EMBOLIA PULMONAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Medicina, Volume 28 – Edição 139/OUT 2024 / 08/11/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411081931

Kelen Daniele Kaefer1
Ronnan Martins de Vasconcelos1
Ana Beatriz da Silva Souza2
Ynara de Fatima Martins Vasconcelos4
João Carlos Bizinotto Leal de Lima3
Amanda Oliva Spaziani3

Introdução: A embolia pulmonar (EP) é uma condição clínica potencialmente fatal caracterizada pela obstrução súbita de uma ou mais artérias pulmonares por êmbolos, geralmente originados de trombos formados nas veias profundas dos membros inferiores, um fenômeno conhecido como tromboembolismo venoso (TEV) . Essa obstrução resulta em um comprometimento significativo da perfusão pulmonar, levando à elevação da pressão arterial pulmonar e, em casos graves, à insuficiência cardíaca direita e choque cardiogênico Objetivo: Discutir os aspectos epidemiológicos e fatores de risco associados à embolia pulmonar; Revisar a fisiopatologia da EP, enfatizando o papel da trombose venosa profunda como principal fonte de êmbolos; Explorar os métodos diagnósticos atuais, suas limitações e recomendações para uso na prática clínica; Analisar as estratégias de tratamento baseadas em diretrizes e evidências, incluindo intervenções farmacológicas e mecânicas; Fornecer uma visão crítica sobre os avanços recentes no manejo da EP e suas implicações na redução da mortalidade e morbidade. Resultados: O manejo da EP tem evoluído significativamente nos últimos anos, com o desenvolvimento de novas terapias e dispositivos que ampliaram as opções de tratamento. A profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes hospitalizados ou submetidos a cirurgias de grande porte continua sendo uma área crítica para a prevenção primária da EP, com o uso de anticoagulantes profiláticos e medidas mecânicas, como meias de compressão Considerações finais: A embolia pulmonar é uma condição potencialmente fatal, mas amplamente prevenível e tratável. Esta revisão destacou a importância de um diagnóstico rápido e preciso, utilizando ferramentas de estratificação de risco e exames de imagem adequados. As terapias anticoagulantes, especialmente os DOACs, têm revolucionado o tratamento de longo prazo da EP, proporcionando uma melhor qualidade de vida para os pacientes, com menor risco de complicações hemorrágicas. No entanto, a decisão terapêutica deve ser sempre individualizada, considerando as características clínicas de cada paciente e os recursos disponíveis.

Palavras-chave: Embolia Pulmonar; Tromboembolismo Venoso; Choque Cardiogênico. 

Introdução

A embolia pulmonar (EP) é uma condição clínica potencialmente fatal caracterizada pela obstrução súbita de uma ou mais artérias pulmonares por êmbolos, geralmente originados de trombos formados nas veias profundas dos membros inferiores, um fenômeno conhecido como tromboembolismo venoso (TEV) . Essa obstrução resulta em um comprometimento significativo da perfusão pulmonar, levando à elevação da pressão arterial pulmonar e, em casos graves, à insuficiência cardíaca direita e choque cardiogênico . Em um espectro clínico que varia desde quadros assintomáticos até situações de colapso circulatório, a EP é considerada uma emergência médica com potencial risco de morte súbita, dependendo da extensão da oclusão arterial e das condições prévias do paciente.³

Estatísticas globais apontam que a EP é uma das principais causas de mortalidade cardiovascular, ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte cardiovascular, apenas atrás do infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular cerebral . Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram aproximadamente 60 a 70 casos de EP por 100.000 habitantes por ano, com uma taxa de mortalidade que pode variar de 2% a 30%, dependendo do grau de severidade e da rapidez do tratamento . Embora os dados variem entre diferentes regiões do mundo, o impacto global da EP é evidente, sendo frequentemente subdiagnosticada ou diagnosticada tardiamente, o que aumenta a morbidade e mortalidade associada.³

A origem mais comum de um trombo embologênico é a trombose venosa profunda (TVP), especialmente nas veias dos membros inferiores, como as veias femoral e poplítea, mas também pode ocorrer em outros locais, como as veias pélvicas, principalmente em pacientes com fatores de risco específicos . Entre esses fatores, destacam-se a imobilização prolongada, cirurgias ortopédicas de grande porte, trauma, neoplasias malignas, uso de anticoncepcionais orais, gestação e distúrbios hereditários de hipercoagulabilidade, como a mutação do fator V de Leiden, a deficiência de proteína C e S, e a presença de anticorpos antifosfolipídeos . Além disso, condições como a obesidade, tabagismo e síndrome metabólica também são apontadas como fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento do TEV e, consequentemente, da EP.³

Um dos grandes desafios da prática médica é que a EP pode se apresentar de forma clínica variada e, muitas vezes, inespecífica, o que dificulta o diagnóstico inicial. Os sintomas podem variar desde dispneia leve e dor torácica pleurítica até sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e choque . Em alguns casos, a EP pode ser assintomática, tornando-se aparente apenas através de exames de imagem realizados por outros motivos, ou ser descoberta tardiamente em uma necropsia após o óbito. No entanto, os sinais e sintomas mais comuns incluem dispneia de início súbito, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia e, em casos mais graves, síncope³

A identificação precoce e o tratamento imediato são essenciais para reduzir as complicações e a mortalidade. Diversos avanços têm sido feitos no campo do diagnóstico da EP, como o uso de escores clínicos, incluindo o escore de Wells e o Geneva, associados a exames laboratoriais como a dosagem de d-dímero, que têm alto valor preditivo negativo para exclusão de EP em pacientes de baixo risco . A angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax tornou-se o exame de imagem de escolha para a confirmação do diagnóstico, sendo amplamente utilizada devido à sua alta sensibilidade e especificidade. Em pacientes instáveis, a ecocardiografia também pode fornecer evidências indiretas da sobrecarga do ventrículo direito e da presença de um trombo².

O tratamento da EP depende da gravidade e da extensão do tromboembolismo. Pacientes hemodinamicamente estáveis são tipicamente tratados com anticoagulação, inicialmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada ou anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana ou apixabana . Já os pacientes com EP maciça, caracterizada por choque ou instabilidade hemodinâmica, podem necessitar de terapias mais agressivas, como a trombólise sistêmica, trombólise dirigida por cateter ou, em casos refratários, embolectomia cirúrgica . A escolha do tratamento depende de uma série de fatores clínicos, incluindo a apresentação do paciente, comorbidades associadas e a disponibilidade de recursos terapêuticos.³

Apesar dos avanços no tratamento da EP, ela ainda permanece subdiagnosticada e subtratada em muitas situações, especialmente em cenários de emergência, onde o reconhecimento precoce é essencial para a redução da mortalidade. A mortalidade associada à EP pode ser significativamente reduzida com diagnóstico e intervenção precoces, demonstrando a importância de melhorar a conscientização sobre os fatores de risco e os sinais clínicos dessa condição.

Portanto, este trabalho tem como objetivo revisar a literatura atual sobre a embolia pulmonar, abordando aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos, com o intuito de consolidar as melhores práticas clínicas baseadas em evidências, além de discutir os avanços recentes no manejo dessa condição de alta mortalidade.²

Objetivos

Os objetivos desta revisão de literatura são:

  1. Discutir os aspectos epidemiológicos e fatores de risco associados à embolia pulmonar.
  2. Revisar a fisiopatologia da EP, enfatizando o papel da trombose venosa profunda como principal fonte de êmbolos.
  3. Explorar os métodos diagnósticos atuais, suas limitações e recomendações para uso na prática clínica.
  4. Analisar as estratégias de tratamento baseadas em diretrizes e evidências, incluindo intervenções farmacológicas e mecânicas.
  5. Fornecer uma visão crítica sobre os avanços recentes no manejo da EP e suas implicações na redução da mortalidade e morbidade.
Metodologia

Esta revisão de literatura foi conduzida por meio de uma pesquisa bibliográfica abrangente nas bases de dados PubMed, Scielo, Cochrane e Embase. Foram incluídos artigos publicados entre os anos de 2000 e 2023, focando em estudos randomizados controlados, meta-análises, revisões sistemáticas e diretrizes internacionais. A seleção dos artigos baseou-se na relevância do conteúdo para os tópicos propostos: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da EP. Os critérios de inclusão consideraram estudos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. Estudos com dados desatualizados ou amostras limitadas foram excluídos.

Foram revisadas as principais diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), do American College of Chest Physicians (ACCP) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), além de relatórios técnicos de organizações de saúde pública. A análise dos dados foi realizada de forma descritiva, destacando os achados mais significativos e suas implicações clínicas.

Discussão

Epidemiologia e Fatores de Risco

A embolia pulmonar (EP) representa um problema de saúde pública de alta relevância, sendo uma das principais causas de morte cardiovascular, superada apenas pelo infarto agudo do miocárdio e pelo acidente vascular cerebral. Nos países ocidentais, a incidência da EP é estimada em cerca de 60 a 70 casos por 100.000 habitantes anualmente, com variações entre diferentes faixas etárias e grupos de risco. A mortalidade associada à EP pode alcançar 30% em casos não tratados ou tratados inadequadamente, com maior risco de morte nas primeiras horas após o evento agudo².

A identificação de fatores de risco é essencial para a prevenção e o manejo adequado da EP. Os fatores de risco clássicos incluem imobilização prolongada (como em viagens longas, internações hospitalares ou pós-operatórios), cirurgias ortopédicas (especialmente de grande porte, como artroplastias de quadril e joelho), trauma, neoplasias malignas, uso de anticoncepcionais hormonais e reposição hormonal, gestação e puerpério . Além disso, distúrbios hereditários de hipercoagulabilidade, como a mutação do fator V de Leiden, a deficiência de proteína C e S, e a presença de anticorpos antifosfolipídeos, também são importantes contribuintes para o aumento do risco tromboembólico.²

Mais recentemente, a pandemia de COVID-19 emergiu como um novo fator de risco significativo para tromboembolismo venoso (TEV) e EP, em função do estado prótrombótico associado à infecção pelo SARS-CoV-2. Estudos indicam que pacientes hospitalizados com COVID-19, especialmente aqueles em unidades de terapia intensiva (UTI), apresentam um risco elevado de desenvolver EP devido à inflamação sistêmica intensa, imobilização prolongada e lesão endotelial . Esse aumento no risco de trombose em pacientes com COVID-19 levou ao desenvolvimento de diretrizes específicas para a profilaxia e o tratamento do TEV nesses pacientes, destacando a importância da anticoagulação profilática em casos de infecção grave².

Outros fatores de risco relevantes incluem a obesidade, o tabagismo, a insuficiência cardíaca congestiva, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico. Esses fatores aumentam o risco de formação de trombos venosos e, consequentemente, a chance de embolização para o sistema arterial pulmonar. É importante ressaltar que a identificação precoce e a estratificação adequada de risco são cruciais para o sucesso do tratamento e prevenção da EP.²

Fisiopatologia

A fisiopatologia da embolia pulmonar é complexa e envolve múltiplos mecanismos. A maioria dos êmbolos que causam EP origina-se de trombos formados nas veias profundas dos membros inferiores, em um processo conhecido como trombose venosa profunda (TVP). Esses trombos podem se desprender, viajar pela circulação venosa, atravessar o coração direito e alojar-se nas artérias pulmonares, causando obstrução do fluxo sanguíneo . A consequência imediata é o aumento da resistência vascular pulmonar, o que sobrecarrega o ventrículo direito, resultando em hipertensão pulmonar aguda e, em casos graves, insuficiência cardíaca direita. A redução do débito cardíaco e a má oxigenação dos tecidos contribuem para a gravidade do quadro clínico, que pode evoluir para choque cardiogênico e morte súbita¹.

A gravidade da apresentação clínica da EP está diretamente relacionada à extensão da obstrução arterial pulmonar. Em casos de EP maciça, em que mais de 50% do leito vascular pulmonar está comprometido, o risco de colapso hemodinâmico é elevado. Já em EPs de menor extensão, o paciente pode apresentar sintomas mais brandos, como dispneia de esforço, ou até ser assintomático . Além disso, a resposta inflamatória desencadeada pelo tromboembolismo pode levar ao desenvolvimento de infarto pulmonar, que se manifesta clinicamente por dor pleurítica e hemoptise¹.

Outro aspecto importante na fisiopatologia da EP é a disfunção do ventrículo direito. A sobrecarga aguda imposta pela hipertensão pulmonar pode levar à falência do ventrículo direito, resultando em baixo débito cardíaco, hipotensão sistêmica e má perfusão tecidual. Esse é o principal mecanismo que leva à morte nos casos graves de EP, tornando a monitorização da função ventricular direita um aspecto crucial no manejo desses pacientes.¹

Diagnóstico

O diagnóstico da embolia pulmonar é frequentemente um desafio, dado que seus sintomas são variados e podem mimetizar outras condições cardiopulmonares. Os sinais mais comuns incluem dispneia de início súbito, dor torácica pleurítica, taquipneia, taquicardia e, em casos mais graves, sinais de choque, como hipotensão e síncope . No entanto, muitos desses sintomas são inespecíficos, o que pode retardar o reconhecimento clínico da EP, especialmente em pacientes com comorbidades.4

Diversas ferramentas clínicas foram desenvolvidas para auxiliar na estratificação de risco e no diagnóstico da EP. O escore de Wells, amplamente utilizado, ajuda a categorizar os pacientes em grupos de baixa, moderada e alta probabilidade de EP, com base em fatores clínicos como história de TVP/EP, imobilização recente, cirurgia, entre outros . Pacientes com baixa probabilidade clínica e níveis normais de d-dímero podem ter a EP excluída com segurança, enquanto aqueles com alta probabilidade clínica devem ser submetidos a exames de imagem confirmatórios4.

A angiotomografia computadorizada (angio-TC) de tórax com contraste é o exame de escolha para a confirmação do diagnóstico de EP, possuindo alta sensibilidade e especificidade para a detecção de trombos nas artérias pulmonares . Em casos onde a angio-TC é contraindicada, como em pacientes com insuficiência renal ou alergia ao contraste iodado, a cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q) pode ser uma alternativa,4 embora tenha menor acurácia. Outros métodos diagnósticos incluem a ecocardiografia, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis, e a ressonância magnética (RM) em casos selecionados.

Tratamento

O tratamento da EP deve ser iniciado de forma imediata e é determinado pela gravidade clínica do paciente. Pacientes com EP de risco baixo ou intermediário são geralmente tratados com anticoagulantes, sendo a heparina de baixo peso molecular (HBPM) uma das opções mais comuns, seguida por anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou varfarina para manutenção a longo prazo. Os DOACs, como rivaroxabana, apixabana e dabigatrana, têm se destacado nos últimos anos devido à sua eficácia comparável à da varfarina e à ausência da necessidade de monitoramento frequente de parâmetros laboratoriais, além de apresentarem menor risco de hemorragia grave. 4

Nos casos de EP maciça, em que há instabilidade hemodinâmica, o manejo requer intervenções mais agressivas, como trombólise sistêmica, trombólise dirigida por cateter ou embolectomia cirúrgica . A escolha do tratamento depende de uma série de fatores, incluindo a condição clínica do paciente, comorbidades e a disponibilidade de recursos. A trombólise é indicada principalmente em casos de EP com risco de vida, devido ao seu potencial de dissolver rapidamente o trombo e restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar.7

Além disso, os avanços recentes no manejo da EP incluem o uso de dispositivos mecânicos para trombectomia percutânea, que permitem a remoção do trombo sem a necessidade de agentes trombolíticos sistêmicos, minimizando o risco de sangramento . Esses dispositivos têm mostrado bons resultados em pacientes com contraindicações à trombólise ou que não respondem ao tratamento convencional. 7

Avanços Recentes e Desafios

O manejo da EP tem evoluído significativamente nos últimos anos, com o desenvolvimento de novas terapias e dispositivos que ampliaram as opções de tratamento. A profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes hospitalizados ou submetidos a cirurgias de grande porte continua sendo uma área crítica para a prevenção primária da EP, com o uso de anticoagulantes profiláticos e medidas mecânicas, como meias de compressão.7

Outro campo de avanço é a estratificação de risco, que permite personalizar o tratamento para cada paciente, visando reduzir o risco de complicações sem aumentar desnecessariamente o risco de sangramento. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) têm revolucionado o tratamento da EP, proporcionando uma alternativa mais segura e conveniente em comparação com os anticoagulantes tradicionais7.

Entretanto, desafios persistem, como a subutilização da profilaxia adequada em populações de risco, especialmente em pacientes hospitalizados e oncológicos. A necessidade de diagnóstico rápido e preciso, além de uma resposta terapêutica ágil7, permanece como um dos principais obstáculos para a redução da mortalidade associada à EP. 

Conclusão

A embolia pulmonar é uma condição potencialmente fatal, mas amplamente prevenível e tratável. Esta revisão destacou a importância de um diagnóstico rápido e preciso, utilizando ferramentas de estratificação de risco e exames de imagem adequados. As terapias anticoagulantes, especialmente os DOACs, têm revolucionado o tratamento de longo prazo da EP, proporcionando uma melhor qualidade de vida para os pacientes, com menor risco de complicações hemorrágicas. No entanto, a decisão terapêutica deve ser sempre individualizada, considerando as características clínicas de cada paciente e os recursos disponíveis.¹

Avanços tecnológicos, como os dispositivos de trombectomia percutânea, oferecem novas perspectivas no tratamento de casos graves, enquanto a profilaxia adequada continua sendo o principal pilar para evitar a ocorrência da EP. Portanto, a EP exige uma abordagem multidisciplinar, que envolva a educação dos pacientes sobre os fatores de risco e a otimização das intervenções preventivas e terapêuticas. A consolidação das evidências aponta para um futuro promissor, com reduções significativas na mortalidade e morbidade associadas a esta condição, à medida que novas pesquisas e tecnologias emergem.¹

Referências

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¹ Discente do curso de medicina na Unisul, Pedra Branca-SC

² Discente do curso de medicina na Unilago, São José do Rio Preto-SP

³ Docente do curso de medicina na Universidade Brasil, Fernandópolis-SP