Briam Gonçalves de Oliveira Lopes1; Diego de Lima Santana1;
Esp. Klenda Pereira de Oliveira2;
1Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2Especialista Docente do Curso de Fisioterapia – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro/ Manaus/ AM / CEP: 69020-030/ (92)3212-5000
Resumo
A ortostase passiva com o uso da prancha ortostática (PO) vem sendo utilizada como recurso para mobilização precoce em pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI), trata-se de uma estratégia fisioterapêutica que visa amenizar os efeitos deletérios causados pelo imobilismo no leito. O uso da prancha ortostática promove benefícios hemodinâmicos e respiratórios além da prevenção de fraqueza muscular e recuperação da capacidade funcional. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo abordar e elucidar por meio de uma revisão de literatura os efeitos do uso da prancha ortostática em pacientes com Síndrome do Imobilismo na Unidades de Terapia Intensiva. Diante de todo o estudo de revisão conclui-se que o ortostatismo passivo utilizado como recurso fisioterapêutico pode proporcionar inúmeros benefícios aos pacientes, ajudando a reverter o quadros dos doentes acometidos pela imobilidade prolongada no leito sob ventilação mecânica.
Palavras-chave: Mobilização precoce. Prancha ortostática. Ortostase Passiva. Imobilismo. Unidades de terapia intensiva.
Abstract
Passive orthostasis with the use of the orthostatic board (PO) has been used as a resource for early mobilization in patients in intensive care units (ICU), it is a physiotherapeutic strategy that aims to mitigate the harmful effects caused by bed immobilization. The use of the orthostatic board promotes hemodynamic and respiratory benefits in addition to preventing muscle weakness and recovering functional capacity. Therefore, the present study aimed to address and elucidate through a literature review the effects of using the orthostatic board in patients with Immobilism Syndrome in the Intensive Care Units. In view of the entire review study, it is concluded that passive orthostatism used as a physiotherapeutic resource can provide numerous benefits to patients, helping to reverse the condition of patients affected by prolonged immobility in bed under mechanical ventilation.
Key-words: Early mobilization. Orthostatic board. Passive Orthostasis. Immobility. Intensive care units.
1. INTRODUÇÃO
A síndrome do imobilismo trata-se de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período de tempo. Essas alterações podem afetar os sistemas cardiovascular, renal, psicológico, gastrointestinal, sistema nervoso, musculoesquelético e respiratório.²
Antigamente o repouso no leito e a imobilização eram utilizados como forma de tratamento a diversas enfermidades traumáticas e agudas antes mesmo que seus efeitos fisiológicos fossem bem compreendidos, o que não se sabia era que a imobilidade poderia trazer vários prejuízos para partes não afetadas do corpo.⁵
¹⁵Silva et al. (2010) informam que para que se chegue ao diagnóstico da Síndrome do Imobilismo deve ser levado em consideração a presença de dois critérios.
-Um critério maior, que pode ser um déficit cognitivo de médio à grave e a presença de contraturas e;
– Um critério menor, que abrange as alterações cutâneas, como úlceras de decúbito ou pressão e descamação da pele, dificuldade de deglutir, incontinência, além de perda parcial ou total da fala e entendimento de linguagem. O paciente é diagnosticado com essa síndrome quando apresenta um critério maior e, pelo menos, dois menores.
⁸Machado et al. (2016), fala que a fisioterapia como ciência é capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade através do movimento humano e suas variáveis. O fisioterapeuta possui várias funções dentro de uma UTI ele atua sobre os efeitos causados pela imobilidade do paciente restrito ao leito, atuando diretamente na diminuição do tempo de permanência na UTI, interferindo no processo de cronicidade e na perda da funcionalidade.
Com o intuito de diminuir o tempo de internação e os efeitos deletérios da inatividade prolongada do paciente na UTI, a fisioterapia tornou-se parte indispensável no tratamento da síndrome do imobilismo. No entanto faz-se necessário a realização de exercícios terapêuticos progressivos dentre eles ortostatismo passivo com a utilização da prancha ortostática. Todas as atividades propostas aos pacientes imobilizados devem ser realizadas de acordo com as possibilidades de cada indivíduo e sempre respeitando os limites da dor e da doença de base.¹⁵
Segundo ⁴Gosselink et al. (2008) o posicionamento em ortostase pode ser usado para aumentar o estresse gravitacional associados as mudanças posturais, através da inclinação da cabeça e mudanças que se aproximem da posição vertical.
A prancha ortostática consiste em uma maca que se inclina gradativamente até atingir a posição vertical com auxílio de uma manivela ou controle elétrico, é utilizada para readaptar os pacientes quando os mesmos são incapazes de se manter nessa postura. ¹³
Segundo ⁹Machado, (2002) as indicações do uso da prancha na fisioterapia associado ao ortostatismo são aplicadas em várias patologias: pacientes com ventilação mecânica, doenças pulmonares obstrutivas e restritivas, pneumonias e asma, diminuindo os riscos de intubação e traqueostomia, acidentes vascular encefálico, traumatismo crânio encefálico, cirurgias vasculares, ortopédicas, pós operatório de cirurgia abdominais,cardíacas, pulmonares e neurológicas, ou outra qualquer patologia que mantém o paciente sobre os efeitos do imobilismo. As sessões não devem ser realizadas mais de uma vez ao dia, já o número de sessões semanais pode variar de 01 a 05 vezes por semana, dependendo da tolerância do paciente.
Esse aparelho proporciona importantes vantagens fisiológicas, pois, promove aumento dos volumes pulmonares, elasticidade pulmonar, melhora a expansibilidade torácica, sugere higiene brônquica a relação ventilação- perfusão, com benefícios hemodinâmicos e cardiorrespiratórios, além de promover melhora do nível de consciência, ganho de força, prevenção de atrofia muscular, úlceras de pressão e também facilitação do desmame ventilatório.¹¹
Diante disso, o presente estudo teve como objetivo abordar e elucidar por meio de uma revisão de literatura os efeitos do uso da prancha ortostática em pacientes com Síndrome do Imobilismo na Unidades de Terapia Intensiva.
2 METODOLOGIA
O presente artigo resultou de uma revisão de literatura, e foi realizada nas seguintes bases de dados: Google acadêmico e Scielo (Scientific Eletronic Library Onlne). Para a busca do material foram usados os seguintes descritores: Ortostatismo, Ortostase passiva, mobilização precoce, unidade de terapia intensiva, prancha ortostática.
Após o levantamento bibliográfica, realizou-se uma leitura seletiva, utilizando como critério de inclusão artigos publicados nos anos de 2009 a 2019, artigos em inglês e português, aqueles que faziam referências à aspectos relacionados aos descritores anteriormente citados e que tinham relevância acerca do tema em questão. Foram excluídos da pesquisa os artigos sobre mobilização precoce de pacientes que não estavam internados em UTI, os que não faziam menção a nenhuma intervenção relacionado à mobilização precoce.
Como matérias foram selecionados 16 Artigos que correspondem ao tema abordado e um livro que elucida as práticas e condutas fisioterapêuticas, desses os autores que realizaram pesquisas dentro das Unidades de Terapia Intensivas- UTI com o uso do método ortostáticos foram citados e discutidos como resultados que colaboraram com elaboração do presente trabalho.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Entre os recursos utilizados na fisioterapia para o tratamento em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva – UTI, tem se observado que o ortostatismo é capaz de minimizar os efeitos da imobilização prolongada. Porém deve ser realizado de forma gradativa a fim de que o corpo se adapte a essa nova posição, a depender desta o organismo se comporta de forma diferente podendo sofrer alterações nos batimentos cardíacos, respiração, calibre dos vasos sanguíneos, fluxo de sangue e diversos órgãos. O paciente precisa passar por uma fase de adaptação a essa nova postura para que não sofra efeitos adversos como náuseas, tonturas entre outros. ¹² ¹³
Tabela 1. Métodos e resultados dos estudos realizados em pacientes que utilizaram a ortostase passiva como recurso fisioterapêutica nas Unidade de Terapia Intensiva.
| Autores/ano | Objetivos | Métodos | Resultados |
|---|---|---|---|
| Chang et al. 2004 | Investigar os efeitos da inclinação passiva sobre os parâmetros ventilatórios de curto prazo e a troca gasosa em doentes crônicos e determinar se as alterações foram mantidas após a intervenção | A permanência de 5 minutos em posição ortostática, teve aumento significativo no volume corrente, frequência respiratória e volume minuto, em comparação aos níveis basais. Após 20 minutos de inclinação, não obteve alterações significativas nas medidas ventilatórias Ve, Vt, PaO2, PaCO2, comparado com os valores iniciais. | É possível afirmar que a inclinação dos pacientes é uma ferramenta de tratamento que melhora a ventilação minuto de curto prazo em pacientes estáveis na UTI, sem efeitos na gasometria. |
| Siqueira Neto, (2017) | Avaliar a alteração dos sistemas hemodinâmicos, respiratório e o comportamento de pacientes submetidos ao ortostatismo passivo, com base na mensuração dos parâmetros de nível de consciência, através da ECG, FR, FC, SatO2, e PA. | O procedimento consistiu na avaliação e monitoração constante da FC, SatO2 e PA. O registro das variáveis se deu primeiro em decúbito dorsal e repouso no leito com elevação de 30° da cabeceira, após 5 minutos após transferência do leito para a prancha ortostática, em 10° de elevação de 10 em 10 minutos a inclinação foi feita conforme a progressão dos ângulos de 30°, 45°, 60°, 75° e 90°. Os indivíduos permaneceram durante 10 minutos em cada posição.Essa pesquisa foi realizada na UTI durante 5 dias consecutivos totalizando 5 sessões continua em pacientes restritos ao leito e incapazes | Verificou-se que ao término da pesquisa o ortostatismo influencia significativamente no sistema hemodinâmico podendo contribuir na elevação do nível de consciência, aumento da FR e aumento da autoestima. Nenhum dos pacientes apresentou sinais significativos de hipotensão, porém na avaliação do parâmetro de SatO2, conseguimos observar sinais moderados de saturação leve. |
| Luque et al (2010) | Investigar a frequência do uso da prancha ortostática nas Uti\’s de hospitais públicos, hospitais privados e hospitais sem fins lucrativos existente na cidade de São Paulo. | Tratou-se de um estudo transversal usando a análise semi-estruturada de coleta de dados. Foram selecionados 182 hospitais para a aplicação desses, 70 foram incluídos e 15 (21,42%) foram avaliados quanto ao número de respondentes, sendo 3 (20%) possuíam uma prancha ortostática, porém nenhum utilizava como recurso terapêutico nas Unidade de Terapia Intensiva. | Conclui que não é frequente a utilização da prancha Ortostática nos hospitais da cidade de São Paulo, pois a maioria não possui. O posicionamento do paciente à beira do leito era realizado com frequência mesmo sem a utilização da P0 no entanto, seus benefícios eram reconhecidos. |
| Sibinelli et al (2012) | Analisar o nível de consciência, efeitos pulmonares e hemodinâmicos na posição ortostática. | Estudo realizado de abril de 2008 a julho de 2009 na unidade de terapia intensiva adulto do HC-UNICAMP | O ortostatismo passivo proporcionou melhora do volume corrente, capacidade vital, pressão inspiratória máxima, e aumento da frequência cardíaca e pressão arterial média em pacientes críticos |
| Toccolini et al, (2015) | Avaliar os efeitos do ortostatismo passivo em vários parâmetros clínico/fisiológico, tais como: nível neurológico, frequência respiratória e pressão arterial média em pacientes sob ventilação mecânica de uma UTI adulto, posicionando-os na prancha ortostática, uma vez por dia, durante 30min | Avaliaram o nível neurológico e hemodinâmico dos pacientes de uma UTI geral-adulto de um hospital do Paraná, submetidos a ortostase passiva, nesta pesquisa foram avaliados 23 pacientes, 65% do sexo masculino que estavam entubados ou traqueostomizados sem sedação ou sob desmame por pelo menos 24 horas da VM. Com isso baseado no protocolo apresentou eficácia na ECG, onde obteve uma melhoria no nível de consciência principalmente nas angulações entre 75° e 90°. Nenhum paciente apresentou episódios de desordens ou perda de consciência nem hipotensão. | A pesquisa conclui que o protocolo realizado com ortostase passiva em pacientes críticos sob ventilação mecânica da UTI, demonstrou ser seguro e melhorar o nível de consciência, a pressão inspiratória máxima e diminui o tempo dos pacientes na VM, sem causar danos fisiológicos. |
Velar e Junior, (2008) | Verificar se o nível de consciência avaliado através da escala de coma de Glasgow pode ser influenciado pela postura ortostática | Realizaram um estudo para verificar se o nível de consciência avaliava através da ECG poderia ser influenciada pela postura ortostática, participaram desse estudo 7 pacientes vítimas de AVC isquêmico e hemorrágico, sem sedação por no mínimo 48 horas. | Recomenda-se a hipótese de utilizar a técnica nos pacientes na UTI com relativa segurança como tratamento coadjuvante para melhorar o nível de consciência. Sendo assim, aposição ortostática adotada de forma passiva parece influenciar na avaliação do NC através da análise feita pela escala de coma de Glasgow. |
¹⁴Siqueira Neto (2017), destaca que ao iniciar a fisioterapia com o uso da prancha ortostática o fisioterapeuta deve observar alguns parâmetros no paciente como nível de consciência, escala de dor e a doença de base. Seguindo o protocolo de inclinação da prancha e monitorando comportamento do paciente com relação a seus sinais vitais para a certificação da estabilidade hemodinâmica, o nível de consciência e o estado de alerta a cada grau de inclinação.
¹²Sarmento(2009), referiu o passo a passo para a utilização da prancha ortostática da seguinte maneira: Primeiramente deve-se transferir o paciente do leito para a prancha ortostática e observá-lo durante 5 minutos em posição supina com 0° de inclinação, fazendo monitoramento da hemodinâmico e do nível de consciência, em seguida contê-lo com uso de cintas nos joelhos, quadril e tronco se necessário. Após elevar progressivamente de 0 a 30° e a partir d ai a cada 10°. Ao final da terapia diminuir gradativamente até retornar a posição inicial e novamente aferir os sinais vitais. Em casos de possíveis eventos adversos baixar a prancha ate a estabilização do quadro. As sessões não devem ser realizadas mais de uma vez por dia e são indicadas uma a cinco vezes por semana dependendo da tolerância do paciente.
De acordo com esse guia de utilização da prancha ortostática devemos primeiramente ter cuidado na transferência do paciente do leito para a prancha e estar atentos a possíveis eventos adversos que possam desestabilizar o quadro do paciente observando a cada mudança de angulação como o paciente se comporta sempre verificando seus sinais vitais.¹² A prancha ortostática promove inúmeros benefícios aos pacientes que realizam ortostatismo passivo, De acordo com o estudo de ³Fosco; Pinge, (2008) a postura ortostática promove diversas alterações hemodinâmicas gerando mecanismo compensatório pela mudança de posição.
Um dos efeitos do ortostatismo nos pacientes está relacionado com alterações nas trocas gasosas e volumes pulmonares. ¹Chang et al (2004), investigaram os efeitos da inclinação da prancha sobre os parâmetros ventilatórios. Foi observado que a permanência na prancha por cinco minutos teve efeito significativo no volume corrente (VC), frequência respiratória (FR) e volume minuto em comparação aos volumes iniciais, e que após vinte minutos, não obteve alterações significativas nas variáveis analisadas.Com isso concluiu-se que a inclinação dos pacientes internados em UTI é uma técnica simples e eficaz podendo melhorar a oxigenação sem causar efeitos na gasometria arterial.
¹³Sibineli et al. (2012) realizaram um estudo clínico, prospectivo e intervencionista que teve como objetivo a análise do nível de consciência e grau de alerta, bem como as alterações pulmonares e hemodinâmicas em pacientes internados em UTI adulto durante a posição ortostática. Foram avaliados 13 pacientes durante o posicionamento na prancha ortostática e tiveram os seguintes parâmetros avaliados: Nível de consciência e grau de alerta, capacidade vital (CV), força muscular respiratória, volume corrente (VT), volume minuto (VE), frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM).
Como resultado desse estudo a autora concluiu que o ortostatismo não altera o nível de consciência e força muscular respiratória. Porém proporciona melhora do volume corrente (VT), capacidade vital (CV), pressão respiratória máxima (Pimáx) e elevação da frequência cardíaca (FC), pressão arterial media (PAM), em pacientes críticos restritos ao leito que possuem condições clínicas para realização da manobra e capacidade de tolerar a posição ortostática.
Em relação aos benefícios que a prancha ortostática proporciona nas trocas gasosas é possível constatar que houve uma resposta significativa quando os pacientes são posicionados em ortostase, o que podemos dizer que ao realizar essas manobras é notável o progresso nas trocas gasosas proporcionando um efeito de melhora na ventilação do paciente. ¹⁰Richard et al. (2006) também constataram uma melhora nas trocas gasosas e volumes pulmonares quando avaliaram 16 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) nas unidades de terapia intensiva- UTI, no qual perceberam uma resposta significativa na pressão positiva de oxigênio (PaO2), com aumento superior ate 40% onde o volume pulmonar apresentou um aumento considerável quando em posição vertical comparado a posição supina.
Portanto a posição vertical trata-se de uma técnica simples que melhora oxigenação e o recrutamento dos pulmões em pacientes acometidos com SDRA.
Outro beneficio da prancha ortostática refere-se a melhora do nível de consciência, nos estudos de ¹⁷Velar e Junior (2008), pode-se verificar através da escala de coma de Glasgow (GES), que o nível de consciência poderia ser influenciada pela postura ortostática, neste estudo participaram sete pacientes tendo como doença de base AVC isquêmico ou hemorrágico, sem sedação por no mínimo 48 horas. Como resultado observou-se o aumento da pontuação da GES no primeiro minuto a qual permaneceu por todo o período do ortostatismo.
Estudos de ¹⁶Toccoloni et al. (2015) avaliaram o nível neurológico e hemodinâmico dos pacientes de uma UTI geral-adulto de um hospital do Paraná, submetidos a ortostase passiva, nesta pesquisa foram avaliados 23 pacientes, 65% do sexo masculino que estavam entubados ou traqueostomizados sem sedação ou sob desmame por pelo menos 24 horas da VM. Com isso baseado no protocolo apresentou eficácia na ECG, onde obteve uma melhoria no nível de consciência principalmente nas angulações entre 75° e 90°. Nenhum paciente apresentou episódios de desordens ou perda de consciência nem hipotensão.
Ambos os estudos apresentaram efeito positivo no nível de consciência, sendo assim a posição em ortostase adotada de forma passiva parece influenciar na avaliação do nível de consciência através de análises feitas pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), demostrando ser um método seguro e que ajuda a diminuir o tempo dos pacientes na ventilação mecânica sem causar danos fisiológicos.¹⁶ ¹⁷
Portanto a prancha ortostática tem demonstrado ser um método seguro que proporciona a diminuição do tempo da ventilação mecânica melhorando a qualidade de vida dos indivíduos na UTI, com isso proporciona um aumento significativo da propriocepção, melhora da hemodinâmica e do nível de consciência onde podemos constatar a redução do tempo de internação, das complicações e sequelas provenientes do imobilismo.¹⁶ ¹⁷
Sobre os efeitos hemodinâmicos a pesquisa de ¹³Sibinelli et al. 2012, mostra uma melhora dos volumes pulmonares e dos efeitos hemodinâmicos entretanto houve um aumento da Pressão Arterial Média (PAM) e da Frequência cardíaca (FC), nos pacientes intensivos durante a ortostase passiva.
⁷Luque, (2010) realizou um estudo com o objetivo de investigar a frequência o uso da prancha ortostática nas UTI\’s de hospitais públicos, privados e hospitais sem fins lucrativos. Através de coleta de dados semi-estruturada. Foram selecionados 182 hospitais para avaliação desses sendo que 70 foram incluídos e 15 foram avaliados quando ao número de respondentes, sendo três os que possuíam uma prancha ortostática porém nenhum utilizava com recurso terapêutico apenas um utilizava esse equipamento no setor.
Mesmo tendo conhecimento dos benefícios apresentados na literatura sobre o uso da prancha na UTI, muitos hospitais não possuem este equipamento e os que possuem o mesmo é pouco utilizado pelos fisioterapeutas, o que dificulta seu uso constante uso como ferramenta de tratamento fisioterapêutico. ⁷
O III consenso brasileiro de ventilação mecânica tem encorajado o uso da postura ortostática como uma técnica que ajuda a minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada, com grau de recomendação D, podendo ser adotada tanto de forma passiva como ativa. Afirmando que deve ser utilizada apenas em pacientes crônicos e estáveis clinicamente sob ventilação mecânica.⁶
Apesar da falta de estudos clínicos avaliando o impacto no prognóstico nos pacientes críticos a posição ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recentes consensos por fisioterapeutas ingleses, por apresentar benefícios que incluem melhora no controle autônomo do sistema cardiovascular, facilitação das trocas gasosas estimula o estado de alerta, facilita a estimulação vestibular e estimula facilitação da resposta postural antigravitacional. ⁶
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de todo o estudo de revisão conclui-se que o ortostatismo passivo utilizado como recurso fisioterapêutico pode proporcionar inúmeros benefícios aos pacientes, ajudando a reverter o quadros dos doentes acometidos pela imobilidade prolongada no leito sob ventilação mecânica, porém esse equipamento ainda é pouco utilizado em hospitais e UTI’s, ainda há uma grande lacuna na literatura pois se tem poucos estudos científicos e com números muito pequenos de amostras, deste modo foi possível perceber a necessidade de novos estudos científicos, afim de elucidar a real eficácia da ortostase passiva como um método fisioterapêutico a ser usado dentro das Uti’s.
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