REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202503191138
Amanda Nogueira Guedes
Orientador: Prof. Esp. Carcio Askânio de Araújo Rêgo
RESUMO
Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre o método de Ponseti no tratamento do pé torto congênito. Metodologia: Pesquisa realizada por dois pesquisadores independentes, nos bancos de dados Pubmed, Medline e Embase; segundo os descritores e filtros estabelecidos nos critérios de inclusão. Resultados: Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 235 estudos com os descritores supracitados, os quais foram novamente avaliados segundo seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Houve uma correlação muito forte entre as buscas dos dois pesquisadores (k=0,841) Ao final restaram 20 estudos completos, dos quais, 18 foram incluídos. Foram incluídas, nesta revisão, um total de 2034 crianças (Feminino=869; Masculino=1165), com idade média de 3,23±12,87 anos (Mínimo= 3 meses; Máximo=12 anos). Observou-se heterogeneidade em relação ao desenho do estudo, além do tempo de seguimento, que variou de 6 meses a 7 anos. Como medida dos resultados clínicos foram utilizados morfologia do pé ou escore de Dimeglio, sistema de pontuação de Pirani, radiografias, goniómetro, e necessidades de intervenções cirúrgicas. Entre as complicações estão infecções de pele e contraturas (7%). A taxa média de recorrência foi de 14%. Os desfechos clínicos apresentados foram descritos como muito bons em 13 estudos e bons em 5 estudos. Conclusão: A partir das evidências disponíveis, a técnica de Ponseti produziu um alinhamento descrito como altamente satisfatório e significativamente melhor em curto prazo em comparação com outras técnicas descritas quando tratado em crianças até 2 anos. A qualidade dessas evidências foi razoável, com apenas três ensaios clínicos randomizados, sendo que dois tinham erros metodológicos. Neste sentido, futuros ensaios clínicos randomizados devem abordar essas questões para que se tenha uma resposta definitiva sobre o tema.
Palavras-chave: Método Ponseti; Pé torto congênito; talipes equinovarus congênito; Tratamento.
ABSTRACT
Objective: To conduct a systematic review of the Ponseti method for treating congenital clubfoot. Methodology: Research conducted by two independent researchers in the Pubmed, Medline and Embase databases, according to the descriptors and filters established in the inclusion criteria. Results: According to the search strategy, 235 studies with the aforementioned descriptors were found, which were again evaluated according to their design and relevance according to the study type filters and inclusion criteria. There was a very strong correlation between the searches of the two researchers (k=0.841). In the end, 20 complete studies remained, of which 18 were included. A total of 2034 children (female=869; male=1165) with a mean age of 3.23±12.87 years (minimum=3 months; maximum=12 years) were included in this review. Heterogeneity was observed in relation to the study design, as well as the follow-up time, which ranged from 6 months to 7 years. As a measure of clinical results, foot morphology or Dimeglio score, Pirani scoring system, radiographs, goniometer, and need for surgical interventions were used. Complications include skin infections and contractures (7%). The average recurrence rate was 14%. The clinical outcomes presented were described as very good in 13 studies and good in 5 studies. Conclusion: Based on the available evidence, the Ponseti technique produced an alignment described as highly satisfactory and significantly better in the short term compared to other techniques described when treated in children up to 2 years of age. The quality of this evidence was reasonable, with only three randomized clinical trials, two of which had methodological errors. In this sense, future randomized clinical trials should address these issues in order to have a definitive answer on the subject.
Keywords: Ponseti Method; Clubfoot; congenital talipes equinovarus; Treatment.
1. INTRODUÇÃO
Pé torto congênito ou talipes equinovarus congênito (TEVC) é uma deformidade pediátrica complexa do pé. É constituído por quatro componentes: equino do tornozelo, varo do retropé, aduto do antepé e cavo do mediopé, em quase metade dos bebês afetados, ambos os pés estão envolvidos (Simons; Sarrafian, 1983; Dobbs; Gurnett, 2009). A incidência de pé torto é de um a dois casos por 1.000 nascidos vivos e é três vezes mais prevalente entre homens em comparação com mulheres. O pé torto está presente unilateral ou bilateralmente em 50% dos casos (Irani; Sherman, 1963; Wynne-Davies, 1964). Até o momento, as causas do pé torto são pouco compreendidas e consideradas idiopáticas; no entanto, fatores genéticos e condições associadas, como bífida espinhal, paralisia cerebral e artrogripose foram relatados (Irani; Sherman, 1963; Simons; Sarrafian, 1983).
Se não tratado, o pé torto inevitavelmente leva a incapacidade, deformidade e dor significativas a longo prazo (Wynne-Davies, 1964). Embora existam vários tratamentos conservadores ou não conservadores para corrigir o pé torto, ainda é um desafio tratar os casos mais graves de pé torto. Várias técnicas cirúrgicas são usadas para corrigir o pé torto, como a liberação de tecidos moles ou procedimentos ósseos em crianças mais velhas, entretanto, atualmente, o tratamento conservador é a primeira opção (Wynne-Davies, 1964; Sud et al., 2008).
Foi demonstrado que algumas técnicas cirúrgicas apresentam um risco maior de dor, rigidez, necrose avascular, infecção, sobrecorreção, baixa amplitude de movimento do tornozelo a longo prazo, força mecânica enfraquecida e artrite, em comparação ao tratamento conservador (Mckay, 1982; Dobbs; Nunley; Schoenecker, 2006). Curiosamente, alguns estudos também relataram uma correlação entre a extensão da cirurgia de liberação e o grau de comprometimento funcional (Irani; Sherman, 1963). Até o momento, as opções cirúrgicas são empregadas principalmente para gerenciar casos resistentes e recorrência ou se não for possível obter a correção completa da deformidade.
O objetivo do tratamento do pé torto envolve a correção das deformidades dos componentes envolvidos por meio do alongamento ligamentar e muscular gradual para atingir um pé plantígrado flexível e sem dor. O tratamento inadequado ou a falta de tratamento pode resultar em danos funcionais, levando a alterações nas estruturas ósseas. Indivíduos não tratados com pé torto sofrem de problemas para caminhar, pois andam nas laterais dos pés (Ponseti, 1992; Dobbs; Nunley; Schoenecker, 2006).
Neste sentido, o método Ponseti, desenvolvido por Ignacio Ponseti na década de 1940, tem sido considerado padrão ouro para o tratamento do pé torto por ser seguro e eficaz. Esta técnica consiste em dois estágios distintos de manipulação e manutenção. A fase de manipulação envolve a identificação da cabeça do tálus a ser usada como ponto de apoio, supinando o antepé para eliminar a deformidade do cavo e, em seguida, abduzindo o antepé. Essa manipulação é seguida pela aplicação de um molde de gesso, mantendo o pé na posição corrigida e proporcionando tempo suficiente para a remodelação dos tecidos moles (Ponseti, 1996; Dobbs; Nunley; Schoenecker, 2006; Ganesan et al., 2017). Exemplos de fatores bem sucedidos incluem alta taxa de correção inicial e melhor morfologia do pé, marcha e resultados relatados pelo paciente em comparação com o tratamento cirúrgico. Apesar disso, recidivas da deformidade ainda são comuns e foram relatadas em até 68% dos casos (Gray et al., 2014; Ferreira et al., 2018).
Por estas razões, apesar do método de tratamento Ponseti ser considerado primeira opção, são necessárias pesquisas que realizem uma atualização sobre o atual nível de evidência disponível para embasar tal escolha, portanto, este foi o objetivo desta revisão sistemática.
2. MÉTODOS
2.1 Estratégia de pesquisa
Foi conduzida uma revisão sistemática com base na declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Dois revisores de forma independente realizaram pesquisa com os mesmos descritores e nos bancos de dados PubMed, Embase, Scopus, EBSCOHost, ScienceDirect e WileyOnline até maio de 2024. A população foi composta por crianças com diagnóstico de pé torto congênito, a intervenção avaliada foi método Ponseti. Foram utilizados os seguintes descritores: Congenital clubfoot; Treatment; Ponseti method; Congenital talipes equinovarus. Os seguintes filtros foram utilizados para chegar ao resultado final esperado: “Randomized Clinical Trial”; “Meta-Analysis”; “Systematic Reviews” “Coorte”.
2.2 Critérios de elegibilidade e seleção
Os estudos encontrados foram submetidos aos seguintes critérios de inclusão:
- Estudos relacionados ao tema proposto;
- Estudos com nível de evidência I e II;
- Estudos publicados em revistas indexadas;
- Artigos nos idiomas: inglês, espanhol e português;
- Pesquisas realizadas em humanos;
- Artigos disponíveis na versão completa.
Os critérios de exclusão foram:
- Estudos de relato de caso simples ou metodologia com baixa confiabilidade.
2.3 Variáveis investigadas e dados extraídos
Fizeram parte das buscas dois investigadores independentes. Os quais seguiram os mesmos critérios nos estudos selecionados, coletando os seguintes dados: Desenho do estudo; objetivo e desfecho do estudo.
3. RESULTADOS
3.1 Identificação dos estudos e características da amostra
Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 235 estudos com os descritores supracitados, os quais foram novamente avaliados segundo seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Houve uma correlação muito forte entre as buscas dos dois pesquisadores (k=0,841). Ao final restaram 23 estudos, e destes 18 estavam disponíveis na íntegra e foram incluídos (Figura 1; Tabela 1).
Figura 1. Fluxograma de seleção de estudo
Fonte: produção da autora, 2024.
Como característica geral foram incluídas, nesta revisão, um total de 2834 crianças e 4075 pés (Feminino=869; Masculino=1165), com idade média de 3,23±12,87 anos (Mínimo= 3 meses; Máximo=12 anos). Observou-se heterogeneidade em relação ao ano de publicação e desenho do estudo (Figura 2 e 3), além do tempo de seguimento, que variou de 6 meses a 7 anos. Os artigos selecionados apresentaram as seguintes características: estudos randomizados, meta-análise, revisão sistemática, e estudos com metodologia mista.
Figura 2. Descrição temporal da literatura incluída por ano de publicação.
Fonte: dados da pesquisa, 2024.
Figura 3. Número de artigos segundo o desenho do estudo.
Fonte: dados da pesquisa, 2024.
3.2 Resultados clínicos e funcionais
A taxa média geral de sucesso foi 78%, com variação entre 68% e 100%. A taxa de sucesso foi a mais baixa entre crianças mais velhas de dois a cinco anos. Os resultados negativos foram relatados em 5,4% dos pacientes.
Como medida dos resultados clínicos foram utilizados vários métodos, dentre eles: Morfologia do pé ou escore de Dimeglio, sistema de pontuação de Pirani, radiografias, goniómetro, e necessidades de intervenções cirúrgicas. Resultados bons e excelentes do método Ponseti foram relatados entre pacientes de idade mais jovem com apresentação precoce, aqueles com idade inferior a dois anos e aqueles com baixos escores de Pirani. Resultados ruins e recaídas após Ponseti foram relatados em pacientes mais velhos e aqueles com pontuações iniciais mais altas de Dimeglino. Entre as complicações estão infecções de pele (8%) e contraturas (6%). A taxa média de recorrência foi de 14%.
Os desfechos clínicos apresentados foram descritos como muito bons em 13 estudos e bons em 5 estudos (Figura 4).
Figura 4. Representação dos resultados apresentados nos estudos incluídos.
Fonte: dados da pesquisa, 2024.
Tabela 1. Representação dos artigos coletados no estudo.
4. DISCUSSÃO
Nesta revisão ficou evidenciado que apesar de vários estudos disponíveis, poucos têm metodologia confiável. O método de Ponseti apresenta resultado clínico satisfatório, entretanto ainda são necessárias padronizações quanto ao tempo limite de idade para iniciar o tratamento e suas reais vantagens na contenção de intervenções cirúrgicas.
Apesar dos bons resultados documentados, do método Ponseti em crianças de até dois anos, a taxa das recaídas permanece problemático. Uma ‘recaída’ pode ser definida como recorrência da deformidade em um pé previamente bem corrigido. Isso se distingue de um pé torto ‘residual’, no qual o pé nunca foi totalmente corrigido, mas parcialmente corrigido, daí o termo residual (Simons; Sarrafian, 1983; Dobbs; Gurnett, 2009).
Os estudos com método Ponseti recomendaram que o pé torto fosse tratado o mais cedo possível após o nascimento, para evitar recaídas e conseguir a correção total do pé torto. Especialmente, para evitar o padrão de recorrência ou recidiva do pé torto, é necessária a complacência do aparelho de abdução do pé no tratamento com Ponseti. Na grande maioria dos estudos, as recidivas do pé torto são avaliadas pela morfologia do pé, escore de Dimeglio ou pelo sistema de pontuação de Pirani (Irani; Sherman, 1963; Sud et al., 2008). Também pode ser avaliado ou classificado como recaídas menores ou maiores com base na quantidade necessária de necessidade de liberação cirúrgica (Sud et al., 2008; Smythe et al., 2017).
Os trabalhos descrevem que, em crianças com menos de dois anos, aproximadamente 78% das recaídas do pé torto ocorrem devido à falta de aderência nos aparelhos de abdução de pé, e 7% das recaídas ocorrem com a aderência dos aparelhos de abdução do pé (Jowett; Morcuende; Ramachandran, 2011; Ganesan et al., 2017). Recaídas não estão associadas com a idade da apresentação, e histórico anterior de tratamento mal sucedido. Observa-se que a não adesão está sendo a principal questão para recaídas no pé torto e o protocolo de órtese não foi seguido rigorosamente pelos cuidadores ou familiares (Smythe et al., 2017; Ferreira et al., 2018). Embora a não aderência à órtese seja a principal causa de recaída, várias pesquisas sugeriram outros fatores causais ou de risco diferentes para recidivas da correção do pé torto, como baixo nível educacional dos pais, baixa renda e etnia (Mckay, 1982; Dobbs; Gurnett, 2009).
Quando avaliado para crianças com mais de dois anos, o método Ponseti apresenta taxa de complicações de aproximadamente 8%. As complicações mais comuns foram eritema e abrasões superficiais da pele devido à baixa complexidade e ao grau mínimo de invasividade do método Ponseti (Digge; Desai; Das, 2018; Ferreira et al., 2018).
Os resultados do método Ponseti para o tratamento destas crianças em idade de andar são encorajadores. Foi alcançado sucesso em aproximadamente 78% dos pés tratados, ou seja, pés plantígrados esteticamente aceitáveis, funcionais e sem dor, sem necessidade de osteotomia ou liberação extensiva de tecidos moles. No entanto, embora o tratamento com o método de Ponseti tenha resultado em pés funcionais, ocorreu recorrência, com o reaparecimento parcial e até completo da deformidade. A taxa de recorrência obtida em média foi de 14%. A recorrência pode representar uma das principais objeções à aplicação do método Ponseti em crianças mais velhas. Os dados mostram que essa taxa pode ser reduzida através do uso correto da cinta de abdução. A recorrência pode ser explicada pelo fato de as crianças mais velhas apresentam maiores deformidades nos pés e menor elasticidade (Smythe et al., 2017; Ferreira et al., 2018).
A não adesão ao uso de órteses após a correção do pé torto pode ser considerada um fator decisivo para a recorrência em qualquer idade. Alguns estudos enfatizaram o uso do aparelho como crucial para evitar a recorrência e chamaram a atenção para a não conformidade dos pais com o protocolo, resultando em recorrência leve a grave do pé torto congênito. Neste sentido, a conscientização e treinamento dos pais e cuidadores é fundamental para o sucesso do tratamento (Ferreira et al., 2018; MaghfurI; Alshareef, 2024).
5. CONCLUSÃO
Nesta atualização de literatura, a técnica de Ponseti produziu um alinhamento descrito como altamente satisfatório em crianças tratadas até dois anos. Entretanto, mesmo em crianças mais velhas o tratamento é encorajador, com taxa média de recaída de 5,4%. Mesmo assim, as evidências têm limitações, portanto, futuros ensaios clínicos randomizados devem abordar essas questões para que se tenha uma resposta definitiva sobre o tema.
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