REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7374645
Natalia Aparecida Gomes Ruocco1
Tatiane Martins2
Isabel Fernandes3
RESUMO
Introdução: Traumas mamilares são definidos como lesões ou alterações no tecido da mama, que é ocasionado pelo erro da técnica de amamentação, posicionamento ou pega incorreta. É acompanhado de fortes dores e desconfortos no ato de amamentar, sendo estes traumas, a principal causa do desmame precoce. Pode surgir ainda na gestação ou nos primeiros dias após o parto. O desmame precoce é a interrupção do aleitamento materno exclusivo antes do bebê atingir 6 meses de vida. A fisioterapia atua nesta área, para reabilitar, prevenir, e tratar as alterações que surgem nas mulheres durante as fases do puerpério. Existem várias técnicas e tratamentos para cada necessidade, e a laserterapia é uma das formas de tratamento para as fissuras mamárias durante o puerpério. Objetivo: Assim, esta pesquisa apresentou a eficácia de um protocolo de atendimento de laserterapia em série de casos de mulheres puérperas em amamentação que apresentam fissuras mamárias atendidas em uma clínica escola de fisioterapia vinculada a uma instituição de ensino superior particular de Foz do Iguaçu-PR. Metodologia: Pesquisa observacional, em série de casos, realizada com 07 mulheres na faixa etária de 18 a 40 anos, que apresentavam fissuras mamárias. A avaliação dos casos via anamnese pré e pós tratamento buscou indicar a efetividade do tratamento de laserterapia na cicatrização da lesão gerada pelas fissuras mamárias. Resultados: O perfil socioepidemiológico foi caracterizado por mulheres de raça branca (86%; n=6), com faixa etária de 20-25 anos (57,14%; n=4) e com fissuras mamárias (100%; n=7). Quanto à queixa de dor, quantificada na Escala Visual Analógica (EVA), as pacientes P1 e P5 registraram intensa e insuportável respectivamente, e ao final do tratamento estavam sem dor, ambas EVA zero. O Nipple Trauma Score (NTS), apontou que apenas uma paciente P6 ficou com nível de fissura mamária visível, saindo de nível de trauma 5 para 1, no pós tratamento. A cicatrização e o relato de diminuição da dor foram declarados em todos os casos da série. Conclusão: O protocolo de atendimento de laserterapia se mostrou eficaz na redução da dor e cicatrização em todas as puérperas.
PALAVRA-CHAVE: Amamentação; Puerpério; Fissura Mamária; Técnica Laserterapia.
1. INTRODUÇÃO
O puerpério é o período do pós-parto, onde as mulheres passam por intensas mudanças fisiológicas e emocionais. O puerpério pode ser definido por três momentos: pós-parto imediato, que dura do 1° dia ao 10° dia após o parto; pós-parto tardio, que dura do 11° ao 45° dia; e, pós-parto remoto, passando de 45 dias (COSTA et al., 2022).
Segundo a OMS, é recomendado que o aleitamento materno exclusivo seja até o 6° mês de vida. Entretanto, vários fatores podem contribuir para o cessamento da amamentação, sendo um deles, o trauma mamilar, causado durante a lactação (BANDEIRA et al., 2021).
É importante que haja acompanhamento no pré-natal, perinatal e pós-natal, para que dúvidas sejam esclarecidas e orientações estejam presentes na prática da amamentação, adequando as posturas e cessando as dificuldades, para que não haja desmame precoce (ROCHA et al., 2020).
Traumas mamilares são definidos como lesões ou alterações no tecido da mama, que é ocasionado pelo erro da técnica de amamentação, posicionamento ou pega incorreta, sendo esses traumas, a principal causa do desmame precoce (CUNHA et al., 2019; FREIRE et al., 2021).
O trauma mamilar é caracterizado por uma alteração na camada normal da pele, sendo a derme e a epiderme. Geralmente ocorre ao redor e na base do mamilo, podendo gerar dores intensas e desconforto no momento de amamentar, fazendo com que comprometa a integridade do mamilo (MATIAS et al.,2022).
Podem ser classificados como lesões primárias, sendo eles: eritema, hematoma e bolha. Ademais, também são classificados como lesões secundárias, sendo eles: edemas, rachaduras, fissuras, escoriação, erosão e ulceração (MATIAS et al., 2022).
Os fatores de risco para os traumas mamilares são: mães de raça branca ou amarela, idade gestacional entre 37 e 40 semanas, primiparidade, anestesia durante o parto, presença de trauma na amamentação prévia, dores mamárias, mastites, preensão (pega) e posicionamento inadequado do bebê (CUNHA et al., 2019).
O estímulo do seio, faz com que o hipotálamo libera hormônios que ativam a produção de prolactina pela hipófise, ao mesmo tempo que a ocitocina liberada no estímulo auxilia na passagem do leite durante a mamada. Portanto, a lactação tem início na gestação e se estende até a amamentação, tudo isso depende do tanto da fisiologia materna quanto da criança (RIBEIRO et al., 2020).
Uma das formas de tratamento de fissuras mamárias é o uso da laserterapia, que possui ação anti-inflamatória, analgésica e de cicatrização das feridas. Não acarreta danos aos tecidos do sistema tegumentar nem às mamas e possui efeito terapêutico durante a reabilitação do paciente. O laser tem ação não-ionizante nos tecidos, ou seja, não é capaz de afetar as moléculas
A fisioterapia também atua para reabilitar, prevenir e tratar as alterações que surgem nas mulheres durante as fases do puerpério. Existem várias técnicas e tratamentos para cada necessidade e a laserterapia é uma das formas de tratamento para o aparecimento das fissuras mamárias durante o puerpério (BANDEIRA et al., 2021).
Deste modo, o presente estudo objetivou apresentar a eficácia de um protocolo de atendimento em série de casos de mulheres puérperas em amamentação e que apresentam fissuras mamárias. Essas mulheres eram atendidas em uma clínica-escola de fisioterapia vinculada à uma instituição privada de ensino superior da cidade de Foz do Iguaçu/PR.
2. METODOLOGIA
Este estudo se caracterizou quanto a sua finalidade, como uma pesquisa observacional em uma série de casos, para explorar os efeitos de um protocolo de atendimento em pacientes com fissuras mamárias. A avaliação dos casos aconteceu por meio de instrumentos avaliativos quantitativos, entre esses a ficha anamnéstica, EVA e NTS. Estes apoiaram a quantificação pré e pós tratamento com foco na indicação da efetividade do tratamento e cicatrização gerada pela lesão nas mamas.
A amostra foi de escolha intencional, a partir da análise dos critérios de inclusão e exclusão de mulheres com lesão mamilar ou fissuras mamárias. Foram incluídas as mulheres, na faixa etária de 18 à 45 anos, que estavam no pós-parto imediato com até o 10°dia decorrido, com disponibilidade para participar da pesquisa e concordância plena com os critérios estabelecidos no termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídas as puérperas integrantes do grupo de risco para COVID-19 (SARS-CoV-2) causador da síndrome aguda respiratória severa 2, com sintomas similares aos gripais, pesquisa realizada em período pandêmico, a fim de prevenir a contaminação causada pelo coronavírus, aquelas que tiveram infecção por COVID-19 em período inferior a trinta dias, as que possuíam marca passo e que estavam administrando medicamentos contendo em seus princípios ativos algum tipo de antibióticos.
Assim, foram recrutadas as mulheres que estavam aptas a receber o tratamento com a aplicação do protocolo de laserterapia. O recrutamento das participantes foi realizado por intermédio de um convite do Banco de Leite, em nome das pesquisadoras, às mulheres usuárias deste serviço de saúde pública da cidade de Foz do Iguaçu.
A série de casos foi realizada com 7 (sete) mulheres que apresentaram fissuras mamárias no ato de amamentar. Os atendimentos do protocolo ocorreram em um Centro Integrado de Saúde (CIS), nas dependências da clínica escola de fisioterapia vinculada à uma instituição privada de ensino superior em Foz do Iguaçu – PR.
As voluntárias passaram por uma avaliação inicial quanto ao termo protocolar de condutas quanto à Covid-19. Todas que atendiam aos critérios da pesquisa, receberam a avaliação anamnese inicial ou pré-atendimento.
Como instrumento parte componente do protocolo de aplicação da técnica, foi utilizado um laser de baixa potência. Quanto a especificação técnica do aparelho, a ponteira utilizada foi a de 830 NM (comprimento da onda), com potência de 40mW, com Joule de 3-5 cm². A distância da ponteira com a pele foi de 1 cm, com utilização acessória dos óculos de proteção facial para evitar irradiação. As pacientes receberam duas aplicações por semana durante um mês, totalizando 5 sessões.
A Escala Visual Analógica foi utilizada para mensurar o grau de dor. A escala quantifica a dor por intensidade relacionada a faixa de zero a dez. Sendo zero a ausência da dor e o dez para indicar a dor máxima suportável. Qualitativamente, a escala gradua em três classificações de intensidade da dor: leve, moderada e intensa, durante a amamentação.
Ademais, também foi utilizado, como instrumento de mensuração, o Nipple Trauma Score indicando o grau visual de lesão gerada pelas fissuras. Após o término do tratamento, as participantes foram submetidas a uma nova avaliação, para obtenção dos resultados quanto a efetividade da técnica em cada caso da série (SILVA et.al., 2022; NETO et.al., 2020). Os dados coletados durante a pesquisa foram consolidados no formato tabular. A primeira tabela é caracterizada pelo perfil social das puérperas. A segunda tabela apresenta os instrumentos avaliativos para quantificar a dor e identificar o grau visual da lesão gerada pelas fissuras mamárias. O terceiro item é um quadro de relatos com queixas pré e pós aplicação de protocolo em cada um dos casos. O último item, são imagens dos casos que tiveram mais destaque com as 5 (cinco) sessões de aplicação do protocolo de laserterapia.
O Projeto de Pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) segundo o Parecer Consubstanciado publicado sob o n.5.440.280. O projeto tramitou sob o número de protocolo CAAE: 58862822.0.0000.0107.
3. RESULTADOS
Essa pesquisa foi composta por mulheres puérperas, em período de amamentação e com presença de fissuras mamárias. Em relação aos dados sociais, a faixa etária da maior parte dos casos da série foi de 20-25 anos (57.14%; n=4). Ao serem questionadas sobre a raça, 86% (n=6) respondeu branca (Tabela 1).
Tabela 1. Consolidação dos dados sociodemográficos de puérperas com presença de fissura mamária durante amamentação, participantes da série de casos que receberam atendimento fisioterapêutico com laserterapia, consolidados por Frequência absoluta (Fi) e seus percentuais equivalentes (%), coletados em uma clínica escola de Fisioterapia de Foz do Iguaçu – PR, Agosto/2022.
De acordo com a consolidação dos instrumentos EVA e NTS pode-se observar grande destaque para as pacientes P1 e P5.
A paciente P1 possuía dores EVA 7 e fissuras mamárias NTS 2 na mama direita. Com 5 (cinco) sessões de laserterapia houve a cicatrização da fissura e uma redução de dor EVA para zero – ausência total de dor.
A paciente P5, esta possuía dores insuportáveis, EVA 10, e fissuras mamárias NTS 4 em ambas as mamas. No pós-tratamento com as 5 (cinco) sessões de laserterapia também houve cicatrização das fissuras e redução de dor EVA para ausência de dor. Por outro lado, a paciente P6 possuía dores, nível EVA 8, e fissuras mamárias NTS 5 em ambas as mamas. Ao final do tratamento a pacientes ainda permanecia com dor EVA nível 3 (leve) e com nível NTS 1 de fissura mamária – fissura visível. Este caso, foi o único da série que não teve a recuperação total com 5 (cinco) sessões de laserterapia. Essa condição de permanência da dor e fissura parece indicar que estava associada ao fato de a puérpera não ter conhecimento sobre manipulação da pega (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação dos resultados dos instrumentos Escala Visual Analógica (EVA) e Nipple Trauma Score (NTS), antes e depois da intervenção fisioterapêutica.
O quadro a seguir relata a queixa principal de cada paciente na primeira e na última avaliação (Quadro 1).
Quadro 1. Registro resumido da queixa principal pré e pós aplicação protocolo de atendimento de laserterapia em série de casos de mulheres puérperas em amamentação que apresentam fissuras mamárias, atendidas em uma clínica-escola de fisioterapia vinculada à uma instituição privada de ensino superior da cidade de Foz do Iguaçu/PR, 2022.
| Casos | Antes da intervenção (*Referência pós-parto foi a data em que os pesquisadores realizaram a anamnese) | Após a intervenção |
| P1 | Relatou dor pulsante em ambas as mamas, apresentando fissura mamária na mama direita. Não interrompeu a amamentação. Sem uso de fórmula para auxílio da dor/lesão. Não fazia uso de medicação, somente utópica – pomada Milar. Parto cesariana, 4° dia de pós-parto. | Redução da dor, cicatrização total da mama e retomou a amamentação em livre demanda. Interrompeu o uso da pomada. E relatou o suporte somente da técnica do laser. |
| P2 | Relatou ter dor pulsante com fisgada e queimação, apresentando fissura mamária na mama direita. Não interrompeu a amamentação. Sem uso de fórmula para auxílio da dor/lesão. Não fazia uso de medicação, somente utópica – Milar. Parto cesariana. 7° dia pós parto. | Redução da dor durante a amamentação, cicatrização da mama. Continuou a amamentação em livre demanda. |
| P3 | Relatou ter dor pulsante, apresentando fissura mamária em ambas as mamas. Interrompeu a amamentação. Utilizou fórmula como auxílio da dor/lesão. Não fazia uso de medicação e pomada. Parto normal. 5° dia pós-parto. | Relatou redução da dor, cicatrização das mamas. Interrompeu o uso da fórmula. Continuou a amamentação em livre demanda. |
| P4 | Relatou ter dor pulsante, apresentando fissura mamária em ambas as mamas. Não interrompeu a amamentação, sem uso de fórmula como auxílio para dor/lesão. Não fazia uso de medicação e pomada. Parto cesariana. 11° dia pós-parto. | Relatou redução da dor, cicatrização em ambas as mamas. Continuou a amamentação em livre demanda. |
| P5 | Relatou ter dor lacerante, apresentando fissura mamária em ambas as mamas. Não interrompeu a amamentação, sem uso de fórmula como auxílio para dor/lesão. Não fazia uso de medicação e pomada. Parto cesariana. 9° dia pós-parto. | Relatou redução da dor, cicatrização em ambas as mamas. Continuou a amamentação em livre demanda. |
| P6 | Relatou ter dor como fisgada, apresentando fissura mamaria em ambas as mamas. Não interrompeu a amamentação, sem uso de fórmula como auxílio para dor/lesão. Não fazia uso de medicação e pomada. Parto normal, 5° dia de pós-parto. | Relatou redução da dor, cicatrização em ambas as mamas. continuando com amamentação em livre demanda. |
| P7 | Relatou ter dor como queimação e pontada, apresentando fissura mamária em ambas as mamas. Não interrompeu a amamentação, sem uso de fórmula como auxílio para dor/lesão. Não fazia uso de medicação e pomada. Parto cesariana, 6° dia de pós parto. | Relatou redução da dor, cicatrização das mamas. Continuou com amamentação em livre demanda. |
Abaixo seguem as imagens que foram tiradas com o aparelho Apple iPhone 7, câmera traseira – 28mm f 1.8, 9 MP, 3022 x 2991 (Quadro 2).
Quadro 2. Registro fotográfico da fissura mamária no ato da avaliação anamnéstica pré e pós aplicação protocolo de atendimento de laserterapia em série de casos de mulheres puérperas em amamentação, atendidas em uma clínica-escola de fisioterapia vinculada à uma instituição privada de ensino superior da cidade de Foz do Iguaçu/PR, 2022.
4. DISCUSSÃO
Cunha et al., (2019) aponta que puérperas de raça branca ou amarela têm maior propensão para o desenvolvimento de trauma mamilar. As mulheres de raça negra têm maior resistência e melanina na pele, sendo assim, mulheres de mamilos com pouca pigmentação apresentam maior incidência de trauma mamilar. Na série de casos atendida nesta pesquisa, foi constatado que a maioria das puérperas eram de raça branca que possuía fissuras mamárias.
Um estudo realizado por Ferreira et al., (2020) aponta que poucas são as mulheres que recebem orientações no banco de leite humano e pouca é a procura das mães para este fim, apresentando também mães jovens entre 20 e 29 anos as que possuem dificuldades para amamentação pela falta de orientação. Os autores corroboram o resultado da série de casos deste estudo, em que a maioria das mães pertenciam a esta referida faixa etária, podendo assim ser esta uma das razões à predisposição das fissuras mamárias no ato de amamentar.
Devido à ocorrência frequente de traumas mamilares, o desmame precoce torna-se um problema muito comum. Isso acaba colocando muito estresse emocional na mãe, e, portanto, pode levar a interrupção do aleitamento materno. Esta decisão faz com que a mãe forneça leite artificial para evitar perda de peso no recém-nascidos. A introdução do leite artificial implica em maior rejeição da mama, acelerando o desmame precoce (ATALAIA et al., 2022).
Kent et al., (2015) afirma que os traumas mamilares estão atribuídos ao posicionamento do bebê e a pega incorreta. No momento da amamentação, ao invés de sugar somente a parte da auréola, suga exclusivamente o mamilo, surgindo assim, as fissuras mamárias devido a este atrito. Além das fissuras, essa posição errada tem como consequência dor, sofrimento psicológico, alterações de humor e dificuldade do vínculo mãe-bebê. Concluindo que o posicionamento adequado e orientação durante a gestação é importante como mecanismo de prevenção e prolongamento do aleitamento materno.
Nesta pesquisa, evidenciou-se por meio da escala EVA, que em três pacientes da série de casos houve diminuição da escola de dor quantificada como intensa para leve, e outros dois casos de moderada para leve. Em duas pacientes, a diminuição foi de intensa para moderada. Quatro pacientes afirmaram ter o padrão de dor pulsante.
Quanto ao NTS, no caso mais grave que foi da paciente P6 com escore cinco, considerou-se que houve melhoria, pois o escore caiu para 1.
Nos demais casos da série houve uma melhora representativa, em os escores quatro quantificados pelo NTS foram todos para zero. Portanto, o presente estudo apontou que a laserterapia é eficaz na série de casos investigada, melhorando o trauma mamilar.
Neto et.al., (2020), em seu estudo, utilizou o NTS como instrumento na quantificação da fissura. Embora o tratamento das puérperas tenha sido utópico na pesquisa dos autores, estes afirmaram ser a ferramenta efetiva para indicar a mudança no quadro da presença da fissura mamária em momentos pré e pós-atendimento de paciente.
O presente estudo também registrou que as pacientes relataram melhoria importante na redução da dor durante a amamentação. Após a aplicação da laserterapia obtiveram este resultado em decorrência do seu efeito em acelerar a cicatrização nas fissuras. O laser fez com as participantes da pesquisa continuassem a amamentação exclusiva, sem a queixa da dor e do desconforto.
Na pesquisa dos autores Soares et al., (2021) afirmam que a laserterapia contribuiu para o tratamento de fissuras mamárias juntamente com a correção da pega do bebê. Sendo assim, podemos afirmar que a aplicação do método da laserterapia juntamente com a orientação da puérpera quanto à pega, ambos são aliados efetivos do aleitamento materno exclusivo e vínculo mãe e bebê.
5. CONCLUSÃO
O presente estudo confirmou, por meio dos resultados obtidos, que o protocolo de atendimento baseado na técnica de tratamento de laserterapia proporcionou resultados positivos na redução do quadro álgico presente no ato de amamentar como também na cicatrização das fissuras mamárias, na melhoria do desconforto da dor e na qualidade de vida, fazendo com que as puérperas continuassem com o aleitamento materno exclusivo.
6. REFERÊNCIAS
COSTA SILVA M.E. et al. Os benefícios da fisioterapia no parto e puerpério. Research, Society and Development, v.11, n.3, 2022.
DA CUNHA SARTORI A.M. et al. Prevalência de traumas mamilares e fatores relacionados em puérperas assistidas em um hospital de ensino. Escola Anna Nery 23 (4), 2019.
BANDEIRA A.K. et al. A efetividade da laserterapia como tratamento de fissuras mamárias em puérperas na cidade de Piriri – PI. Research, Society and Development, v.10, n.12, 2021.
SOARES PONTES B.K. et al. A aplicação da laserterapia no tratamento de traumas 21 mamilares, revisão de literatura. Online Brazil J Nurs, 2021.
ROCHA ALMEIDA E.M et al. Aleitamento materno, amamentação tranquila e prazerosa: um relato de experiência. Research, Society and Development, v.9, n.7, 2020.
NEPOMUCENO DA CUNHA FRAGA I.C et al. Amamentação: dificuldades enfrentadas pelas puérperas primíparas no alojamento conjunto. Research, Society and Development, v.10, n.15, 2021.
TOMASONI DO AMARAL T. et al. Intensidade da dor e desconfortos puerperais imediatos. BRJP São Paulo, 2020.
RIBEIRO DE LIMA P. et al. Criação e validação de conteúdo visual de tecnologia educativa para aprendizagem da fisiologia da lactação. Revista Brasileira de Enfermagem, 2020.
FREIRE DE LIMA E.A. et al. Fatores associados ao desmame precoce no contexto brasileiro: uma revisão da literatura. Brazilian Journal of Healt Review, v.4, n.1, 2021.
BATISTA V.F. et al. A utilização do laserterapia de baixa potência em fissuras mamária. Revista Thêma et Scientia, v.10, n.1, jan/jun, 2020.
MATIAS A.D. et al. Trauma mamilar em mulheres no período lactacional. Revista Enfermagem Atual In Derme, v.96, n.38, 2022.
SILVA L.A. et al. Efeitos da laserterapia em fissuras mamilares de lactantes evitando o desmame precoce. Revista eletrônica Estácio Saúde, v.11, n.01, 2022.
NETO C.M. et al. Estudo comparativo do uso de lanolina HPA e leite materno no tratamento da dor associada ao trauma mamilar. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2018.
ATALAIA SILVA L. et al. Efeitos da laserterapia em fissuras mamilares de lactantes evitando o desmame precoce. Revista Eletrônica Estácio Saúde, v.11, n.01, 2022.
FERREIRA A.P.M et al. Banco de leite humano: mulheres com dificuldades na amamentação. Cogitare Enfermagem, 2020.
KENT J. C. A. et al. Nipple Pain in Breastfeeding Mothers: Incidence, Causes and Treatments. International journal of environmental research and public health, v. 12, n.10, 2015. PHD A.P. et al. Association of Public Healt Interventions With the Epidemiology of the COVID-19 Outbreak in Wuhan, China. JAMA, 2020.
1. Acadêmica do Bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitário Uniamérica-Descomplica.
2. Fisioterapeuta. Especialista na Saúde da Mulher pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Docente no bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitário Uniamérica-Descomplica e orientadora da pesquisa.
3. Cientista da Computação. Doutora em Ciências – Enga. da Produção pela COPPE/UFRRJ. Docente no bacharelado em Fisioterapia do Centro Universitário Uniamérica-Descomplica e orientadora da iniciação científica. natalia.ruoccoo@gmail.com; tatiane.martins@descomplica.com.br; isabel.souza@descomplica.com.br.