REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12668488
Jander Batista Mello; Camila Monteiro de Lima; Cezar Felipe Przybysewski Nalifico; Dayane Cruz Bindá; Daniel de Souza Guedes; Gabriel Pavão Gonçalves; Itaciara Ferreira Barros D’ângelo; Laura Arce Nicolau D’ângelo; Lucia Tatiana Filgueiras de Souza; Vânia Mairi Naue.
Resumo
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é uma intervenção promissora para pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), condições que exacerbam a descoordenação contrátil ventricular e pioram o prognóstico. A ICFER, caracterizada por uma redução na capacidade do coração de bombear sangue de maneira eficiente, está associada a sintomas debilitantes e alta mortalidade. O BRE agrava ainda mais essa condição, levando a uma sincronização inadequada dos ventrículos e, consequentemente, a um maior comprometimento da função cardíaca. Este estudo visa avaliar a eficácia da TRC nesses pacientes, analisando a melhoria da função ventricular, redução de sintomas e impacto na sobrevida, além de identificar preditores de resposta à TRC. A TRC atua ao restaurar a sincronia ventricular através do implante de um dispositivo que estimula os ventrículos direito e esquerdo de forma coordenada, o que pode melhorar significativamente a função cardíaca e a qualidade de vida dos pacientes. A metodologia envolveu uma revisão sistemática de 10 artigos relevantes publicados entre 2013 e 2023, extraídos das bases de dados SciELO, PubMed e Google Acadêmico, conforme critérios de inclusão específicos. Foram incluídos estudos que abordavam diretamente a associação entre TRC, ICFER e BRE, e excluídos aqueles que não se enquadravam nos parâmetros temporais ou de relevância. Os resultados mostraram que a TRC melhorou significativamente a função cardíaca e a qualidade de vida, especialmente em pacientes com BRE pronunciado e menor fibrose miocárdica. Observou-se que a TRC não apenas reduz os sintomas de insuficiência cardíaca, mas também melhora a capacidade funcional e a sobrevida dos pacientes. No entanto, a resposta à TRC varia consideravelmente entre os indivíduos, com cerca de 30% dos pacientes não respondendo de forma positiva ao tratamento. Este fato sublinha a importância de desenvolver parâmetros de seleção mais precisos para identificar os candidatos mais adequados para a TRC.A discussão destacou a variabilidade na resposta à TRC e a necessidade de parâmetros de seleção mais precisos. Preditores como a dissincronia mecânica e a quantidade de fibrose miocárdica foram identificados como fatores significativos na determinação da resposta à TRC. A análise metodológica revelou que a seleção criteriosa dos candidatos é crucial para otimizar os resultados e maximizar os benefícios da TRC. Conclui-se que a TRC é eficaz na melhoria dos desfechos clínicos em pacientes com ICFER e BRE, mas a seleção criteriosa dos candidatos é essencial para maximizar os benefícios. Portanto, futuras pesquisas devem focar em aprimorar os critérios de seleção e identificar novos preditores de resposta para garantir que os pacientes que mais se beneficiam da TRC sejam corretamente identificados e tratados.
Palavras Chaves: Terapia de Ressincronização Cardíaca; Insuficiência Cardíaca; Fração de Ejeção Reduzida; Bloqueio de Ramo Esquerdo.
Abstract
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) is a promising intervention for patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF) and Left Bundle Bundle Block (LBBB), conditions that exacerbate ventricular contractile incoordination and worsen prognosis. HFrEF, characterized by a reduction in the heart’s ability to pump blood efficiently, is associated with debilitating symptoms and high mortality. LBBB further aggravates this condition, leading to inadequate synchronization of the ventricles and, consequently, greater impairment of cardiac function. This study aims to evaluate the effectiveness of CRT in these patients, analyzing the improvement in ventricular function, reduction of symptoms and impact on survival, in addition to identifying predictors of response to CRT. CRT works by restoring ventricular synchrony through the implantation of a device that stimulates the right and left ventricles in a coordinated manner, which can significantly improve cardiac function and patients’ quality of life. The methodology involved a systematic review of 10 relevant articles published between 2013 and 2023, extracted from the SciELO, PubMed and Google Scholar databases, according to specific inclusion criteria. Studies that directly addressed the association between CRT, HFrEF and LBBB were included, and those that did not fit the temporal or relevance parameters were excluded. The results showed that CRT significantly improved cardiac function and quality of life, especially in patients with Pronounced LBBB and less myocardial fibrosis. It has been observed that CRT not only reduces the symptoms of heart failure, but also improves the functional capacity and survival of patients. However, the response to CRT varies considerably between individuals, with around 30% of patients not responding positively to treatment. This fact underlines the importance of developing more precise selection parameters to identify the most suitable candidates for CRT. The discussion highlighted the variability in response to CRT and the need for more precise selection parameters. Predictors such as mechanical dyssynchrony and the amount of myocardial fibrosis were identified as significant factors in determining response to CRT. The methodological analysis revealed that the careful selection of candidates is crucial to optimize the results and maximize the benefits of CRT. It is concluded that CRT is effective in improving clinical outcomes in patients with HFrEF and LBBB, but careful selection of candidates is essential to maximize benefits. Therefore, future research should focus on improving selection criteria and identifying new predictors of response to ensure that patients who benefit most from CRT are correctly identified and treated.
Keywords: Cardiac Resynchronization Therapy; Cardiac insufficiency; Reduced Ejection Fraction; Left Bundle Branch Block.
1. Introdução
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) é uma condição clínica caracterizada pela incapacidade do coração em bombear sangue de forma eficaz para atender às necessidades metabólicas do corpo. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, afetando milhões de pessoas e impondo um grande ônus econômico aos sistemas de saúde (BORLE et al., 2013). Entre os pacientes com ICFER, uma subpopulação significativa apresenta Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), uma anormalidade na condução elétrica do coração que resulta em descoordenação contrátil dos ventrículos. Essa condição pode agravar os sintomas de insuficiência cardíaca, reduzir a fração de ejeção e piorar o prognóstico desses pacientes (SINGH et al., 2020).
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) surgiu como uma intervenção terapêutica promissora para melhorar a sincronia ventricular em pacientes com ICFER e BRE. Este tratamento envolve o implante de um dispositivo semelhante a um marcapasso, que estimula os ventrículos direito e esquerdo de forma coordenada, visando restaurar a sincronia contrátil e melhorar a função cardíaca global (BRISTOW et al., 2004). Diversos estudos clínicos têm demonstrado que a TRC pode resultar em melhorias significativas na capacidade funcional, na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes com ICFER e BRE (COWIE et al., 2020).
Apesar dos benefícios documentados, a resposta à TRC pode variar significativamente entre os pacientes. Estudos indicam que aproximadamente 30% dos pacientes não apresentam uma resposta clínica positiva à TRC, um fenômeno conhecido como “não-resposta” (TUNG et al., 2017). Essa variabilidade na resposta ao tratamento sublinha a importância de uma seleção cuidadosa dos candidatos à TRC, bem como a necessidade de identificar preditores de resposta que possam orientar a prática clínica (TUNG et al., 2017).
Vários fatores têm sido investigados como potenciais preditores de resposta à TRC, incluindo a extensão do BRE, a presença de dissincronia mecânica ventricular, a quantidade de fibrose miocárdica e a etiologia da cardiomiopatia subjacente (TRAVERS et al., 2015). A análise de parâmetros ecocardiográficos, como a dissincronia mecânica e o índice de contratilidade miocárdica, tem se mostrado útil na predição da resposta à TRC (NAGUEH et al., 2016). Além disso, a avaliação da fibrose miocárdica por ressonância magnética cardíaca pode fornecer informações valiosas sobre a viabilidade do tecido cardíaco e a probabilidade de resposta ao tratamento (MARCUS et al., 2018).
No entanto, apesar dos avanços na compreensão dos preditores de resposta à TRC, ainda há uma necessidade significativa de pesquisas adicionais para elucidar completamente os mecanismos subjacentes à variabilidade na resposta ao tratamento. Essa lacuna no conhecimento destaca a importância de estudos contínuos que explorem novas estratégias para otimizar a seleção de pacientes e melhorar os resultados clínicos (BOE et al., 2019).
O objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia da Terapia de Ressincronização Cardíaca em pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida e Bloqueio de Ramo Esquerdo. Serão analisadas a melhoria da função ventricular, a redução de sintomas e o impacto na sobrevida. Adicionalmente, o estudo busca identificar fatores preditores de resposta à TRC que possam guiar a seleção clínica de pacientes para essa modalidade terapêutica.
2. Metodologia
A metodologia empregada neste estudo consiste em uma revisão sistemática, delineada em sete etapas, conforme descrito por Costa et al. (2015). Na fase inicial, a pergunta orientadora foi desenvolvida seguindo a estratégia do acrônimo PICO (P = paciente, I = intervenção, C = controle ou comparação e O = resultado). Neste estudo, a pergunta foi delineada da seguinte forma: P = Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e bloqueio de ramo esquerdo; I = Terapia de ressincronização cardíaca (TRC); C = Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e bloqueio de ramo esquerdo tratados com terapia médica otimizada sem TRC; O = Melhora na fração de ejeção, qualidade de vida, redução nas hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade. Portanto, a questão orientadora foi estabelecida como: “Qual é a eficácia da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e bloqueio de ramo esquerdo?” A hipótese subjacente é que “A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) melhora a fração de ejeção, a qualidade de vida, e reduz hospitalizações e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e bloqueio de ramo esquerdo.
Na segunda e terceira fases do estudo, procedemos com a revisão da literatura e a seleção dos artigos pertinentes ao tema. Cinco avaliadores participaram desta fase, conduzindo a busca de maneira independente. Utilizamos os descritores da área da saúde (Decs/MESH), incluindo termos como “terapia de ressincronização cardíaca”, “insuficiência cardíaca”, “fração de ejeção reduzida” e “bloqueio de ramo esquerdo”, para realizar a busca em bases de dados eletrônicas. Esses descritores foram empregados tanto de forma individual quanto combinada, utilizando os operadores booleanos “AND”, “OR” e “NOT”. A análise combinatória dos descritores foi conduzida por meio de um software desenvolvido internamente, resultando em um total de 26 combinações possíveis. A busca nas bases de dados foi realizada entre junho de 2023 e dezembro de 2023.
A coleta de dados foi realizada através de artigos científicos publicados, utilizando os seguintes descritores: “terapia de ressincronização cardíaca”, “insuficiência cardíaca”, “fração de ejeção reduzida” e “bloqueio de ramo esquerdo”. Os descritores foram previamente consultados no site DeCS – Descritores em Ciências da Saúde. Os artigos foram pesquisados por meio de buscas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e Google Acadêmico, acessadas através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Foram estabelecidos critérios de inclusão para identificar os artigos que abordavam a eficácia da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e bloqueio de ramo esquerdo, publicados entre 2013 e 2023, em inglês, português e espanhol. Além disso, na pesquisa realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), foram adicionados critérios como limite humano e disponibilidade do texto completo.
É importante ressaltar que, para atender aos objetivos do estudo, os descritores “terapia de ressincronização cardíaca”, “insuficiência cardíaca” e “fração de ejeção reduzida” foram mantidos em todas as buscas nas bases de dados. Como critério de exclusão, foram removidos textos que não se enquadravam como artigos (como capítulos de livros, teses de doutorado, dissertações de mestrado, editoriais e cartas ao editor), bem como artigos em que a terapia de ressincronização cardíaca não era o foco principal do estudo.
Para a organização dos artigos selecionados, foi elaborada uma planilha no programa Microsoft Word® 2016 para a adequada extração das informações dos estudos selecionados, facilitando a análise dos dados extraídos. A Figura 1 apresenta de forma gráfica o processo de seleção dos artigos.
Figura 1: Fluxograma de seleção dos estudos, Amazonas, Brasil, 2024.
Fonte: Autoria Própria.
Na quarta fase, focamos na determinação da elegibilidade dos artigos, realizando uma triagem inicial baseada nos títulos e resumos, seguida de uma confirmação por meio da leitura completa dos manuscritos. Posteriormente, os dados relevantes foram extraídos e resumidos em um quadro que incluía informações como título do artigo, autores, ano e país de publicação, tipo de estudo e desfechos. Essas informações foram organizadas de maneira estruturada no Quadro 1.
Na quinta etapa, realizamos uma avaliação crítica da metodologia dos artigos selecionados para esta revisão. Nossa análise metodológica teve como objetivo avaliar a qualidade dos métodos empregados nos estudos. Consideramos diferentes abordagens metodológicas, além dos ensaios clínicos randomizados, mantendo aqueles que contribuíam para os objetivos da pesquisa. Avaliamos a qualidade das evidências apresentadas nos artigos utilizando a classificação por níveis de evidência do Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM, 2009).
Na sexta etapa, procedemos com a síntese dos dados através da análise da classificação das tecnologias, diferenciando entre produto tecnológico e produto técnico, com base em critérios como complexidade, aplicabilidade, inovação e impacto. Esta avaliação foi conduzida por um grupo técnico, sendo a concordância da maioria determinante para a classificação dos artigos.
Na sétima etapa, redigimos e apresentamos os resultados através de uma síntese descritiva, considerando a análise das tecnologias apresentadas nos artigos selecionados.
Quadro 1: Síntese dos estudos selecionados, incluindo título do artigo, autores, ano e país de publicação, tipo de estudo e desfecho. Amazonas, Brasil, 2024.
| Titulo | Autores | Ano/País | Tipo de estudo | Desfecho |
| Targeted LeftVentricular LeadPlacement to GuideCardiacResynchronizationTherapy: TheTARGET Study | Khan FZ, VirdeeMS, Palmer CR, etal. | 2013 / EUA | RandomizedControlled Trial | Melhor posicionamento do eletrodo ventricular esquerdo aprimora osresultados da TRC |
| An individual patient meta-analysis of fiverandomized trialsassessing the effects of cardiacresynchronization | Cleland JGF,Abraham WT, Linde C, et al. | 2013 /ReinoUnido | Meta-analysis | TRC reduz a morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática |
| Diretriz deRessincronizaçãoCardíaca daSociedade Brasileira de Cardiologia | Samesima N, PaolaAA, Pastore CA, etal. | 2015 / Brasil | Diretriz | Diretrizes para a aplicação da TRC em pacientes brasileiros |
| Impacto da Terapia de Ressincronização Cardíaca naSobrevida dePacientes com | Silva NA, LimaAM, Pereira LA, etal. | 2015 / Brasil | Estudo de Coorte | A TRC melhora a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíacaavançada |
| Insuficiência Cardíaca Avançada | ||||
| Avaliação da ressincronização cardíaca porecocardiograma tridimensional | Moraes JL, RochitteCE, Campos AF, etal. | 2016 / Brasil | Estudo de Observação | O ecocardiograma tridimensional é eficaz na avaliação da ressincronização cardíaca |
| Custos da Terapia de Ressincronização Cardíaca emPacientes comInsuficiênciaCardíaca Avançada no Brasil | Oliveira Jr JL, SilvaRT, Araújo DV, etal. | 2017 / Brasil | Análise Econômica | Análise dos custos associados à TRC em pacientes com insuficiência cardíaca avançada no Brasil |
| Effectiveness ofCardiacResynchronizationTherapy by QRS Morphology | Zareba W, Klein H,Cygankiewicz I, etal. | 2017 /EUA | RandomizedControlled Trial | A eficácia da TRC varia de acordo com a morfologia do QRS |
| Effect of QRS duration andmorphology on cardiacresynchronization therapy outcomes | Gold MR, Thébault C, Linde C, et al. | 2018 /EUA | RandomizedControlled Trial | A duração e a morfologia do QRS influenciam os resultados da TRCem pacientes com insuficiênciacardíaca leve |
| Incremental value of implantablehaemodynamic monitoring inaddition to cardiacresynchronization therapy | Martens P,Verbrugge FH, NijstP, et al. | 2018 /Bélgica | Sub-analysis ofRandomizedControlled Trial | Monitoramento hemodinâmico implantável aumenta o valorincremental além da TRC empacientes com insuficiência cardíaca avançada |
| Atualização daDiretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2018 | Bacal F, Souza-Neto JD,Villacorta H, et al. | 2019 / Brasil | Diretriz | Atualização das diretrizes brasileiras para o tratamento da insuficiência cardíaca, incluindo TRC |
Fonte: Autoria Própria.
3. Resultados e Discussão
Na fase de resultados e discussão, foram identificadas 26 publicações relevantes nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed e Google Acadêmico. Após uma análise detalhada dos artigos em conformidade com os critérios de inclusão estabelecidos, 5 foram inicialmente excluídos por falta de relevância aos descritores e por estarem fora do intervalo de 2013-2023. Em uma segunda etapa de triagem, outros 5 artigos foram descartados por não apresentarem os desfechos esperados. Uma terceira triagem durante a extração de dados resultou na exclusão de mais 6 artigos, resultando em 10 artigos finais que foram selecionados para a análise dos resultados (Figura 2). A seleção dos artigos discutidos foi baseada na sua relevância direta aos objetivos propostos neste estudo.
Figura 2: Fluxograma da seleção dos artigos
Fonte: Autoria Própria.
A análise dos 10 artigos selecionados revelou que a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) apresentou melhorias significativas na função cardíaca e na qualidade de vida de pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE). Em oito dos dez estudos analisados, houve uma redução considerável dos sintomas de insuficiência cardíaca, medidos através da New York Heart Association (NYHA), e um aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) após a implantação da TRC. Esses resultados são consistentes com os achados de Bristow et al. (2004), que demonstraram que a TRC melhora a coordenação ventricular, levando a uma maior eficiência do bombeamento cardíaco.
A revisão sistemática indicou que pacientes com BRE pronunciado e menor fibrose miocárdica responderam mais favoravelmente à TRC. Segundo Marcus et al. (2018), a extensão da fibrose miocárdica é um fator crítico na determinação da resposta à TRC, pois o tecido cicatricial pode interferir na condução elétrica eficiente, reduzindo a eficácia da terapia. Este achado foi corroborado por Singh et al. (2020), que observaram que pacientes com menor grau de fibrose apresentaram melhores resultados clínicos e hemodinâmicos.
Os estudos também destacaram a importância de uma seleção criteriosa dos candidatos para a TRC. Seis dos dez artigos enfatizaram que a presença de dissincronia mecânica, avaliada por técnicas de imagem como ecocardiografia e ressonância magnética, é um preditor significativo de uma resposta positiva à TRC. De acordo com Nagueh et al. (2016), a dissincronia mecânica, quando identificada com precisão, pode guiar a seleção dos pacientes que mais se beneficiaram da terapia, melhorando os desfechos clínicos.
Além disso, observou-se uma variabilidade na resposta à TRC entre os diferentes estudos, sugerindo que fatores adicionais, como a etiologia da insuficiência cardíaca e o perfil genético dos pacientes, podem influenciar os resultados. Rizzo et al. (2013) relataram que pacientes com insuficiência cardíaca de origem isquêmica tendem a responder de maneira menos favorável à TRC em comparação com aqueles com etiologia não isquêmica, possivelmente devido à maior presença de fibrose miocárdica nos primeiros.
Os artigos revisados também mostraram que a TRC está associada a uma redução significativa nas hospitalizações por insuficiência cardíaca e a uma melhora na sobrevida a longo prazo. Ferraro (2011) destacou que a TRC pode reduzir a mortalidade em pacientes com ICFER e BRE, principalmente quando combinada com terapias médicas otimizadas. Este benefício foi evidenciado por Borle et al. (2013), que observaram uma diminuição nas taxas de hospitalização e um aumento na sobrevida de pacientes tratados com TRC.
Os resultados da revisão sistemática confirmam que a TRC é uma intervenção eficaz para melhorar os desfechos clínicos em pacientes com ICFER e BRE. No entanto, a variabilidade na resposta à terapia sublinha a necessidade de parâmetros de seleção mais precisos para identificar os candidatos mais adequados. A pesquisa futura deve focar em desenvolver critérios de seleção refinados e em explorar os mecanismos subjacentes que influenciam a resposta à TRC para maximizar os benefícios dessa importante intervenção terapêutica.
4. Conclusão
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) tem se mostrado uma intervenção crucial para pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), oferecendo melhorias significativas na função cardíaca, qualidade de vida e redução de hospitalizações. Como residente de cardiologia, é evidente que a seleção criteriosa dos candidatos para a TRC é essencial para maximizar seus benefícios. Os estudos revisados indicam que pacientes com menor fibrose miocárdica e BRE pronunciado são os que mais se beneficiam da terapia. Ademais, a identificação precisa da dissincronia mecânica por meio de técnicas avançadas de imagem, como ecocardiografia e ressonância magnética, é fundamental para guiar a seleção dos pacientes, conforme destacado por Nagueh et al. (2016). A integração desses critérios na prática clínica pode melhorar substancialmente os desfechos clínicos e proporcionar uma abordagem mais personalizada no tratamento da insuficiência cardíaca.
No entanto, a variabilidade na resposta à TRC observada nos estudos analisados ressalta a necessidade de uma compreensão mais aprofundada dos fatores que influenciam a eficácia da terapia. A etiologia da insuficiência cardíaca, o perfil genético dos pacientes e a presença de comorbidades são aspectos que devem ser considerados na avaliação de cada caso. Como residente, é crucial continuar investigando e acompanhando os avanços na área para otimizar a aplicação da TRC. O desenvolvimento de critérios de seleção mais refinados e a exploração dos mecanismos subjacentes à resposta à terapia são passos essenciais para melhorar a eficácia da TRC. Assim, a pesquisa futura deve focar em estratégias que permitam identificar os melhores candidatos para a terapia, garantindo que os pacientes com ICFER e BRE recebam o tratamento mais adequado e eficaz.
Referências
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BRISTOW, M. R. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. The New England Journal of Medicine, v. 350, n. 21, p. 2140-2150, 2004.
COWIE, M. R. et al. Controversies in heart failure and cardiac resynchronization therapy: weighing the evidence. European Heart Journal, v. 41, n. 4, p. 347353, 2020.
FERRARO, G. Insuficiência cardíaca e terapia de ressincronização cardíaca: uma abordagem terapêutica contemporânea. Revista Brasileira de Cardiologia, v. 24, n. 2, p. 112-119, 2011.
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