EFEITOS DE TERAPIAS NÃO INVASIVAS E POSIÇÃO PRONA EM PACIENTES ADULTOS COM COVID-19

EFFECTS OF NON-INVASIVE THERAPIES AND PRONE POSITION IN ADULT PATIENTS WITH COVID-19

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7945250

Bruno Tavares de Farias¹, Márcia da Silva Ferreira¹, Liliana Pereira Silva¹, Herycles Vinicius Fortaleza¹, Katielle Kelly Lima Camelo¹, Monaline Maria da Silva¹; José Nogueira da Silva Neto², Débora Tallyne Cabral Quaresma Coura², Marília Domingos Santos², Marcelo Ferreira da Silva², Jakson Henrique Silva³

RESUMO

Com a pandemia da COVID-19, pacientes com quadro grave de problemas respiratórios, tinham como desfecho principal a intubação, gerando uma alta demanda da ventilação mecânica invasiva, juntamente aos sistemas de saúde entrando em colapso por falta de insumos, leitos e até profissionais de saúde, resultando em altas taxas de mortalidade e impulsionando o uso de terapias não invasivas e posição prona, fazendo-se relevante a análise sobre os efeitos dos métodos não invasivos e posição prona em pacientes adultos com COVID-19. Esse estudo trata-se de uma revisão bibliográfica com abordagem quantitativa e descritiva, utilizando estudos observacionais retrospectivos, prospectivos e séries de casos, pela base dados, National Library of Medicine, resultando em 869 artigos, dos quais após a leitura crítica e respeitando os critérios de elegibilidade, foram selecionados 19 artigos para extração dos resultados. Dos 19 artigos, 3 (16%) eram da França, 9 (47%) da Itália, 4 (21%) do Reino Unido, 2 (11%) dos EUA e 1 (5%) da Espanha, entre os anos de 2020 a 2022. Todas as etapas que envolvem identificação, triagem e seleção dos estudos estão descritas na Figura 1. A descrição completa dos estudos, autores e suas respectivas amostras, países, intervenções e resultados constam na Tabela 1. Foi possível concluir, que o uso de recursos não invasivos e da posição prona podem melhorar significativamente a taxa de sobrevida dos diagnosticados com COVID-19, resultando na melhora da oxigenação, reduzindo o tempo de internação, diminuindo taxas de intubação e mortalidade.

Palavras Chave: Covid-19. Oxigenoterapia. Ventilação não invasiva. Ventilação mecânica invasiva. Posição prona.

ABSTRACT

With the pandemic of COVID-19, patients with severe respiratory problems had intubation as the main outcome, generating a high demand for invasive mechanical ventilation, along with health systems collapsing due to lack of supplies, beds, and even health professionals, resulting in high mortality rates and driving the use of noninvasive therapies and prone position, making it relevant to analyze the effects of noninvasive methods and prone position in adult patients with COVID-19. This study is a literature review with a quantitative and descriptive approach, using retrospective observational studies, prospective and case series, by the National Library of Medicine database, resulting in 869 articles, of which, after critical reading and respecting the eligibility criteria, 19 articles were selected for extraction of results. Of the 19 articles, 3 (16%) were from France, 9 (47%) from Italy, 4 (21%) from the UK, 2 (11%) from the USA and 1 (5%) from Spain, between the years 2020 to 2022. All steps involving identification, screening and selection of the studies are described in Figure 1. The complete description of the studies, authors and their respective samples, countries, interventions, and results are shown in Table 1. It was possible to conclude that the use of non-invasive resources and the prone position can significantly improve the survival rate of those diagnosed with COVID-19, resulting in improved oxygenation, reduced length of stay, decreased intubation and mortality rates.

Keywords: Covid-19. Oxygentherapy. Non-invasive ventilation. Invasive mechanical ventilation. Prone position.

INTRODUÇÃO

A COVID-19 é uma doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, esse vírus foi descoberto pela primeira vez na cidade de Wuhan, província de Hubei, República Inaugurada Popular da China, em dezembro de 2019, porém a confirmação pelas autoridades locais sobre a identificação do novo coronavírus só ocorreu em janeiro de 2020 (HAN et al., 2020). A disseminação do SARS-CoV-2 pelo mundo gerou uma alta taxa de mortalidade global, cerca de 6.596.542 mortes notificadas até a construção deste projeto (OMS, 2022).

A alta taxa de mortalidade pode ser explicada pelo fato da ventilação mecânica invasiva (VMI) ter sido adotada como primeira estratégia de tratamento imediato para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, o que pode ter contribuído no aumento da taxa de letalidade, principalmente em pacientes com doenças preexistentes (BHATRAJU et al., 2020). O alto número de óbitos corroborou para um alerta nos sistemas de saúde, para a identificação de novas estratégias não invasivas no tratamento da COVID-19 na fase aguda (SIVALOGANATHAN et al., 2020).

Durante a fase aguda da COVID-19 a ventilação não invasiva (VNI) se destacou como um possível recurso terapêutico para o tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRpA) e suporte para pacientes com síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA) moderado a grave (JIN et al., 2020). Dessa forma, os recursos terapêuticos como, ventilação não invasiva (VNI) por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva nas vias aéreas a dois níveis (BIPAP) e cateter nasal de alto fluxo (CNAF), foram elencados na tentativa de prevenir a progressão da COVID-19, com a possibilidade de evitar a intubação orotraqueal (IOT), contribuindo para uma menor taxa de mortalidade (COPPO et al., 2020).

Outra modalidade terapêutica bastante utilizada no tratamento da COVID-19 foi a posição prona (PP) em respiração espontânea, embora não tenha sido associada à redução da mortalidade, foi considerada segura e eficaz para melhora da oxigenação, reduzindo em vários casos as complicações respiratórias e os tratamentos invasivos (BAHLOUL et al., 2021). O aumento da oxigenação durante a posição prona deve-se à uma melhor combinação de ventilação/perfusão em decúbito ventral, uma vez que as áreas dorsais anatomicamente possuem maior número de unidades alveolares, que por não estarem comprimidas pelo peso da cavidade abdominal e do mediastino, podem abrir-se novamente fazendo com que durante as trocas gasosas, mais áreas possam ser efetivamente recrutadas (SARTINI et al., 2020).

Acredita-se que a posição prona (PP) espontânea, usada sinergicamente com o suporte ventilatório não invasivo, resulte em redução do esforço inspiratório, da dispneia e em menores taxas de intubação, promovendo melhor insuflação e recrutamento pulmonar (KAUR et al., 2021). Durante o período pandêmico da COVID-19 os pacientes com quadro grave de problemas respiratórios tinham como desfecho principal a intubação, o que gerou uma alta demanda pelo uso da ventilação mecânica invasiva (VMI), juntamente aos sistemas de saúde entrando em colapso por falta de insumos, leitos e até profissionais de saúde, resultando em altas taxas de mortalidade e impulsionando o uso de terapias não invasivas e da posição prona como alternativas promissoras para o tratamento da COVID-19 (POLOK et al., 2022).

Portanto, é necessário entender a aplicação das terapias não invasivas e da posição prona no tratamento da insuficiência respiratória causada pelo COVID-19, que pode levar a novos surtos e aumentar ainda mais a mortalidade à medida que a doença progride e novas variantes são descobertas. Com isso, o objetivo desta revisão é analisar os efeitos dos métodos não invasivos e da posição prona em pacientes adultos com COVID-19.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica quantitativa e descritiva, o levantamento foi realizado entre os meses de março a setembro de 2022. As buscas foram norteadas em artigos publicados nos últimos 3 anos, utilizando a seguinte base de dados: National Library of Medicine (Pubmed), pelos descritores em Ciências da Saúde (DeSC), utilizando “COVID-19”, “Ventilação Mecânica Não Invasiva”, “Oxigenoterapia”, “Posição Prona” e realizada com a técnica dos operadores Booleanos “AND” gerando resultados combinados.

Foram incluídos na revisão estudos observacionais (retrospectivos e prospectivos) e série de casos que estavam ligados ao objetivo da pesquisa, disponíveis na íntegra e sem restrição de idioma. Foram excluídos os artigos que não eram relevantes aos objetivos da pesquisa e que não estavam disponíveis na íntegra, estudos de revisão narrativa e revisões sistemáticas.

RESULTADOS

Esta pesquisa totalizou 869 artigos, dos quais após a leitura crítica e respeitando os critérios de elegibilidade foram selecionados 19 artigos para realizar esta revisão. Todas as etapas que envolvem a identificação, triagem e seleção dos estudos estão descritas na Figura 1.

Durante o levantamento desta revisão, todos os 19 artigos estavam disponíveis no idioma inglês, completos e de forma gratuita na base de dados: National Library of Medicine (Pubmed), sendo 13 (68%) do ano de 2020, 4 (21%) de 2021 e 2 (11%) do ano de 2022. Dos 19 artigos 3 (16%) eram da França, 9 (47%) da Itália, 4 (21%) do Reino Unido, 2 (11%) dos EUA e 1 (5%) da Espanha. Destes artigos 9 (47%) são estudos observacionais retrospectivos, 7 (37%) estudos prospectivos e 3 (16%) estudos de série de casos. Das amostras 9 (47%) dos artigos foram sobre terapias não invasivas e 10 (53%) sobre posição prona. A idade média dos pacientes foi de 63 anos, com índice de massa corporal (IMC) médio de 28,94 kg/m2 (sobrepeso), as comorbidades mais comuns encontradas foram (hipertensão, diabetes e obesidade), com o sexo masculino prevalecendo em 95% das amostras dos artigos.

Os procedimentos mais observados, relacionados a taxa de intubação e mortalidade foram respectivamente: (CNAF+PP: 39%; 83%), (CNAF: 52,2%; 47,99%), (CNAF; CPAP; VNI: 27%; 26,9%), (CNAF; VNI: 25,2%; 26,2%), (CNAF+PP: 40%; 5,7%), (CNAF+PP: 41%; 0%), (CPAP: 22,2%; 61%); (VNI; CPAP; BIPAP: 50%; 50%), (CPAP; BIPAP: 38%; 44%),(VNI: 15,9%; 41,9%), (CPAP+PP: 70%; 54%), (VNI+PP: 32%; 36%). Como resultado, foi observado que as terapias não invasivas e a posição prona (PP) quando utilizadas precocemente, de forma isolada ou associada a outras abordagens pode evitar o uso da VMI, melhorando o desconforto respiratório, resultando na redução do tempo de internação, diminuição da taxa de intubação e mortalidade. A descrição completa dos estudos, autores e suas respectivas amostras, países, intervenções e resultados é fornecida na Tabela 1.

Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos

Tabela 1 – Descrição dos estudos incluídos.

Autor/Ano/ País	Tipo de estudo	Amostra	Comorbidades	Intervenção/ Procedimento	Parâmetros de ajuste	Resultados Primários e Secundários	Outros Resultados
Bertaina et al., (2021), Itália.	Observacional prospectivo	GC (n = 390); Idade média: 70 anos; Masc.: 255 (65%). GE1: Sem endpoint primário (n=217); idade média: 62 anos; GE2: Ponto final primário (n=173); idade média: 76 anos.	HAS; Dislipidemia; DM; DPOC; DRC; DCC; DH; Asma; AVC	VNI	Após o ajuste, idade (OR ajustado (OR)) para aumento de 5 anos: 1,37, IC 95% 1,15 a 1,63, p <0,001), hipertensão (OR adj 2,95, IC 95% 1,14 a 7,61, p = 0,03), ar ambiente O₂saturação <92% na apresentação (adj(OR) 3,05, IC 95% 1,28 a 7,28, p=0,01), linfocitopenia (adj(OR) 3,55, IC 95% 1,16 a 10,85, p=0,03) e uso hospitalar de antibioticoterapia (adj(OR) 4,91, IC 95% 1,69 a 14,26, p=0,003) foram independentemente associadas ao desfecho composto.	Houve 147 (37,7%) óbitos hospitalares e 62 (15,9%) falhas de VNI que necessitaram de ventilação invasiva. As doenças pulmonares mais frequentes no início do estudo foram doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (43,5%) e asma (21,2%), mas apenas 5,2% foram tratados com oxigenoterapia crônica em casa.	A VNI foi usada em uma proporção significativa de pacientes em nossa coorte, e mais da metade desses pacientes sobreviveram sem a necessidade de intubação. Aqueles que falharam na VNI e necessitaram de intubação tiveram uma alta taxa de mortalidade. Aqueles que necessitaram de VNI ou ventilação invasiva foram mais sintomáticos para dispneia e com dessaturação (O 2 <92%) na admissão quando comparados com aqueles em uso de oxigênio ou oxigenoterapia de alto fluxo. Aqueles pacientes que necessitaram de ventilação mecânica apresentaram mais alterações da PA, temperatura mais elevada, hiposmia e disgeusia em comparação com o grupo oxigênio. (IOT) = (15,9%) e (41,9%) de mortes.
Burns et al., (2020), Reino Unido.	Série de casos	GC: (n=28); Idade média: 81,5 anos; Masc.: 15 (54%).	HAS; DM; DPOC; Asma; DRC; Demência; Derrame;	VNI; CPAP; BIPAP	Pressão positiva nas vias aéreas (10–14cm H2O) com fluxo de oxigênio incorporado até um máximo de 15 L/min. A pressão e as taxas de fluxo foram tituladas para atingir a saturação de oxigênio de ≥94%.	A duração mediana do tratamento com NIPS foi de 5 dias (intervalo de 1 a 14) nos pacientes que receberam alta e de 3 dias (de 1 a 13) nos que morreram. Dos pacientes que faleceram, 13 dos 14 tinham atestado médico da causa da morte COVID-19.	23 pacientes receberam CPAP, enquanto 5 pacientes, com histórico de insuficiência ventilatória, receberam BiPAP. Quatorze (50%) dos pacientes sobreviveram à alta. (IOT) = (50%) e (50%)
Burton-Papp et al., (2020), Reino Unido.	Observacional retrospectivo	GC: (n = 20) VNI+PP; Idade média: 53,4 anos; IMC ≥30; Masc.: 11 (55%). GE1: Apenas VNI: (n=13); idade média: 54,6; GE2: VNI e VMI: (n=7); Idade média: 51,3 anos.	DM; ICC; Cardiopatia Isquêmica.	VNI+PP	Os pacientes realizaram em média 5 ciclos com duração média de 3 horas. Não houve mortes relatadas, 7 dos 20 pacientes (35%) falharam na ventilação não invasiva e posteriormente necessitaram de intubação e ventilação mecânica.	Taxa IOT:35% Mortalidade: 0;	Desses, 20 pacientes (25%) tiveram uma combinação de ventilação não invasiva e posicionamento autoprono. Destes, 7 pacientes (35%) falharam na VNI e foram posteriormente intubados (grupo VNI+VMI). Houve um número total de 141 ciclos de pronação realizados entre esses pacientes. Embora a duração de cada ciclo tenha sido variável entre os ciclos e entre os pacientes individuais, a duração mediana de cada ciclo foi de 3 horas (IQR 2) e o número de ciclos de decúbito dorsal por paciente foi de 5 (IQR 6,3). Cinco pacientes continuaram com a posição prona além de 96 horas. A maioria dos ciclos (46%), foi entre 1 e 3 horas. (IOT) = (35%) e (0%) de mortes.
Cherian et al., (2021), EUA.	observacional retrospectivo	GC: (n=59); Idade média: 60 anos; IMC médio: 30; Masc.: 39 (66%); GE1: (n=23) (39%); Idade média: 60 anos; Mas.: (27.1%); Fem.: (11,9%); IMC<30: 8; IMC>30: 15; IMC: 30-34,9: 3; IMC: 35-39,9: 6; IMC: 40 e acima: 6; GE2: (n=36) 61%; %); Idade média: 51 anos; Mas.: (38,9%); Fem.: (22,1%); IMC<30: 14; IMC>30: 22; IMC: 30-34,9: 11; IMC: 35-39,9: 4; IMC: 40 e acima: 7.	HAS; DM; IC;	CNAF+PP	Os pacientes foram orientados a ficar em decúbito ventral assim que necessitassem de oxigenoterapia de alto fluxo (iniciada quando as dessaturações de oxigênio observadas no oxigênio suplementar com prongas nasais de até 6L/min) e pelo tempo tolerado, mas apenas incluídas no estudo, se pudessem propenso por pelo menos 3 h em um dia. Dada a dificuldade de permanecer em decúbito ventral por longas sessões sem sedação e os benefícios observados em até 75 minutos de prono, optou-se por uma duração de pelo menos 3 horas para o estudo.	Trinta e seis pacientes (61%) não necessitaram de ventilação mecânica.A decisão de intubar foi baseada na piora da hipoxemia e aumento do trabalho respiratório. A cânula nasal de alto fluxo foi utilizada na maioria dos pacientes em ambos os grupos, com maior proporção de pacientes (14/23, 61%; P < 0,01) necessitando de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) devido à piora da hipoxemia no Grupo A. A relação SpO2/Fio2 mediana no Grupo A no início foi menor no Grupo A em comparação com o Grupo B (100 vs 206; P < 0,01). Embora a relação SpO2/Fio2 tenha diminuído no Dia 1 e 2 para 150-160 no Grupo B, ela melhorou no Dia 4-207 no Grupo B, enquanto não melhorou no Grupo A e permaneceu em 97 (P < 0,01).	O índice ROX foi maior após a pronação no Grupo B, o que foi estatisticamente significativo quando corrigido para idade e grau de hipoxemia (P = 0,01). A mediana do número de dias em que ambos os grupos foram submetidos a decúbito ventral foi de 10 dias. (IOT) = (39%) e (83%) de mortes.
Coppo et al., (2020), Itália.	Observacional prospectivo	GE: (n=56); Idade média: 57,4 anos; IMC médio: 27,5; Masc.: 44 (79%); Fem.: 12 (21%).	DM; Diabetes; HAS; DV; DRC; IMP	VNI+PP	Após a coleta dos dados basais, os pacientes foram auxiliados na posição prona, que foi mantida por um período mínimo de 3 h. Os dados clínicos foram coletados novamente 10 minutos após o posicionamento em decúbito ventral e 1 hora após o retorno à posição supina. O principal desfecho do estudo foi a variação da oxigenação (pressão parcial de oxigênio [PaO₂]/concentração fracionada de oxigênio no ar inspirado [FiO₂]) entre a linha de base e a ressupinação, como índice de recrutamento pulmonar.	No geral, cinco mortes ocorreram em toda a coorte durante o acompanhamento que não estavam relacionadas ao procedimento, mas à doença de base (COVID-19). O posicionamento prono foi viável e eficaz para melhorar rapidamente a oxigenação do sangue em pacientes acordados com pneumonia relacionada ao COVID-19 que requerem suplementação de oxigênio, o efeito foi mantido após a ressupinação em metade dos pacientes.	A posição prona foi segura e viável na maioria dos pacientes, e que melhorou substancialmente as medidas fisiológicas de oxigenação, embora esse efeito tenha sido perdido após a reversão para a posição supina. O posicionamento prono foi viável (ou seja, mantido por pelo menos 3 h) em 47 pacientes (83,9% [IC 95% 71,7 a 92,4]). A oxigenação melhorou substancialmente da posição supina para prona (razão PaO₂/FiO₂180,5 mm Hg [SD 76,6] na posição supina vs 285,5 mm Hg [112,9] na posição prona; p<0,0001). Após a ressupinação, a oxigenação melhorada foi mantida em 23 pacientes (50,0% [IC 95% 34,9–65,1]; ou seja, respondedores); no entanto, essa melhora foi, em média, não significativa em comparação com antes do posicionamento em prono (PaO₂/FiO₂razão 192,9 mm Hg [100,9] 1 h após a ressupinação; p=0·29). Os pacientes que mantiveram oxigenação aumentada tiveram níveis aumentados de marcadores inflamatórios (proteína C reativa: 12,7 mg/L [SD 6,9] em respondedores vs 8,4 mg/L [6,2] em não respondedores; e plaquetas : 241·1 × 10³/μL [101·9] vs 319·8 × 10³/μL [120·6]) e menor tempo entre a admissão no hospital e a posição prona (2·7 dias [SD 2·1] em respondedores vs 4,6 dias [3,7] em não respondedores) do que aqueles para quem a oxigenação melhorada não foi mantida. 13 (28%) dos 46 pacientes foram eventualmente intubados, sete (30%) dos 23 respondedores e seis (26%) dos 23 não respondedores (p=0,74). Cinco pacientes morreram durante o seguimento devido à doença de base, não relacionada ao procedimento do estudo. (IOT) = (32%) e (0%) de mortes.
Duca et al., (2020), Itália.	Observacional retrospectivo	GC: (n=85); Idade média: 70 anos; Masc.: 72 (84%). GE1: CPAP (n=71); idade média: 70 (62-79); GE2: NIPPV (n=7); idade média: 72(59–80); GE3: IMV (n=7); idade média: 64 (62–72).	HAS; DM; DPOC; DRC; AIDS; AVC; DAC; IRC;	CPAP	Iniciaram CPAP com capacete (80 pts, 81%), ventilação não invasiva positiva (7 pts, 7%) ou ventilação invasiva (12, 12%pts) no ED.	Entre os 85 pacientes que necessitaram de suporte ventilatório imediato, 71 (83,5%) iniciaram CPAP com capacete, 7 (8,2%) NIPPV e 7 (8,2%) foram intubados e tratados com VMI. Todos os pacientes com infecção confirmada por COVID-19, que iniciaram diretamente a VMI morreram.	85 pacientes com Covid-19; nenhum paciente em VNI foi intubado e 4 (57,1%) morreram. 39 pacientes que iniciaram CPAP (54,9%) morreram antes da intubação; 26 (36,6%) foram intubados e 15 deles (57,7%) morreram após a intubação. (74%) dos pacientes tinham pelo menos uma comorbidade. A hipertensão foi a comorbidade mais comum, acometendo 46 (54%) dos pacientes. A segunda comorbidade mais comum foi Diabetes (19 pacientes, 22%), seguida de Doença Arterial Coronariana e Insuficiência Cardíaca Congestiva (14 pacientes 16,5% e 7 pacientes, 8,2% respectivamente). As taxas de falha da VNI são, como esperado, muito altas (88,5%); As taxas de mortalidade de pacientes que necessitam de suporte ventilatório em nosso estudo foram de (76,5%). (IOT) = (36,6%) e (76,5 %) de mortes.
Elharrar et al., (2020), França.	Observacional prospectivo	GC: (n=24); Idade média: 66,1 anos (10,2%); IMC>30: 5 (23%); Masc.: 16 (67%); Fem.: 8 (33%); GE1: PP (n=4); <1h; Idade média: 63,8 (7,8%) anos; IMC>30: 1 (50%); Masc.: 2 (50%); Fem.: 2 (50%); GE2: PP (n=5); 1 a <3h; Idade média: 61 (7,9%) anos; IMC>30: 1 (20%); Masc.: 4 (80%); Fem.: 1 (20%); GE3: PP (n=15); ≥3h; Idade média: 68,4 (11,1%) anos; IMC>30: 3 (20%); Masc.: 10 (67%); Fem.: 5 (33%).	Pressão alta	PP	(aumento da pressão parcial de oxigênio arterial [PaO₂] ≥20% entre antes e durante a PP)	Em pacientes intubados com síndrome do desconforto respiratório agudo grave, a posição prona (PP) precoce e prolongada (pelo menos 12 horas por dia) melhora a oxigenação e diminui a mortalidade.	Dos 24, 4 (17%) não toleraram PP por mais de 1 hora, 5 (21%) toleraram por 1 a 3 horas e 15 (63%) toleraram por mais de 3 horas. Não foi encontrada diferença significativa entre PaO2 antes do PP e PaO2 após a ressupinação (P = 0,53). Entre os pacientes que mantiveram PP por 3 horas ou mais, a Pa o 2 aumentou de uma média de 73,6 (DP, 15,9) mmHg antes da PP para 94,9 (DP, 28,3) mmHg durante a PP (diferença, 21,3 [IC 95%, 6,3 -36,3] mm Hg; P = 0,006). (IOT) = (20%) e (0%) de mortes.
Ferrando et al., (2020), Espanha.	Observacional prospectivo	GC: (n=199); Idade média: 60 anos; IMC médio: 29,4; Masc.: 146 (73%); GE1: (Amostra original) HFNO (n=144) Idade: 63,0 [55,0-71,0]/144; IMC: 27,3; GE2: HFNO+PP (acordado) (n=55) Idade: 60,0 [54,0-70,0]/55; IMC: 26,8; GE3: (Amostra ponderada) HFNO (68,43%); Idade: 60,3; IMC: 28,6; HFNO+PP (acordado) (31,57%); Idade: 60,9; IMC: 28,2.	HAS; DM; IRC; Asma; DPOC; Obesidade; Dislipidemia	CNAF+PP	Desses 199 pacientes, 55 (27,6%) estavam em pronação durante a ONAF. O tempo mediano desde o início dos sintomas até a admissão hospitalar e até o início da ONAF ou da ONAF + PP acordado foi de 7 vs 7 dias e 10 vs 11 dias, respectivamente	Dos 199 pacientes, 82 (41%) pacientes necessitaram de intubação e VM invasiva: 60 (41%) e 22 (40%) nos grupos ONAF e ONAF + vigília-PP, respectivamente. O uso de PP acordado como terapia adjuvante ao HFNO não reduziu o risco de ser intubado nem nas amostras originais nem nas ajustadas [hazard ratio (RR) 0,87 (IC 95% 0,538-1,435), p = 0,60] e [RR 1,002 (IC 95% 0,531-1,890), p = 0,99]	Em pacientes com IRA COVID-19 tratados com ONAF, o uso de PP acordado não reduziu a necessidade de intubação ou afetou a mortalidade. O risco de mortalidade em 28 dias não foi influenciado pelo uso de PP acordado [RR 2,411 (IC 95% 0,556–10,442), p = 0,23)], tampouco influenciou os subgrupos de pacientes com PaO₂/FiO₂maior ou menor que 100. (IOT) = (41%) e (0%) de mortes.
Franco et al., (2020), Itália.	Observacional prospectivo	GC: (n=670); Idade média: 68,3 anos; Masc.: 464 (69,3%). GE1: CNAF (n=163) (24,3%); idade média: 65,7 anos; GE2: CPAP (n=330) (49,3%); idade média: 70,3 anos; GE3: VNI (n=177) (26,4%); idade média: 66,8 anos.	HAS; Dislipidemia; DM; DPOC; DRC; DCC; DHC; CÂNCER	CNAF; CPAP; VNI	A relação tensão arterial de oxigênio/fração inspiratória de oxigênio no início do estudo foi de 152±79, e a maioria (49,3%) dos pacientes foi tratada com CPAP.	A taxa de mortalidade foi maior em pacientes com alta comorbidade em comparação com pacientes com menos de duas comorbidades (34,4% versus 19,6%, diferença de 14,8%; p=0,0006). A porcentagem de pacientes submetidos à IET foi maior entre os pacientes mais jovens e nos pacientes com comorbidades mais baixas em relação aos pacientes mais velhos e com alta comorbidade, embora não tenha alcançado significância estatística nesta última comparação (34,3% vs.18,8%, diferença 15,5%; p<0,001 e 29% versus 20,4%, diferença de 8,6%; p=0,06, respectivamente). Não houve diferença no tempo de internação entre as classes de idade e comorbidades (19,6 versus 20,6 dias, p=0,3 e 21,9 versus 22,1 dias, p=0,9). A VNI foi usada tanto quanto os pacientes podiam tolerar e em uma pequena porcentagem de casos (43 (24%) de 177), a CNAF foi aplicada durante os intervalos.	A taxa de mortalidade global não ajustada em 30 dias foi de 26,9%, com 16%, 30% e 30% para CNAF, CPAP e VNI, respectivamente, enquanto a taxa total de IET foi de 27%, com 29%, 25% e 28%, respectivamente; A taxa de mortalidade aumentou com a progressão da idade e da classe de comorbidade. Pacientes com relação PaO 2 / F iO2 <50 apresentaram maior taxa de mortalidade em 30 dias e maior taxa de IOT (p<0,001 ep<0,001, respectivamente). (IOT) = (27%) e (26,9%) de mortes.
Jouffroy et al., (2021), França.	Observacional retrospectivo	GC: (n=379); Idade média: 59,5 anos; IMC médio: 28,5; Masc.: 291 (77%); GE1: sem SBPP (n=339) 89%; Idade média: 62 anos; Fem.: 84 (24,8%); IMC: 28 [25–32]; GE2: SBPP (n=40) 11%; Idade média: 59 anos; Fem.: 4 (10,0%); IMC: 28,5 [26–31].	HAS; DM; DRC; Asma; DPOC;	CNAF+PP	No grupo PP de respiração espontânea (SBPP), a sessão de PP durou entre 3 e 6 h e foi realizada duas vezes ao dia, quando possível. A tolerância à PP foi avaliada por meio do relato de frequência respiratória (FR), pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC) e lactato sérico antes e ao final da primeira sessão de pronação, imediatamente antes da ressupinação. FiO₂, PaO₂/FiO₂, PaCO₂e pH foram relatados antes da primeira sessão de pronação e ao final da última sessão de pronação.	As variáveis quantitativas foram descritas como mediana (intervalo interquartil [IQR]) e comparadas entre os grupos pelo teste não paramétrico de soma de postos de Wilcoxon. As variáveis qualitativas foram descritas como frequência (porcentagens) e comparadas entre os grupos pelo teste exato de Fisher.	A duração da pronação foi de 2,5 [1,6;3,4] dias. A SBPP foi bem tolerada hemodinamicamente, aumento da PaO 2 /FiO 2 (78 [68;96] versus 63 [53;77] mmHg, p = 0,004) e PaCO 2 (38 [34;43] versus 35 [32;38] mm Hg, p = 0,005). A decisão de não intubar foi insignificante em toda a coorte, pois 12 pacientes morreram sem intubação, 1 (2,5%) no grupo SBPP e 11 (3,2%) no grupo não SBPP. Vinte e três pacientes (58%) do grupo SBPP receberam alta vivos sem qualquer intubação, enquanto 16 (40%) necessitaram de ventilação invasiva, todos em 10 dias. (IOT) = (40%) e (5,7%) de mortes.
Leroux et al., (2022), França.	Observacional retrospectivo	GC: (n=69); GE1: HFNCO sozinho (n=33) (47,8%); Idade média (min-máx): 63,5 (50-87) anos; IMC médio (min-máx): 30,5 (21-45); Masc.: 26 (78,8%); GE2: Falha de HFNCO (n=36) (52,2%); Idade média (min-máx): 65,3 (36-80); Masc.: 26 (72,2%); IMC médio (min-máx); 30,8 (21-43).	DPOC; DM; HAS; Obesidade; Cirrose; Doença renal;	CNAF	Aplicação de (VNI) por 2 horas;	A mortalidade em seis semanas foi maior no grupo de falha do CNAF (n=14) (38,9%) de mortes. (IOT)= 18 (66,7%) foram intubados.	(CNAF) evitou a necessidade de intubação em (47,8%) com 3 (9,09%) de mortes; A taxa de falha do CNAF varia de (32% a 71,6%) com 14 (38,9%) de mortes; A (VNI) em 27 pacientes permitiu evitar a (VM) em 33,3% dos casos. Para 27 pacientes foi utilizada ventilação não invasiva, 18 (66,7%) foram intubados. (IOT) = (52,2%) e (47,99%) de mortes.
Masetti et al., (2020), Itália.	Observacional retrospectivo	GC: (n=229); Idade média 60,7 (14,2); Idade ≥ 75 anos; (n=42) (18,3); Masc.: (n=148) (64,6); IMC médio: 26,7 (4,5); GE1: Sobreviventes (n=196); Idade média: 58,3 (13,5); Idade ≥ 75 anos; (n=22) (11,2); Masc.: (n=122) (62,2); IMC médio: 26,7 (4,4); GE2: Não sobreviventes (n=33); Idade média: 75,2 (8,3); Idade ≥ 75 anos; (n=20) (60,6); Masc.: (n= 26) (78,8); IMC médio: 26,8 (5,5).	HAS; DM; DPOC; CÂNCER	VNI	Sem dados	196 pacientes receberam alta, enquanto 33 pacientes (14,4%) morreram durante a internação por insuficiência respiratória. 54% dos pacientes apresentavam pelo menos uma comorbidade, sendo a hipertensão arterial a mais comumente representada (38%), seguida de diabetes mellitus (18,8%) e história de neoplasia prévia (10,5%) ou neoplasia concomitante (13%-5,7%). Os pacientes que morreram eram significativamente mais velhos (75,2 ± 8,3 vs 58,3 ± 13,5; P< 0,001) e tinham pelo menos 1 comorbidade em 90,9% (30/33) dos casos em comparação com 47,9% (94/196) de pacientes que sobreviveram (P<.01).	Cerca de dois terços dos pacientes eram do sexo masculino com idade média de 60,7 ± 14,2 anos. O tempo médio de internação foi de 9,2 ± 5,1 dias; cerca de 10% dos pacientes (23/229) necessitaram de ventilação mecânica não invasiva e 2,5% (6/229) deles foram posteriormente admitidos na unidade de terapia intensiva para ventilação mecânica. (IOT) = (2,5%) e (14,4%) de mortes.
Musso et al., (2022), Itália.	Série de casos	GC: (n=243); Idade média: 60 anos; Masc.: 178 (73%). GE1: (n =162); IMC≥30: 48 (30%); Idade: 69 anos; Masc.: 116 (72%); GE2: (PP+VNI) (n=81); IMC≥30: 23 (29%); Idade: 68 anos; Masc.: 62 (76%);	HAS; DM; DRC; Asma; DPOC; Câncer	VNI+PP	Após um período de VNI em decúbito dorsal e consentimento informado por escrito, foi solicitado aos pacientes que permanecessem em PP ao longo do dia o maior tempo possível, com pelo menos 1 sessão de PP/dia com duração ≥ 8 h agendada durante a noite. Este PP obrigatório de 8 h pode ser estendido durante o dia e/ou integrado por sessões diurnas adicionais de acordo com a adesão do paciente e julgamento clínico.	A mortalidade foi de 36% nos controles versus 12% no grupo PP (diferença absoluta, − 24%; IC 95% − 15 a − 39%; HR não ajustada: 0,27, IC 95% 0,17–0,44, p < 0,0001).	A taxa de falha da VNI foi de 43% nos controles versus 17% no grupo PP (diferença absoluta, − 26%; IC 95% − 17 a − 41%; HR não ajustada: 0,32, IC 95% 0,21–0,50, p < 0,0001). (IOT) = (32%) e (36%) de mortes.
Nightingale et al., (2020), Reino Unido.	Série de casos	GE: (n=24); Idade mediana: 52 anos; IMC médio: 31; Masc.: (21/24 (88%)).	HAS; DM; DC;	CPAP; BIPAP	CPAP/1h inicial de 5cm H2O; e aumentando para 10cm H2O.	Nove dos 24 (38%) pacientes falharam no CPAP e necessitaram de internação em terapia intensiva para VMI; quatro (44%) morreram. A idade média dos que morreram foi de 60 anos, com dois em cada quatro pacientes com mais de 70 anos, todos os quatro pacientes eram do sexo masculino. Um em cada 24 morreu tendo CPAP sem VMI, pois seu quadro clínico havia mudado durante o CPAP e a decisão de escalar foi rescindida. Não houve incidentes adversos graves relatados por meio de nossos mecanismos internos de comunicação de incidentes durante esse período relacionados ao CPAP.	Metade dos pacientes (58%) evitou a ventilação mecânica e um total de 19 de 24 (79%) sobreviveram e receberam alta. Mais da metade (14/24 (58%)) dos pacientes que receberam CPAP não necessitaram de intubação e VMI; destes, todos se recuperaram o suficiente para serem liberados para casa. Nove dos 24 (38%) pacientes falharam no CPAP e necessitaram de internação em terapia intensiva para VMI; todos necessitaram de intubação dentro de 24 horas após o início do CPAP, com um tempo médio de intubação de quatro horas (IQR 2–9 horas). Cinco em cada nove (56%) dos intubados foram extubados e recuperados com sucesso, quatro (44%) morreram. (IOT) = (38%) e (44%) de mortes.
Pagano et al., (2020), Itália.	Observacional prospectivo	GC: (n=18); Idade mediana: 69 anos; Masc.: 13 (72,15%) GE1: (n=10) (55,5%); Respondente; GE2: (n=8) (44,5%); não respondente	Sem dados	CPAP	(PEEP) foi ajustada para 10 cm H 2 O e a fração inspirada de oxigênio (FiO 2) foi regulada para atingir uma meta de saturação periférica de oxigênio (SpO 2) maior que 93%.	Pacientes não responsivos foram submetidos à intubação endotraqueal (IET) e tratados com ventilação mecânica invasiva (VMI); Onze pacientes morreram (61%), 4 entre o grupo de respondedores CPAP e 7 no grupo de não respondedores.	Pacientes respondedores e não respondedores (razão PaO2/FiO2 143 ± 91 vs 167 ± 72, valor p = 0,5; pontuação LUS 16 ± 7 vs 17 ± 8, p -valor = 0,8). Após uma hora de NI-CPAP, 10 pacientes (55,5%) foram considerados respondedores, enquanto 8 pacientes não responderam. Dentre estes últimos, 4 pacientes (22,2%) não receberam ETI e foram tratados com VM, os demais foram considerados como DNI e continuaram o tratamento com NI-CPAP. (IOT) = (22,2%) e (61%) de mortes
Ripoll-Gallardo et al., (2020), Itália.	Observacional retrospectivo	GE: (n=13); Idade média: 66,3 anos; IMC médio: 30; Masc.: 11 (85%).	HA; DM; Asma; DPOC; Anemia; Dislipemia; Miastenia grave.	CPAP+PP	Os pacientes receberam capacete com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) com 0,6 fração inspirada de oxigênio (FiO2) e 10 CMH20 de pressão expiratória final positiva (PEEP) e foram pronados em enfermarias gerais se PaO2:FiO2 < 150 mmHg.	A intubação endotraqueal foi realizada em caso de insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica ou falência de múltiplos órgãos. A PP foi mantida desde que bem tolerada. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar a PaO2:FiO2 e a frequência respiratória antes e após a PP. As análises foram realizadas usando o software Stata 15 (Stata Corp, College Station, TX). A P-valor inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.	A média (DP) PaO2:FiO2 antes do PP foi de 115. Nossos resultados mostraram uma melhora da PaO2:FiO2 em comparação com a linha de base em 12 pacientes (P = 0,003). Não foi encontrada diferença na frequência respiratória antes e após a PP (P = 0,20). Apenas 4 pacientes (30%) evitaram a intubação e 6 (46%) sobreviveram e receberam alta hospitalar. Curiosamente, a melhora na PaO2:FiO2 pareceu ser maior nos sobreviventes, mas não alcançou significância (P = 0,668). (IOT) = (70%) e (54%) de mortes.
Soares et al., (2020), EUA.	Observacional retrospectivo	GC: (n=469); Idade média: 70 anos; Fem.: 241 (52%). GE1: Pré -implementação a (n=254); idade média: 68,6 (16,2%); ICM médio: 30,8 (6,5%); Masc.: 129 (50,8%); Fem.: 125 (49,2%); GE2: Pós-implementação b (n=215); idade média: 71,6; ICM médio: 30,1 (7,0); Masc.: 99 (46,0%); Fem.: 116 (54,0%).	DM; Pneumopatia Crônica; ICC;	CNAF; VNI	Implementação do protocolo NCRP com CNAF e auto-propulsão	GC: Taxa de IOT: 29% Mortalidade: 22% GE: Taxa de IOT: 14% Mortalidade: 22%. No geral, 123 (26,2%) pacientes morreram durante o período do estudo. Na coorte pré-implementação, 24% (61 de 254) dos pacientes morreram, em comparação com 28,8% (62 de 215) na coorte pós-implementação, 21,8% (48 de 220) pacientes morreram no período de pré-implementação vs 21,9% (35 de 160) pacientes após a implementação do NCRP.	Após a implementação do protocolo NCRP, a proporção de pacientes em uso de CNAF aumentou de 5,5% (14 de 254) para 24,7% (53 de 215), e a auto-deposição aumentou de 7,5% (19 de 254) para 22,8% (49 de 215). A proporção de pacientes que foram intubados (VM) diminuiu de 25,2% (64 de 254) para 10,7% (23 de 215) (χ 2 P < 0,01). (IOT) = (25,2%) e (26,2%) de mortes.
Tonelli et al., (2021), Itália.	Observacional retrospectivo	GC: (n=114); Idade média: 67 anos; IMC médio: 27,5; Masc.: 80 (70%); GE1: Cuidado padrão (SC) (n=76) (67%); Idade média: 70 anos; IMC médio: 28; Masc.: 55 (73%); GE2: Posição prona (PP) (n=38) (38%); Idade média: 61 anos; IMC médio: 26; Masc.: 25 (66%).	DPOC; DCI; Asma; Câncer; DM2; Hepatite; HAS;	VNI+PP	As estimativas de Kaplan-Meier não ajustadas mostraram maior efeito de PP em comparação com SC na taxa de ETI (HR = 0,45 IC 95% [0,2-0,9], p = 0,02) mesmo após ajuste para fatores de confusão da linha de base (HR = 0,59 IC 95% [0,3-0,94], p = 0,03).	A taxa geral de ETI foi de 32,5%; 7 (18%) e 30 (39,5%) pacientes foram submetidos à VM nos grupos PP e SC, respectivamente. A traqueostomia e a mortalidade foram semelhantes (p = 0,4 ep = 0,4) entre PP e SC.	Após estratificação de acordo com o suporte respiratório não invasivo, a PP apresentou maior benefício significativo para aqueles em uso de Cânula Nasal de Alto Fluxo (HR = 0,34 IC 95% [0,12−0,84], p = 0,04). PP acordado reduziu significativamente o risco de ETI em pacientes submetidos a CNAF, mas não VNI ou CPAP. (IOT) = (32,5%) e (19%) de mortes.
Winearls et al., (2020), Reino Unido.	Observacional prospectivo	GE: (n=24); Idade média: 60 anos; Masc.: 15 (63%).	HAS; DM; DPOC; IRC; Câncer.	CPAP+PP	Os pacientes receberam informações verbais e escritas sobre a lógica e os aspectos práticos do PP, e o posicionamento do paciente foi registrado pelo menos a cada hora. Os parâmetros fisiológicos foram registrados imediatamente antes do início do CPAP, no CPAP antes do PP, durante o PP no CPAP (15 minutos após o início do PP) e 1 hora após o PP no CPAP.	Todos os 24 indivíduos apresentaram insuficiência respiratória hipoxêmica e receberam CPAP para manter a oxigenação adequada, sem necessidade de suporte pressórico de dois níveis. Dos 24 sujeitos, 2 não toleraram a PP, 1 por piora da oxigenação e 1 por dor. A PP foi iniciada em mediana de 30 (IQR 7–99) horas após o início do CPAP, e a duração média da PP nas primeiras 24 horas foi de 8±5 horas. PP foi continuado por uma média de 10±5 dias. (4) pacientes morreram.	A análise de variância com correção post hoc para testes múltiplos foi usada para comparar os índices ROX e PaO₂: FiO₂em cada ponto de tempo, com análise estatística realizada usando GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, Califórnia, EUA). Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Além dos 2 pacientes incapazes de tolerar PP, nenhuma complicação foi registrada. (IOT) = (4%) e (17%) de mortes.
GC: Grupo Controle ou Grupo de Comparação; GE: Grupo Experimental; HFNCO: Oxigenoterapia com Cânula Nasal de Alto Fluxo; HA: Hipertensão Arterial; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; DM: Diabetes Mellitus; DP: Doença Pulmonar; DC: Doença Cardíaca; DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2; IMP: Infarto Do Miocárdio Prévio; ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva; IMC: Índice de Massa Corporal; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; VNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva; NCRP: Protocolo Respiratório Não Invasivo; CNAF: Cateter Nasal de Alto Fluxo; IOT: Intubação Orotraqueal; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; BIPAP: Pressão Positiva em Vias Aéreas a dois níveis; CPAP: Pressão Positiva Contínua em Via Aérea; PaO2: Pressão Arterial Parcial de Oxigênio no Sangue; FIO2 : Fração Inspirada de Oxigênio; NIPPV: Ventilação com Pressão Positiva Não Invasiva; VNIPP: Ventilação Não-Invasiva com Pressão Positiva; PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva; IET: Intubação Endotraqueal; VMI: Ventilação Mecânica Invasiva; DCI: Doença Cardíaca Isquêmica; DRC: Doença Renal Crônica; DHC: Doença Hepática Crônica; DH: Doença Hepática; NIPS: Suporte Pressórico Não Invasivo; DAC: Doença Arterial Coronariana; AIDS: Síndrome de Deficiência Autoimune; IRC: Insuficiência Renal Crônica; PP: Posição Prona; DV: Doença Vascular; DCC: Doença Cardiovascular Crônica; HFNO: Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo; ONAF: Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo; SBPP: Posição Prona em Respiração Espontânea;

DISCUSSÃO

A evolução dos métodos não invasivos e a posição prona utilizados para o tratamento na fase aguda da COVID-19, vem ganhando cada vez mais espaço relacionados aos níveis de segurança e prognóstico, impactando positivamente nas taxas de intubação orotraqueal (IOT) e consequentemente na taxa de mortalidade, o que vai em consonância ao estudo realizado por Xu et al., (2020) que aponta os mesmos fatores.

Em relação aos dados sociodemográficos e clínicos desta revisão, o sexo masculino foi predominante em 95% das amostras, IMC médio de 28,94 kg/m2 e comorbidades como, hipertensão arterial, obesidade e diabetes. O que vai de acordo com o estudo realizado por Richardson et al., (2020), onde de um total de 5.700 pacientes com COVID-19, 3437 (60,3%) foi do sexo masculino e apenas 2263 (39,7%) do sexo feminino, apresentando comorbidades como, hipertensão (3.026; 56,6%), obesidade (1.737; 41,7%) e diabetes (1.808; 33,8%).

A idade média dos pacientes deste estudo foi de 63 anos, que atrelado a comorbidades pré existentes, como hipertensão arterial, diabetes, obesidade, asma e DPOC, apresentaram um pior prognóstico e aumento da taxa de mortalidade (RICHARDSON et al., 2020; CHERIAN et al., 2021). Estes fatores são consistentes com um estudo realizado por Myers e colaboradores (2020), onde foram avaliados 377 pacientes adultos, sendo a faixa etária mais predominante entre os pacientes internos, de 60 a 69 anos, estando estes associados ou não a comorbidades, com alto índice de mortalidade.

Observou-se o uso da terapia não invasiva em 47% das amostras, sendo 6% BIPAP, 9% CNAF, 16% CPAP e 16% VNI, onde a oxigenoterapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece até 100% de oxigênio a um fluxo máximo de 60 l/min, superando a oxigenoterapia convencional e ajudando a reduzir as taxas de intubação, diminuindo a permanência na UTI e mortalidade Leroux et al. (2022). Porém alguns estudos apontam taxas de falha do (CNAF) que vão de 38 a 45% e divergem quanto ao tempo de permanência na UTI (GENG et al., 2020; WANG et al., 2020; HU et al., 2020; CHANDEL et al., 2021; SAYAN et al., 2021; GOURY et al., (2021); DUAN et al., 2021).

Falhas relacionadas ao uso da cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e outras terapias não invasivas, podem retardar o início da ventilação mecânica invasiva (VMI) e elevar o risco de óbito (BERTAINA et al., 2021; DUCA et al., 2020; MASETTI et al., 2020; PAGANO et al., 2020; SOARES et al., 2020). Em seu estudo Chandel et al., (2021), sugere que a intubação precoce seja realizada dentro de 48h do início da CNAF, estando associada a uma mortalidade geral na UTI mais baixa do que a intubação tardia, ou seja, após 48h do início do CNAF.

Essas possíveis falhas na oxigenoterapia resultam em uma subsequente intubação, elevando o risco de morte em pacientes com COVID-19 devido a fatores como idade avançada, comorbidades e obesidade Burns et al., (2020). Contudo Liu et al., (2021), inclui mais preditores em seu estudo, os quais podem ajudar a prever falhas no uso das terapias não invasivas precocemente, tais como: idade, número de comorbidades, índice de frequência respiratória/oxigenação, pontuação na escala de coma de Glasgow e o uso de vasopressores.

Outro fator observado na utilização da terapia não invasiva e que gerava insegurança durante o tratamento, foi a produção de aerossóis com a dispersão de gotículas no ambiente espalhando o patógeno, esse fator foi responsável pela contaminação de vários profissionais de saúde, ocasionando um aumento na taxa de intubação precoce, consequentemente elevando a taxa de mortalidade Franco et al., (2020). Entretanto, várias diretrizes foram emitidas, como a de Alhazzani et al., (2020), para auxiliar os profissionais no manejo dos pacientes e dos cuidados necessários durante o uso das terapias não invasivas na COVID-19.

Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) proveniente da COVID-19, foram direcionados ao uso da terapia não invasiva na tentativa de prevenir complicações relacionadas à ventilação mecânica invasiva, pois a VMI era utilizada como primeira opção nos casos suspeitos ou confirmados, o que resultava em altas taxas de mortalidade Ferrando et al., (2020). Com o uso das terapias não invasivas (VNI, BIPAP, CPAP, CNAF e PP) no tratamento da COVID-19, observou-se de imediato seus principais benefícios, redução da dispneia, preservação dos níveis de consciência, fala e deglutição, diminuição do tempo de internação, redução da taxa de intubação e mortalidade Jouffroy et al., (2021); Nightingale et al., (2020).

O posicionamento em pronação (PP) foi usado durante esta revisão de forma isolada ou em combinação com tratamentos não invasivos em pacientes com COVID-19 em 53% das amostras, correspondendo a 5% (PP), 21% (PP+VNI), 16% (PP+CNAF) e 11% (PP+CPAP), onde o decúbito ventral tem como principal característica favorecer o recrutamento pulmonar, melhorando o descompasso ventilação/perfusão (V/Q) ao diminuir o shunt e ambas as terapias podem evitar o uso da VMI e suas complicações Tonelli et al., (2021).

Em apenas uma das amostras do estudo a posição prona (PP) foi usada de forma isolada sem auxílio das terapias não invasivas em pacientes acordados não intubados com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica, onde os principais critérios de exclusão foram o comprometimento da consciência e a insuficiência respiratória com necessidade de intubação, tendo como desfecho primário o aumento na pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) ≥ 20%, e de forma secundária, 17% dos pacientes não toleraram a PP por mais de 1 hora, 21% toleraram de 1 a 3 horas e 63% toleraram por mais de 3 horas. Alguns pacientes foram intubados depois de 10 dias, mas não houve óbitos (ELHARRAR et al., 2020). Estes dados são semelhantes ao estudo realizado por Ding et al., (2020), que utilizou a posição prona precocemente na SDRA moderada a grave e observou um aumento na pressão parcial arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) de 25 a 35 mmHg.

Os pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) moderada relacionadas a COVID-19, com relação (PaO2/FiO2 <200 mmHg) e saturação de oxigênio (SpO2 inicial >95%) em pronação precoce com (CNAF+PP, CPAP+PP ou VNI+PP), foram associados a respostas positivas persistentes dentro das primeiras 24 horas da admissão, realizando em média 5 ciclos de pronação com duração de 3 horas, aumentando a sobrevida e diminuindo o risco de ventilação invasiva (COPPO et al., 2020; CHERIAN et al., 2021; FERRANDO et al., 2020; JOUFFROY et al., 2021; TONELLI et al., 2021; BURTON-PAPP et al., 2020; MUSSO et al., 2022; RIPOLL-GALLARDO et al., 2020). O que vai de acordo com o estudo realizado por Ng; Tay; Ho, (2020), onde foram realizados ciclos de pronação semelhantes em pacientes acordados não intubados com COVID-19.

CONCLUSÃO

Esta revisão apontou que fatores como a idade avançada, comorbidades pré existentes e obesidade podem levar ao aumento de internação e mortalidade por COVID-19, porém as terapias não invasivas e a posição prona quando utilizadas precocemente podem ajudar a combater a síndrome do desconforto respiratório agudo, na forma moderada e grave, reduzindo as taxas de intubação, o tempo de permanência na UTI e a mortalidade.

A adoção dos métodos não invasivos associados ou não a posição prona interferem positivamente na evolução clínica dos pacientes infectados pelo novo coronavírus, trazendo resultados e vantagens fisiológicas significativas sobre a ventilação mecânica invasiva (VMI), atenuando a taxa de mortalidade para a população infectada.

Portanto, apesar das fragilidades metodológicas encontradas em alguns artigos para compor esta revisão, é possível observar a influência dos métodos não invasivos e da posição prona na função respiratória da população acometida, atuando de forma isolada ou em associação com outras terapêuticas. Porém novos estudos metodológicos devem ser realizados para entender melhor a população estudada e compreender fielmente as vantagens que cada recurso oferece.

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¹- Bacharel em Fisioterapia pelo centro Universitário Maurício de Nassau (Uninassau), Caruaru-PE
²- Acadêmico em Fisioterapia pelo centro Universitário Maurício de Nassau (Uninassau), Caruaru-PE
³- Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife-PE