REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202505282158
Gabriella da Silva Valente
Lorena Araujo Brunetti Martins
Thayná Moreira Pereira
Orientador: Ednaldo Silva
RESUMO
Este estudo tem como objetivo abordar a pneumonia nosocomial, com ênfase na pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), uma das condições infecciosas de maior prevalência em UTIs. Pacientes sob intubação orotraqueal apresentam maior risco para infecções respiratórias em decorrência da colonização microbiana da cavidade oral. A revisão abordará, com base em fontes científicas atualizadas, a eficácia da clorexidina na prevenção da PAVM, destacando seu papel em protocolos hospitalares. Além disso, reforça-se a atuação do cirurgião-dentista como profissional fundamental na equipe multidisciplinar das UTIs, contribuindo diretamente para a redução das infecções respiratórias. A pesquisa visa reforçar a relevância de medidas integradas de cuidados bucais como parte das estratégias de controle de infecções nosocomiais.
Palavras-chave: Pneumonia nosocomial; Pneumonia associada à ventilação mecânica; Cirurgião-dentista; Unidade de Terapia Intensiva; Clorexidina;
ABSTRACT
This study aims to address nosocomial pneumonia, with a focus on ventilator-associated pneumonia (VAP), one of the most prevalent infectious conditions in intensive care units (ICUs). Patients undergoing orotracheal intubation are at increased risk for respiratory infections due to microbial colonization of the oral cavity. This review, based on updated scientific literature, evaluates the effectiveness of chlorhexidine in preventing VAP, highlighting its role in hospital protocols. Furthermore, it emphasizes the critical role of the dental surgeon as a key member of the ICU multidisciplinary team, directly contributing to the reduction of respiratory infections. The research underscores the importance of integrated oral care measures as part of strategies to control nosocomial infections.
Keywords: Nosocomial pneumonia; Ventilator-associated pneumonia; Dentist; Intensive Care Unit; Chlorhexidine.
INTRODUÇÃO
De acordo com estudos sobre infecções hospitalares, a pneumonia nosocomial (PN) é a infecção mais comum entre pacientes internados em unidades de Terapia Intensiva (UTI)1. A PN pode ser dividida em dois tipos: pneumonia adquirida no hospital (PAH) e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)2.
A pneumonia adquirida no hospital (PAH) caracteriza-se como uma infecção do trato respiratório inferior, diagnosticada após 48 horas de internação, desde que o quadro clínico não estivesse presente no momento da admissão do paciente. Essa condição não está associada à intubação orotraqueal nem à ventilação mecânica (VM), entretanto, pode requerer encaminhamento para tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI), caso o quadro evolua de forma grave. Por sua vez, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) refere-se à infecção que se manifesta entre 48 e 72 horas após a intubação orotraqueal e a instalação da ventilação mecânica invasiva, sendo uma das infecções nosocomiais mais comuns em pacientes internados em UTI. O risco de desenvolvimento dessa condição é de 1 a 3% para cada dia de permanência sob ventilação mecânica1,2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a PAVM é a infecção mais comum na unidade de terapia intensiva, com prevalência de 15 a 45%, e maior incidência em países com recursos limitados, estando ligada à alta morbimortalidade hospitalar, carecimento de antimicrobianos de amplo espectro, exames complementares, aumento do tempo de ventilação mecânica e despesas4.
As consequências das doenças orais podem impactar significativamente o bem-estar do paciente, comprometendo sua qualidade de vida, gerando desconforto e limitando funções essenciais3. A clorexidina tem demonstrado eficácia na prevenção da pneumonia nosocomial, especialmente em ambientes de terapia intensiva. De acordo com uma revisão sistemática, o uso de clorexidina na higiene bucal de pacientes internados contribui para a redução da colonização orofaríngea, o que, por sua vez, diminui a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica1.
O objetivo deste estudo foi buscar e avaliar evidências teóricas científicas para fundamentar a efetividade do uso tópico de clorexidina na higiene bucal de pacientes adultos internados em UTIs e o impacto na prevenção de PN.
REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Pneumonia nosocomial: causas e consequências
A pneumonia nosocomial é considerada uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), especialmente em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). Dentre as IRAS, destaca-se como a mais prevalente e uma das que apresenta maior índice de morbimortalidade5,6. Trata-se de uma infecção do trato respiratório inferior que se manifesta após, no mínimo, 48 horas de hospitalização, sendo classificada, de acordo com o contexto clínico, em Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), esta última ocorrendo em pacientes que necessitam de suporte ventilatório invasivo por mais de 48 horas7,8.
Durante a hospitalização, principalmente em pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), é comum observar alterações na microbiota oral, que passam a favorecer a colonização por bactérias Gram-negativas, geralmente ausentes na cavidade bucal de indivíduos saudáveis. Essa mudança contribui para o surgimento de uma flora mais patogênica, aumentando o risco de infecções respiratórias, como a pneumonia nosocomial. Em pacientes intubados, esse risco tende a ser ainda maior, já que a intubação orotraqueal mantém a boca aberta por longos períodos, o que facilita o acúmulo de biofilme dental e a multiplicação de microrganismos. Com isso, a cavidade oral acaba se tornando um reservatório importante de patógenos respiratórios associados à pneumonia hospitalar, o que reforça a necessidade de cuidados específicos com a higiene bucal como parte das estratégias de prevenção9.
Dessa forma, a PAH ocorre após dois dias de admissão hospitalar, sendo tratada em unidade de internação ou UTI, quando o quadro de infecção evolui de forma mais agressiva¹. O paciente produz sinais e sintomas respiratórios, como tosse, taquipneia, secreção e dores no peito, dores musculares, febre, fadiga e inapetência.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção respiratória de diagnóstico multifatorial, caracterizada pelo desenvolvimento de pneumonia 48 a 72 horas após a intubação orotraqueal. A PAVM está intimamente associada ao prolongamento da internação hospitalar, um fator que impacta consideravelmente os custos hospitalares e a gestão do paciente crítico. A formação do biofilme oral é um processo natural e comum na cavidade bucal, mas, durante a internação em unidades de terapia intensiva, a produção de placa bacteriana se intensifica, afetando as superfícies dentais e a língua, o que resulta na formação de saburra lingual, esse acúmulo de biofilme é um fator de risco significativo para o desenvolvimento da pneumonia nosocomial, representando uma séria ameaça para pacientes críticos1,10.
2.2. Clorexidina: características e uso hospitalar
O uso da clorexidina como intervenção de higiene bucal em pacientes hospitalizados na UTI é uma das medidas de prevenção da pneumonia nosocomial, uma vez que a presença de placa bacteriana e um periodonto comprometido servem como potenciais reservatórios de agentes patogênicos responsáveis por causar infecções. Dessa maneira, a clorexidina age como um método químico que auxilia na descontaminação do biofilme bucal e na redução da colonização secundária de microrganismos respiratórios na cavidade oral, podendo reduzir a incidência de infecções hospitalares 9.
A clorexidina é um dos agentes antimicrobianos mais potentes e estudados, é um antisséptico que possui biocompatibilidade com os tecidos da cavidade oral e tem efetiva ação contra placa bacteriana e gengivite10.
O primeiro uso da clorexidina, na odontologia, foi em 1959. Os primeiros estudos sobre sua ação no controle da placa dental foram realizados somente em 1969 e 197011. A solução aquosa de clorexidina possui amplo espectro de ação, agindo sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. Apresenta uma substantividade de 12 horas e é comumente utilizado como solução aquosa na concentração de 0,12% por duas vezes ao dia e autorizada pela Food and Drug Administration (FDA)11,12. A solução de clorexidina reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos, além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas11.
O parâmetro para a prevenção da PAVM foi a criação de um protocolo de medidas baseadas em indicativos que, implementados em conjunto para todos os pacientes em VM, resultando controle significativa na incidência de pneumonia associada à ventilação, denominada bundle da ventilação11.
O bundle de prevenção de pneumonia associado à ventilação mecânica possui quatro componentes principais: a elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus, a interrupção diária da sedação e a avaliação diária das condições de extubação; a profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress); e a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) (a menos que contraindicado)11.
Nem todas as estratégias terapêuticas possíveis estão incluídas no bundle, por exemplo, a higiene bucal. Na escolha de quais intervenções adotar, deve-se considerar uma série de fatores, como: custo, facilidade de implementação e comprovada aderência às medidas preventivas mais básicas em primeira instância11.
Em vários estudos já se avaliou a eficácia da higiene bucal e do controle do biofilme bucal na prevenção das pneumonias nosocomiais e algumas estratégias para a prevenção e diminuição da PAVM em conjunto com a descontaminação oral com clorexidina2,4,9,10,11.
Como já citado o uso da clorexidina 0,12% na limpeza da cavidade oral dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva provou diminuir o acúmulo de placa dentária, consequentemente, gerando controle da microbiota bucal sem nenhum efeito colateral pelo uso da medicação. Pelo seu efeito prolongado e eficiente na eliminação dos microrganismos causadores da PN, é também um protocolo recomendado pela associação brasileira de pneumologia13.
A ação da clorexidina na cavidade oral dá-se através da propagação do fármaco com o meio, pois a clorexidina apresenta carga positiva que é absorvida pelos cristais de hidroxiapatita que estão presentes no esmalte dentário, proteínas salivares e no biofilme da cavidade oral. Após a sua liberação, a clorexidina promove a homeostasia da cavidade bucal, liberando suas propriedades bacteriostáticas13. Por esta razão a clorexidina tem se mostrado um ótimo bacteriostático e bactericida na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, fazendo o controle de placa bacteriana e biofilme da cavidade oral, além do poder de perdurar por horas na boca, prolongando seu tempo de ação fazendo com que o surgimento, reprodução e espalhamento de microrganismos potencialmente patógenos seja retardado, tornando a higiene bucal efetiva, alcançando o objetivo que é a diminuição da carga microbiana da cavidade oral11,13,14.
Quando utilizada para fins de prevenção e controle de placa em pacientes hospitalizados, principalmente os que apresentam dificuldades para realizar a própria higiene, a clorexidina pode ser aplicada após a remoção mecânica do biofilme dental, e após a higienização da cavidade oral, para que seu efeito não seja interrompido13.
A clorexidina pode se apresentar de diversas formas no mercado, está presente na formulação de cremes dentais, em alguns componentes de enxaguantes bucais e é apresentada em forma de gel. Por mais que tenha variações, as mais comuns utilizadas no ambiente hospitalar são os cremes dentais e o enxaguante bucal, por apresentarem melhor custo benefício1,2,13.
Apesar de apresentar inúmeros benefícios, a clorexidina pode apresentar alguns efeitos colaterais caso seja utilizada de forma indiscriminada, podendo provocar manchas nos dentes, alteração no paladar, irritações na mucosa oral e lesões descamativas. Por este motivo, a clorexidina deve ser utilizada por 7 dias, sendo bochechos com 15ml efeito de controle de biofilme e placa dental13.
2.3. Evidências científicas sobre a eficácia da clorexidina
A generalidade dos artigos selecionados em nossa revisão de literatura utiliza a clorexidina como principal estratégia de prevenção das infecções do trato respiratório, utilizando diferentes concentrações e formas diversas a serem empregadas, o uso desse farmacológico é prático e de grande aceitabilidade entre os profissionais da saúde. Após análise de estudo, pesquisadores relataram que o uso da clorexidina na prevenção de PAVM associado ao método mecânico de escovação são mais eficazes na redução dessa infecção do que seu uso na higiene bucal isoladamente 9,10. Em um estudo nacional foi observado e atestado que a utilização da escovação dentária com clorexidina gel 0,12% teve redução satisfatória do tempo de suporte mecânico (VM) comparado com a limpeza bucal apenas com gaze embebida em solução líquida de clorexidina 0,12%15.
Segundo a revisão desses artigos, a concentração de clorexidina mais utilizada é a 0,12% na forma de solução líquida para enxágue, sendo 22,03% na forma de gel14. Todos os estudos mostraram diminuição na incidência de patógenos respiratórios associados à pneumonia hospitalar após a execução do uso da clorexidina como protocolo padrão ouro de descontaminação bucal diária em pacientes críticos admitidos em terapia intensiva9.
Sobre o protocolo, todos os estudos selecionados demonstraram que ao utilizarem a clorexidina na forma em gel possuíram resultados favoráveis, tanto na concentração 0,12% quanto na de 2%, sendo benéfico pela fácil aplicação, custo e otimização do tempo na realização da higiene bucal9.
A apresentação da solução de clorexidina, o protocolo, o dispositivo utilizado e a porcentagem da concentração são fatores que até hoje não há um padrão ou senso comum na literatura, mas destaca-se o resultado positivo dos artigos selecionados que a clorexidina é um antisséptico eficiente e capaz de reduzir os níveis de PAVM em pacientes no âmbito hospitalar, com resultados satisfatórios mesmo comparadas com outros antimicrobianos.
É evidente nesta revisão que profissionais atuantes na UTI tem se dedicado com a higiene bucal do paciente, adotando essas medidas como prevenção de doenças infecciosas. Faz-se necessário a atenção odontológica para avaliação de placa bacteriana, úlceras, doença cárie, doenças periodontais e outras alterações bucais que representam riscos aos pacientes críticos, sendo expostos a aumentar uma infecção persistente. Sendo de extrema valia a importância da presença do cirurgião dentista nas UTI’s10,14,15.
DISCUSSÃO
A pneumonia nosocomial, especialmente a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), caracteriza-se uma das infecções mais preeminentes e de maior severidade em unidades de terapia intensiva (UTIs). As análises realizadas nesse estudo demonstraram uma relação entre higiene bucal precária, doença periodontal e infecções nosocomiais em pacientes internados1. Neste contexto, a presente revisão demonstrou que a higiene bucal com clorexidina, em conjunto com medidas mecânicas de remoção do biofilme, pode atuar de forma eficaz na prevenção dessas infecções1,6,15.
O uso da clorexidina na descontaminação seletiva da orofaringe pode reduzir a incidência da pneumonia, pois inibe a colonização de bactérias. Entretanto, deve ser administrada em situações de alto risco de forma supervisionada, pois pode levar à resistência de microrganismos devido ao uso prolongado6.
Foram analisados 12 artigos que demonstraram a eficácia da clorexidina em reduzir as taxas de PAVM em pacientes acometidos na internação quando utilizada como antimicrobiano na higiene oral diária. Dos artigos estudados, três (23%) utilizaram a clorexidina na forma de gel 0,12% quanto na de 2% e tiveram resultados positivos com redução da infecção superior quando comparada a soluções de clorexidina nas diferentes concentrações. Sendo uma abordagem de baixo custo e fácil aplicação. No mesmo estudo, foi comprovado que a utilização da escovação dentária (mecânica e química) com clorexidina em gel 0,12% teve maior relevância na redução do tempo de ventilação mecânica quando comparado com a higiene bucal apenas embebida na solução15.
Os resultados discutidos indicam que a clorexidina se mostra uma medida eficaz, de baixo custo e fácil aplicação na prevenção de infecções respiratórias em pacientes internados em UTIs, especialmente quando introduzida em protocolos abrangentes que contemplem a atuação do cirurgião-dentista9,10.
No entanto, é necessário considerar possíveis efeitos adversos relacionados ao uso prolongado ou inadequado da substância, verificou-se que o uso da clorexidina pode acarretar efeitos adversos, como alterações no paladar, pigmentação dentária, irritações na mucosa oral e lesões descamativas. Sendo assim, a clorexidina deve ser utilizada por 7 dias, sendo bochechos com 15ml efeito de controle de biofilme e placa dental. Tais aspectos evidenciam a necessidade de supervisão profissional e da padronização de protocolos clínicos quanto à aplicação da clorexidina13.
Durante a elaboração deste estudo, tornou-se evidente a relevância da atuação do cirurgião-dentista nas Unidades de Terapia Intensiva. A literatura revisada e a análise dos dados apontam que a presença desse profissional contribui significativamente para a manutenção da saúde bucal. Ademais, constatou-se que a atuação do cirurgião dentista ultrapassa o cuidado direto ao paciente, abrangendo a capacitação da equipe multiprofissional quanto aos protocolos de higiene oral e à valorização da saúde bucal, reforçando a importância da abordagem interdisciplinar no ambiente hospitalar10,13.
CONCLUSÃO
A revisão narrativa sobre a efetividade do uso tópico de clorexidina na higiene bucal de pacientes adultos internados em UTIs revelou-se fundamental para compreender seu impacto direto na prevenção da pneumonia nosocomial (PN).
Apesar de uma grande busca de artigos acerca deste tema, ainda não há padronização para o uso dessa substância. Não há um consenso nos trabalhos existentes na literatura sobre a concentração do fármaco, protocolos e apresentações da solução de clorexidina. Diante dos achados desta revisão, foi possível confirmar que a clorexidina na concentração de 0,12%, desempenha um papel fundamental na redução da colonização de microrganismos orofaríngeos, contribuindo significativamente para a diminuição da incidência de PAVM.
Além disso, é importante ressaltar a importância da atuação do cirurgião-dentista nas unidades de terapia intensiva, colaborando para a eficiência da higiene e manutenção da saúde bucal.
A partir desse levantamento de informações, conclui-se que a higiene mecânica/química com clorexidina deve ser incorporada aos protocolos assistenciais de UTIs como uma medida eficaz de prevenção à pneumonia nosocomial. A adoção dessa prática representa um avanço significativo para o paciente clínico, reduzindo tempo de internação, avanço de doenças respiratórias e custos hospitalares.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rezende RP, Vieira VC, Falcão GG, Ribeiro PL, Sarmento VA. Uso da clorexidina na prevenção da pneumonia nosocomial em pacientes internados em uti: revisão sistemática. Use of chlorexidine in the prevention of nosocoomal pneumonia in patients in icu: systematic review. Rfo [Internet]. 3º de junho de 2020 [citado 6º de abril de 2025];50(1):35-4.
2. Meinberg MC de A, Cheade M de FM, Miranda ALD, Fachini MM, Lobo SM. Uso de clorexidina 2% gel e escovação mecânica na higiene bucal de pacientes sob ventilação mecânica: efeitos na pneumonia associada a ventilador. RBTI. 2012 Dez;24(4):369–74.
3. Costa V da C de S, Gomes AVSF, Vasconcelos MAC, Leite MC da S, Lima MA dos S, Ferraz BV, Rodrigues ES, Brito KS, Cury MFM. The role of the Dental Surgeon in the prevention of ventilator-associated pneumonia. RSD. 2022Jul.29 [cited 2025Apr.6];11(10):e247111032759.
4. Gomes G da C, Mendes SPL, Pains MB. Chlorhexidine and prevention of ventilatorassociated pneumonia: An integrative review of VAP incidence and mortality. SE. 2024 Mar 14;953–65.
5. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2017;50(3):1700582.
6. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA. 2007;297(14):1583–93.
7. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Beldavs ZG, Dumyati G, Kainer MA, et al. Multistate point-prevalence survey of health care–associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198–208.
8. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Rev. 2006;19(4):637–57.
9. Cardozo BS, Oliveira FCR, Silva RMV, Torregrossa VR. Uso da clorexidina na prevenção da pneumonia nosocomial em pacientes internados em UTI: Revisão de literatura. [trabalho de conclusão de curso]. Salvador: Centro Universitário UniFTC; 2022.
10. Valetim NRVS, Takashi MH, Carvalho MR. Eficácia da Clorexidina na Higiene Bucal paraPrevenção de Pneum onia Associada a Ventilação Mecânica. REVISA. 2022; 11(3): 314-25.
11. Souza AF, Guimarães AC, Ferreira EF. Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. REME Rev Min Enferm. 2013;17(1):127-33.
12. Fávero MLD. Desenvolvimento de dentifríco como veículo para o uso do digluconato de clorexidina no controle químico da placa bacteriana [Dissertação]. Paraná: UFPR; 2024.
13. Silva LS, Costa Junior F, Pinto EV. Odontologia hospitalar na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. REASE. Mai de 2024;10(5):1828-40.
14. Nunes PS, Sampaio FC. Uso de clorexidina para higiene bucal em UTI: Revisão sistemática e metanálise. SC 2023; 13(84): 12395-12401.
15. Maia MM, Moura CRM, Martini K, Abranches DC. A eficácia da clorexidina como agente antimicrobiano na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em adultos: revisão Integrativa de literatura. BJHR 2021; 4(3): 10174-10193.