REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11583941
Arthur Machado Pulicano
Giovanna Lins Pereira Alves
Guilherme Aguiar França
João Lucas de Almeida Denadai
Orientadora: Ms Márcia Cristina Taveira Pucci Green
RESUMO
Este trabalho aborda as mudanças fisiológicas e os desafios enfrentados pelas gestantes, especialmente durante a pandemia de COVID-19. Durante a gravidez, ocorrem adaptações significativas no sistema cardiovascular, incluindo aumento da volemia e do débito cardíaco, além de diminuição da resistência vascular sistêmica e da reatividade vascular. Essas alterações são influenciadas por fatores bioquímicos, como o aumento das prostaciclinas e a diminuição da reatividade vascular a substâncias vasoconstritoras. A pandemia de COVID-19 levou a um aumento significativo na mortalidade materna, conforme evidenciado por dados do DATASUS, com uma média de óbitos maior entre 2020 e 2022 em comparação com anos anteriores. A revisão da literatura destaca a relação entre a infecção por SARS-CoV-2 e os desfechos cardiovasculares em gestantes, incluindo um aumento na incidência de pré-eclâmpsia. Estudos mostram uma associação entre COVID-19 e complicações cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, especialmente em gestantes com fatores de risco pré-existentes, como diabetes e obesidade. Além disso, evidências sugerem que a infecção por COVID-19 pode desencadear alterações na coagulação sanguínea e causar disfunção endotelial, aumentando o risco de eventos cardiovasculares. A falta de protocolos específicos para o manejo de gestantes durante a pandemia pode ter contribuído para o aumento da morbimortalidade. No entanto, estudos recentes destacam a importância da identificação precoce de fatores de risco e do desenvolvimento de diretrizes para o tratamento e prevenção de complicações cardiovasculares em gestantes durante a pandemia de COVID-19.
Palavras-chave: Mortalidade materna, SARS-CoV-2, COVID-19, Infarto agudo do miocárdio, Complicações cardiovasculares na gravidez.
ABSTRACT
his work addresses the physiological changes and challenges faced by pregnant women, especially during the COVID-19 pandemic. During pregnancy, significant adaptations occur in the cardiovascular system, including increased blood volume and cardiac output, as well as decreased systemic vascular resistance and vascular reactivity. These changes are influenced by biochemical factors, such as increased prostacyclins and decreased vascular reactivity to vasoconstrictive substances. The COVID-19 pandemic has led to a significant increase in maternal mortality, as evidenced by DATASUS data, with a higher average of deaths between 2020 and 2022 compared to previous years. The literature review highlights the relationship between SARS-CoV-2 infection and cardiovascular outcomes in pregnant women, including an increase in the incidence of pre-eclampsia. Studies show an association between COVID-19 and cardiovascular complications, such as acute myocardial infarction, especially in pregnant women with pre-existing risk factors such as diabetes and obesity. Additionally, evidence suggests that COVID-19 infection can trigger changes in blood coagulation and cause endothelial dysfunction, increasing the risk of cardiovascular events. The lack of specific protocols for managing pregnant women during the pandemic may have contributed to the increased morbidity and mortality. However, recent studies emphasize the importance of early identification of risk factors and the development of guidelines for the treatment and prevention of cardiovascular complications in pregnant women during the COVID-19 pandemic.
Keywords – Maternal mortality, SARS-CoV-2, COVID-19, Myocardial infarction, pregnancy complications, cardiovascular.
1 INTRODUÇÃO
A gravidez é um período de mudanças em vários aspectos fisiológicos pela necessidade de adaptação para o desenvolvimento do feto. Todos os sistemas do organismo de uma gestante sofrem alterações, cada uma contribuindo de acordo com sua função. Enfaticamente, o sistema cardiovascular se adapta com o aumento da volemia e do débito cardíaco, com as diminuições da resistência vascular sistêmica e da reatividade vascular, resultando em alterações hemodinâmicas. Desse modo, o útero é melhor perfundido, juntamente com a placenta, rins, pele e glândulas mamárias (PICON et al., 2005, p. 1).
Além disso, a diminuição da resistência vascular está relacionada a fatores bioquímicos, pelo predomínio do sistema vasodilatador por aumento das prostaciclinas produzidas pelas paredes dos vasos sanguíneos, sobre a ação vasoconstritora do tromboxano, produzido pelas plaquetas. Portanto, os vasos maternos tornam-se refratários aos efeitos vasoconstritores da angiotensina II, das catecolaminas e de outras substâncias vasopressoras, o que causa a diminuição da reatividade vascular. Somado a isso, a elevação dos níveis de progesterona e estrogênio estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona junto com o aumento da produção de prostaglandinas, concomitantemente a uma sensibilidade dos vasos arteriais diminuída à angiotensina, resultando em vasodilatação pronunciada (PICON et al., 2005, p. 1).
No contexto da pandemia do vírus SARS-COV-2 foi evidenciado o aumento do número de óbitos na população global, com acréscimo da mortalidade materna (BRASIL/MS, 2024ab). A razão de mortalidade materna é um dos mais relevantes indicadores globais de saúde por estimar a frequência de óbitos femininos ocorridos em até 42 dias após o término da gravidez, atribuídos a causas ligadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, em relação ao total de nascidos vivos. No que se diz respeito ao Brasil, através do DATASUS, foi possível quantificar os óbitos ocorridos em mulheres grávidas, por qualquer causa, no parto e no puerpério dos anos de 2014 a 2022, com aumento significativo dos mesmos no período da pandemia (Fig. 1).
Entre os anos de 2014 e 2019, a média foi de 1843, cinco óbitos por ano nessa parcela da população (Fig. 2), enquanto de 2020 e 2022 a média foi de 2422 (Fig.3).
Os dados com perspectiva de redução do número de mortes, referentes ao ano de 2023, ainda não foram disponibilizados pelo DATASUS, (DATASUS, 2024a).
Figura 1 – Óbitos ocorridos em mulheres grávidas, por qualquer causa no período da pandemia
Fonte: DATASUS, 2024.
Figura 2 – Óbitos por residência segundo região 2014-2019 (Total: 11061)
Fonte: DATASUS, 2024.
Figura 3 – Óbitos por residência segundo região 2020-2022 (Total: 7195)
Fonte: DATASUS, 2024.
Ao ampliar o olhar sobre os efeitos da pandemia de COVID-19, é enfatizado os desfechos cardiovasculares em gestantes, que podem ou não estarem relacionados indiretamente com o acometimento da infecção por SARS-COV-2 (4). Assim, a revisão da literatura é necessária para realçar a possível correlação entre os acometimentos cardiovasculares durante a gestação e o pós-pandemia de COVID-19, de modo a contribuir para a prevenção da mortalidade materna.
1.1 Aspectos do COVID-19 na população geral
A doença coronavírus (COVID-19) surge da infecção respiratória causada pelo vírus coronavírus-2 (SARS-CoV-2), que é um vírus de RNA envelopado da família Coronaviridae, pertencente à ordem Nidovirales. A COVID-19 espalhou-se rapidamente pelo mundo, sendo declarado como uma pandemia mundial em março de 2020, infectando mais de 143 milhões de pessoas e causando 3,04 milhões de mortes em todo o mundo até 22 de abril de 2021, conforme dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) (GULER et al., 2021, p. 1). Esta infecção é caracterizada por sintomas inespecíficos com diferentes severidades em que os sintomas mais frequentes são febre, tosse seca, perda do olfato e do paladar e dificuldade respiratória. No entanto, 5% dos doentes com COVID-19 e 20% dos hospitalizados devido a esta infeção desenvolvem sintomatologia severa, nomeadamente, pneumonias, acabando por precisar de cuidados médicos intensivos (BRANCO, 2021, p. 15).
Com a propagação do vírus, novas variantes e mutações começaram a se tornar um problema em determinadas regiões. Em dezembro de 2020, uma nova variante apareceu no Reino Unido; foi revelado que a nova variante estava associada à proteína Spike (S) do vírus, a qual foi responsável por muitos estudos envolvendo técnicas de bioquímica e biofísica. A entrada do vírus na célula do hospedeiro tem início com a ligação da proteína S do envelope viral ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) presente na membrana das células epiteliais do trato respiratório superior e inferior, rim, intestino e coração (REN et al., 2020, p. 1016). A ligação da proteína S ao receptor ECA2 forma um complexo que é clivado pela protease transmembrana tipo 2 (TMPRSS2), permitindo a ativação da proteína S e a fusão do envelope viral com a membrana da célula, com consequente liberação do genoma viral para o citoplasma. A partir da entrada na célula do hospedeiro, o vírus está apto para replicação de novos genomas virais e consequente infecção de novas células (WIERSINGA et al., 2020).
O caráter crítico da infecção se dá decorrente de uma tempestade de citocinas que se propaga no organismo, ou seja, uma desregulação do sistema imunológico que afeta diferentes órgãos, comprometendo-os. Todo esse processo envolve diferentes citocinas inflamatórias (IL-6, IL-2R, IL-8, TNF-alfa, fator estimulador da colônia de granulócitos) e suas respectivas vias de sinalização, destacando-se a via da IL-6, a qual apresenta relação direta com a gravidade da doença (DAVITT et al., 2022, p. 4). Todo este espectro de reações ocorre por conta dos efeitos desses mediadores imunológicos serem sistêmicos, ou seja, numa visão fisiopatológica, o vírus atinge áreas como os pulmões, sangue, coração, fígado, rim, intestino e sistema nervoso central. Dessa forma, é possível inferir que a COVID-19 não é uma doença apenas de caráter respiratório, mas está intimamente relacionada a eventos imunológicos decorrentes da infecção viral que, por meio da tempestade de citocinas, são multifocais no paciente (GUO et al., 2020, p. 5).
Ao coletarmos dados sobre a relação de doenças cardiovasculares em pacientes gestantes com outras comorbidades virais de quadro usualmente respiratório, como por exemplo o H1N1, criamos uma relação de grupo-controle frente às possíveis complicações e seus desfechos. No estudo H1N1 Influenza in Pregnancy: Yet Another Dreaded Flu, realizado por Amonkar et al. (2022), observou-se que as gestantes infectadas pelo H1N1 podem desenvolver miocardite, destacando o risco aumentado associado à exposição ao vírus durante a gravidez.
Em 2009, durante a pandemia de gripe H1N1, verificou-se uma taxa aumentada de casos tanto em homens, quanto em mulheres, porém, as gestantes desenvolveram mais complicações, como síndrome respiratória aguda grave e maior mortalidade em relação à população em geral (ALBERCA et al., 2020, p. 2). Presume-se que o aumento no número de casos e complicações possa ter ocorrido devido a uma diminuição nas células dendríticas plasmocitoides circulantes. Estas células são essenciais para a produção de Interferon tipo 1 contra vírus, logo, quando afetadas, levam o organismo a reagir de forma insatisfatória em relação ao vírus H1N1. Além disso, vale lembrar que resultados adversos da gravidez, como distúrbios hipertensivos, diabetes gestacional e parto prematuro, podem aumentar o risco de complicações cardiovasculares, para curto e longo prazo. Salienta-se a importância de reconhecer e monitorar esses fatores para intervenção precoce e prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres no pós-parto. A compreensão destes riscos é crucial para otimizar os resultados maternos e fetais em mulheres grávidas, necessitando de uma avaliação sistemática dos riscos antes da concepção. (WASTNEDGE et al., 2020, p. 304).
Com base nos dados da metanálise, “Cardiovascular diseases during pregnancy. Considerations for the anesthesiologist”, desenvolvemos um melhor entendimento acerca da relação entre a gravidez e as alterações substanciais do sistema cardiovascular como Estenose valvar adquirida, cardiomiopatia do periparto e cardiomiopatia hipertrófica. Sendo que as doenças cardiovasculares continuam a ser a causa não obstétrica mais importante de morte materna.
Em geral, a gestação e o trabalho de parto parecem ser bem tolerados nas pacientes com comunicação interatrial, comunicação interventricular e persistência do canal arterial. Às vezes ocorre insuficiência cardíaca congestiva e é necessária terapia médica apropriada. Mulheres grávidas com cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas (síndrome de Eisenmenger, tetralogia de Fallot) constituem um grupo de alto risco devido à insuficiência ventricular direita e ataques hipóxicos. Os sintomas da estenose mitral ou aórtica adquirida são agravados pelas alterações fisiológicas do sistema cardiovascular durante a gravidez; os sintomas clínicos de insuficiência valvar são melhorados pela vasodilatação. A cardiomiopatia periparto apresenta clinicamente características semelhantes à cardiomiopatia dilatada idiopática. A base do tratamento é a mesma da insuficiência cardíaca congestiva, com espectro terapêutico variando desde dieta até transplante cardíaco. Mulheres com cardiomiopatia hipertrófica toleram surpreendentemente bem a gravidez e o parto (HESS, 1995).
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura nas bases de dados PUBMED, SCIELO, COCHRANE e GOOGLE ACADÊMICO, na qual procura-se evidências científicas da influência da pandemia do COVID-19 em acidentes cardiovasculares em gestantes nos últimos 8 anos. Foram pesquisados estudos com idiomas em português, inglês e espanhol. Os trabalhos foram lidos por todos os quatro integrantes desta pesquisa, nas bases de dados citadas, que aplicaram critérios de inclusão e exclusão para melhor seleção dos estudos e, consequentemente, entendimento sobre o assunto.
Como fatores de inclusão da pesquisa, foram avaliados trabalhos que abordam a incidência, prevalência, letalidade, desfechos primários e internações em mulheres no período gestacional e puerpério com quadro de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) tendo ou não relação o vírus SARS-COV-2. Como fatores de exclusão, não foram considerados para essa pesquisa trabalhos que abordam outros acidentes vasculares, como Acidente Vascular Cerebral (AVC), Tromboembolismo venoso ou pulmonar e mortes decorrentes de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ou insuficiência respiratória aguda causados diretamente pela infecção por COVID-19, além de trabalhos repetidos nas fontes de pesquisa.
No total, foram analisados 140 trabalhos, no período de fevereiro de 2024 até abril de 2024 e, de acordo com os critérios citados no parágrafo anterior, foram selecionados 45 artigos (Fig.4). Do total de artigos selecionados, destacam-se 20 artigos, que após a leitura e seleção, foram comparados, com o objetivo de aprofundar o conhecimento da literatura e, desta forma, refletir sobre os achados e analisar se existe significância estatística da influência indireta do vírus SARS-COV-2 com aumento de doenças cardiovasculares, entre elas o Infarto Agudo do Miocárdio e Anginas, no curso da gestação.
Legenda: TA: total de artigos selecionados; I: artigos incluídos; E: artigos excluídos; NT: total de artigos incluídos na pesquisa.
Figura 4 – Seleção de artigos
Fonte: Elaborado pelos autores – adaptado de preferred reporting items for systematic review and metaanalyses (PRISMA), 2020
3. RESULTADOS
As modificações fisiológicas do organismo materno durante a gestação, associam-se também a modificações imunológicas, na coagulação, no endotélio das células e na placenta, relacionadas ao vírus SARS-CoV-2 (WASTNEDGE et al., 2020, p. 304).
No contexto fisiológico, uma alteração que se soma é a do sistema imune. Existe uma supressão relativa de citocinas tipo Th1 na resposta dos linfócitos, levando a uma prevalência na resposta do tipo Th2. Dessa forma, há aumento na suscetibilidade materna a patógenos intracelulares e infecções virais, aumentando também a morbidade materna, uma vez que as citocinas Th1 são pró inflamatórias, contendo interleucinas (IL-1a, IL-1b, IL-6 e IL-12) e interferon-gama (IFN-g), enquanto as Th2 são pró inflamatórios e contêm interleucinas (IL-4, IL-10 e IL-13) e fator de transformação do crescimento beta (TGF-β) (WASTNEDGE et al., 2020, p. 304). Além disso, a diminuição nas células Natural Killer (NK) circulantes durante a gravidez, causam um déficit importante no clearance viral do sistema imunológico inato, com consequente diminuição da capacidade de eliminação vira (MUTHUKA et al., 2022, n.p).
A respeito das modificações na coagulação, deve-se atentar sobre o estado de hipercoagulabilidade da gravidez, onde se tem um aumento na produção de trombina e na inflamação intravascular. Durante a gestação, há níveis elevados de coagulação, em especial os fatores II, VII, VIII, IX e X, bem como do fibrinogênio, aliados à redução dos anticoagulantes endógenos, sobretudo da antitrombina e da proteína S. Portanto, mulheres grávidas com COVID-19 podem apresentar fatores de risco aditivos ou sinérgicos para trombose (WASTNEDGE et al., 2020, p. 308).
Na ótica das modificações endoteliais, nota-se que gestantes afetadas por Pré-Eclâmpsia, isto é, que tenham hipertensão e proteinúria, diagnosticadas após 20 semanas de gestação, estão propensas a maiores complicações maternas e fetais. Estas pacientes possuem uma diminuição insuficiente na resistência vascular de média a tardia gestação, além de disfunção das células endoteliais associadas. Tendo em vista a importância da função das células endoteliais no desenvolvimento e progressão da COVID-19, essas mulheres podem estar em particular risco quando infectadas. (WASTNEDGE et al., 2020, p. 309).
Buscando correlacionar os eventos gestacionais, em especial aqueles concomitantes e decorrentes da infecção pelo vírus SARS-CoV-2, com o aumento do número de casos de Síndrome Coronariana Aguda, foi observado um acréscimo nas taxas de pré-eclâmpsia em mulheres com infecção por COVID-19 (BRILLER et al., 2022, p. 7).
Num grande estudo multinacional, “INTERCOVID”, relatou-se dados de 2.184 mulheres grávidas, das quais 725 foram confirmadas COVID-19 positivas, para determinar se a alta taxa associada de pré-eclâmpsia foi devido aos fatores de risco comuns compartilhados ou se a infecção por COVID-19 aumentou independentemente o risco de pré-eclâmpsia. Após o ajuste para os fatores de risco convencionais para pré-eclâmpsia, o risco relativo para pré-eclâmpsia foi de 1,89 (IC95%) (PAPAGEORGHIOU et al., 2021).
Gestantes infectadas com o vírus SARS-CoV-2 têm maiores chances de ter pré-eclâmpsia, infecções graves, admissão na Unidade de Terapia Intensiva, mortalidade materna, parto prematuro, maior índice de morbidade neonatal grave e maior índice de morbidade perinatal grave e mortalidade perinatal. Mulheres assintomáticas apresentam maior risco de morbidade materna e pré-eclâmpsia (BRASIL/MS, 2021, p. 6).
A placenta expressa os receptores celulares para SARS-CoV-2, ou seja, ECA2 e TMPRSS2 e, alguns pacientes, podem apresentar infecção placentária. Entretanto, como a expressão destes fatores decai com o passar da gravidez, a infecção parece ser incomum. Uma síndrome inflamatória mais grave ocorre quando a placenta é infectada, ou seja, Placentite SARS-CoV-2. Isto é caracterizado por intervilosite histiocítica, deposição de fibrina peroidal e necrose trofoblástica, e emerge um potencial risco para sofrimento fetal (MALE, 2022, p. 277).
No mesmo contexto, o artigo: “Características clínicas, sociodemográficas e desfechos de gestantes hospitalizadas com COVID-19”, não aborda o sistema cardiovascular como prioridade no estudo sobre os desfechos. O primeiro artigo citado, teve como amostra 54 voluntárias em gestação de alto risco e atestou as mudanças fisiológicas na gravidez mas teve como ponto-chave o perfil sociodemográfico para a determinação de complicações, concluindo que possivelmente um perfil pré-definido que contribui para um maior risco de resultados maternos graves (BRITO et al., 2021). Já o segundo artigo diz respeito a revisão integrativa de literaturas localizadas na LILACS e MEDLINE sobre cardiopatias e coronavírus, concluindo que as principais complicações do COVID-19 são cardíacas que podem piorar o desfecho em gestantes, mas não destrincha a fundo o tema de pesquisa.
A seleção de estudos anteriores à Pandemia demonstrou através do artigo “Incidence of myocardial infarction in pregnancy: a systematic review and meta-analysis of population-based studies”, a relação entre a incidência do infarto do miocárdio na gravidez e a gestação tardia, obesidade e diabetes, por meio da revisão sistemática e meta-análise de 17 estudos com o mesmo eixo temático (GIBSON et al., 2017). Ademais, o artigo “Risk Factors and Timing of Acute Myocardial Infarction Associated With Pregnancy: Insights From the National Inpatient Sample” aborda o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) como desfecho decorrente de vários fatores, se sobressaindo a aterosclerose, oclusão total crônica da artéria coronária, dissecção da artéria coronária, trombofilia hipocoagulante primária ou secundária, trombose ou embolismo arterial (BALGOBIN et al., 2020).
Tendo em vista as possíveis alterações fisiopatológicas da COVID-19 em mulheres gestantes, buscou-se evidências em relação ao impacto direto do vírus SARS-COV-2 aos eventos cardiovasculares nessa população. Com isso, evidencia-se a busca do entendimento do panorama nacional e internacional da mortalidade prévia ao início da pandemia. Dados estes que serão evidenciados em estudos realizados do ano de 2014 até novembro de 2019, no qual certamente a etiologia do evento coronariano fora por outras causas, que não à COVID-19.
No artigo publicado pelo American Heart Association foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de 17 estudos sobre a incidência do Infarto do Miocárdio na gestação, com resultados obtidos via bases de dados eletrônicas, bibliografias e canais de congressos, sem restrição de idioma ou data, até o ano de 2016. Foi realizado por meio de um levantamento numérico dos fatos e destacou-se uma variação na incidência de Infarto Agudo do Miocárdio em gestantes de 0,6027 para 7,6017 por 100 mil gestações em 13 dos 17 estudos (BALGOBIN et al., 2020). Neste cenário, o artigo concluiu, com a relevância dos dados obtidos durante a pesquisa e a associação de possíveis causas para o desfecho, como a fatores de risco a gestação tardia, obesidade e diabetes; além de elencar importância do combate à mortalidade materna evitável, que é abordada em várias políticas de saúde como a ODS 3 da Agenda 2030 da Organização das Nações Unidas (ONU), em especial a Meta 3.1 que visa “até 2030, reduzir a taxa de mortalidade materna global” (IPEA, 2024, p. 1).
Em um estudo epidemiológico publicado em 2018 por pesquisadores dos Estados Unidos da América, observou-se uma taxa de aproximadamente cinquenta e cinco mil hospitalizações relacionadas com a gestação. Foram selecionadas gestantes com 18 anos de idade ou mais de todo o país. O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ocorreu em média 8,1 por cada 100.000 hospitalizações durante a gestação, com variações durante os diferentes períodos gestacionais, incluindo o aumento da incidência conforme o avanço trimestral e eventos coronarianos ocorrendo predominantemente durante o trabalho de parto e pós-parto imediato quando comparados com os números ante natal e puerpério. Foi concluído que o IAM ocorre em 3 a 10 por cada 100.000 gestações, com risco de mortalidade materna em torno de 5 a 7%, além de uma forte correlação entre a patologia citada e doenças como Diabetes Gestacional e Pré-Eclâmpsia (BARIS et al., 2020).
Após o ano de 2019, com a documentação do vírus SARS-COV-2 e início da pandemia, o número de eventos cardíacos continuaram a crescer. Entretanto, ao pesquisar sobre o assunto, é inegável o fato que existe um viés de seleção das pacientes acometidas, principalmente pelo fato de que grande parte das gestantes acometidas pelo COVID-19 não apresentaram sintomas e, portanto, não é possível triar exatamente e separar em grupos de pacientes previamente infectadas e aquelas às quais nunca tiveram contato com o vírus.
O Estudo COVID-19: um novo desafio para a cardiopatia na gravidez, realizado pela Universidade de São Paulo Instituto do Coração e pelo Hospital Geral de Fortaleza, e publicado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, traz dados epidemiológicos, que indicam pior evolução e maior mortalidade para os pacientes com COVID-19 portadores de doenças crônicas, como cardiopatia e hipertensão arterial. Dados estes que incentivaram o Ministério da Saúde do Brasil a expandir esse grupo de alto risco para grávidas, puérperas e mulheres após aborto.
Além disso, Declaração da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Manejo da Gravidez e Planejamento Familiar em Mulheres Cardíacas – 2020 aponta que as causas mais frequentes de Infarto Agudo do Miocárdio na gravidez são dissecção espontânea da artéria coronária, aterosclerose, trombose coronariana e a artérias normais na angiografia com comprometimento da microcirculação coronariana. O artigo finaliza concluindo que, no período do estudo, não havia dados sobre o desfecho da gravidez em pacientes com cardiopatia ou hipertensão arterial e COVID-19, apenas mostrando que essas pacientes têm que ser consideradas um grupo de alto risco (ÁVILA; CARVALHO, 2020, p. 1).
Um Programa de Pesquisa Observacional da Sociedade Europeia de Cardiologia realizou uma coleta de dados, no ano de 2020, sobre gestações em mulheres com doenças cardíacas de 138 centros em 53 países, totalizando 5739 pacientes. Neste estudo, havia 117 mulheres com doença cardíaca isquêmica, das quais 104 tinham estas doenças pré-existentes. A média de idade era de 35,5 anos e 17,7% eram fumantes. Das 104 citadas, 11 mulheres sofreram síndrome coronariana aguda durante a gravidez. O IAM com elevação do segmento ST no eletrocardiograma ocorreu em maioria quando comparado ao IAM que não há elevação do mesmo segmento. Além disso, o estudo definiu que o desfecho primário se relacionou com eventos cardíacos maternos durante a gestação até 6 meses pós-parto e incluiu mortalidade materna, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou flutter, taquiarritmias ventriculares, endocardite, eventos tromboembólicos e, nas mulheres com doença cardíaca isquêmica prévia, a ocorrência de síndrome coronariana aguda durante a gestação (BARIS et al., 2020, p. 15).
4. DISCUSSÃO
Com base nos artigos citados durante o presente estudo, nota-se que houve elevação da mortalidade de indivíduos do sexo feminino, especialmente por Infarto Agudo do Miocárdio e da Mortalidade Materna durante os períodos de maior alcance da pandemia, primordialmente no Brasil (DATASUS, 2024). A razão para que estes óbitos tenham aumentado pode ser presumida em decorrência do aumento do número de pessoas infectadas pelo vírus SARS-CoV-2, especialmente as gestantes, devido às alterações citadas pelos artigos “Pregnancy, viral infection, and COVID-19” e “Alterações Hemodinâmicas na Gravidez”.
De forma robusta, um grande estudo de metanálise, realizado pelo Programa de Pesquisa Observacional da Sociedade Europeia de Cardiologia, mostrou a forte relação de eventos coronarianos agudos e a gestação, em especial naquelas pacientes que possuíam doença cardiovascular prévia e tabagismo associados com eventos pró-trombóticos, assim como a infecção citada (BARIS et al., 2020, p. 15).
Além disso, supõe-se, baseado na literatura, que nos anos de maior número de ocorrência de infecções e complicações, não existiam Protocolos ou Diretrizes Clínicas para condução dos casos em gestantes, como o Manual de recomendações para a assistência à gestante e puérpera frente à pandemia de Covid-19, criado no ano de 2021, fato que corrobora com maior número de morbimortalidade e a dificuldade para definir o protocolo de vacinação neste, pois não havia dados seguros em relação à vacina, recém criada (BRASIL/MS, 2021).
O estudo COVID-19: um novo desafio para a cardiopatia na gravidez traz dados sobre o desfecho da gravidez em pacientes com cardiopatia ou hipertensão arterial e COVID-19, mas revela que é difícil a obtenção de dados fidedignos, uma vez que não há trabalhos que comprovem a relação entre ambas patologias (ÁVILA; CARVALHO, 2020, p. 1).
Como forma importante de prevenção de eventos coronarianos, a Organização Pan-Americana de Saúde, (OPAS, 2024), enfatiza o uso do HEARTS, que é uma ferramenta capaz de ajudar na gestão de riscos cardiovasculares, com ênfase especial no controle da Hipertensão Arterial e prevenção secundária na atenção primária à saúde nas Américas. Além disso, o número de doses de vacinas aplicadas até junho de 2022, segundo a OPAS é de aproximadamente 1.891.093.205, o que corrobora com a diminuição das complicações causadas pela infecção por SARS-CoV-2 e, consequentemente, com a queda da mortalidade geral, inclusive das gestantes (OPAS, 2024).
5. CONCLUSÃO
O presente estudo oferece uma visão abrangente e atualizada sobre o impacto da infecção por SARS-COV-2 na gestação, com ênfase nas afecções cardiovasculares, especialmente, em relação à prevalência de Síndrome Coronariana Aguda. Através da análise dos estudos incluídos, identificou-se padrões e tendências que contribuem significativamente para a compreensão do fenômeno em pesquisa.
Os resultados destacam a importância de reconhecer as mudanças fisiológicas do período gestacional, bem como a relação destas com as patologias levantadas no estudo, além de fornecer evidências do impacto negativo sobre essa população, a fim de orientar futuras pesquisas e práticas clínicas.
Conclui-se que houve aumento na incidência da mortalidade materna na gestação, parto e no puerpério, nos períodos de ápice da pandemia pelo COVID-19, especialmente, nos anos de 2020 a 2022. Esses achados corroboram pesquisas anteriores e ampliam nosso entendimento sobre o aumento do risco de eventos cardiovasculares na gestação, especialmente quando associados a uma patologia que envolve mecanismos de resposta celular e humoral, além de um estado pró-inflamatório e pró-trombótico. Além disso, a análise da heterogeneidade entre os estudos nos permitiu explorar potenciais fontes de variação e identificar subgrupos que podem se beneficiar de abordagens diferenciadas, como recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
No entanto, é importante reconhecer as limitações deste estudo, incluindo um viés de seleção, uma vez que não é possível determinar os subgrupos específicos que certamente se infectaram pelo vírus SARS-COV-2, além de não nos permitirem afirmar com robustez a associação entre a infecção viral e o evento cardiovascular, permitindo somente revisitar o estado imunológico adaptado à gestação predispondo a infecções. Além disso, há ausência de trabalhos robustos relacionados especificamente com a influência do vírus pesquisado e eventos cardiovasculares, com destaque para a Síndrome Coronariana Aguda. Essas considerações devem ser levadas em conta ao interpretar os resultados e ao planejar futuras investigações.
Em última análise, este estudo reforça a importância da pesquisa colaborativa e da síntese de evidências para informar a relevância clínica dessas afecções e promover melhores resultados para os pacientes. Estudos futuros poderão associar e concluir doenças cardiovasculares e infecções virais, entre elas a COVID-19, para orientar políticas de saúde, práticas clínicas e investigações específicas sobre o tema proposto.
REFERÊNCIAS
ALBERCA, R. W. et al. Pregnancy, viral infection, and COVID-19. Frontiers in Immunology, n. 11, p. 1672, 2020. Disponível em: https://www.frontiersin. org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2020.01672 Acesso em: 20 abr. 2024.
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