ELABORAÇÃO DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS DOMICILIARES PARA PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA.

Elaboration of a program of home therapeutic exercises for patients with chronic lumbar pain.
Elaine Cardoso Machado de Oliveira 1
Regina Fátima Martins Terra 2

RESUMO

A lombalgia tornou-se um problema de saúde extremamente comum na população atraindo grande atenção dos pesquisadores, principalmente quanto ao tipo de conduta realizada no tratamento. Vários são os fatores causais que estão relacionados à inabilidade do movimento devido o quadro álgico incapacitante que atinge os paciente com lombalgia crônica. Dentre os diversos protocolos de tratamento, a educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para sua reabilitação. Hoje, vários estudos demonstram a evidência de que as Escolas de Coluna têm em curto prazo melhora na incapacidade gerada pelo quadro álgico. O presente estudo teve como objetivo elaborar um programa de exercícios terapêuticos domiciliares para pacientes com dor lombar crônica, sendo composto por 12 exercícios selecionados após a avaliação do grau de facilidade e correta execução dos mesmos. Através de revisão bibliográfica foram selecionados 33 exercícios terapêuticos que foram posteriormente aplicados a 15 voluntárias do sexo feminino, com idade entre 20 a 60 anos (χ = 40 +/- 11) com história de dor lombar crônica, sem orientação prévia sobre a execução, mas da metodologia de avaliação. Durante a execução dos exercícios, 2 examinadores avaliaram a forma de execução enquanto cada voluntária avaliava o grau de facilidade. Nos resultados observou-se que 12 exercícios obtiveram o índice de execução correta e apresentaram um grau de facilidade igual ou superior de 60% de ambos os quesitos, sendo as formas selecionadas para compor o programa de exercícios. Assim, a proposta inicial de elaboração de um programa de exercícios domiciliares foi concluída com sucesso.

Palavras chaves: dor lombar, reabilitação, exercícios.

ABSTRACT

The low back pain became a problem of extremely common health in the population attracting the researchers\’ great attention, mainly as for the type of conduct accomplished in the treatment. Several they are the causal factors that are related to the inability of the movement due to pain to disable that it reaches the patient with chronic low back pain. Among the several treatment protocols, the education and the patients\’ explanation they are fundamental for his/her rehabilitation. Today, several studies demonstrate the evidence that the Schools of Column have in short period gets better in the incapacity generated by the pain. The present study had as objective elaborates a program of home therapeutic exercises for patients with chronic low back pain, being composed by 12 exercises selected after the evaluation of the degree of easiness and correct execution of the same ones. Through bibliographical revision they were selected 33 therapeutic exercises that they were applied later to 15 volunteers female, with age among 20 to 60 years (χ = 40 +/- 11) with history of chronic low back pain, without previous orientation about the execution, but of the evaluation methodology. During the execution of the exercises, 2 examiners evaluated the execution form while each volunteer evaluated the degree of easiness. In the results it was observed that 12 exercises obtained the index of correct execution and they presented a same or superior of 60% of both requirements degree of easiness, being the forms selected to compose the program of exercises. Like this, the initial proposal of elaboration of a program of home exercises was concluded with success.

Keywords: low back pain, rehabilitation, exercises.

INTRODUÇÃO

Uma das queixas dolorosas mais freqüentes na prática clínica é a dor lombar. A lombalgia constitui um problema de saúde relevante sendo uma afecção extremamente comum na população, atraindo grande atenção dos pesquisadores, principalmente quanto ao tipo de conduta realizada no tratamento. 1
A coluna lombar pode ser dividida em compartimentos anterior, médio e posterior tendo com características: adaptação e a absorção de choques e peso, localização do canal raquidiano e proteção dos elementos neurais e unidades musculares funcionais nos movimentos de flexão anterior, flexão lateral, extensão e rotação; sendo que o desequilíbrio destes levam a lombalgia mecânico-degenerativa. 2
Tem-se como lombalgia toda condição de dor localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega cutânea. Verifica-se que entre as diversas causas de lombalgias as patologias degenerativas são responsáveis por cerca de 45% do total, as alterações mecânicas 25%, as desordens metabólicas 10%, os transtornos miofasciais e psíquicos 10%, as patologias inflamatórias e as causas viscerais 4% cada e, por fim, as causas infecciosas e neoplásicas por cerca de 1% cada. 3
A principal causa de dor lombar são as alterações mecânico-posturais ou degenerativas, ou seja, ocasionadas pela presença de discartrose, espondilolistese, prolapso de disco e/ou osteoartrose zigapofisária. Todavia, muitas dessas anormalidades estruturais podem ser encontradas em indivíduos assintomáticos, ficando difícil fazer a correlação entre o sintoma doloroso e a alteração estrutural. 4
A dor lombar possui diferentes etiologias e classificações, podendo levar a inabilidade funcional dos pacientes. 5 Na população adulta 60% a 80% tem ou tiveram em algum período na vida um episódio incapacitante de dor na coluna vertebral, principalmente a dor lombar. A média da idade para o seu aparecimento é de 35 a 50 anos, tendo como fatores de cronicidade os problemas psicossociais, baixo nível de escolaridade, trabalho exaustivo, má postura, sedentarismo, gravidez e fumo. 6
Quanto ao quadro álgico, pode ser considerada em aguda, subaguda e crônica. A lombalgia aguda tem função de alerta, segue-se à lesão tecidual, tem duração menor do que 30 dias e, geralmente, desaparece com a resolução do processo patológico. A continuidade da dor por mais de 30 dias caracteriza uma lombalgia subaguda. Por fim, a lombalgia crônica é aquela que persiste além do tempo razoável para a cura de uma lesão ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor contínua ou recorrente, com duração maior que três meses, podendo perdurar por intervalos de meses ou anos. 7
O tratamento conservador das algias vertebrais crônicas é a correção postural obtida através da cinesioterapia, em que a prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, procurando minimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes. É ressaltado que a orientação correta sobre a doença previne o aparecimento de alguma das alterações secundárias como espondilolistese, prolapso do disco intervertebral, ou seja, alterações mecânico-estruturais e pode melhorar o prognóstico funcional. 8
A promoção do alivio do quadro álgico pode ser obtida por meio do exercício e da atenção ao controle postural apropriado e aconselha a inserção desses procedimentos na rotina diária. Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da vida cotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. 9
Alguns campos literários evidenciam que os exercícios físicos são benéficos para pacientes com dor lombar depois da fase aguda, no estagio sub-agudo e crônico da doença. O paciente sente melhora com programas de exercícios genéricos para manutenção da função e do condicionamento físico. Na fase crônica, treinamentos específicos, com freqüência e duração adequadas, aumentados progressivamente, trazem atitudes positivas e bem estar psicológico que pode contribuir para a recuperação dos pacientes. 10
Dentro das propostas de tratamento, vários programas de reabilitação têm sido desenvolvidos para lombalgia crônica envolvendo algum tipo de Back School ou Escola da Coluna. A Back School foi desenvolvida em 1969, pela fisioterapeuta Mariana Zachrisson Forselli com a finalidade educacional e terapêutica para prevenir e a conviver com os problemas da coluna vertebral e desde então surgiram novas escolas com algumas modificações da proposta inicial. 11
Em alguns estudos, através da metodologia da Back School, demonstraram que os pacientes ao realizarem o programa de exercícios domiciliares diariamente, apresentavam melhoras em relação aos sintomas da dor lombar, confirmando que a prescrição do exercício domiciliar e a orientação postural são mais eficazes em relação às modificações de movimentos e alinhamentos nas atividades diárias, e da correção das limitações da função nos pacientes com lombalgia crônica. 12
Procurando analisar essas orientações foram examinadas as informações contidas nas sessões de terapia de 132 pacientes que foram tratados por 21 terapeutas. Para tal, desenvolveram modelos de registros tanto para a descrição dos pacientes quanto para os tratamentos. Os resultados demonstraram que tanto as orientações para a postura como as instruções sobre exercícios, reduziram o quadro álgico no decorrer do tratamento, como promovia a melhora das atividades diárias dos pacientes. 13
A postura envolve um mecanismo complexo para atingir o equilíbrio corporal, onde os maus hábitos posturais são alguns fatores que podem propiciar alterações, causando dor, diminuição do arco do movimento e contração muscular máxima, alem de proporcionar lesões. Afirma-se que a melhor forma para reabilitação é através dos exercícios físicos realizados através de alongamentos lentos e progressivos, técnicas de inibição do tônus muscular associada às técnicas neuromusculares, onde são utilizados posturas globais, gerando o alivio de dor. 14
O aumento da amplitude de movimento e flexibilidade são efeitos imediatos do alongamento. Quando este é realizado no intervalo de tempo de 30 segundos obtém melhores resultados quando comparados aos tempos de 15 ou 20 segundos que proporcionam os mesmo efeitos.15
Buscando prolongar a redução da dor lombar crônica, após um tratamento fisioterapêutico, objetivou-se a elaboração de um programa de exercícios terapêuticos domiciliares contendo 12 formas de exercícios fáceis e com maior incidência de execução correta.

METODOLOGIA

Fase I – Elaboração do manual de exercícios
Realizou-se uma revisão da literatura sobre diferentes formas de exercícios terapêuticos realizados para pacientes com dor lombar crônica. 9, 16,17 Em seguida, foi criado um manual contendo estes exercícios e a descrição do posicionamento e método de execução dos mesmos, respectivamente (apêndice I).

Fase II – Avaliação dos exercícios para criação do programa domiciliar

Local e Período

A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitação da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Região do Pantanal (UNIDERP), Hospital Regional de Campo Grande “Rosa Pedrossian” e Centro de Recursos de Assistência à Saúde (CRAS) no período compreendido entre janeiro e maio de 2006.

Amostra

Participaram do estudo 15 voluntárias do sexo feminino, com idade entre 20 a 60 anos (χ = 40 +/- 11) que apresentavam história de dor lombar por mais de 3 meses, que caracteriza a dor crônica, sem história de trauma ou patologias associadas de origens urológicas, ginecológicas, neurológicas, psicossomáticas, metabólicas, infecciosas e tumorais.

Procedimentos

Primeiramente as voluntárias foram esclarecidas sobre o procedimento da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre Formal (apêndice II) segundo as Diretrizes e Normas Reguladoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde N° 196/96.
Assim, foi entregue a cada voluntária o manual de exercícios para dor lombar crônica (fase I). Sem nenhuma orientação prévia quanto aos exercícios, as voluntárias eram orientadas a realizar a leitura de cada exercício do manual, prosseguir com a realização do mesmo para posterior avaliação do grau de facilidade encontrado cujo dado era atribuído em um questionário padrão (apêndice III).
Nos casos de analfabetismo eram orientadas a imitarem as seqüências de imagens ilustrativas.
Foi padronizado um intervalo de 2 minutos entre cada exercício.
Concomitantemente ao período de execução dos exercícios, dois examinadores (A e B) avaliavam a forma de execução dos mesmos, segundo a metodologia descrita no manual e registravam o resultado em um formulário padrão (apêndice IV).

Criação do programa de exercícios domiciliares

A partir dos dados dos questionários e dos formulários foram selecionadas as 12 formas de exercícios mais fáceis e com maior incidência de execução correta para compor o programa de exercícios domiciliares para pacientes com dor lombar crônica (apêndice V).

Análise estatística

Os resultados foram tabulados e submetidos à análise descritiva (percentual).

RESULTADOS

A confecção do manual para posterior avaliação resultou em 33 formas diferentes de exercícios, sendo que cada forma era composto de 2 figuras ilustrativas seguida pela descrição do posicionamento e método de execução (apêndice I).
Na análise percentual da facilidade de execução dos exercícios baseados no questionário das voluntárias observou-se que os exercícios de números: 1, 7, 8, 11, 17, 21, 22, 23, 27, 28, 29, 32 e 33 foram as formas de exercícios relatas como mais fáceis de serem realizadas, todos obtendo um índice superior a 80%. Verifica-se neste quesito um empate entre os exercícios de números: 8, 21, e 22 que alcançaram um índice semelhante de 85% (figura 1).
Quanto à análise da forma correta de execução dos exercícios, selecionando as 12 formas mais corretas, obtiveram-se os exercícios de números: 1, 4, 8, 11, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 26 e 33 para o examinador A e os exercícios: 1, 4, 6, 8, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 26, 28 e 33 para o examinador B. Verifica-se neste quesito um empate entre os exercícios de números: 15, 16, 17, 18, 23, 25, 33 que obtiveram um índice semelhante de 68% para o examinador B (figura 2).
Correlacionando as duas variáveis, correta forma de execução e facilidade, obteve-se os exercícios de números: 1, 2, 6, 8, 11, 14, 17, 19, 22, 23, 28 e 33 que obtiveram um índice superior de 60% de ambos os quesitos, sendo as formas selecionadas para compor o programa domiciliar (figura 3).

DISCUSSÃO

Nesse estudo, a amostra obtinha uma idade média de 40 (+/- 11) anos, com quadro álgico crônico7, identificando que a prevalência não é preponderante na idade avançada.18
Menezes6 relata que a dor lombar é comum entre as idades de 35 a 50 anos corroborando com a idade de nossa amostra.
Silva, Fassa e Valle19 afirmam que alguns dos fatores de cronicidade são os problemas psicossociais, baixo nível de escolaridade, trabalho exaustivo, movimentos repetitivos, má postura, sedentarismo, gravidez, fumo e obesidade.
O aumento do tempo de retorno do quadro álgico ou até mesmo sua abolição foram expectativas para a idealização deste programa de exercícios domiciliares baseados na Escola da Coluna que apresenta no seu conteúdo a orientação de posicionamento da coluna vertebral em atividades de vida diária, buscando a consciência corporal e o ensinamento de princípios ergonômicos. 12,20 Este programa quando aplicado demonstra redução da dor em longo prazo. 21,22
Rainville et al.23 relacionou os níveis de desempenho físico quanto a dor global e as avaliações da inabilidade através de um programa de exercícios físicos orientados na terapia de pacientes com dor lombar crônica, verificando que os exercícios exercem uma influência positiva na redução do quadro algico e na inabilidade crônica. Sendo assim, espera-se que o programa criado por esta pesquisa promova os benefícios propostos pelo autor supra-citado.
Analisando os exercícios classificados como fáceis pelas voluntárias verifica-se que o posicionamento inicial e a realização do método descrito exigiam uma postura simétrica, onde os segmentos corporais mantivessem em alinhamento ora em decúbito dorsal, ora sentado, ora em ortostatismo, mantendo a musculatura abdominal e paravertebral ativadas isometricamente. Nossos achados assemelham-se aos de Ikedo e Trevisan 4 que avaliaram a correlação entre a diminuição da força de músculos posturais chaves (flexores e extensores da coluna) e a presença do quadro álgico na coluna lombar concluindo que estes itens são dados clínicos importantes tanto para a avaliação como para aplicação de exercícios específicos para fortalecimento durante a terapia.
As voluntárias obtiveram maior predileção aos exercícios que tinham uma metodologia de fácil compreensão e pouca exigência muscular na manutenção da postura, como o exercício 29 que foi considerado o mais fácil.
Verificou-se que os examinadores mantiveram um mesmo nível de avaliação, pois os resultados mostraram onze exercícios em comum quanto à avaliação da execução correta. Nota-se importante ressaltar que em todos os exercícios foram observadas as inter-relações entre o posicionamento da cabeça, tronco, membros superiores e inferiores e se a descrição do método foi correspondida através da correta execução dos exercícios pelo paciente.
Kisner e Colby17 afirmam que ao preparar-se para ensinar o paciente a realizar uma série de exercícios é necessário que se facilite o aprendizado por meio de uma instrução efetiva, baseando-se no conhecimento do estilo de aprendizado do paciente, ou seja, se ele prefere aprender observando ou lendo para posterior execução. Estes critérios foram respeitados nesta pesquisa onde se utilizou tanto em figuras ilustrativas seqüenciais como também a descrição do método, porém não se realizou orientação prévia para não influenciar na forma correta de execução, já que este programa tem como objetivo de aplicação domiciliar, não tendo um terapeuta para acompanhamento e possível correção.
Os exercícios que obtiveram os menores índices no quesito facilidade foram aqueles que exigiam boa integridade na amplitude dos movimentos de flexão de tronco em que eram exigidas forças dos músculos abdominais e boa flexibilidade dos músculos posteriores da coxa e extensores da coluna. Estes aspectos vem corroborar com o estudo de Jones et al.24 onde relatam que amplitude de movimento do quadril, resistência do músculo abdominal, flexibilidade lombar e flexão lateral da coluna são indicadores de riscos biológicos nos episódios de dor lombar.
Um dado relevante observado foi uma dificuldade de compreensão inicial dos exercícios decorrentes da falta de orientação prévia. Glomsrod 25 ao avaliar o efeito a longo prazo em relação a redução do tempo de retorno da lombalgia instruiu um grupo de pacientes quanto aos exercícios domiciliares e outro grupo recebeu os exercícios sem qualquer orientação e concluíram que o programa baseado na escola da coluna com orientações na aplicação de exercícios domiciliares tem efetividade a longo prazo.
Leggett et al 26 concluíram que o plano de tratamento ideal na lombalgia crônica era implementação de um protocolo unificado executado por um tempo prolongado com exercícios progressivos e restaurativos, justificando novamente a elaboração deste programa que neste estudo não se atentou para descrição da progressão dos exercícios.
Ao projetar um programa no qual permitia ajustes individuais ou exercícios dentro de protocolo unificado, observaram-se reduções na intensidade da dor, na melhoria do padrão de movimento e na resistência muscular. 27 Neste trabalho não foram criados diversas formas de programa que respeitassem a individualidade de cada paciente, mas tentou-se com a homogeneidade da amostra anular esta variável. Acredita-se que futuros trabalhos possam ser executados para a investigação deste item.

CONCLUSÃO

A proposta de elaboração de um programa de exercícios terapêuticos domiciliares para pacientes com dor lombar crônica, contendo 12 formas de exercícios fáceis e com maior incidência de execução correta de execução, foi concluída com sucesso.

FIGURAS E TABELAS

Figura 1: Análise dos resultados das avaliações das voluntárias que classificavam, após a execução de cada exercício, em fáceis, difíceis ou extremamente difíceis.

Figura 2: Análise dos resultados das avaliações dos examinadores (A e B) que classificavam, após a execução de cada exercício, em certo ou errado.

Figura 3: Análise dos exercícios fáceis e certos classificados pelas avaliações das voluntárias e da média dos examinadores (A e B).
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APÊNDICE I

Manual inicial

APENDICE II

Elaboração de um programa de exercícios terapêuticos domiciliares para pacientes com dor lombar crônica.

Acadêmica: Elaine Cardoso Machado de Oliveira
Orientadora: Ana Carulina Guimarães Belchior

Termo de Consentimento

Eu, ___________________________________________, portador (a) do RG – _________________, estou ciente da minha participação na pesquisa intitulada “Elaboração de um programa de exercícios terapêuticos domiciliares para pacientes com dor lombar crônica”, sob responsabilidade da acadêmica Elaine Cardoso Machado de Oliveira que atuará no tratamento de minha lombalgia. Fui informado (a) que este trabalho resultará na criação de uma monografia e artigo que poderá ser levado à publicação em revista ou encontro científico, sem que haja a exposição de meus dados pessoais, apenas os dados necessários para a elaboração da pesquisa.
Tenho conhecimento da importância da minha presença na avaliação a ser realizada no Centro de Reabilitação da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Região do Pantanal.
Todas as minhas dúvidas durante o curso da pesquisa deverão ser respondidas.
Tenho liberdade de interromper ou recusar a realização da pesquisa em qualquer fase, sem penalização ou prejuízo da minha inclusão na rotina de tratamento fisioterapêutico neste serviço.
Minha participação não envolverá fins lucrativos, sem ressarcimento decorrente da minha participação na pesquisa.

________________________________
paciente

________________________________
orientadora

________________________________
pesquisadora

Endereço da pesquisadora para contato: Rua 14 de julho, 4585 casa 28 Res. Villa Bela– Campo Grande/MS.
Telefone: 3025-3994

APÊNDICE III
Avaliação do grau de dificuldade do exercício terapêutico.

Este exercício foi:
( ) fácil de realizar
( ) difícil de realizar
( ) extremamente difícil de realizar

APÊNDICE IV

Avaliação da forma de execução do exercício terapêutico.
Este exercício foi executado de forma:
( ) correta
( ) incorreta

APÊNDICE V MANUAL