EFICÁCIA DA TERAPIA ESPELHO NO TRATAMENTO DO MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO EM PACIENTES PÓS AVE

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família, que com muito carinho e apoio, nunca mediram esforços para que eu chegasse até aqui.
OBRIGADA

AGRADECIMENTO

Agradeço primeiramente à Deus, pela força e coragem durante esta caminhada. Ao professor da disciplina e também orientador deste trabalho, pelos ensinamentos. Aos meus amigos do ambiente de trabalho que me incentivaram e me apoiaram para que eu pudesse estar finalizando a graduação, Natália, Ynara, Manuella, Thainá e Monielle. Aos amigos do curso, com quem convivi durantes os últimos anos e que tiveram forte influência na finalização deste trabalho, Karol, Renan e Ana Kelli. E não menos importante, a minha mãe Rosirley, ao meu pai Ely e ao meu irmão Elias, pelo amor e apoio incondicional.

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RESUMO

O AVE é uma disfunção neurológica aguda de origem vascular, pode ocorrer em várias fases da vida, sendo a incidência maior em pessoas com mais de 65 anos. É dividido em Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI), que se caracteriza pela obstrução de uma artéria. O Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) caracteriza-se pelo rompimento de um vaso ocorrendo o sangramento. O indivíduo acometido por esta patologia tem seus hábitos cotidianos temporariamente ou definitivamente afetados. A Terapia Espelho (TE) vem sendo utilizado na busca da reabilitação motora desses pacientes, por meio de atividades funcionais, promovendo a reorganização cortical através do feedback visual. Objetivo: O presente estudo objetivou-se apresentar a eficácia da terapia espelho na reabilitação do membro superior parético em pacientes com acidente vascular encefálico. Metodologia: Trata-se de um estudo qualitativo com caráter descritivo de uma revisão da literatura. Sendo selecionado artigos na base de dados LILACS, PubMed, SciElo e PEDro, em português e inglês. Durante a busca foram utilizados os termos “terapia espelho”, “reabilitação”, “membro superior”, “acidente vascular cerebral”, “Mirror”, “Therapy”, “Rehabilitation”, “Upper Limb”, “Stroke”. Conclusão: Conclui-se que a terapia espelho possui eficácia não somente na recuperação motora de pacientes paréticos, como também no ganho considerável da amplitude de movimento.

Palavras-chaves: terapia espelho, membro superior, reabilitação

ABSTRACT

Stroke is an acute neurological dysfunction of vascular origin, it can occur at various stages of life, being the greatest in people over 65 years of age. It is divided into Ischemic Stroke (AVEI), which stands out for the obstruction of an artery. Hemorrhagic Stroke (AVEH) stands out for the rupture of a vessel causing bleeding. The individual affected by this pathology has its daily habits temporarily or definitively affected. Mirror Therapy (ET) has been used in the search for motor rehabilitation in patients, through transmitted activities, promoting a cortical reorganization through visual feedback. Objective: The present study aimed to present a success of mirror therapy in the rehabilitation of the paretic upper limb in patients with stroke. Methodology: This is a qualitative study with a descriptive character of a literature review. Articles were selected from the LILACS, PubMed, SciElo and PEDro databases, in Portuguese and English. During a search, the terms \”mirror therapy\”, \”rehabilitation\”, \”upper limb\”, \”stroke\”, \”Mirror\”, \”Therapy\”, \”Rehabilitation\”, \”Upper Limb\”, \”Stroke\” were used. Conclusion: It is concluded that the therapy has recovery not only in the motor recovery of paretic patients, but also in the enhanced gain in the range of motion.

Keywords: Mirror, therapy, stroke

1. INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é caracterizado por traumatismo cerebral, que pode ser de origem isquêmica ou hemorrágica, e que leva ao rápido desenvolvimento de sintomas clínicos com comprometimento focal e geral da função cerebral. Um AVE pode causar mudanças nos planos cognitivo, sensorial e motor, dependendo da área e extensão do dano (QUEIROZ, MENEZES, AVELINO, 2020).

As sequelas após o acometimento da patologia, caracteriza-se pela hemiplegia e hemiparesia, distúrbios de sensibilidade e coordenação, o membro superior apresenta fraqueza, espasticidade que levam à restrições das atividades de vida diária (COSTA, et al., 2016).

O Membro Superior (MS) de uma pessoa com sequela de AVE limita sua atividade e habilidades motoras, desde as mais simples como levar um copo à boca, até uma tarefa mais complexa, como abotoar uma camisa. Essas restrições são consequências de danos associados a uma mudança no tônus, força muscular, amplitude de movimento e habilidades motoras específicas para membro acometido, como alcançar, agarrar e manipular objetos(FREIRE, 2017).

O tratamento fisioterapêutico tem como principal objetivo de maximizar a capacidade funcional e evitar a instalação de sequelas no paciente por meio de diversas técnicas como: cinesioterapia, eletroterapia, hidroterapia, realidade virtual, uso de toxina botulínica entre outras, além auxiliar na rápida e pronta recuperação do indivíduo, principalmente quando instituída precocemente(PAULA, 2019).

Diante disso, para a reabilitação de pacientes com AVE, uma das terapias recomendadas é a Terapia de Espelho (TE), na qual consiste em um estímulo sensório-motor baseado na teoria da plasticidade cerebral e reorganização funcional cortical tratamento da dor do membro fantasma após amputação. Desde então, o TE tem sido usado para tratar pacientes com acidente vascular cerebral, danos ao sistema nervoso periférico, distrofia simpática reflexa e distúrbios de coordenação (FREIRE, 2017). Fator esse que nos leva à problemática dos reais efeitos do tratamento fisioterapêutico utilizando a TE na recuperação da funcionalidade do MS hemiparético pós AVE.

Todavia, é de suma importância para o profissional de fisioterapia está inteirado quanto a evidencias científicas, como é realizada a terapia TE, e sua relevância na área da reabilitação. Nesse sentido, o objetivo principal do presente artigo é apresentar e discutir, por meio de revisão de literatura simples, os efeitos terapêuticos da aplicação da TE no MS hemiparético em pacientes pós AVE.

Este estudo qualitativo com caráter descritivo de uma revisão da literatura com busca eletrônica nas bases de dados SciELO, LILACS, PubMed, PEDro e ScienceDirect, que foi realizada no período de setembro a outubro de 2020, usando estratégia integrativa de busca avançada, com a combinação dos quatro termos conectados pelo operador booleano “and”. Foram utilizados os seguintes termos de busca, em português: “terapia espelho”, “reabilitação”, “membro superior”, “acidente vascular cerebral”, e em inglês: “Mirror” “Therapy”, “Rehabilitation”, “Upper Limb”, “Stroke”.

Foram extraídos estudos publicados na íntegra em revistas científicas indexadas nas bases supracitadas, nos idiomas inglês e português, com data de publicação entre 2012 e 2020 e que utilizassem a TE para reabilitação do MS de pacientes com AVE, apresentando como desfechos função motora e independência funcional. Foram excluídos os artigos identificados como duplicatas.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O Acidente Vascular Encefálico tem como característica o déficit neurológico, de origem vascular, causado em decorrência da obstrução ou redução de fluxo sanguíneo para áreas focais do encéfalo. Suas sequelas acarretam inúmeras incapacidades e seu envolvimento global prejudica significativamente as atividades de vida diária (AVDs). Portanto, é considerado uma patologia altamente incapacitante. Aparecem principalmente na faixa etária de 60 anos (MEDEIROS et al.,2014; REZENDE et al., 2014).

O AVE pode ser classificado em isquêmico e hemorrágico. Sendo o do tipo isquêmico o mais presente, com cerca de 85% dos casos, caracterizado por uma obstrução de um ou mais vasos sanguíneos, provocando uma diminuição do aporte de oxigênio no território circunvizinho à obstrução. Já o tipo hemorrágico tem incidência com de cerca de 15% e apresenta como característica principal , a ruptura vascular e o extravasamento do sangue sobre a massa encefálica( RIBEIRO et al., 2012).

Os distúrbios decorrentes do AVE geralmente estão relacionadas a desequilíbrio, incoordenação, fraqueza ou espasticidade do membro afetado, podendo prejudicar gravemente a independência das atividades funcionais, levando a restrições às atividades de vida diária, também podemos relacionar ás sequelas do AVE a hemiplegia e hemiparesia que são manifestações mais comuns dessa patologia( SILVA, VIEIRA, 2017).

2.2 O Membro Superior e a Reabilitação Fisioterapêutica

O AVE pode limitar de forma significativa a participação físico e social decorrente da perda da funcionalidade do MS podendo limitar o nível da atividade de um individuo. Na reabilitação, é necessário prevenir complicações relacionadas à imobilização, implementar estratégias de compensação, facilitar a adaptação psicossocial à deficiência e reintegrar uma pessoa com habilidades reduzidas ao ambiente. O tratamento fisioterapêutico dispõe de diversificados métodos e estratégias para a reabilitação do MS parético pós- AVE, nos quais podemos citar programas de exercícios convencionais, estimulação elétrica neuromuscular, fortalecimento muscular, técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva, uso de realidade virtual, biofeedback eletromiográfico, restrição do membro sadio e programas de condicionamento físico ( LOPES ,2019, TIEPPO, et al., 2016).

2.3 Terapia Espelho

Na busca de reduzir os déficits sensório-motores e recuperar a funcionalidade do membro, utiliza-se a técnica não invasiva TE, cujo objetivo é a reorganização cortical e a melhora da função motora. É uma técnica simples e de baixo custo e fácil aplicação, baseada no estímulo visual e se concentra na função prejudicada do membro, podendo ser aplicada no ambiente clínico ou em casa (SILVA, VIEIRA, 2017).

A TE é um processo de assimilação na qual pode ocorrer alterações no mapa cortical. Através de conexões sinápticas, que apresentam uma forma de plasticidade neuronal, as áreas vizinhas podem se responsabilizar em coordenar áreas correspondentes no homúnculo que foram afetadas. O método TE visa reeducar o cérebro através do espelho, onde o paciente irá realizar movimentos com o membro sadio e será visto por intermédio do espelho como se estivesse realizando movimentos com o membro afetado (REZENDE, et al., 2014).

A aplicação da técnica consiste em colocar o paciente sentado em frente de um espelho orientado paralelamente a sua linha média, impossibilitando a vista do membro afetado, que se encontra posicionado atrás do espelho. Ao se olhar, o paciente tem a percepção do membro parético, sendo dois membros móveis, realizando movimentos saudáveis. Desse modo, o córtex motor primário é estimulado a induzir a circulação do lado acometido e reeducar o cérebro (SILVA, VIEIRA, 2017).

2.4 RESULTADOS

Título do artigo	Autor	Objetivo	Resultado
Terapia Espelho na Reabilitação do Membro Superior Parético	Pereira et al., 2013	Foi analisar o efeito da terapia espelho no membro superior parético de paciente acometido por Acidente Vascular Cerebral (AVC)	Os resultados indicaram que a técnica proporcionou efeitos positivos na função motora do membro superior, demonstrando plasticidade Neural, na fase crônica da lesão. Houve uma diferença estatística para os instrumentos utilizados. Na escala de Motor Activity Long (MAL) para os itens quantidade e qualidade do movimento (p=0,00). Não houve diferença estatística para a escala da Função motora Fugl Meyer (FMFM) (p=0,06).
Efeito da terapia espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pós-acidente vascular encefálico	Medeiros et al.,2014	Foi avaliar os efeitos da aplicação da terapia espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores do movimento na função motora do membro superior de hemiparéticos crônicos pós-Acidente Vascular Encefálico	Foram selecionados 6 pacientes e divididos em 2 grupos, que realizaram 15 sessões de terapia espelho. Não houve significância estatística entre o pré e o pós tratamento para ambos os grupos de modo independente. Mas quando analisado em conjunto, houve valores significativos na medida de independência funcional cognitiva e total (p=0,002) pré e pós terapia de espelho. Apresentou eficácia no comprometimento funcional.
Terapia espelhada para reabilitação de membros superiores em pacientes crônicos pós acidente vascular cerebral	Mota et al., 2016	O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da terapia do espelho, associada à fisioterapia convencional, na amplitude de movimento (ADM), grau de espasticidade do membro superior acometido e no nível de independência das Atividades de Vida Diária (AVD) de paciente pós Acidente Vascular Cerebral (AVC)	Foram selecionados 28 pacientes para a realização do estudo, que consistiu em alongamento muscular e terapia espelhada, com 15 sessões de tratamento. Para a amplitude de movimento, houve uma diferença estatisticamente significativa. No que diz respeito à espasticidade, não houve diferença estatisticamente significativa após a proposta de intervenção.
Efeito da terapia espelhada com tDCS na recuperação funcional da extremidade superior dos pacientes com AVC	Cho; Cha 2015	Este estudo teve como objetivo determinar o efeito da terapia espelho (TE) com estimulação transcraniana de corrente direta (TDCS) na recuperação da função extremidade superior dos pacientes com AVC crônico	O grupo experimental apresentou melhorias significativas no teste de caixa e bloco (BBC). Apresentou força de preensão e avaliação de Fugl Meyer (FMA) e diminuição significativa no teste Jebsen Taylor. O grupo controle apresentou aumento na força de preensão e diminuição no teste Jebsen Taylor. Após a comparação dos resultados, o grupo experimental apresentou mais aumento significativo no BBT e força de apreensão do que o grupo controle.
O programa de terapia espelhada melhora a recuperação motora do membro superior e a função motora em pacientes com derrame agudo	Lee; Sho; Song 2012	Foi avaliar os efeitos do programa de terapia espelhada na recuperação motora do membro superior e na função motora em pacientes com AVC agudo.	O estudo comprovou que a intervenção da terapia espelhada foi eficaz na recuperação motora do membro superior.

2.5 DISCUSSÃO

No estudo de Pereira et al., (2013) com desenho experimental de caso único, que utilizou uma caixa espelho, dominó, feijões, bolas de gude, dentre outros, para a aplicação do protocolo Shaping, que possui estimulação de atividades funcionais. A pesquisa foi dividida em 3 etapas, com as atividades incluídas de acordo com o desempenho do paciente. Foram 15 sessões, três vezes por semana. A TE gerou efeitos positivos na função motora do membro superior e na destreza manual. Foram observadas melhorias na amplitude de movimento, velocidade e precisão dos movimentos do membro parético. Mesmo a paciente apresentando uma lesão crônica, a intervenção foi eficaz e gerou efeitos positivos.

Medeiros et al., (2014), avaliaram inicialmente 20 pacientes com sequela de AVE, somente 6 atenderam a todos os critérios de inclusão. Os pacientes foram avaliados e tratados de forma individual e em ambiente domiciliar, com 15 sessões de TE, 3 vezes na semana, com duração de 50 minutos. Após, foram divididos em dois grupos, de atividades funcionais (GAF) e o grupo de padrões motores (GPM) e avaliados com as escalas Fugl-Meyer |e Medida de Independência Funcional (MIF). Antes da intervenção da TE, foi aplicada a cinesioterapia nos 10 minutos iniciais da sessão. Submetidos a observar o reflexo da mão saudável no espelho como se fosse o membro afetado e executar as atividades de modo bilateral. Quando os grupos foram avaliados de modo isolado não constataram diferenças significativas, após feita a junção dos grupos, houve significância nas seções cognitiva e total da MIF. Após o estudo, observou-se que o modo de aplicação da técnica, não houve uma influência nos ganhos funcionais e motores dos pacientes deste estudo. Entretanto, as terapias que cercam a utilização de exercícios funcionais no espelho focadas para as atividades funcionais se tornam mais eficazes nos ganhos motores, pois reforçam o conceito de aprendizagem motora.

No estudo de Mota et al., (2016) objetivou-se avaliar o efeito da terapia espelho relacionada a fisioterapia convencional. Foram selecionados 10 paciente pós AVC, com a realização de 15 sessões, com duração de 30 minutos, constituído de alongamento dos músculos flexores e extensores de punho e cotovelo, pronadores e supinadores, seguidos da TE com exercícios funcionais gradativos. Observou-se aumento da amplitude de movimento para a maioria dos movimentos analisados após a intervenção, porém, apenas os movimentos de extensão do pulso e supinação do antebraço apresentaram significado considerável. Na escala de Fugl-Meyer, foi observado um aumento da função do membro superior afetado após a intervenção, mas não foi estatisticamente significativa. Acredita-se que o tempo de lesão pode ter influenciado a resposta funcional obtida neste estudo. Quanto a espasticidade, a ineficácia da técnica pode ser designada ao fato de que a terapia espelho não pode atuar diretamente no fuso muscular o que é fundamental para reduzir seu efeito e retardar a transmissão dos sinais nervosos.

Cho; Cha (2015) resolveram relacionar a terapia espelho com a Estimulação Transcraniana de corrente direta (TDCS) para recuperar a função do membro superior de pacientes com AVC crônico. Foram selecionados 27 pacientes e divididos em grupo experimental (14pacientes) e grupo controle (13 pacientes). Todos receberam TDCS por 20 minutos e depois houve um repouso de 5 minutos. Após, o grupo experimental recebeu TE, enquanto o grupo controle realizou os mesmos exercícios do grupo experimental usando um espelho que não mostrava a extremidade superior não parética. Todos os pacientes receberam uma intervenção de 45 minutos, 5 vezes por semana, durante 6 semanas. O teste de caixa e bloco (BBT), que mediu a destreza manual dos pacientes com AVC, consistiu em contar o número de blocos que podiam ser movidos de uma caixa para outra caixa em 1 min. Após a intervenção e comparação dos resultados, observou-se que o grupo experimental apresentou aumentos mais significativos no BBT e força de aderência do que o grupo controle (p<0,05). Os resultados deste estudo mostram que as intervenções tiveram efeitos positivos.

Lee; Cho; Song (2012) selecionaram 26 pacientes e designaram para o grupo experimental (n=13) e grupo controle (n=13) tanto o grupo experimental quanto o grupo controle participaram do programa de terapia espelho, durante 25 minutos, duas vezes por dia, cinco vezes por semana. Forneceram movimentos variando de partes proximais para distais do membro como uma intervenção. O grupo experimental mostrou melhora significativa em todos os itens avaliados, exceto coordenação, pois acreditaram que a TE focava mais na indução de movimento do que na que velocidade e precisão do movimento.

3. CONCLUSÃO

Diante desta revisão de literatura, conclui-se a eficácia da TE combinada com outros tratamentos ou utilizada isoladamente. É uma técnica simples e econômica, que estimula o cérebro de forma não invasiva, o sistema pode ser ativado mesmo na fase aguda ou crônica da lesão. A TE vem como um adjunto a fisioterapia no tratamento do membro superior parético.com efeito significativo na função motora.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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