EFFECTIVENESS OF MUSCLE STRENGTHENING FOR PREVENTING FALLS IN ELDERLY PEOPLE WITH KNEE OSTEOARTHRITIS: SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10049227
Germana Cavalcante Da Silva1
Maria Débora Leite Soares2
Seânia Santos Leal³
Resumo
Introdução: O envelhecimento é um processo progressivo e dinâmico caracterizado por alterações funcionais, bioquímicas, fisiológicas, morfológicas e psicológicas. O processo de envelhecimento no mundo se dá pelo aumento da qualidade de vida e redução das taxas de mortalidade. Umas das diversas doenças que acometem o indivíduo idoso é a osteoartrite de joelho e causa dor, limitando a mobilidade e afetando a independência e a qualidade de vida de milhões de idosos. Diante desse exposto, os exercícios físicos e o treinamento de força surgem como métodos utilizados para tratar e prevenir a progressão da osteoartrite de joelho em idosos. Objetivo: Identificar a eficácia dos exercícios de fortalecimento muscular em relação à prevenção de quedas na população idosa. Método: O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa, realizada por meio das bases de dados: US National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Registre of Controlled Trials (CENTRAL). Resultados: Foram incluídos na pesquisa ensaios clínicos randomizados aleatorizados, que abordassem a temática proposta. Após a exclusão de 5 artigos duplicados, foram eliminados 15 artigos pela análise dos títulos, restando 17 artigos. Após a análise dos resumos permaneceram 3 artigos. Conclusão: Os estudos analisados confirmam a pergunta da pesquisa de que a prática de exercícios de fortalecimento muscular tem eficácia no tratamento e prevenção de quedas em idosos, contribuindo não só na prevenção, como melhorando a qualidade de vida, bem-estar e saúde mental.
Palavras-chave: Osteoartrite de Joelho; Idoso; Fortalecimento muscular.
ABSTRACT
Introduction: Aging is a progressive and dynamic process characterized by functional, biochemical, physiological, morphological and psychological changes. The aging process in the world occurs through an increase in quality of life and a reduction in mortality rates. One of the various diseases that affect the elderly is knee osteoarthritis and causes pain, limiting mobility and affecting the independence and quality of life of millions of elderly people. Given this, physical exercise and strength training emerge as methods used to treat and prevent the progression of knee osteoarthritis in the elderly. Objective: To identify the effectiveness of muscle strengthening exercises in relation to preventing falls in the elderly population. Method: The present study is an integrative review, carried out using the following databases: US National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and Cochrane Central Registry of Controlled Trials (CENTRAL). Results: Randomized clinical trials that addressed the proposed theme were included in the research. After excluding 5 duplicate articles, 15 articles were eliminated by analyzing the titles, leaving 17 articles. After analyzing the abstracts, 3 articles remained. Conclusion: The studies analyzed confirm the research question that the practice of muscle strengthening exercises is effective in treating and preventing falls in the elderly, contributing not only to prevention, but also improving quality of life, well-being and mental health.
Keywords: Knee Osteoarthritis; Elderly; Muscle strengthening.
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo progressivo e dinâmico caracterizado por alterações funcionais, bioquímicas, fisiológicas, morfológicas e psicológicas. Essas mudanças levam o organismo a reduzir gradativamente sua capacidade de resposta e recuperação frente a agentes estressores, bem como a sua adaptação ao meio, tornando o indivíduo mais vulnerável e suscetível a doenças, lesões, incapacidades e morte (GARBI et al., 2021).
O aumento do processo de envelhecimento no mundo se dá pela queda da taxa de mortalidade, associados com o aumento da expectativa de vida e a queda dos índices de fecundidade. Assim, estudiosos afirmam que o aumento da longevidade é um ganho para humanidade, pois significa uma melhora na qualidade de vida com o avanço da medicina, melhoria na nutrição, condições sanitárias, educação e bem-estar econômico. Porém, esse envelhecimento mostra desafios importantes, como impacto para a economia e aumento das doenças crônicas degenerativas (FIGUEREIDO; CECCON; FIGUEREIDO, 2021).
Uma dessas doenças é a osteoartrite (OA) de joelho, uma doença reumática degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais e causa várias alterações na cartilagem articular, estreitamento do espaço intra-articular, aparecimento de osteófitos, esclerose subcondral e estruturas císticas. A OA é a forma mais comum de artrite, causando dor, limitando a mobilidade e afetando a independência e a qualidade de vida de milhões de idosos. (GHAI et al., 2019).
Segundo Prado et al., (2023), pacientes com OA de joelho apresentam déficits neuromusculares e podem ter ainda mais prejuízos, aumentando o risco de quedas. Vários fatores contribuem para o desenvolvimento e progressão da doença, incluindo fatores de risco biológicos, ambientais, modificáveis e não modificáveis. Assim, percebe-se que a força muscular é um fator importante como instrumento restaurador do equilíbrio e uma forma de prevenir quedas em idosos com OA de joelho.
Dessa força, estudos apontam que os exercícios de fortalecimento têm sido amplamente utilizados para tratar e prevenir a progressão da OA de joelho em idosos. Dentre os exercícios terapêuticos, destacam-se os exercícios de fortalecimento, aeróbicos, de marcha e de equilíbrio, amplamente utilizados na fisioterapia. Conclui-se que o treinamento de força é benéfico para pessoas com osteoartrite de joelho, uma vez que reduz a dor, ajuda a manter a função muscular e melhora o condicionamento aeróbico (SOUZA et al., 2019).
Assim, a OA é uma doença crônica degenerativa e vem acompanhada de déficits neuromusculares. Nesse contexto, entre as alterações da osteoartrite do joelho estão a diminuição da amplitude, redução da força muscular, alteração da marcha e déficits proprioceptivos associadas com a dor e rigidez articular, com isso o indivíduo fica mais suscetível a queda (HUNTER; ZEINSTRA, 2019).
O estudo torna-se relevante, pelos inúmeros benefícios que trará para o profissional que pacientes com essa enfermidade, com a ampliação dos conhecimentos sobre as intervenções de quedas em casos de OA, como também na melhora da assistência aos idosos que procuram esses serviços. Além de contribuir para a comunidade acadêmica no desenvolvimento de novas pesquisas.
Mediante os estudos abordados, a pesquisa tem como objetivo identificar a eficácia dos exercícios de fortalecimento muscular em relação à prevenção de quedas na população idosa.
2 METODOLOGIA
A presente pesquisa foi realizada através da plataforma PROSPERO (International Prospective Registro Ongoing Systematic Reviews). O registro foi realizado no dia 30 de junho de 2023 contendo o número CRD42023437950. Foi utilizado a Estratégia PICO que consistiu em 4 itens: P: Idosos com osteoartrite de joelho, I: Fortalecimento muscular, C: Não apresenta comparação com nenhuma intervenção, O: Efetividade do tratamento de prevenção de quedas em idosos.
A busca de dados foi realizada no ano de 2023, no período de agosto a setembro por meio das seguintes bases de dados, US National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) e Cochrane Central Registre of Controlled Trials (CENTRAL). Utilizou-se os Descritores em Ciência da saúde (DeCS) da Biblioteca Regional de Medicina (Bireme) e seus equivalentes no idioma inglês no Medical Subject Headings (MeSH):
Osteoartrite do Joelho (Osteoarthritis, Knee); Idoso (Aged); Treinamento de Força (Resistance Training), com o auxílio dos operadores booleanos AND/OR.
Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR), sem restrições de idioma e ano de publicação, que tratassem da efetividade do fortalecimento muscular para prevenção de quedas em idosos com osteoartrite de joelho. Artigos incompletos, em duplicata e que não tinham informações coerentes aos critérios estabelecidos foram excluídos. Utilizou-se as seguintes estratégias de busca para seleção dos artigos: ((Knee Osteoarthritis) AND (Elderly)) OR (Muscle strengthening). Contudo, a plataforma PEDro não aceita os operadores boleanos AND e OR, para a busca de artigos, sendo assim utilizou-se nesta pesquisa a estratégia * Knee Osteoarthritis* * Elderly; Muscle* * strengthening*. A seleção e análise das pesquisas se deu por três revisores de forma individual e independente com uma breve reunião para consenso sobre a inclusão ou exclusão dos artigos encontrados na busca, sendo que os artigos foram lidos e analisados de forma minuciosa e completa.
Destaca-se que para seleção das publicações, seguiram-se as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA, conforme apresentado na Figura 1, a seguir.
FONTE: AUTORAS, 2023.
Depois da seleção os artigos foram analisados através da escala metodológica PEDro, que categoriza ensaios clínicos randomizados (ECR) de acordo com a qualidade metodológica e descrição estatística. Os critérios de avaliação consistem basicamente na escala Delphi desenvolvida por Verhagen na Holanda (SHIWA et al., 2011). A pontuação de cada critério só foi concedida caso o mesmo fosse inteiramente atendido, caso contrário, o mesmo não recebe pontuação.
3 RESULTADOS
Foram utilizadas as seguintes bases de dados: PUBMED (30 artigos), COCHRANE( 3 artigos) e PEDRO (4 artigos) obtendo um total de 37 artigos. Foram incluídos na pesquisa ensaios clínicos randomizados aleatorizados, que abordassem a temática proposta. Após a exclusão de 5 artigos duplicados, foram eliminados 15 artigos pela análise dos títulos, restando 17 artigos. Após a análise dos resumos permaneceram 3 artigos.
Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa, todos os artigos incluídos tratam de estudos randomizados controlados, conforme mostra a tabela 1.
Nesse sentido, os três artigos selecionados propuseram critérios de elegibilidade; a alocação dos sujeitos foi feita de forma aleatória; não houve alocação secreta dos sujeitos; em todos teve semelhança inicial entre os grupos; em todos não teve cegamento dos sujeitos, terapeutas e dos avaliadores; em todos teve o acompanhamento adequado; em todos não houve intenção de tratamento; em todos houve comparações intergrupos e em todos os artigos selecionados não houve medidas de precisão e variabilidade.
TABELA 1: Classificação dos ensaios clínicos randomizados através da Escala PEDRO
No artigo de Xiao, Z; Li, G, (2021) o objetivo foi investigar a função de equilíbrio e a qualidade de vida subjetiva de pacientes idosas com o diagnóstico de osteoartrite de joelho KOAKOA tratadas com exercícios de Wuqinxi. Um total de 284 pacientes participaram do estudo, divididos aleatoriamente em um grupo experimental, que foi submetido ao exercício Wunginxi num período de 24 semanas.
O objetivo do estudo de Yennan, P; Suputtitada, A; Yuktanandana, P, (2011) foi comparar os efeitos do exercício aquático e do exercício terrestre na oscilação postural e no desempenho físico (dor, qualidade de vida, força muscular das pernas e flexibilidade muscular das pernas) em idosos com OA de joelho. Um total de 50 idosas foram recrutadas para o estudo, randomizadas em um grupo de exercícios aquáticos e um grupo de exercícios terrestres.
Carter, N.D; et al (2002) buscaram uma conduzir um ensaio clínico randomizado de um programa de exercício de melhoramento do equilíbrio, força e agilidade em idosos, especificamente para mulheres com osteoporose. As participantes foram designadas aleatoriamente para participar de uma aula de exercícios num período de duas vezes por semana ou não participar da aula. Um total de 80 mulheres concluíram o estudo.
TABELA 2: Principais características dos artigos selecionados
| AUTOR/ANO | AMOSTRA | INTERVENÇÃO | MEDIDAS DE AVALIAÇÃO | RESULTADOS |
| XIAO, Z.; LI, G.; 2021 | 284 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. | Os participantes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: grupo experimental (GE) (n=142), e grupo controle (GC) (n= 142). Participantes do GE foram submetidos a um curso de exercícios Wuquinxi por 24 semanas. Participantes do GC não praticavam nenhum exercício físico regular. | A função de equilíbrio foi determinada por meio do dispositivo Biodex Balance System (BBS), cada teste foi realizado três vezes obtendo o valor médio. A qualidade de vida foi avaliada pelo Short-Form Health Survey 36 (SF-36). | No grupo experimental, o Índice de Estabilidade Postural Estática (SPS) diminuiu significativamente no acompanhamento de 12 semanas e no acompanhamento de 24 semanas em comparação com o valor basal. No acompanhamento de 12 semanas e de 24 semanas, o Índice de Estabilidade Postural Estática (SPS) mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (no acompanhamento de 12 semanas, (1,58±0,26) vs. (1,75±0,18).), P = 0,04. No acompanhamento de 24 semanas, (1,44±0,18) vs. (1,63±0,16), P=0,02). |
| YENNAN, P; SUPUTTITADA, A; YUKTANANDANA, P; 2011. | 50 idosas com osteoartrite de joelho foram recrutadas | Randomizadas em grupo de exercício aquático (n=25) e grupo de exercício terrestre (n=25). O grupo aquático se exercitou na piscina terapêutica do King Chulalongkorn Memorial Hospital, enquanto o grupo terrestre se exercitou em casa. | As visualizações da oscilação postural pela amplitude ântero-posterior, amplitude médio-lateral e área total foram medidas em indivíduos com os olhos abertos ou fechados durante o apoio bipodal e unipodal após seis semanas de treinamento, utilizando a plataforma Force. O resultado funcional foi testado pelo WOMAC modificado. Lesão no joelho e Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) e escala de dor foram testados pela Escala Visual Analógica (VAS). A força muscular das pernas foi medida pelo apoio da cadeira e a flexibilidade muscular das pernas foi medida pelo teste de sentar e alcançar. | Os resultados mostraram que Ao comparar a oscilação postural antes e depois do exercício, redução da oscilação postural e da dor e aumento da força, o grupo aquático foi significativamente melhor do que o grupo terrestre (p < 0,05). |
| CARTER, N. D. et al.; 2002 | 80 mulheres (entre 65 e 75 anos) | As participantes foram designadas aleatoriamente por um programa gerado por computador para intervenção de exercício ou grupo controle. Foi realizado um programa de exercícios duas vezes por semana, Osteofit, para pessoas com osteoporose, vida postura, equilíbrio, marcha, coordenação e estabilização de quadril e tronco. Indivíduos do grupo controle continuaram suas atividades normalmente. | Foi avaliado a saúde geral com um subconjunto de perguntas do questionário do Canadian Multicentre Osteoporosis Study. O estado cognitivo foi medido com o mini-teste do estado mental. A a atividade física total medida por meio do questionário recordatório de atividade física de 7 dias de Blair e colegas. A qualidade de vida foi medida com o questionário de qualidade de vida relacionado à saúde específico para osteoporose da Fundação Europeia para Osteoporose. O equilíbrio estático foi avaliado por um neurocientista clínico usando a plataforma de posturografia computadorizada Equitest. Para cada sujeito, o equilíbrio foi medido duas vezes para superar quaisquer efeitos de aprendizagem. O equilíbrio dinâmico foi testado cronometrando os participantes enquanto eles percorriam, o mais rápido possível, 2 voltas de um percurso padrão de 10 m em forma de oito. A força de extensão do joelho da perna dominante foi testada com um conjunto de tiras incorporando um extensômetro de acordo com o método de Lord e associados. | Os resultados mostraram que o grupo de intervenção teve melhorias maiores (mas não significativas) na pontuação de equilíbrio estático (diferença média 4,8%, IC 95% – 1,3% a 11,0%), equilíbrio dinâmico (diferença média 3,3%, IC 95% – 1,7% a 8,4%) e força de extensão do joelho (diferença média de 7,8%, IC 95% – 5,4% a 21,0%). O grupo de intervenção melhorou significativamente mais do que o grupo controle em termos de equilíbrio dinâmico (melhoria 4,9% maior, IC 95% 0,3% a 9,7%; p = 0,044) e força de extensão do joelho (melhoria 12,8% maior, IC 95% 0,2% a 25,8%; p = 0,047). O grupo de intervenção também tendeu a ter uma melhora maior (embora não estatisticamente significativa) no equilíbrio estático (melhoria maior de 6,3%, IC 95% – 0,9% a 11,6%; p = 0,06). Não houve diferenças entre os grupos na pontuação total de qualidade de vida ou nas pontuações das subescalas no início do estudo ou após a intervenção de 20 semanas. |
FONTE: Autoras, 2023.
Depois da seleção minuciosa dos artigos foram analisados e verificados por meio da escala de qualidade metodológica PEDro, que caracteriza ensaios clínicos randomizados de acordo com a qualidade metodológica e descrição estatística. Os critérios de avaliação consistem basicamente na escala Delphi desenvolvida por Verhagen na Holanda (SHIWA et al, 2011). A pontuação de cada critério só foi concedida caso o mesmo fosse inteiramente atendido, caso contrário, o mesmo não recebe pontuação.
4 DISCUSSÃO
Em um ensaio clínico randomizado, consta que idosos com osteoartrite estão mais suscetíveis à oscilação postural, o que diminui o equilíbrio durante o movimento somando para os riscos de queda. Outrossim, o risco de queda está diretamente ligado com o avanço da idade, podendo causar fraturas de fêmur, quadril, pelve, coluna. Dessa forma, a prática do exercício físico é de suma importante para o idoso com OA, reduzindo a dor, aumentando o equilíbrio além de melhorar a qualidade de vida (YENNAN; SUPUTTITADA; YUKTANANDANA, 2010).
Corroborando com o parágrafo acima, Xiao e Li (2021) discorrem que a prática de exercícios físicos em pacientes com OA melhoram a qualidade de vida além de ser uma terapêutica utilizada para redução e danos causados pela doença. Nesse estudo os autores destacam os exercícios de Wuqinxi, um tipo de exercício bastante usado em pacientes com osteoartrite de joelho sendo que são gerados por meio da atividade muscular ao redor do quadril e tornozelos para drenar a circulação sanguínea sistêmica. Pesquisas mostram que esse exercício tem efeitos relevantes na redução dos sintomas de OA e em uma melhor função dos joelhos.
Yennan, Suputtitada, Yuktanandana (2010), conduziram um estudo envolvendo mulheres idosas com idade de 60 a 75 anos de idade cujo o objetivo era: Comparar os efeitos do exercício aquático e do exercício terrestre na oscilação postural e no desempenho físico (dor, qualidade de vida, força muscular das pernas e flexibilidade muscular das pernas) em idosos com OA de joelho. Os participantes foram divididos em dois grupos, grupos de exercícios aquáticos e grupos de exercícios terrestres a fim de chegar ao objetivo proposto. Com isso, os participantes do estudo mostraram uma melhoria significativa nos dois programas em questão. Entretanto, as participantes do grupo aquático relataram menos dor quando comparado com as participantes do grupo terrestre (p= 0,007). Ao avaliar o equilíbrio e força muscular aos grupos não tiveram diferenças estáticas.
Os autores Yennan, Suputtitada, Yuktanandana (2010), também afirmam que os dois programas de exercícios podem reduzir a dor no joelho causada pela osteoartrite. Porém, no estudo em questão os exercícios aquáticos tiveram resultados de melhoria da dor mais significativos. O autor levanta uma hipótese de que isso ocorre devido a força de flutuação exercida pela água que reduz o choque do joelho durante o exercício proposto e o redemoinho de água que ajuda a estimular a atuação dos músculos para a redução da dor.
O estudo de Xiao e Li (2021) é um ensaio clínico randomizado e teve um total de 284 participantes idosas com osteoartrite de joelho e que foram divididas de forma aleatória em dois grupos, sendo um experimental que realizou exercícios Wuqinxi durante 24 semanas e um grupo de controle que não praticou nenhum exercício físico. Foram realizados alguns testes com esses dois grupos que envolvia avaliar a estabilidade e equilíbrio do paciente. Os resultados do grupo experimental se sobressaíram em relação ao grupo controle (P <0,05). Desde o início até a semana 24 de acompanhamento, os testes de dor, rigidez articular e força muscular dos membros inferiores mostraram diferenças significativas entre os dois grupos (P <0,05).
Em Síntese, Xiao e Li (2021) atingiram seu objetivo ao analisar que a prática dos exercícios Xuqinxi aumentam a força muscular de pacientes com osteoartrite de joelho além de melhorar seus sinais clínicos. Os autores alegam também que esses exercícios aperfeiçoam a excitabilidade dos neurônios de ação, atuam na regulação positiva das as fibras do fuso muscular, alivia a dor e reduzem as limitações funcionais causada pela doença além de estabilizar os músculos ao redor da articulação do joelho, melhorar a força muscular e aumentar o equilíbrio. Outro benefício dos exercícios Xuqinxi é a melhora na qualidade de vida e na saúde mental dos indivíduos.
Em concordância com os outros artigos encontrados na busca dessa revisão, Cater et al (2002) abordaram em seu estudo que programas de exercícios ajudam na agilidade, equilíbrio e força de idosos e com isso ajuda na prevenção de quedas. O autor realizou um ensaio clínico randomizado com mulheres entre 65 e 70 anos de idade diagnosticadas com osteoporose por absorciometria de raios X de dupla energia. Sendo que das 93 mulheres que começaram o estudo, 80 concluíram. As participantes foram escolhidas de forma aleatória e divididas em dois grupos, um de controle e um de intervenção de exercícios. As participantes do grupo de intervenção formaram turmas de Osteorfit que consistem em um treino de 40 minutos com 5 a 16 exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos. Os participantes foram instruídos a relatar qualquer sinal de lesão ou algum efeito que possa ter surgido pela prática do treino.
Os resultados obtidos no estudo dos autores Cater et al (2002) mostraram que o treinamento Osteorfit melhora o treinamento dinâmico e a força de extensão do joelho que se configuram como um fator de risco para quedas e fraturas osteoporóticas. Assim, a intervenção não apresentou efeitos adversos e otimizou dois dos principais fatores de risco de queda para pacientes com osteoporose, equilíbrio dinâmico e força de extensão do joelho.
Ainda, de acordo com os estudos selecionados, fica evidente os benefícios de intervenções de fortalecimento muscular para a prevenção de quedas em idosos com osteoartrite. Além disso, todos os autores concordam que mais estudos sobre a temática devem ser elaborados a fim de ampliar o conhecimento e fortalecer a importância do fortalecimento muscular em idosos para a prevenção de quedas.
Diante das informações mencionadas, pode-se perceber as limitações presentes nos estudos incluídos, como por exemplo as baixas notas associadas à qualidade metodológica baseadas na escala PEDRO, o que evidencia os riscos de se dá uma credibilidade para os resultados achados e usar eles como base para estudos futuros. Além da idade das participantes, os autores relatam que seria interessante realizar os estudos com participantes com uma faixa etária mais avançada, uma vez que estão em maior risco de quedas. Os resultados pontuados pelos estudos em questão apontaram a intervenção com fortalecimento muscular positiva na prevenção de quedas e melhora da qualidade de vida dos idosos. É válido destacar que nenhum dos estudos utilizaram o fortalecimento muscular de forma isolada para o tratamento da osteoartrite e prevenção de quedas, sugerindo assim, a realização de mais pesquisas onde seja avaliado de forma separada.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A osteoartrite é uma condição progressiva e acomete prevalentemente a população idosa, a intensidade e os sintomas da doença variam de acordo com o estágio da doença. O sintoma mais frequente é a dor articular que se agrava com o movimento. Pesquisas mostram que a população idosa é mais acometida com essa enfermidade, contribuindo para o risco de queda, . Dessa forma, a pesquisa mostrou que a realização de exercícios físicos associados com o fortalecimento muscular é de suma importância para a prevenção de quedas. Gerando assim, no paciente não apenas benefícios que previnem riscos de quedas, mas também, proporcionando uma melhor qualidade de vida, bem-estar e saúde mental.
A realização desse estudo proporcionou uma análise mais aperfeiçoada a respeito do fortalecimento muscular para a prevenção de quedas em idosos com osteoartrite de joelho, os resultados relacionados à temática são relevantes para o profissional que atua promovendo a saúde do idoso a fim de solucionar problemas ocasionados pela osteoartrite e evitar danos futuros. Porém, o número de ensaios incluídos nesse estudo, as variações das amostras e o baixo score da escala PEDRO gera um impasse para a resolução do objetivo em questão. Para concluir se faz necessário mais achados científicos sobre o assunto e com um melhor desenho metodológico.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Instituto Santo Agostinho, Campus Teresina- PI. e-mail: germanadasilva13@gmail.com
2Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Instituto Santo Agostinho, Campus Teresina- PI. e-mail: debysmaria1998s@gmail.com
3Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Instituto Santo Agostinho, Campus Teresina-PI. Doutoranda em Engenharia B