ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM PACIENTES NO PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Medicina, Volume 28 – Edição 130/JAN 2024 / 02/02/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10611205

JEFFERSON BORGES DE OLIVEIRA

RESUMO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerado um grave problema de saúde pública, bem como a segunda maior causa de morte em todo o mundo, cerca de 9,6% dos óbitos, representando também a primeira causa de incapacidade física permanente. Entre os jovens sua ocorrência é mais rara e menos de 5% dos casos acometem indivíduos com idade inferior a 45 anos. E a realização do eletroencefalograma (EEG), um exame capaz de proporcionar o registro da atividade elétrica cerebral, ou mais especificamente, do somatório da atividade elétrica neuronal, possibilita a detecção de certos tipos de complicação na Unidade de Terapia Intesiva (UTI), como por exemplo, o estado de mal epiléptico não convulsivo ou uma isquemia precoce. Este estudo objetivou investigar a presença ou não de alterações no eletroencefalograma em pacientes no pós-acidente vascular cerebral. Realizou-se uma revisão nas fichas de atendimento do setor de emergência do Hospital São Paulo, localizado no município de Lagoa Vermelha/RS, a fim de investigar os casos de AVC e então caracterizá-los, além de uma pesquisa bibliográfica com o intuito de fundamentar o estudo, durante o mês de janeiro de 2012. Fizeram parte da pesquisa artigos, dissertações e teses disponíveis na base de dados da Scielo, Medline e Lilacs. Pode-se concluir que existe a necessidade de que o poder público municipal se mobilize no sentido de se estudar a possibilidade da implantação, em Lagoa Vermelha, de uma unidade de atendimento de AVC, o que irá possibilitar uma melhor vigilância e tratamento desses pacientes.

Palavras-chave: doenças cerebrovasculares, eletroencefalograma, acidente vascular cerebral.

ABSTRACT

The Cerebral Vascular Accident (CVA) is considered a serious public health problem, and the second leading cause of death worldwide, approximately 9.6% of deaths, also representing the first cause of permanent physical disability. Among young people their occurrence is rarer and less than 5% of cases involve individuals under the age of 45 years. And the realization of the electroencephalogram (EEG), a test that can provide the record of brain electrical activity, or more specifically, the sum of neuronal electrical activity, enables the detection of certain types of complications in-intensive care unit (ICU) as for example, status epilepticus or a non-convulsive early ischemia. This study aimed to investigate the presence or absence of changes in the electroencephalogram in patients after stroke. We conducted a review of medical records from the emergency room of Hospital São Paulo, located in Lagoa Vermelha/RS in order to investigate cases of stroke and then characterize them, and a literature search in order to support the study, during the month of January 2012. They were part of the research articles, dissertations and theses available in the database Scielo, Medline and Lilacs. It can be concluded that there is a need for the municipal authorities to mobilize in order to study the possibility of deployment in Lagoa Vermelha, a stroke care unit, which will enable better monitoring and treatment of these patients.

Keywords: cerebrovascular disease, electroencephalograms,

  1. INTRODUÇÃO

De acordo com dados do Relatório sobre a Saúde do Mundo, da Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cerebrovasculares (DCbV) e as doenças isquêmicas do coração figuram entre as responsáveis por cerca de 17 milhões de óbitos por ano no mundo (OMS, 2002).

A DCbV é uma enfermidade que atinge os vasos localizados no encéfalo, decorrente de um ou mais fatores de risco, como diabetes mellitus (DM), sobrepeso, obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), entre outros, os quais afetam desde a microcirculação cerebral até os grandes vasos cerebrais, como as artérias carótidas internas. Entre os médicos são mais usadas as siglas AVE (Acidente Vascular Encefálico) ou AVC (Acidente Vascular Cerebral) (PIMENTA, 2009).

O AVC ocorre de forma súbita, acarretando déficts neurológicos temporários ou permanentes de diversas intensidades, sendo a hemiplegia – perda de movimento de um lado do corpo, o sinal mais comum. Entretanto, o paciente poderá apresentar outras desordens associadas, como distúrbios de comportamento, de linguagem, de sensibilidade, visuais, de deglutição, além de passar a depender de outras pessoas em suas atividades de vida diária (AVD’s) básicas, como higiene, locomoção e alimentação (BRITO & RABINOVICH, 2008).

Trata-se da maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil, conforme descrito por Falavigna et al. (2009), totalizando 128,0 e 98,7 por 100.000 habitantes para homens e mulheres, respectivamente. Entretanto, mesmo diante desse impacto social e econômico, o AVC vem sendo uma doença negligenciada no Brasil. Diante de sua alta mortabilidade, a patologia representa também a maior causa de incapacitação em adultos, ocasionando um alto gasto para os sistemas de saúde, sendo também responsável pelo alto índice de internações hospitalares (FALAVIGNA & TELES, 2008).

Além dessas situações, Lauar et al. (2008) relataram que é raro o acometimento de AVC na população jovem e menos de 5% dos casos incidem sobre os indivíduos com idade inferior a 45 anos, sendo a formação de trombos cardíacos, responsável por 14 a 33% dos casos de AVC em jovens.

A gravidez e o puerpério, os distúrbios da coagulação e vasculites, o abuso de drogas e a meningite, outros eventos que contribuem também para a ocorrência do AVC (LAUAR et al., 2008).

Segundo exposto por Fukujima & Cardeal (1997), estima-se que somente 30% dos indivíduos que sofrem AVC recuperam todas as funções afetadas e, entre as principais consequências dos AVC estão sequela motora e de linguagem. No entanto, inúmeras outras complicações podem ocorrer, entre elas convulsões, isquemia cerebral e crises epiléticas.

Os autores descreveram ainda que a frequência de crises epiléticas como complicação tardia de AVC, isto é, após 14 dias de sua instalação, varia de 3 a 19%, enquanto a frequência dessas crises na instalação do AVC, isto é, nos primeiros 14 dias, varia de 3,3 a 4,3%. Porém, há um risco estimado de 6% para crises epiléticas após AVC, com declínio de 0,4% ao ano, apesar de alguns estudos indicarem que apenas 1 a 2% dos AVC isquêmicos (AVCI), particularmente, evoluam com crises epiléticas (FUKUJIMA & CARDEAL , 1997).

E o eletroencefalograma (EEG), um exame que analisa a atividade elétrica cerebral espontânea, captada através da utilização de eletrodos colocados sobre o couro cabeludo, a fim de auxiliar no diagnóstico de eventuais anormalidades dessa atividade, tem sido utilizado para a caracterização de convulsões e epilepsia. Pode ser um meio útil também para detectar e, consequentemente, tratar a isquemia antes da lesão se tornar irreversível (FOREMAN E CLAASSEN, 2012).

Este estudo objetivou investigar e a presença ou não de alterações no EEG em pacientes no pós AVC.

  • REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

 2.1 Doenças cerebrovasculares  (DCbV) – BREVES considerações

De acordo com a OMS, as DCbV são conhecidas normalmente como AVC’s ou AVE’s, sendo que entre os leigos utiliza-se o termo derrame cerebral.  O Ministério da Saúde salienta que DCbV são a primeira causa de morte no Brasil, além de ser ainda a principal causa de incapacidade neurológica temporária ou permanente em adultos após os 50 anos (BRASIL, 2006).

A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) (2003), em seu documento intitulado “Doenças crônico-degenerativas e obesidade. Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde”, descreveu que as DCbV matam cerca de 5,5 milhões de pessoas, ao ano, sem contar as 3,9 milhões que morrem em virtude das complicações  resultantes da HAS, cardiopatias e DM, que faz com esse número suba para 17 milhões, anualmente, pelas variadas formas de DCbV.

E o AVC está entre as DCbV, sendo responsável pela segunda maior causa de óbitos em todo o mundo, em torno de 5,7 milhões por ano e, em 2005, foram responsáveis por cerca de 10% de todos os óbitos mundiais, sendo que a distribuição desses eventos, mundialmente, é bem desproporcional, pois 85% desses eventos ocorre em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento, sendo que um terço atinge pessoas economicamente ativas (CABRAL, 2009).

Entretanto, o número de óbitos poderá aumentar para 6,5 milhões em 2015 e, em 2030, para 7,8 milhões, caso não haja as intervenções necessárias (CABRAL, 2009). E, conforme pode ser visto na Figura 1, a projeção de aumento de óbitos em países de baixa e média renda é muito maior do que nos países de alta renda.

2.1.1 Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI)

O AVCI é decorrente da interrupção inesperada do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), em uma determinada localização focal. E a hipoperfusão ou, até mesmo, a ausência de perfusão sanguínea, acaba por privar as células neuronais de glicose e oxigênio, dois elementos principais para o bom funcionamento e sobrevivência da célula, podendo acarretar a morte celular, caso o fluxo sanguíneo não seja restabelecido (AMINOFF et al., 2005).

Figura 1 – Projeção de morte por AVC, por grupos de renda, 2002-2030, segundo o Banco Mundial

Fonte: CABRAL (2009)

2.1.1.1 Etiologia

O AVCI é consequência de vários problemas que ocasionam diversos mecanismos de instalação, havendo uma interrupção da circulação cerebral por obstrução arterial, com hipo ou ausência de perfusão do tecido cerebral, resultante de um compromisso vascular.

Entre as várias causas do AVCI encontram-se múltiplos distúrbios vasculares, cardíacos e hematológicos. A aterosclerose, a displasia fibromuscular, os distúrbios inflamatórios/vasculites, a dissecção da artéria carótida ou vertebral (espontânea ou traumática), o enfarte lacunar, o abuso de drogas, a enxaqueca (vasospasmo), as oclusões intracranianas progressivas múltiplas (Síndrome de Moyamoya), a trombose venosa ou sinusal destacam-se entre os distúrbios vasculares; o trombo mural, a doença cardíaca reumática, as arritmias, a endocardite bacteriana, o prolapso da válvula mitral, a embolia paradoxal, o mixoma atrial e a prótese valvular mecânica figuram entre os distúrbios cardíacos e a trombocitose, a policitemia, a anemia falciforme, a leucocitose e os estados de hipercoagulabilidade, encontram-se entre os principais distúrbios hematológicos. Esses distúrbios podem ser sintomáticos e previamente conhecidos ou ainda, assintomáticos, sendo o AVC a primeira manifestação do problema (AMINOFF et al., 2005).

De acordo com Lauar et al. (2008), a prevalência da etiologia do AVC é embólica e está associada ao estado de hipercoagulabilidade, no caso de pacientes com neoplasia. As neoplasias pulmonar (30%), cerebral (9%) e prostática (9%), estão entre as que mais se associam ao surgimento do AVC; sendo que os tumores de origem gástrica são responsáveis por 6% dos eventos isquêmicos cerebrais.

Em se tratando do adulto jovem, as causas são mais variadas que na população idosa, fato que exige um estudo mais aprofundado, além de constituir um desafio clínico. Para Jacobs et al. (2002) a identificação do fator causal em adultos jovens com AVC é possível em 55-93%, entretanto esse percentual sofre variação de um estudo para outro, dependendo dos critérios utilizados na sua classificação.

No estudo realizado por Cardoso et al. (2003), por exemplo, que objetivou determinar a incidência e a etiologia dos AVCs em doentes jovens, as causas distribuíram-se em aterotrombóticos de grandes artérias (28,6%) e lacunares (14,3%), fibrodisplasia/dissecção arterial (11,4%), cardio-embólicos (11,4%), idiopáticos (25,7%) e inconclusivos (8,6% – morte precoce ou abandono da investigação). No que se refere aos AVCs hemorrágicos, a HAS foi a causa em 50% dos pacientes, as alterações da anatomia vascular (malformação arteriovenosa ou aneurisma) em 40% e não foi identificada a causa em 10%.

2.1.1.2 Fatores de risco

Moro & Fábio (2009) relataram que os fatores de risco para o AVC podem ser divididos em não modificáveis e modificáveis. Quanto aos primeiros, eles englobam a idade – mais comum em indivíduos com idade avançada; sexo – mais prevalente no sexo masculino; raça – predominância de negros e a presença de história familiar, materna ou paterna. E, no que tange aos fatores de risco modificáveis, a HAS destaca-se pela alta prevalência; o DM, em virtude de sua suscetibilidade à aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas; a dislipidemia por ser um importante fator de risco, associado à cardiopatia isquêmica; a presença de doença cardiovascular prévia; a obesidade, pela associação ao DM e à dislipidemia, quase frequentes, constituindo a Síndrome Metabólica (SM); o tabagismo; a ingestão abusiva de álcool e anticoncepcionais orais (ACO), especialmente se relacionados a eventos trombóticos prévios ou tabagismo (LEYES et al., 2003).

A utilização de ACO foi responsável pela causa dos AVCI’s em mulheres jovens incluídas no estudo de Cardoso et al. (2003).

No estudo de Pires et al. (2004), o etilismo figurou como fator de risco modificável, especialmente entre os homens, com um índice de 35,1%, entre os 262 pacientes com diagnóstico clínico de AVCI permanente, com idade igual ou superior a 60 anos, participantes do estudo.

Fayad (2001) relatou que o DM aumenta em 4 vezes a chance de se desenvolver AVCI, atuando diretamente na parede endotelial, propiciando a aterosclerose e  também, indiretamente, uma vez que é potente fator de risco para HAS.

Quanto à HAS, Martins et al. (2007) relataram que pacientes com essa patologia apresentam maior taxa de mortalidade, sendo esta menor do que o relatado em todo o mundo nos primeiros 30 dias após AVC.

2.1.1.3 Epidemiologia e incidência

Segundo Moro & Fábio (2009), o AVC é uma das maiores causas de morte e sequela neurológica no mundo industrializado, sendo que aproximadamente 730.000 americanos apresentam um novo AVC ou recorrência a cada ano. Há uma grande variação regional da mortalidade relacionada ao AVC no mundo e cerca de 85% ocorre em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento, além de um terço destes eventos atingirem pessoas economicamente ativas. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2010) este impacto deverá ampliar-se nas próximas décadas, pois espera-se um aumento de 300% na população idosa em países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, especialmente na América Latina e na Ásia.

Estatísticas brasileiras enfatizam que o AVC é a causa mais frequente de óbito na população de adultos. Em 2005 no Brasil, o AVC foi a causa de 10% dos óbitos (90.006 mortes) e de 10% das internações hospitalares públicas (OPAS, 2010).

No entanto, conforme dados da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (2012), no Brasil, em 2011, foram realizadas 172.298 internações por AVC – isquêmico e hemorrágico. Em 2010, foram registrados 99.159 óbitos por AVC.

As taxas de incidência de AVC, no Brasil, ajustadas por idade, variam entre 137 e 168 por 100.000 habitantes, sendo que nos bairros da cidade de São Paulo, observou-se grande variação na incidência de AVC de acordo com as diferentes condições socioeconômicas. Foram encontrados achados semelhantes, porém relacionados ao coeficiente de mortalidade, em Salvador. Os coeficientes de mortalidade por 100 mil habitantes por ano, variaram de 60 a 105, predominando em Salvador e São Paulo, com índices menores na região Sul (MORO & FÁBIO, 2009).

Nos Estados Unidos, a incidência é de 700.000 casos por ano (165.000 correspondem a óbitos). E na América Latina, o AVC é causa permanente de morbidade e mortalidade entre adultos. Estudo realizado na América do Sul revela uma incidência de 35 a 183 casos por 100.000 habitantes. No Brasil, as taxas de mortalidade ajustadas à idade para o AVC estão entre as maiores em nove países da América Latina (LEITE et al., 2009).

Na figura 2 foram apresentadas as incidências do AVCI nos principais centros econômicos mundiais, entre os anos de 2002 a 2012.

A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico é de cerca de 10% e, na maioria das vezes, encontra-se relacionada à sequela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano e a grande parte dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC demonstram déficit neurológico que necessita de reabilitação; cerca de 70% desses pacientes não retomarão ao seu trabalho e 30% necessitarão de auxílio para caminhar (MORO & FÁBIO, 2009).

Em virtude de sua importância epidemiológica e gravidade, a “American Heart Association”, desde 1993, considera o AVC condição especial de suporte básico e avançado de vida, assim como o Infarto do Miocárdio e o trauma.

2.2 Eletroencefalograma (EEG)

O exame de eletroencefalograma (EEG), para Gomes e Bello (2008), é o resultado da interação entre ser humano e máquina, que proporciona o registro da atividade elétrica cerebral, ou mais especificamente, do somatório da atividade elétrica neuronal próxima aos eletrodos de captação dos estímulos, os quais são afixados no couro cabeludo ou em situações especiais no tecido subcutâneo ou mesmo sobre o tecido cerebral.

O EEG começou a ser utilizado a partir de meados da década de 30 e, particularmente, no início da década de 40.

Entretanto, somente a partir da década de 90, o somatório de conhecimentos sobre a neurofisiologia conseguiu atingir sua maturidade, pois alguns conceitos de anormalidade foram revistos, tornando o exame, definitivamente, muito útil na prática neurológica, o que segundo Gomes e Bello (2008), quando indicado de maneira correta se torna uma ferramenta importante no auxílio diagnóstico em neurologia.

De acordo com Luccas et al. (1999), a importância clínica do EEG é bem conhecida, porém, o procedimento era anteriormente registrado apenas com equipamentos analógicos e, atualmente, o registro é digital. Sendo assim, sua utilização vem se expandindo, redundando em importantes implicações que vão desde a aquisição e análise, isto é, após o registro, o que não era compartilhado pelo EEG convencional analógico.

Sua realização se dá através do registro da atividade elétrica dos neurônios, em situação habitual, irradiados através das membranas de proteção do cérebro, líquido cefalorraquidiano, ossos do crânio e couro cabeludo, que são captados através de eletrodos implantados na superfície deste último e fixados através de pasta adesiva/condutora, seguindo a padronização internacional, denominada como sistema 10-20. No entanto, em se tratando de situações especiais, pode-se utilizar o sistema de derivações adicionais ou mesmo deslocar-se da posição original alguns eletrodos, de acordo com o sugerido por Gomes e Bello (2008), porém nesses casos é imprescindível que se esclareça no laudo as derivações e montagens não padronizadas utilizadas.

O procedimento é indolor e não oferece riscos à saúde do paciente, além de seu baixo custo e elevada sensibilidade e especificidade, quando indicado corretamente.

Para sua realização é recomendada uma boa noite de sono nos exames de ordem geral e privação de sono quando o objetivo for pesquisar epilepsia. Os cabelos e couro cabeludo devem ser lavados com sabão neutro ou pelo menos xampu que não contenham óleos hidratantes em sua formulação, silicone etc., além de não ser permitido o uso de condicionadores ou géis para pentear. A alimentação é permitida até uma hora antes do exame, exceto quando for exigida sedação para a realização do mesmo, sendo então recomendado um jejum prévio de, pelo menos, 3 horas (GOMES E BELLO, 2008).

A duração do exame é de cerca de 30 minutos e consiste do registro em repouso, sonolência ou sono (espontâneo ou induzido), de acordo com o objetivo do exame. Podem ainda ser exigidas manobras de ativação, cuja rotina requer pelo menos a hiperventilação. Rotineiramente, o registro se dá em repouso, com olhos fechados, avaliação de atenuação cortical, fotoestimulação, hiperpneia e registro em sonolência (GOMES E BELLO, 2008).

Entretanto, o exame pode exigir ativações especiais, como estimulação auditiva – pouco específica, compressão carotídea, estímulo nosciceptivo e emocional, leitura, calculia, entre outras e, por esse motivo, é importantíssimo a consulta médica embutida no exame quando de sua realização.

2.2.1 Indicações

 Luccas et al. (1999) descreveram que o EEG é importante em pacientes que apresentem problemas ou complicações como estado de coma ou possíveis crises epiléticas.

Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) se utiliza a monitorização contínua do EEG, objetivando identificar alterações e nelas intervir de forma precoce, a fim de evitar sequelas. Da mesma forma, possibilita aferir a posologia de inúmeras drogas com ação central, como os barbitúricos; possibilita ainda separar o EEG variável-reativo do monótono – não reativo, este sugerindo mau prognóstico; propicia a detecção de certos tipos de complicação na Unidade de Terapia Intesiva (UTI), como por exemplo, o estado de mal epiléptico não convulsivo ou uma isquemia precoce, os quais têm sido verificados através de estudos prospectivos, bem como de estudos em grandes séries de pacientes.

Conforme orientações do Colégio de Médicos e Cirurgiões de Ontário (College of Physicians and Surgeons of Ontário) (2000), a realização do EEG é indicada nas seguintes situações:

  • Estudos das epilepsias – considerada uma das principais indicações para a realização do EEG. Entretanto, é imprescindível que o paciente seja avaliado previamente por um neurologista, a fim de evitar a supervalorização de anormalidades menores ou alterações inespecíficas, que possam acarretar um diagnóstico incorreto de epilepsia;
  • Morte cerebral – o EEG é utilizado para avaliar morte cerebral, apesar de seu uso ser restrito em neonatos até três meses de idade, em virtude da ocorrência de falso-positivos. Pois, uma vez que em neonatos com fontanelas abertas não há cessação do FSC, o Conselho Federal de Medicina (CFM) determina a realização de EEG em adição à angiografia cerebral;
  • Encefalites – em se tratando de processos inflamatórios no Sistema Nervoso Central (SNC), o EEG apresentará alterações eletrofisiológicas, particularmente nas doenças infecciosas de etiologia viral e por prions, onde os achados encefalográficos são patognomônicos, isto é, definidores de diagnóstico para a condição encontrada;
  • Trauma – em caso de trauma existe um consenso de que os exames de imagem, tomografia do encéfalo, são uma indicação absoluta, porém é necessário levar em conta que nem sempre existe a disponibilidade para a realização de tais exames. Sendo assim, o EEG pode dar informações importantes quanto à evolução do trauma, desde que não haja sedação prévia do paciente e, quando realizados de forma seqüencial;
  • Ataque isquêmico transitório e AVC – O EEG apresenta poucas informações, salvo em situações onde se objetive descartar epilepsia não convulsiva, enquanto nos demais casos, o exame clínico e estudos de liquor cefalorraquidiano (LCR) são mais resolutivos que o EEG;
  • Demências – na avaliação de demências progressivas, o EEG é mais útil que a neuroimagem convencional. Além disso, possibilita presumir a existência de demências metabólicas e prover diagnóstico diferencial entre as demências corticais e sub-corticais, bem como pseudo-demencia – demência associada á depressão no idoso;
  • Doenças psiquiátricas de natureza orgânica, particularmente nos estados confusionais, delirium de base orgânica, entre outros;
  • Avaliação de toxidade medicamentosa – o uso de barbitúricos, clozapina, clonidina e benzodiazepinicos são acompanhados de alterações típicas no EEG e o grau dessas alterações pode ser indicativo de toxidade, fazendo do EEG um procedimento muito útil na quantificação dessa condição.

Existem algumas situações clínicas onde o EEG apresenta indicações relativas ou ausentes, como nos casos de:

  • Vertigem – apesar de não ser indicado, rotineiramente, na avaliação de vertigens predominantemente labirínticas, em alguns casos a queixa de vertigens – especialmente nas crianças, pode ser uma manifestação de crises de ausência;
  • Não há indicação para realização de EEG para fins preditivos em familiares de portadores de epilepsia, caso estes sejam assintomáticos;
  • Cefaléias – em se tratando de enxaquecas, o exame pode revelar algumas alterações, porém na presença de tumores intracranianos, o exame pode se mostrar normal e, por esse motivo, os estudos devem ser complementados por propedêutica de imagem;
  • Avaliação de tremores, espasmos e tics – nesses casos não se recomenda a realização de EEG;
  • Síndrome da fadiga crônica e sonolência diurna – o EEG, geralmente, não acrescenta nada à investigação clínica;
  • Convulsões febris – nos casos típicos, o EEG é quase sempre normal. Sendo assim, a indicação do EEG só se daria em casos atípicos;
  • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) – é recomendada a realização do EEG somente quando houver suspeita de ocorrência de crises epilépticas;
  • Síndrome de Down – recomenda-se apenas o EEG se houver suspeita de epilepsia concomitante;
  • Transtornos de comportamento – não há indicação formal para realização de EEG. Entretanto, sua realização pode esclarecer o diagnóstico entre crises epilépticas e crises psicogênicas;
  • Crises de perda de fôlego – nesses casos não é recomendação formal de EEG;
  • Abuso de drogas – apesar do EEG nesses casos apresentar alterações, sua indicação só se daria para avaliar o grau de toxicidade para o SNC e não como instrumento de rotina.

3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa exploratória, de natureza qualitativa, cuja finalidade centra na intenção investigar a presença ou não de alterações no EEG em pacientes no pós-acidente vascular cerebral. Possui caráter exploratório-descritivo, acreditando que neste referencial possamos descrever e analisar as alterações encontradas nos EEGs dos pacientes.

De acordo com Minayo (2000) a pesquisa qualitativa trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.

Para Gil (1999) quando um trabalho é de natureza exploratória, envolvendo um levantamento bibliográfico, ele objetiva basicamente desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias para a formulação de abordagens posteriores, o que propicia maior conhecimento para o pesquisador.

Com o objetivo de fundamentar a pesquisa foi realizada também uma busca bibliográfica nas bases de dados disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde, como a Lilacs® (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO® (Scientific Electronic Library Online). Para tanto foram utilizados os seguintes descritores: doenças cerebrovasculares, acidente vascular cerebral, eletroencefalograma.

A busca foi realizada durante o mês de janeiro de 2012.

A revisão bibliográfica refere-se à fundamentação teórica que objetiva dar sustentação ao desenvolvimento da pesquisa. Segundo Moresi (2003) é o processo de levantamento e análise sobre aquilo que já foi publicado sobre o tema de pesquisa escolhido, possibilitando efetuar um mapeamento daquilo que já foi escrito e de quem já escreveu sobre o tema da pesquisa.

A revisão bibliográfica não produz conhecimento novo, suprindo apenas as deficiências de conhecimento do pesquisador no tema de pesquisa (WAZLAWICK, 2009). Trata-se de um processo interativo que proporciona refinar o tema de pesquisa, identificar problemas de pesquisa, definir e refinar objetivos. Ela não se esgota quando os objetivos são estabelecidos e sim, continua acontecendo ao longo de todo o trabalho de pesquisa.

Fizeram parte da pesquisa artigos científicos, Teses e Dissertações, disponíveis on-line, além de livros e revistas médicas.

Após reunir todo o material, realizou-se a leitura dos mesmos a fim de selecionar o que iria ou não fazer parte da pesquisa. Ou seja, seguindo os passos recomendados por Lakatos e Marconi (1999), que é a análise e interpretação dos textos através da leitura de toda documentação, completando a pesquisa bibliográfica e, posteriormente, a crítica do material bibliográfico reunido, sendo descartados os materiais não relevantes.

Na elaboração deste estudo houve uma grande preocupação em respeitar os direitos autorais, uma vez que a fonte primária é composta de referências bibliográficas. 

Diante do exposto, pode-se afirmar que a metodologia ocupa um lugar central no interior das teorias e está sempre referida a elas. Dizia Lënin (1965, p. 48) apud Minayo (2000), que “o método é a alma da teoria”, além de distinguir a forma exterior com que muitas vezes é abordado tal tema (como técnicas e instrumentos), do sentido generoso de pensar a metodologia como a articulação entre conteúdos, pensamentos e existência.

3.2 Local e período do estudo

Realizou-se uma investigação nos prontuários dos pacientes atendidos não Setor de Emergência do Hospital São Paulo, no período de abril de 2011 a março de 2012, com o objetivo de detectar o número de ocorrência de AVC, tendo sido solicitado autorização da direção do referido hospital (Apêndice 01).

Além disso, a Neuroclínica – Saúde Integrada também fez parte do cenário desta pesquisa, uma vez que os EEGs foram realizadas nesse local.

3.3 Participantes do estudo

Os sujeitos de nossa pesquisa foram 21 pacientes os quais foram atendidos na Emergência do Hospital São Paulo, no período acima mencionado.

Em conformidade com os dispositivos éticos e legais que regulamentam estudos que envolvem seres humanos, especificamente a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), os participantes desse estudo foram orientados quanto ao teor da pesquisa e seus objetivos, optando por participar da mesma de forma voluntária, mediante autorização através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 02), onde foi assegurado o anonimato.

3.4 Instrumento de coleta de dados

Depois de identificados todos os casos de AVC, os quais totalizaram 56 atendimentos, as respectivas famílias foram contactadas e convidadas a participar do estudo, que constou apenas da disponibilização de informações sobre o paciente e a posterior realização do eletroencefalograma, na Neuroclínica – Saúde Integrada.

Como instrumento de coleta de dados foi utilizada a entrevista semi-estruturada com perguntas abertas e fechadas sobre as especificidades do AVC sofrido, como por exemplo, fatores de risco, seqüelas etc. (Apêndice 03). Este instrumento valoriza a presença do investigador e oferece todas as perspectivas possíveis para que o informante contemple a liberdade e a espontaneidade necessárias ao enriquecimento da investigação, além de favorecer uma interação entre pesquisador e pesquisado, oferecendo um clima propício para a abordagem natural do assunto.

Para Trivinos (1996, p. 146) a entrevista semi-estruturada faz parte de alguns questionamentos básicos, aplicados em teorias e hipóteses, que interessam a pesquisa, oferecendo amplo campo de questionamentos, frutos de novas hipóteses que surgirão à medida que se recebem as respostas do informante.

4. RESULTADOS

Foram revisadas todas as fichas de atendimento da emergência do referido hospital, totalizando 25.544 atendimentos, no período de abril de 2011 a março de 2012, conforme pode ser observado nas figuras 3 e 4.

Cabe ressaltar que entre essa população atendida, não se encontram apenas moradores do município de Lagoa Vermelha/RS, mas também de municípios vizinhos. Somando a população de Lagoa Vermelha e os 13 municípios, a população chega a aproximadamente 80 mil habitantes, todos usuários dos serviços de saúde.

Os resultados da pesquisa evidenciaram umtotal de 51 pacientes com AVC, conforme análise das fichas de atendimento do setor de emergência. Contudo, desse total 19 vieram à óbito (37,3%) e 11 não foram localizados, pois seus cadastros junto ao hospital estavam incompletos.

Figura 3 – Número de atendimentos no Hospital São Paulo durante o ano de 2011

Figura 4 – Número de atendimentos no Hospital São Paulo durante os meses de janeiro a maio de 2012.

Quanto ao tipo de AVC detectado, 19 (90,5%) eram isquêmicos e 2 hemorrágicos (9,5%) (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes por tipo de AVC (n=21)

No que se refere à distribuição dos pacientes por sexo, 14 (66,7%) eram homens e 7 mulheres (33,3%) (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes por sexo (n=21)

A faixa etária prevalente foi de 71 a 80 anos, com 7 pacientes (33,3%), seguida de 61 a 70 anos com 6 pacientes (28,6%) e acima de 80 anos com 4 pacientes (19,1%); na faixa etária de 40 a 50 anos e de 51 a 60 anos, havia 2 pacientes em cada (9,5%) (Gráfico 3).

Quanto aos fatores de risco presentes e associados, a HAS foi a mais prevalente estando presente em 16 pacientes, seguido da idade avançada em 8 pacientes; sedentarismo em 7; depressão e DM presentes em 6 pacientes cada; tabagismo em 4 e alcoolismo em 2 pacientes.

Quanto às seqüelas evidenciou-se que formigamentos ou perda de força estava presente em 15 pacientes, seguido da dificuldade para caminhar em 9 pacientes e perda de memória em 2. No entanto, pode-se perceber que existem associações entre essas sequelas.

No que se refere ao resultado do EEG, convém ressaltar que dos 21 pacientes que responderarm ao questionário, 18 compareceram na Neuroclínica Saúde-Integrada, localizada no Município de Lagoa Vermelha, para a realização do EEG, ou seja, 85,7%, tendo sido evidenciado 17 pacientes com EEG normais (94,4%) e 1 com alteração (5,6%), sendo este do sexo masculino, com 88 anos.

Gráfico 3 – Distribuição dos pacientes por faixa etária (n=21)

5. DISCUSSÃO

No estudo de Oliveira (2009), onde foram avaliados 6 pacientes vítimas de AVC isquêmico, a média de idade foi de 74 anos e uma prevalência de pacientes do sexo masculino. Em relação aos fatores de risco apresentados pelos pacientes todos sofriam de HAS, enquanto 3 deles apresentaram também fibrilação arterial.

Neste estudo, a faixa etária prevalente foi de 71 a 80 anos, com uma frequência também maior entre o sexo masculino, apresentando como fator de risco mais prevalente a HAS. Esse resultado está de acordo com a literatura em vigor, que sublinha idade superior a 55 anos e a HAS como fatores de risco mais importantes para o AVC (BRADLEY et al., 2004; RAPOSO et al., 2000).

Quanto ao tipo de AVC, no estudo realizado por Burneo et al. (2010), entre 5027 pacientes admitidos com AVC agudo, 4.083 (81,2%) foram isquêmicos e 939 (18,7%) tiveram um AVC hemorrágico, evidenciando a prevalência de AVCI, corroborando com o encontrado em nossa pesquisa, cuja prevalência foi de 90,4% e 9,5%, respectivamente.

De acordo com Gouveia et al. (2009), o AVC isquêmico corresponde a 80- 88% de todos os AVCs.

Entre as seqüelas mais freqüentes de nossa pesquisa estão o formigamento ou perda de força e dificuldade para caminhar. A literatura relata que o  AVC ocorre subitamente e causa déficits neurológicos temporários ou permanentes de diversas intensidades, sendo a hemiplegia – perda de movimento de um lado do corpo, o sinal mais comum. Contudo, o paciente poderá apresentar outras desordens associadas, como distúrbios de comportamento, de linguagem, de sensibilidade, visuais, de deglutição, além de passar a depender de outras pessoas em suas atividades de vida diária (AVD’s) básicas, como higiene, locomoção e alimentação (BRITO E RABINOVICH, 2008).

Quanto aos resultados do EEG, no estudo de Oliveira (2009) houve apenas 3 pacientes que realizaram EEG, apresentando resultados patológicos, tendo sido verificada a presença de atividade lenta no ritmo eletroencefalográfico nos 3 EEGs e complexos ponta ou ponta-onda em 2 deles, o que segundo a literatura são os achados eletroencefalográficos mais prevalentes nesse tipo de pacientes (DE REUCK, 2007).

No estudo de Fukujima e Cardeal (1997), a alteração predominante foi a de alentecimento focal da atividade elétrica cerebral (56,8%), seguida por alentecimento difuso (10,8%) e atividade paroxística anormal (8,1 %), sendo que 2 pacientes apresentaram mais que uma anormalidade. O EEG foi normal em 24,3% dos pacientes.

Na presente pesquisa evidenciou-se atividade lenta no ritmo eletroencefalográfico, excesso de ondas teta, não se observando a fase de bloqueio visual, porém não foram observados ritmos patológicos generalizados e ritmos patológicos focais. Além disso, o resultado do EEG, apresentou ainda, sinais de disfunção de estruturas corticosubcorticais, de caráter inespecífico, ativáveis ou não pela alcalose cerebral.

É de se salientar ainda que 92% dos pacientes investigados foram encaminhados para o município vizinho de Passo Fundo, contudo nenhum deles foi trombolisado. E, segundo encontrado na literatura, existe uma clara associação entre eficácia do tratamento e o intervalo entre o início dos sintomas e a administração do agente trombolítico nesse tipo de paciente (GOUVEIA et al., 2009).

De acordo com Foreman e Claassen (2012) o EEG detecta alterações no FSC, permitindo o monitoramento contínuo dessas mudanças ao longo do tempo. Isso pode ser fundamental para detectar alterações isquêmicas em evolução após o tratamento com ativador do plasminogênio tecidual (tPA), quando a TC é negativa, durante infarto precoce ou quando há um descompasso entre ressonância magnética e o exame clínico. Além disso, o EEG pode auxiliar na orientação do tratamento, para rapidamente reverter a região em risco se não atingiu o limiar de infarto.

Existem ainda alguns dados que sugerem que o EEG pode ajudar com prognóstico em pacientes com AVC isquêmico agudo. Como as alterações corticais são moduladas por formações reticulares do tronco cerebral, mudanças globais como a perda de reatividade e a falta de ciclos sono-vigília, podem predizer um prognóstico pobre, indicando envolvimento possível do tronco cerebral (FOREMAN E CLAASSEN, 2012).

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebeu-se uma taxa de 37,3% de óbitos entre os casos identificados. Esse percentual é preocupante, uma vez que ações preventivas fazem parte da realidade do município. No entanto, diante desse resultado é urgente e necessária a intensificação de tais ações, através de um maior número de campanhas, palestras, visitas domiciliares etc., com o objetivo de enfatizar ainda mais sobre os fatores de risco para o AVC, bem como apresentando estatísticas como essa encontrada no presente estudo.

Também foi identificado que a maioria dos pacientes se encontrava na faixa etária entre 71 e 80 anos, o que nos remete ao fato de que o aumento do envelhecimento da população mundial fará com que as doenças cerebrovasculares se tornem um problema de saúde pública ainda maior do que a existente atualmente.

O AVCI apresentou uma maior prevalência entre os pacientes com uma frequência de 90,4%, bem como a população masculina se destacou como o mais prevalente (66,7%). Além disso, a HAS foi o fator de risco de maior incidência, estando presentes entre a maioria dos pacientes. Isso evidencia a urgência de medidas preventivas de tais patologias, uma vez que são fatores de risco significativos não só para o AVC, como também para outras patologias responsáveis por um alto índice de mortalidade, como por exemplo, a insuficiência renal crônica.

Julgamos oportuno enfatizar neste estudo uma questão particular do município de Lagoa Vermelha, cuja população atendida é de cerca de 80.000 atendimentos e que chegará a 140.000, em virtude do novo acordo estadual, que alterará a composição da microrregião para 20 municípios, o que representa um aumento de quase 80% na população que será beneficiada pelo atendimento no Hospital São Paulo.

Diante desse acontecimento, torna-se necessário que o poder público municipal se mobilize no sentido de se estudar a possibilidade da implantação, em Lagoa Vermelha, de uma unidade de atendimento de AVC, o que irá possibilitar uma melhor vigilância e tratamento desses casos.

A nosso ver, a necessidade de monitorização desses pacientes justifica a criação dessa unidade para uma melhor resposta à população.

7. REFERÊNCIAS

AMINOFF, Michael J. et al. Neurologia Clínica. 5ª edição, capítulo 9: Acidentes Vasculares Cerebrais. ArtMed Editora, Porto Alegre, pp. 346-38, 2005.

Bradley, W. G.; Fenichel, G.M.; Jankovic, J.(editors). Neurology in clinical practice: principles of diagnosis and management. 4ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2004.

BRASIL. Ministério da Saúde/SVS. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Brasília, 2006. Disponível em http://www.portal.saude.gov.br. Acesso em 20 jan 2012.

BRITO, Eliana Sales  &  RABINOVICH, Elaine Pedreira. Desarrumou tudo!O impacto do acidente vascular encefálico na família. Saúde soc. vol.17, n.2, pp. 153-169, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-12902008000200015&script=sci_artte. Acesso em: 12 jan 2012.

Burneo, J. G.; FANG, J.; Saposnikc, G. Impact of seizures on morbidity and mortality after stroke: a Canadian multi-centre cohort study. European Journal of Neurology 2010, 17: 52–58. Disponível em: http://www.sorcan.capaperseizures.pdf. Acesso em: 10 jan 2012.

CABRAL,Norberto Luiz. Epidemiologia e impacto da doença cerebrovascular no Brasil e no mundo. Revista Eletrônica de Jornalismo Científico. nº 109 – 10/06/2009. Disponível em http://www.comciencia.br/comciencia/handler. php?section=8&edicao=47&id=5. Acesso em: 12 jan 2012.

CARDOSO, Teresa; FONSECA, Teresa; COSTA, Manuela. Acidente vascular cerebral no adulto jovem.Acta Médica Portuguesa, vol. 16, p. 239-244, 2003. Disponível em: http://www.actamedicaportuguesa.com/2003-4.htm. Acesso em: 05 jan 2012.

College of Physicians and Surgeons of Ontario. Guidelines for Clinical Practice and Facility Standards Eletroencephalography, setembro 2000 inhttp://www.cpso.on.ca/publications/eegbook.pdf. Acesso em: 05 jan 2012.

De Reuck JL. Stroke-related seizures and epilepsy. Neurology, n. 41, vol. 2, p. 144-9, 2007. Disponível em: httpwww.actaneurologica.beactadownload2008-404-De%20Reuck%20et%20al.pdf. Acesso em: 02 jan 2012.

FALAVIGNA, A.; TELES, A. R. Acidente vascular encefálico: por que poucos pacientes recebem o tratamento adequado? RCM – UCS, vol. 6, n. 15, p. 7-9, 2008. Disponível em: http://www.ucs.br/ucs/centro/cecs/ligas/neurologia/producao. Acesso em: 05 jan 2012.

FALAVIGNA, Asdrúbal; TELES, Alisson Roberto; VELHO, Maíra Cristina; VEDANA, Viviane Maria; MAZZOCCHIN, Thaís et al. O que os pacientes com acidente vascular encefálico sabem sobre sua doença? Revista da AMRIGS, Porto Alegre, vol. 53, n. 2, p. 135-138, abr.-jun. 2009. Disponível em: http://www.amrigs.org.br. Acesso em: 5 jan 2012.

FAYAD, P. Identifying and managing stroke risk factors. 53th Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Syllabi on CD-ROM, 2001.

FOREMAN, B.; CLAASSEN, J. Quantitative EEG for the detection of br5ain ischemia. Critical Care, vol.16, p. 216, 2012 Disponível em: http://ccforum.com/content/16/2/216. Acesso em: 02 jan 2012.

FUKUJIMA, M. M.; CARDEAL, J. O. Características das crises epilépticas após acidente vascular cerebral isquêmico. Arq Neuropsiquiatr, vol. 55, n. 4, 1997. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/anp/v55n4/10.pdf. Acesso em: 12 jan 2012.

GIL, Antônio Carlos.  Como elaborar projetos de pesquisa. 4ª. ed. São Paulo: Atlas, 1999.

GOMES, Marleide da Mota; BELLO, Helio. Eletroencefalografia: Fundamentos. 1ª edição. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter, 2008.

Gouveia, Caroline Amaral; Melo Filho, Raul Lázaro; Fantini, Francisca Goreth Malheiro Moraes; Fantini , Paulo Roberto. Análise de resultados clínicos de pacientes tratados com trombólise venosa no acidente vascular cerebral isquêmico agudo, com início dos sintomas há menos de três horas estendido até 4,5 horas. Rev. bras. neurol, n. 45, vol. 1, 2009. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2009/v45n1/a005.pdf. Aceso em 02 jan 2012.

JACOBS, B. S.; BODEN-ALBALA, B.; LIN, I. F.; SACCO, R. L. Stroke in the young in the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 2002; 33: 2789-296. In: LAUAR, Juliano Terra; ARAÚJO, Luiz Henrique de Lima; SILVA, Luciana Diniz; SALUM, Roberto Eduardo. Acidente Vascular Encefálico isquêmico em paciente jovem: relato de caso e revisão de literatura. Revista Médica de Minas Gerais vol. 18, n. 1, p. 60-62, 2008. Disponível em: http://www.medicina.ufmg.br. Acesso em: 12 jan 2012.

LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Técnicas de pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas 1999.

LAUAR, Juliano Terra; ARAÚJO, Luiz Henrique de Lima; SILVA, Luciana Diniz; SALUM, Roberto Eduardo. Acidente Vascular Encefálico isquêmico em paciente jovem: relato de caso e revisão de literatura. Revista Médica de Minas Gerais, v. 18, n. 1, p. 60-2, 2008.Disponível em http://www.medicina.ufmg.br. Acesso em: 5 jan 2012.

LEITE, R. H; NUNES, N. P. A.; CORRÊA, L. C. Perfil epidemiológico de pacientes acometidos por acidente vascular encefálico cadastrados na Estratégia Saúde da Família em Diamantina, MG. Fisioterapia e Pesquisa, vol. 16, n. 1, p. 34-9, 2009. Disponível em: http://www.revistausp.sibi.usp.br/pdr/fpusp/v16n01/07.pdf. Acesso em 12/01/2012.

LEYS, D.; KWIECINSKI, H.; BOGOUSSLAVSKY, J. et al. Prevention. Recomendations for Stroke Management: Update 2003. Cerebrovasc Dis, vol. 17,p.15-29., 2003. Disponível em: http://www.eso-stroke.org/pdf/ EUSI2003 _Cerebrovasc_Dis.pdf. Acesso em: 12 jan 2012.

LUCCAS, FRANCISCO J.C. et al. Recomendações para o Acesso em: registro/interpretação do mapeamento topográfico do eletrencefalograma e potenciais evocados: Parte II: Correlações clínicas. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo,  v. 57,  n. 1, Mar.  1999. Disponível em:  http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0004-282X1999000100026&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 5 jan 2012.

MARTINS JR, Antonio N. N. et al . Frequency of stroke types at an emergency hospital in Natal, Brazil.Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo,  v. 65,  n. 4b, dez.  2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/anp/v65n4b/a09v654b.pdf. Acesso em: 12 jan 2012.

MORESI, E.(Organizador). Metodologia de Pesquisa. Universidade Católica de Brasília: Pró-Reitoria de Pós-Graduação (PRPG). Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gestão do Conhecimento e Tecnologia da Informação: Brasília, 2003. Disponível em: http://www.inf.ufes.br. Acesso 05 jan 2012.

MORO, C. H. C. & FÁBRIO, S. R. C. (coord.). Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebral (PACTOAVC). 2ª ed. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. 2009.

MINAYO, Maria Cecília de Souza. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 17. Ed. Petrópolis: Vozes, 2000.

OLIVEIRA, C. A. R. Estudo retrospectivo das crises convulsivas na fase aguda do AVC no ano de 2008. Frequência e implicações clínicas. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde. Mestrado Integrado em Medicina. Covilhã (Portugal): Universidade da Beira Interior.Disponível em: http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/118/778/catarina_oliveirapdf.pdf. Acesso em: 05 jan 2012.

ORGANIZAÇÃOMUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Relatório Mundial da Saúde. Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Lisboa, 2002. Disponível em: http://www.who.int. Acesso em: 05 jan 2012.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). Doenças crônico-degenerativas e obesidade: Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde. Brasília, 2003.

PIMENTA, Celso Paoliello. Prevenção das doenças cerebrovasculares no Brasil, no âmbito da atenção primária à saúde. (Tese). Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: http://www.tesesms.uerj.br. Acesso em: 12 jan 2012.

PIRES, Sueli. Luciano; GAGLIARDI, Rubens; GORZONI, Milton Luizet al. Estudo das freqüências dos principais fatores de risco para o Acidente Vascular Cerebral isquêmico em idosos, Arq. Neuro. Psiquiatr. São Paulo, v. 62, n. 3b, p.740-745. set. 2004.

RAPOSO, J. N. A prevenção primária da doença cérebro vascular. In: Almeida, L. B.; Raposo, J. N.; Pita, F.; Fonseca, A.; Remédios, I.; Ventura, L., editors. O médico de família e o acidente vascular cerebral: prevenção, diagnóstico, terapêutica. Lisboa: Serviço de Neurologia do H. G. O e Centro de Estudos Neurológicos, 2000.

Site: http://www.boehringer-ingelheim.com.br. Acesso em: 05 jan 2012.

Site: http://www.saude.ce.gov.br/. Acesso em: 12/01/2012.

TRIVIÑOS, Augusto Nibaldo Silva. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. O Positivismo. A Fenomenologia. O Marxismo.. 4. ed. São Paulo: Atlas, 1987.

WAZLAWICK, R.S. Metodologia de Pesquisa para Ciência da Computação. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2009.