerta para as gestantes e profissionais da saúde responsáveis pela prevenção e manejo desses casos (MENG; CHUN-YI; CHAO-YAN, 2022).
Baseando-se nas estatísticas disponíveis na literatura científica pode-se inferir que há uma tendência de crescimento dessa patologia em decorrência das gestações em que a mulher possui idade mais avançada (BRASIL, 2019). No território brasileiro a incidência do descolamento prematuro de placenta é de aproximadamente 1%. No entanto, a pesquisa Nascer no Brasil (2019), externaliza dados mais elevados em torno de 1,3% em mulheres consideradas saudáveis e de 2% naquelas que apresentam comorbidades associadas tais como a hipertensão arterial. Esses dados podem parecer reduzidos comparado a população existente no mundo, todavia as emergências obstétricas não podem ser negligenciadas ao ponto de culminar em óbitos (TUNÇ et al., 2022).
Na primeira gravidez as emergências podem estar associadas a riscos elevados de partos prematuros subsequentes, por isso externaliza-se a importância da temática para compreender minuciosamente os fatores de risco, as causas e complicações decorrentes desse agravo. Atuar na prevenção também se faz necessário a fim de evitar finais trágicos para o binômio, afinal garantir a segurança de ambos é responsabilidade dos profissionais da saúde que devem atuar sobretudo na educação em saúde e na identificação precoce desses casos, controlando e impedindo o seu progresso. Pesquisas demonstram que os riscos se tornam relativamente maiores quando esse manejo não é realizado em tempo hábil (DUNNE; TESSEMA; PEREIRA, 2022).
Segundo Kankanamalage, Zhou e Li (2021) a ocorrência do descolamento da placenta antes do período previsto pode trazer riscos significativos para a mãe sendo capaz de levá-la a óbito. Outrossim, mesmo que o parto seja realizado em tempo hábil, o mesmo será dotado de complicações com sérios riscos de um quadro severo de hemorragia materna que pode não ser revertido. Já o feto irá desenvolver problemáticas relacionadas ao crescimento e desenvolvimento que são denominados especificamente de restrição de crescimento intrauterino. Nos casos em que é necessária a realização de parto de um bebê prematuro, o mesmo será internado em uma unidade neonatal especializada até obter os padrões mínimos de um RN a termo (LÓPEZ-MUÑOZ, 2019).
Partindo disso, alguns estudos externalizam que o deslocamento prematuro pode resultar em óbito fetal se este ocorrer em pelo menos 50% da capacidade placentária. Concomitante a isso, a mortalidade perinatal é constatada em pelo menos 60% dos casos, mesmo em países desenvolvidos e com uma estrutura de saúde bem estruturada. Pode-se inferir pelas pesquisas que já foram realizadas que a mortalidade perinatal que possui associação ao DPP é sobretudo significativa, posicionando-se em torno de 9 a 12%. Apesar de ser delimitada com clareza no âmbito científico durante o manejo clínico, os profissionais apresentam dificuldades para identificar as complicações placentárias, bem como, de diagnosticar com precisão (SKEITH; BLONDON; ÁINLE, 2020).
De acordo com Parks; Catov (2020) as complicações da gravidez mediadas pela placenta são consideradas um aglomerado heterogêneo, correlacionado com distúrbios que englobam a pré-eclâmpsia, o descolamento prematuro da placenta, a restrição do crescimento fetal intrauterino que resulta no nascimento de um bebê PIG e perda fetal tardia. Essas complicações estão associadas a morbimortalidade materna significativa e podem ser consideradas uma causalidade importante de parto iatrogênico e resultados adversos da gravidez, o que inclui o óbito do feto. Além das complicações imediatas do período gestacional, a pré-eclâmpsia é um fator prognóstico importante para o desenvolvimento de patologias cardiovasculares futuras (SCHMELLA et al., 2019).
Portanto, o estudo se justifica pelo fato de as emergências obstétricas serem uma problemática de saúde pública que precisa ser discutida na sociedade por meio do processo de elaboração do conhecimento científico com posterior disseminação desses dados, os quais irão embasar o processo de educação em saúde realizado nos diferentes níveis de atenção. A relevância dessa pesquisa é demonstrada por meio da inserção dessa pauta na sociedade, ao externalizar que os diferentes níveis de atenção precisam suprir essa demanda por meio de uma equipe multiprofissional capacitada para orientar as gestantes quanto a prevenção do descolamento prematuro da placenta, bem como no manejo dessa emergência caso ocorra.
Assim, o presente estudo tem como objetivo identificar o estado da arte acerca dos riscos à gestante e ao feto provocados pelo descolamento prematuro da placenta, a qual é considerada uma emergência obstétrica de caráter importante, almejando contribuir cientificamente para que o conhecimento produzido seja disseminado na sociedade posteriormente com ações de educação em saúde.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica da literatura, por apresentar uma síntese dos resultados obtidos através de pesquisas publicadas anteriormente. Para isso, utilizou-se de etapas para construção do estudo: Definição da temática e problemática através da estratégia PICO, elaboração dos critérios de inclusão e exclusão para a pesquisa, definição das bases de dados e descritores a serem utilizados, buscas de materiais para a construção do estudo, análise crítica e discussão dos resultados.
A busca ocorreu no mês de fevereiro de 2023, cujos materiais foram obtidos por meio do Portal da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), com a complementaridade das bases de dados Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Google Scholar através dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Complicações na Gravidez”, “Placenta”, “Descolamento da Placenta” combinados entre si pelo operador booleano AND, tendo como base a seguinte questão norteadora: Qual o estado da arte acerca da influência da emergência obstétrica como o descolamento prematuro da placenta para o binômio (mãe-feto)?.
Foram selecionados como critérios de inclusão: artigos e monografias disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordassem a temática nos últimos cinco anos cujo assunto principal fosse as emergências obstétricas com ênfase no descolamento prematuro de placenta. Como critérios de exclusão: artigos que retratam as demais emergências obstétricas e não as associam ao descolamento prematuro da placenta. A partir da busca inicial com os descritores e operadores booleanos definidos, foram encontrados 21 estudos nas bases selecionadas e após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, restaram artigos, dos quais foram selecionados 8 estudos para compor a revisão.
RESULTADOS
Foram encontrados 171 artigos, os quais após submetidos a uma criteriosa leitura analítica, crítica e eletiva, sendo aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restaram apenas 21 artigos a serem lidos título e resumo a fim de atender a pergunta norteadora, restando 7 artigos na qual foram lidos na íntegra sendo selecionados para compor a amostra final (Quadro 1). Os seus estudos foram publicados entre os anos de 2019 a 2023, sendo a maioria publicada em 2022). Todos os artigos foram selecionados de acordo com o objetivo abordado no estudo.
Quadro 1: Síntese dos artigos incluídos no estudo.
| Título/ano | Autores | Objetivo | Resultados |
| Prevalência de parto prematuro e fatores de risco associados a ele em diferentes idades gestacionais: uma pesquisa retrospectiva multicêntrica na China (2022). | Zhang et al., | Investigar a prevalência de parto prematuro (PTB) e os fatores de risco para diferentes subgrupos de idade gestacional de parto prematuro na China. | Os fatores de alto risco para PTB em menores de 32 semanas foram descolamento prematuro da placenta placenta,corioamnionite e distúrbios de hipertensão. |
| Efeitos do IMC pré-gravidez e ganho de peso gestacional em resultados adversos da gravidez e complicações do DMG (2022). | Meng; Chun-Yi; Chao-Yan. | Investigar os efeitos do IMC pré- gravidez e do ganho de peso gestacional nos resultados adversos da gravidez e nas complicações do diabetes mellitus gestacional. | Constatou-se os riscos de desfechos adversos da gravidez na população asiática e como diabetes mellitus gestacional e descolamento prematuro da placenta. |
| A avaliação dos fatores de risco anteparto e intraparto na predição do risco de asfixia no parto (2022). | Tunç et al., | Determinar os fatores anteparto e intraparto relacionados à asfixia ao nascer em neonatos nascidos em um hospital terciário de referência. | Fatores de risco significativos associados à asfixia no nascimento foram: nuliparidade, descolamento prematuro da placenta e restrição de crescimento intra-uterino. |
| O papel da confusão na associação entre complicações na gravidez e parto prematuro subsequente: um estudo de coorte (2022). | Dunne; Tessema; Pereira. | Estimar o grau de confusão necessário para explicar as associações entre complicações em uma primeira gravidez e o subsequente risco de parto prematuro. | As complicações na primeira gravidez foram associadas a um risco aumentado de parto prematuro subsequente. Os riscos relativos foram maiores quando a complicação foi recorrente. |
| Compreendendo a patogênese do hipotireoidismo gestacional (2021). | Kankanamalage; Zhou; Li. | Desvendar os desafios fisiológicos induzidos pela gravidez que podem fornecer base para o desenvolvimento de GHT. | Durante a gravidez, há aumento da depuração renal de iodo, o que leva a um baixo estado de iodo. Além disso, um nível elevado de estrogênio aumenta o nível de tireoglobulina circulante e ocasiona uma diminuição no nível de tiroxina livre. |
| Compreendendo e Prevenindo Complicações da Gravidez Mediadas por Placenta (2020). | Skeith; Blondon; Áinle. | Apresentar evidências recentes para entender melhor os mecanismos hemostáticos da pré – eclâmpsia, bem como em mulheres com doença mediada pela placenta, complicações na gravidez e trombofilia hereditária ou anticorpos antifosfolípides . | As complicações da gravidez mediadas pela placenta são condições clínicas importantes e incluem pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, restrição do crescimento intrauterino e perda fetal tardia. |
| A Placenta como Janela para a Saúde Vascular Materna (2020). | Parks; Catov. | Compreender a etiologia da MVM na placenta pode fornecer uma nova visão mecanicista do desenvolvimento de DCV em mulheres. | Esse conhecimento pode ser aproveitado para entender os mecanismos que se vinculam a essa patologia na placenta à saúde futura da gravidez e à saúde materna a longo prazo. |
| Intercorrências Obstétricas: bolsa rota e riscos à gestante e ao feto (2022). | Paranhos. | Obter conhecimentos, por parte do estudante e/ou profissional de enfermagem, acerca da rotura prematura das membranas fetais e os prejuízos que podem vir a acarretar na gestação e no desenvolvimento do feto. | A rotura prematura das membranas (RPM) seapresenta como fator determinante de ameaça perinatal em gestantes e fetos, tendofatores maternos clínicos, sociodemográficos e obstétricos agravantes. |
DISCUSSÃO
O deslocamento prematuro da placenta é uma emergência obstétrica, sendo essa definida como a separação prematura do útero que ocorre geralmente depois das 20 semanas de gestação, de uma placenta implantada adequadamente. A sintomatologia clínica inclui a presença de sangramento vaginal, algia e hipertonia uterina, em alguns casos graves podem surgir o choque hemorrágico e a coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é clínico, mas em algumas situações requer a ultrassonografia. Para que a gestante se recupere faz-se necessário evitar a realização de atividades que requerem esforço físico considerável quando se trata de sintomas leves e quando há instabilidade materna indica-se o parto imediato (ZHANG et al., 2022).
Em consonância com Meng, Chun-Yi e Chao-Yan (2022), para controlar uma emergência obstétrica a gestante precisa ser direcionada para um centro de parto normal ou para qualquer instituição que acolha essa mulher, realize sua admissão, avalie as condições maternas e fetais e caso seja identificado um trabalho de parto de emergência sem distocia cabe aos profissionais de saúde realizar o parto. No entanto, se houver qualquer interferência ou complicação significativa para o binômio, além das funcionalidades designadas, o profissional deve aguardar a avaliação e a assistência médica, especificamente do obstetra de plantão ou do médico encarregado pelo acompanhamento daquela paciente (PREMRU-SRSEN et al., 2019).
Vale salientar que essa emergência obstétrica geralmente acontece no terceiro trimestre de gravidez, mas isso não é uma regra. Em alguns casos ocorre a qualquer momento após a decorrência das 20 semanas de gravidez. Os casos leves não ocasionam danos significativos ao binômio, e isto significa apenas que uma parte da placenta descolou da parede uterina. Alguns estudos identificaram que a nuliparidade somado ao descolamento prematuro da placenta, a restrição do crescimento intrauterino, o segundo estágio prolongado do trabalho de parto, o líquido amniótico meconial ou sanguinolento e os traçados da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) categorias I e II estão correlacionados à asfixia neonatal (TUNÇ et al., 2022).
De acordo com Dunne, Tessema e Pereira (2022) os fatores de risco designados para o deslocamento prematuro da placenta englobam o uso de substâncias psicoativas como a cocaína que eleva esse risco em até 10%, a ruptura prematura das membranas, especificamente nas gestantes que possuem líquido amniótico em excesso, o tabagismo também contribui para a ocorrência dessa emergência obstétrica, presença de distúrbios trombóticos maternos adquiridos, histórico de trauma abdominal, ocorrência de descolamento prematuro da placenta prévio, distúrbios vasculares, vasculite, infecção intra-amniótica, crescimento intrauterino, isquemia placentária, hipertensão e idade materna avançada, configurando uma gravidez de risco (DULAY, 2020).
Torna-se essencial evidenciar que aproximadamente 40 a 60% dos casos de descolamento prematuro de placenta antecedem as 37 semanas, sendo esta um indício importante de prematuridade. Diante disso, quando essa emergência obstétrica ocorre em 50% ou mais da placenta há uma probabilidade alta de óbito fetal. As estatísticas presentes na literatura científica denotam que a mortalidade perinatal pode chegar até 60%, o que representa uma problemática de saúde pública, que exige atenção e sobretudo a ênfase na educação em saúde para que os seus fatores de risco sejam evitados ou pelo menos controlados a depender do quadro clínico da gestante, a fim de evitar abortos espontâneos (KANKANAMALAGE; ZHOU; LI, 2021).
Segundo Skeith, Blondon e Áinle (2020) o feto acometido pelo descolamento da placenta tende a nascer Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), tendo em vista que o funcionamento da mesma não foi considerada normal ou a mãe apresentou problemáticas de saúde como a hipertensão arterial, patologia renal ou diabetes crônica ao longo da gestação. As complicações durante esse período mediadas pela placenta são consideradas condições importantes. Partindo do pressuposto de que a fisiopatologia de uma gestação é complexa, a qual pode estar interligada ao desenvolvimento de distúrbios pró-trombóticos, como a síndrome antifosfolipídica torna-se necessário uma avaliação minuciosa das condições da gestante (SCHERES et al., 2020).
A emergência obstétrica em pauta neste estudo é capaz de desencadear um sangramento claro ou escuro exteriorizado pelo colo uterino, indício de uma hemorragia externa. A sua ocorrência permite em alguns casos que o sangue permaneça atrás da placenta, o que indica uma hemorragia oculta. A gestante por sua vez, pode se queixar de dores na região uterina, estando o órgão sensível e irritável à medida em que é realizada a palpação do mesmo.Percebe-se diante disso, que as alterações patológicas que estão intrinsecamente relacionadas com o suprimento vascular materno para a placenta, nomeadas cientificamente como vasculopatia tecidual, pode desenvolver-se no início do período gestacional e os seus efeitos são significativos (PARKS; CATOV, 2020).
Baseando-se no estudo realizado por Paranhos (2022) o descolamento prematuro da placenta associado a outras anormalidades obstétricas são capazes de elevar o risco de morbimortalidade para o binômio. Em alguns casos podem haver consequências para o recém-nascido. É válido ressaltar que essa complicação da gravidez ocorre em aproximadamente 0,4 a 1,5% das gestações e o seu pico de incidência acontece entre as 24 e 26 semanas gestacionais. Analisando esses fatores, pode-se inferir que essa problemática se apresenta como um fator determinante de ameaça perinatal, estando associada aos fatores clínicos, sociodemográficos e obstétricos agravantes (BOURGUIGNON; GRISOTTI, 2020).
Dentre os fatores mencionados, os principais pontos consistem em compreender que o descolamento prematuro da placenta consiste na separação prematura do útero, caracterizando-se como uma emergência obstétrica. As suas manifestações clínicas transcendem de uma hemorragia uterina, algia ou incômodo nesta região, sendo ela variável no que tange o volume e acuidade, caso o deslocamento for considerado oculto o mesmo por estar ausente. O diagnóstico baseia-se em testes de coagulação sanguínea e monitoramento dos BCF, em casos específicos a ultrassonografia pode ser útil para visualizar os danos causados pelo deslocamento. A cesariana de emergência pode ser uma opção caso a estabilidade materno fetal esteja ameaçada (DULAY, 2020).
Para Zhang et al., (2022) devido o quantitativo populacional exacerbado o número de recém-nascidos prematuros ao longo do ano ocupa o segundo lugar no mundo. Em países como a China, a taxa de partos prematuros se posiciona em torno de 7% a 8%. Diante disso, esse aumento contínuo de nascimentos prematuros se tornou uma problemática de saúde pública que necessita de atenção urgente. Entretanto, mesmo que haja um progresso significativo no que se refere aos cuidados em prol da redução dos nascimentos prematuros, os fatores de risco de trabalho de parto que antecedem o período estimado não diminuíram. Portanto, torna-se necessário estar ciente dos fatores de risco em prol do desenvolvimento de estratégias de intervenção efetivas (CHAWANPAIBOON et al., 2019).
CONCLUSÃO
Essa pesquisa possibilitou a identificação dos riscos à gestante e ao feto provocados pelo descolamento prematuro da placenta, uma das emergências obstétricas mais comuns na atualidade. Compreende-se que alguns fatores de risco específicos são capazes de desencadear essa emergência obstétrica, tais como a obesidade, diabetes mellitus gestacional entre vários outros. Faz-se necessário, portanto, que o profissional responsável pelo acompanhamento da paciente esteja atento às manifestações clínicas e possa atuar com medidas efetivas a fim de evitar maiores complicações como a cesariana de emergência, visto que isso pode gerar consequências principalmente para o feto que ainda está no andamento de sua formação.
A partir disso, é possível afirmar que o descolamento prematuro de placenta é uma das principais causas de sangramento vaginal na segunda metade da gestação, de modo a manifestar-se com quantidades pequenas ou mesclada com outros sintomas, os quais podem gerar sequelas hemodinâmicas para o binômio. Infere-se que o DPP aparenta ser um quadro pronunciado capaz de levar ao óbito fetal, sendo considerado a principal justificativa para os óbitos perinatais. Por isso, há a necessidade de aprofundamento dos estudos por parte dos profissionais de saúde para que estejam atentos às intercorrências que podem surgir durante o período gestacional, a fim de solucionar essas problemáticas em tempo hábil, evitando-se a irreversibilidade do quadro.
REFERÊNCIAS
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1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10Graduandos em Medicina- Universidade de Rio Verde, campus Formosa – UNIRV