REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7374430
Ester Henrique Nunes1
Geovana Chagas dos Reis1
Dr. Saulo Araújo de Carvalho2
Resumo: O objetivo deste estudo foi comparar os dois sistemas de aspiração, o fechado e o aberto, e analisar se há impacto no desenvolvimento de Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica e no tempo de internação dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva. Classificado como uma revisão sistemática, desta forma, foram utilizados estudos primários para realização deste, logo após a provação na plataforma Prospero. Foram reunidos artigos de base, sendo aceitos apenas ensaios clínicos randomizados. Um total de 15 artigos foram inicialmente selecionados nas 3 bases de dados. Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, apresentados na figura 2, restaram 5 artigos para serem descritos. Após a realização deste estudo de revisão sistemática, foi possível constatar que o sistema de aspiração traqueal fechada não tem significativa vantagem sobre o sistema de aspiração aberto. A diferença se mostrou mínima e relacionada a outros mecanismos como contaminação por conteúdo gástrico e até mesmo por não cumprimento dos protocolos de prevenção à pneumonia associada à ventilação mecânica
Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Sistema de aspiração fechado; Sistema de aspiração aberto.
Abstract:The objective of this study was to compare the two aspiration systems, closed and open, and to analyze whether there is an impact on the development of Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation and on the length of stay of patients in Intensive Care Units. Classified as a systematic review, in this way, primary studies were used to carry out this one, shortly after the trial on the Prospero platform. Baseline articles were gathered, accepting only randomized clinical trials. A total of 15 articles were initially selected from the 3 databases. With the application of the inclusion and exclusion criteria, shown in Figure 2, 5 articles remained to be described. After carrying out this systematic review study, it was possible to verify that the closed tracheal aspiration system does not have a significant advantage over the open aspiration system. The difference was minimal and related to other mechanisms such as contamination by gastric contents and even non-compliance with protocols for the prevention of pneumonia associated with mechanical ventilation.
Keywords: “Pneumonia,Ventilator-Associated”; “Closed Suction System”; “Open Suction System”.
INTRODUÇÃO
Há diferença no uso do sistema de aspiração fechado em comparação ao aberto nos casos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e diminuição do tempo de internação de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva?
A resposta que podemos obter é se um dos sistemas sobressai sobre o outro na diminuição dos casos de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica ou se não há diferença alguma no uso de cada sistema.
Este estudo de revisão sistemática tem como objetivo comparar os dois sistemas de aspiração, o fechado e o aberto, e analisar se há impacto no desenvolvimento de Pneumonias Associadas à Ventilação Mecânica e no tempo de internação dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva.
A presente pesquisa se justifica pela divergências de opiniões e opções no momento de escolher o sistema de aspiração para cada paciente submetido à ventilação mecânica nas UTIs. Propõe-se a compreender e constatar o funcionamento de cada um dos sistemas de aspiração, fechado ou aberto, e sua influência no desenvolvimento de PAVs.
A Intubação Orotraqueal (IOT) e a Ventilação Mecânica (VM) são medidas tomadas dentro do ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com objetivos terapêuticos aplicadas nos doentes em situação crítica que são determinantes no processo de melhora e cura. Contudo, essas terapias podem causar também danos ao paciente, sendo utilizadas em último caso. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das consequências mais comuns dentro do âmbito da UTI (RAMIREZ; BASSI; TORRES, 2012).
Díaz (2010) indica a PAV como uma das infecções que mais acometem pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva. O número de incidência varia entre 9% a 67% dos pacientes submetidos à VM.
Além do risco ao paciente, a condição de infecção prolonga o tempo de internação e permanência dentro da UTI e submissão à Ventilação Mecânica. Esse salto nos dias de internação aumentam os custos hospitalares e a mortalidade para mais de 50% (RAMIREZ, 2012; DIAZ, 2010).
A aspiração endotraqueal é um procedimento invasivo utilizado para limpeza das vias aéreas do paciente intubado ou traqueostomizado, visa remover as secreções e manter as vias permeáveis. Para realização deste procedimento, é necessário treinamento de toda a equipe para que evite a contaminação dos elementos utilizados para aspirar o paciente. O que muitas vezes acontece é que, na tentativa de aliviar o paciente e liberar as vias aéreas de secreções, os responsáveis por fazer a aspiração acabam por esquecer de realizar todos os passos necessários, o que aumenta o risco de contaminação e, consequentemente, pneumonias (ZEITOUN et al, 2001).
Observando estas informações e após a introdução de um sistema fechado de aspiração em algumas UTIs, optamos por desenvolver uma revisão sistemática, coletando dados de ensaios clínicos randomizados que comprovem a vantagem do sistema de aspiração fechado sobre o aberto e vice-versa na diminuição dos casos de PAV.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo é classificado como uma revisão sistemática, desta forma, foram utilizados estudos primários para realização deste, logo após a provação na plataforma Prospero. Foram reunidos artigos de base, sendo aceitos apenas ensaios clínicos randomizados. Após a definição dos descritores as buscas foram feitas nas bases de dados:
PEDro (Physiotherapy Evidence Database), Cochrane Library e PubMed (National Library of Medicine). A seleção dos artigos. Os artigos utilizados foram selecionados através da determinação de critérios de inclusão e exclusão dentro das bases de dados pré estabelecidas.
Segue abaixo o fluxograma dos métodos utilizados para determinação dos artigos de base.
Uma revisão sistemática foi conduzida visto as diferentes opiniões acerca dos dois sistemas de aspiração, aberto e fechado. A seleção dos artigos foi realizada através da busca nas bases de dados: PubMed, Cochrane Library, PEDro. Os descritores utilizados como estratégias de busca foram determinados a partir dos termos definidos pelo Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e palavras-chave em inglês nas próprias bases de dados, sendo eles: “Pneumonia,Ventilator-Associated”; “Intensive Care Units”; “Closed Suction System”; “Open Suction System”. Estes descritores foram combinados com o boleador AND entre eles, sendo inseridos nos espaços de busca das bases de dados selecionadas para a pesquisa, seguindo as características de busca e cada uma delas. Foram estabelecidos como características limitantes e critérios de inclusão artigos disponíveis em português e inglês publicados a partir do ano de 2000.
Foram excluídos artigos de revisão sistemática, não disponíveis na íntegra, pesquisas com crianças e artigos repetidos identificados após a leitura dos mesmos. A busca foi realizada de forma independente pelos autores do estudo e seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Foi realizada, primeiramente, uma leitura dos títulos e resumos como forma de análise de seleção dos artigos. Os detalhes das buscas são resumidos em tabela e foram estabelecidos como limites artigos em português, espanhol, e inglês, publicados a partir do ano 2000 (últimos 20 anos).
Os artigos que foram selecionados passaram por leitura de seus resultados e discussões para identificação das variáveis e índice de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em pacientes submetidos à aspiração por sistema fechado e aspiração por sistema aberto. Os dados colhidos estão dispostos no Quadro 1.
A pesquisa foi norteada pela estratégia PICO, seguindo as definições da figura 1, correspondendo à pergunta: “Há diferença entre o sistema de aspiração fechado e sistema aberto no desenvolvimento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e consequente impacto no tempo de internação de paciente em Unidades de Terapia Intensiva?”. Segue abaixo as definições da estratégia aplicadas a este estudo.
Figura 1. Estratégia PICO
| P | pacientes internados em UTIs |
| I | sistema de aspiração traqueal fechado |
| C | sistema de aspiração traqueal aberto |
| O | diminuição do desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica |
FONTE: Autores
RESULTADOS
Um total de 15 artigos foram inicialmente selecionados nas 3 bases de dados. Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, apresentados na figura 2, restaram 5 artigos para serem descritos. O processo de sintetização, segue o proposto em: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Abaixo estão descritas as etapas de seleção dos artigos.
Figura 2. Fluxograma dos artigos selecionados para a revisão sistemática segundo os critérios do PRISMA.
FONTE: Autores
Nota-se, na seleção dos artigos, que não há expressivos números de estudos randomizados que comparem os dois sistemas de aspiração no desenvolvimento de PAV, mas, pelos colhidos, dá para se extrair uma boa resposta em vista dessa comparação.
A seleção final se restringiu à pesquisas nos seguintes países:
Após a aplicação de todos os critérios de inclusão e exclusão, 6 artigos restaram para a extração de dados. A divisão por bases de dados está descrita abaixo.
Mediante a leitura de todos os artigos finais, foi realizada a avaliação de cada um deles, sendo expostos os seus autores e ano, objetivos, metodologia, amostra, conclusão e discrepância entre os sistemas, segundo o quadro 1.
Quadro 1. Autores e resultados
| Autor e ano | Objetivo | Método | |||
| LORENTE, et al 2006 | Avaliar os custos de aspiração traqueal e a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) no uso de CTSS sem troca diária vsOTSS. | Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos no momento da intubação: em um grupo de pacientes a aspiração de secreções foi realizada com CTSS sem troca diária completa e no outro foi utilizado OTSS. | Um total de 457 pacientes (236 recebendo CTSS e 221 recebendo OTSS) foram incluídos. | Não atestam diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes (CTSS sem troca diária completa de rotina vs OTSS) na porcentagem de pacientes que desenvolveram PAV. | |
| ZEITOUN, et al 2001 | Verificar a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes intubados e ventilados mecanicamente estendidos com aspiração endotraqueal pelo método de aspiração aberta versus fechada com o objetivo de diminuir a pneumonia nosocomial. | Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em dois grupos: os intubados em datas pares receberamaspiraçãoendotraqueal, e aqueles intubados em datas ímpares tinham sucção fechada. | 24 pacientes com aspiração aberta, s 23 com sucção fechada. | Quando esses fatores de risco foram comparados com o desenvolvimento de PAV em ambos os grupos, não houve significância estatística diferente. | |
| TOPELIA, et al 2004 | Quando esses fatores de risco foram comparados com o desenvolvimento de PAV em ambos os grupos, não houve significância estatística diferente. | Os pacientes foram randomizados para receber aspiração endotraqueal por meio de cateteres de aspiração endotraqueal fechados ou cateteres de uso único (grupo de aspiração aberta). | Dos 78 pacientes incluídos estudo, 37 (47,4%) receberam aspiração endotraqueal aberta e 41 (52,6%) receberam aspiração endotraqueal fechada. | Neste estudo, nenhuma diferença foi demonstrada entre os tipos de sistema de sucção em termos de tempo de permanência na UTI e duração da ventilação. | |
| LORENTE, et al 2005 | O objetivo deste estudo foi analisar a prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) usando um tubo traqueal fechado sistema de sucção vs. um sistema aberto. | Todos os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica por 24 horas consecutivas foram incluídos no estudo. Os pacientes foram randomizados, por um número aleatório gerado a partir deSoftware Excel. | Um total de 443 pacientes (210 com CTSS e 233 com OTSS) foram incluídos. | Não encontraram diferenças ao analisar o número de PAV nos dois grupos . | |
| RABITSCH, et al 2004 | Avaliar se o CS sistema diminuiria o risco de contaminação cruzada em pacientes ventilados em estado crítico. Os objetivos secundários. | Os pacientes foram randomizados usando envelopes selados com números consecutivos. Foram determinados dois grupos de intervenção. | Em um grupo OS (n 12) e um grupoCS (n 12). | A PAV ocorreu nos 5 pacientes do grupo OS que teve contaminação cruzada, mas em nenhum do grupo CS. Em conclusão, ao contrário do grupo OS, não foram observadas contaminações cruzadas ou PAV no grupo CS. |
DISCUSSÃO
Foram expostos resultados de 5 artigos de intervenção no quadro 1, o resultado de 4 deles se assemelha, pois usaram princípios básicos de comparação parecidos. O que os diferem, majoritariamente, é o tamanho da amostra. Dois dos artigos foram feitos pelos mesmos autores, sendo eles os brasileiros, porém os dados são diferentes.
Vale salientar que todos os artigos utilizaram do mesmo sistema de avaliação de estado dos pacientes, que indica a gravidade do paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o APACHE II.
Lorente et al (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar os custos da aspiração traqueal e a incidência de PAV em sistema de aspiração fechado e aberto. O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva médico-cirúrgica de 24 leitos do Hospital Universitário das Ilhas Canárias (Tenerife, Espanha). Todos os pacientes que necessitaram de VM foram incluídos neste estudo.
Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de forma aleatória, no momento da intubação. Um grupo correspondia aos pacientes submetidos à aspiração traqueal por sistema fechado (CTSS) sem troca diária e o outro aos pacientes submetidos ao sistema aberto (OTSS). Na OTSS foi utilizado um cateter para cada aspiração e a técnica asséptica com uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs). Já na CTSS o procedimento foi realizado com o uso de luvas não-estéreis e lavagem das mãos.
Em ambos os grupos foram adotadas as mesmas medidas de prevenção à PAV, tais como: umidificação do ar; não troca periódica de circuitos ventilatórios; tudo endotraqueal sem sistema de aspiração subglótica; elevação da cabeceira a 40°; nutrição por via enteral; lavagem oral com clorexidina.
Um total de 457 pacientes foram incluídos. 236 receberam CTSS e 221 receberam OTSS. Não foram encontradas diferenças significativas em relação às variáveis dos pacientes, através do APACHE II.
Neste estudo, não foram identificadas diferenças consideráveis no índice de desenvolvimento de PAV entre os pacientes quando se comparado os grupos submetidos ao CTSS e OTSS. Ao final do estudo, o índice de pacientes que adquiriram PAV utilizando CTSS foi de 13,9% de 236 pacientes e utilizando OTSS foi de 14,1% de 221 pacientes.
Já no outro estudo de Lorente et alt (2006) o objetivo era analisar a prevalência de PAV usando OTSS e CTSS. Aqui, um total de 443 pacientes foram estudados, assim sendo, 210 submetidos ao CTSS e 233 ao OTSS. De acordo com o APACHE II, não houve discrepâncias absolutas entre os pacientes selecionados. A coleta de dados foi realizada nas Ilhas Canárias, na Espanha, em um Hospital Universitário, onde dispunha 24 leitos na UTI.
Depois do período do estudo, não foram comprovadas diferenças significativas na porcentagem de pacientes ventilados com o CTSS e com o OTSS que desenvolveram PAV. Cerca de 20,4% dos pacientes com o sistema aberto adquiriram PAV e 18% com o sistema fechado.
Segundo Zeytoun (2001) não há diferença suficiente para se comprovar que o CTSS é mais eficaz na diminuição dos casos de PAV quando se comparado ao OTSS. Em sua pesquisa, Zeytoun, se forma randomizada, separou os pacientes em dois grupos para um receber aspiração por sistema fechado e outro por sistema aberto. No primeiro grupo foram selecionadas 23 pessoas e no segundo grupo 24 pessoas.
Entre os 24 pacientes submetidos à aspiração traqueal aberta, 11 deles desenvolveram pneumonia associada à ventilação mecânica, enquanto que dos 23 submetidos à aspiração traqueal fechada, 7 desenvolveram a infecção.
O resultado da pesquisa de Topelia et al (2004) também se assemelha aos demais autores. O estudo foi realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva da Universidade de Hacettepe em Ancara, Turquia. Os pacientes foram randomizados para receber aspiração traqueal por meio de cateteres de aspiração fechados ou cateteres de uso único (aspiração aberta). Todos os pacientes foram acompanhados até que tivessem alta ou fosse a óbito.
Dos 78 pacientes incluídos, 37 receberam OTSS e 41 receberam CTSS. Comparando esses pacientes, não houve diferença entre eles quanto ao desenvolvimento de PAV e nem que favoreçam o tempo de internação e permanência na UTI. Porém, no sistema traqueal fechado, a sucção aumentou a taxa de colonização do tubo ventilatório.
Rabitsch et al (2005) realiza sua pesquisa primeiramente aplicando o sistema APACHE II nos pacientes, e comprova a homogeneidade da amostra. 24 pacientes foram incluídos no estudo, com diferentes doenças de base que os levaram à insuficiência respiratória. E nesta pesquisa, o único grupo a desenvolver PAV foi o que estava submetido à aspiração traqueal aberta, mas a infecção se deu por contaminação cruzada entre o sistema brônquico e gástrico.
5. CONCLUSÃO
Após a realização deste estudo de revisão sistemática, foi possível constatar que o sistema de aspiração traqueal fechada não tem significativa vantagem sobre o sistema de aspiração aberto. A diferença se mostrou mínima e relacionada a outros mecanismos como contaminação por conteúdo gástrico e até mesmo por não cumprimento dos protocolos de prevenção à pneumonia associada à ventilação mecânica. Um dos fatores que podem ser determinantes para a escolha de sistema é o custo para se manter o CTSS com troca diária e o estado dos pacientes para se submeterem a cada tipo de aspiração.
A determinação de medidas eficazes para prevenção de PAV continua sendo a melhor forma de lidar com este problema, o que influencia diretamente no tempo de internação dos pacientes nas UTIs, desenvolvimento de outras patologias associadas, sequelas e custos ao hospital.
REFERÊNCIAS
DÍAZ LA, LLAURADÓ M, RELLO J, RESTREPO MI. Non-Pharmacological Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. Arch Bronconeumol. 2010;46(4):188-95.
LORENTE, L.; LECUONA, M.; JIMÉNEZ, A.; MORA, M. L.; SIERRA, A. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. Intensive care medicine. 2006;32(4), 538-544.
LORENTE, L.; LECUONA, M.; JIMÉNEZ, A.; MORA, M. L.; SIERRA, A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Critical care medicine. 2005; 33(1), 115-119.
RABITSCH, W.; KöSTLER, W. J.; FIEBIGER, W.; DIELACHER, C.; LOSERT, H.; SHERIF, C.; FRASS, M. Closed suctioning system reduces cross-contamination between bronchial system and gastric juices. Anesthesia & Analgesia, 99(3), 886-892; 2004.
RAMIREZ, P; BASSI, GL; TORRES, A. Measures to prevent nosocomial infections during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2012;18(1):86-92. Respir Care. 2005 Jun;50(6):714-24.
TOPELI, A. R. Z. U.; HARMANCI, A. Y. L. A.; CETINKAYA, Y.; AKDENIZ, S.; UNAL, S. E. R. H. A. T. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection. 2004; 58(1), 14-19.
ZEITOUN, SS; BARROS, ALBL; DICCINIA, S; JULIANO, Y. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2001. Jan, 9(1): 46-52. 3.
1Acadêmicas de Fisioterapia pelo Centro Universitário Santo Agostinho (UNIFSA)
2Doutor e docente pelo Centro Universitário Santo Agostinho (UNIFSA) – orientador