EFFECTS OF NEUROMUSCULAR ELECTROSTIMULATION IN CRITICAL PATIENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202503161614
Caio Vittor Callou Cecílio1; Elis Maria Jesus Santos2; Larissa Alexandre Leite3; Saranadia Caeira Serafim4; Sabrina Martins Alves5; Adriano Francisco Mendes Gomes6; Danelle da Silva Nascimento7; Naiana Silva Guedes8; Vinícius Alves de Figueredo9; Ângela Maria Rolim Igino10
RESUMO:
Objetivo: Apontar os efeitos da Estimulação Elétrica Neuromuscular – EENM em pacientes críticos. Metodologia: O estudo em questão se trata de uma revisão de literatura do tipo integrativa, em que os artigos foram pesquisados no Portal de Periódicos da Capes, no conjunto das seguintes bases de dados eletrônicas: Pubmed e Biblioteca Virtual da Saúde, sendo que período da coleta de dados da amostra se deu nos meses de março a maio de 2023. Resultados: Foi encontrado um total de 1880 artigos, porém quando implementados os critérios de elegibilidade restaram apenas 09 artigos para a construção dessa revisão integrativa. Foi possível observar por meio dos estudos analisados que a EENM é de fato uma alternativa viável e com efeitos benéficos, como por exemplo, ganho de força muscular, independência funcional após alta, redução do tempo de ventilação mecânica, redução do tempo de internação, prevenção de doenças associadas ao repouso prolongado no leito. Conclusão: Conclui-se, portanto, que a terapia por EENM envolvendo pacientes gravemente enfermos internados em UTI é bem tolerada e resulta na prevenção da atrofia muscular, sendo que sua utilização por sete dias consecutivos é necessária para obter os primeiros resultados significativos.
Palavras-chave: Terapia por estimulação elétrica. Unidade de Terapia Intensiva. Serviço Hospitalar de Fisioterapia.
1 INTRODUÇÃO
A fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é considerada uma das complicações mais comuns entre os pacientes críticos, além disso, 50% os enfermos internados na unidade podem apresentar atrofia muscular debilitante, sendo possível observar disfunções, e suas complicações podem permanecer até cinco anos após a alta hospitalar (Hermanos; Van Den Berghe, 2015).
Vale mencionar que os principais fatores que podem contribuir para a fraqueza muscular adquirida são inflamação, distúrbios metabólicos, repouso muscular em pacientes com imobilidade prolongada, sedados ou com bloqueadores neuromusculares, ocorrência de sepse/choque séptico, falência múltipla de órgãos e tempo de ventilação mecânica prolongada, diante de um difícil desmame (Mesquita; Gardenchi, 2016).
Assim, pode-se dizer que a imobilidade pode resultar na atrofia muscular por desuso, além de que algumas doenças ocasionam perda de inervação na massa muscular com consequentes alterações no sistema musculoesquelético, modificações das fibras de miosina, devido ao estresse oxidativo, redução da síntese proteica e aumento da proteólise (SILVA; PACHECO, 2017). Diante do exposto, fica evidente a importância fulcral da mobilização precoce (MP), pois através desta é possível prevenir, bem como tratar a fraqueza muscular adquirida, mediante avaliação e acompanhamento do paciente (Castro; Holstein, 2019).
Desse modo, a mobilização ativa precoce em pacientes internados em UTI é uma estratégia segura, quando indicada, para prevenir os problemas causados pela imobilidade, porém é necessária a cooperação do indivíduo para uma melhor intervenção. Infelizmente, é sabido que nem todos os pacientes críticos podem participar de maneira ativa da reabilitação precoce, então, nos últimos anos têm-se investigado no campo de atuação da fisioterapia, alternativas para auxiliar os doentes críticos, por meio da mobilização passiva, utilizando, por exemplo, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) (Lima et al., 2021).
A EENM surge como uma alterativa para minimizar os efeitos deletérios do imobilismo, em que consiste na estimulação da musculatura esquelética superficial por meio de corrente elétrica, na qual é transmitida através de eletrodos fixados nos grupamentos musculares, gerando a contração muscular, sem a necessidade de cooperação do paciente, viabilizando a sua utilização nos pacientes graves internados na UTI, mantendo a força muscular periférica e atuando de maneira importante na melhora da função pulmonar e força muscular respiratória (Sbruzzi; Plentz, 2020).
Então, o presente estudo apresenta como questionamento norteador: Quais os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes críticos?
O estudo se justifica pela necessidade de conhecimento acerca de evidências relacionadas à temática de mobilização precoce, diante do grave impacto dos efeitos do imobilismo, já que o tempo de internação hospitalar está diretamente relacionado com a fraqueza, imobilidade e insuficiência respiratória. Além disso, a realização da presente pesquisa também visa averiguar a EENM como forma de prevenção e tratamento, já que quanto mais desperto e ativo os pacientes estiverem, mais célere será sua recuperação.
A pesquisa apresenta relevância, pois subsidia o suporte científico na construção de novas pesquisas a respeito da temática abordada, além de beneficiar os profissionais que atuam na área da terapia intensiva quanto aos critérios de segurança na utilização dessa medida alternativa, os efeitos da EENM, assim como sua atual evidência científica.
Diante do exposto acima, o estudo tem como objetivo apontar os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes críticos. A contextualização deve se embasar por meio de pesquisas já realizadas na área em estudos, devendo ser apontadas as principais preocupações e incertezas que envolvem o tema escolhido para desenvolvimento da pesquisa.
2 METODOLOGIA
O estudo em questão se trata de uma revisão de literatura do tipo integrativa, que resume dados da literatura empírica, ou teórica, a fim de fornecer uma compreensão mais complexa e abrangente sobre um determinado fenômeno, permitindo a combinação de diversas metodologias com um potencial importante para a prática baseada em evidência (SOUSA et al., 2017).
O universo pesquisado foram os estudos indexados no Portal de Periódicos da Capes, no conjunto das seguintes bases de dados eletrônicas: Pubmed e Biblioteca Virtual da Saúde. O período da amostra se deu nos meses de março a maio de 2023. Foram utilizados os descritores em Ciências da Saúde: “Terapia por Estimulação Elétrica”, “Unidade de Terapia Intensiva” e “Serviço Hospitalar de Fisioterapia”, assim como esses respectivos termos na língua inglesa.
Foram incluídos artigos na língua portuguesa e inglesa, no período de 2018 a 2023, disponibilizados na íntegra e de forma gratuita, e apenas artigos de intervenção com pacientes adultos com relação a temática estudada. Foram excluídos artigos inconclusivos, duplicados, de outra natureza, além daqueles com não abordagem ao tema.
O estudo compreendeu as seguintes etapas: I) detecção do tema e seleção da questão norteadora; II) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão do estudo e busca na literatura; III) detectar as informações a serem extraídas dos estudos selecionados e agrupamento dos estudos; IV) apreciação dos estudos incluídos; V) explanação dos resultados; VI) descrição da revisão e síntese do conhecimento (Mendes et al., 2008). Durante a busca dos artigos, primeiramente foi realizada a avaliação dos títulos relacionados ao tema em questão. Com intuito de organizar os dados da referida coleta, foram pesquisados os descritores já mencionados, em português e inglês, utilizando o operador booleano “AND” entre o primeiro e o segundo descritor e “OR” entre o segundo e o terceiro descritor, considerando a sequência anteriormente mencionada, para correlacionar os três descritores selecionados para o tema nas bases de dados anteriormente descritas. Em seguida, foram lidos detalhadamente os resumos dos artigos, e quando estes não foram esclarecedores quanto ao tema em questão, optou-se por ler o artigo na íntegra para definir sua inclusão ou não da revisão. Os resumos que não condiziam com o tema foram, portanto, descartados. Assim, o fluxograma abaixo descreve as fases desse estudo até se chegar a amostra final.
Imagem 01. Procedimento da coleta de dado
Fonte: Pesquisa, 2023
Para análise dos dados, foi realizada uma síntese reflexiva de todos os artigos incluídos na pesquisa, destacando os principais pontos dentro de cada estudo. Para essa síntese foi utilizado o software Word 2013 para construção de uma tabela.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Ao todo foi encontrado um total de 1880 artigos, porém quando implementados os critérios de elegibilidade restaram 09 artigos para a construção dessa revisão integrativa, ainda assim, os principais dados foram incluídos na tabela abaixo (Tabela 01) para melhor entendimento e apresentação dos resultados.
Tabela 01. Principais dados de cada artigo, como autor, ano, título, objetivo e resultados
| AUTOR/ANO | TÍTULO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Medrinal et al., 2018. | Comparação da intensidade do exercício durante quatro técnicas de reabilitação precoce em pacientes sedados e ventilados na UTI: um estudo cruzado randomizado. | Comparar os efeitos fisiológicos de quatro tipos comuns de exercício no leito em pacientes intubados e sedados confinados ao leito na UTI, a fim de determinar qual era o mais intenso. | Os resultados foram analisados em 19 pacientes. O ciclismo FES foi o único exercício que aumentou o débito cardíaco, com aumento médio de 1 L/min (15%). Houve um aumento concomitante no consumo de oxigênio muscular, sugerindo que o trabalho muscular ocorreu. O ciclismo FES constitui, portanto, uma intervenção de reabilitação precoce eficaz. Nenhum efeito muscular ou sistêmico foi induzido pelas técnicas passivas. |
| Fossat et al., 2018. | Efeito do ciclismo de perna na cama e estimulação elétrica do quadríceps na força muscular global em adultos gravemente doentes: um ensaio controlado randomizado | Investigar se o ciclismo precoce no leito mais a estimulação elétrica dos músculos do quadríceps somada à reabilitação precoce padronizada resultaria em maior força muscular na alta da UTI. | Neste ensaio clínico randomizado de centro único envolvendo pacientes internados na UTI, a adição precoce de exercícios de ciclismo de perna no leito e estimulação elétrica dos músculos quadríceps a um programa padronizado de reabilitação precoce não melhorou a força muscular global na alta da UTI. |
| Leite et al., 2018 | Efeitos da EENM do quadríceps e diafragma em pacientes críticos: um estudo piloto. | Avaliar a eficácia da terapia EENM em indivíduos em quadríceps versus diafragma em ventilação mecânica (VM). | Sessenta e sete sujeitos foram incluídos nesse estudo. Sendo que a estimulação elétrica do quadríceps teve melhores resultados para a força muscular periférica em comparação com os controles ou estimulação elétrica do diafragma entre indivíduos gravemente doentes ventilados mecanicamente e promoveu a independência funcional e diminuiu o tempo de hospitalização. |
| Cerqueira et al., 2019. | Estimulação elétrica neuromuscular na resposta hemodinâmica e respiratória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca: ensaio clínico piloto randomizado | Avaliar as respostas hemodinâmicas (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e pressão arterial média) e respiratórias (frequência respiratória e saturação de oxigênio) à estimulação elétrica neuromuscular no pós-operatório imediato de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e para verificar sua viabilidade e segurança | Trinta pacientes foram incluídos no estudo. A eletroestimulação neuromuscular foi aplicada nas primeiras 23,13 ± 5,24 horas após a cirurgia cardíaca e não foram encontradas alterações nas variáveis hemodinâmicas e respiratórias entre os pacientes submetidos à eletroestimulação neuromuscular e os do grupo controle. |
| Santos et al., 2020. | Estimulação elétrica neuromuscular combinada com exercício diminui a duração da ventilação mecânica em pacientes de UTI: um estudo controlado randomizado | Avaliar a eficácia da NMES, exercício (EX) e terapia combinada (NMES + EX) na duração da ventilação mecânica (VM) em pacientes gravemente enfermos. | Cento e quarenta e quatro pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade para participar do estudo, 51 dos quais foram inscritos e alocados aleatoriamente em quatro grupos: 11 pacientes no grupo NMES, 13 no grupo EX, 12 no grupo NMES + EX e 15 no grupo controle (GC). A duração da VM (dias) foi significativamente menor nos grupos terapia combinada (5,7 ± 1,1) e NMEN (9,0 ± 7,0) em comparação ao GC (14,8 ± 5,4). |
| Koutsioumpa et al., 2018. | Efeito da estimulação elétrica neuromuscular transcutânea na miopatia em pacientes de terapia intensiva | Examinar se a aplicação de estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (TENMS) reduz a incidência ou a gravidade da miopatia relacionada à doença crítica em pacientes de unidade de terapia intensiva. | Um total de oitenta pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, internados em unidade de terapia intensiva recebendo ventilação mecânica por 96 horas ou mais, foram incluídos em um estudo prospectivo, aberto, randomizado e controlado em um hospital universitário. Os pacientes que progrediram de miopatia leve a moderada ou grave entre o 4º e o 14º dias apresentaram índice de massa corporal significativamente menor ( P = 0,001) e períodos de tempo mais longos com nutrição inadequada ( P = 0,049) em comparação com os outros pacientes. As pontuações médias (DP) da escala de Rankin aos 6 meses foram 3,2 (1,8) e 3,8 (2,1) nos grupos TENMS e controle, respectivamente ( P = 0,09). |
| Lago et al., 2022. | Efeitos da fisioterapia com EENM em pacientes com choque séptico agudo e tardio: um ensaio clínico randomizado cruzado. | Identificar se a EENM realizada nas primeiras 72 horas do diagnóstico de choque séptico ou mais tarde é segura do ponto de vista metabólico. | Foram elegíveis dezesseis pacientes com choque séptico agudo (nas primeiras 72 horas do diagnóstico) e sepse e choque séptico na fase tardia (após 72 horas do diagnóstico). Eles foram submetidos em ordem aleatória ao protocolo de intervenção (decúbito dorsal com membros inferiores elevados e EENM) e controle (decúbito dorsal com membros inferiores elevados sem EENM). Como as taxas metabólicas em pacientes com choque séptico não tiveram aumento durante a EENM, seja nas primeiras 72 horas do diagnóstico ou posteriormente, a EENM pode ser considerada segura do ponto de vista metabólico, mesmo apesar da maior demanda metabólica na fase aguda do choque. |
| Silva et al., 2019. | A EENM em pacientes críticos com traumatismo cranioencefálico atenua a atrofia muscular, distúrbios neurofisiológicos e fraqueza: um estudo controlado randomizado. | Avaliar o tempo necessário e os efeitos de um protocolo de EENM na arquitetura muscular, distúrbio eletrofisiológico neuromuscular (NED) e força muscular e, secundariamente, avaliar os efeitos na inflamação sistêmica plasmática, respostas catabólicas e resultados clínicos. | Um ensaio clínico randomizado em sessenta pacientes críticos com TCE. O grupo controle recebeu apenas fisioterapia convencional, enquanto o grupo EENM foi submetido adicionalmente a EENM diariamente por 14 dias nos músculos dos membros inferiores. A EENM aplicada diariamente por quatorze dias consecutivos reduziu a atrofia muscular, a incidência de NED e a fraqueza muscular em pacientes com TCE gravemente enfermos. Pelo menos 7 dias de EENM foram necessários para obter os primeiros resultados significativos |
| Bao et al., 2022. | Prevenção da atrofia muscular em pacientes internados em UTI sem lesão nervosa, por EENM: Um estudo controlado randomizado | Comparar a eficácia e a segurança da EENM na prevenção da atrofia muscular em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) sem lesão nervosa. | Pacientes de UTI (cinquenta e sete) sem lesão de nervo central e periférico foram randomizados em grupo experimental I (Exp I: treinamento de atividade ativa e passiva (APAT) + tratamento EENM no músculo gastrocnêmio e tibial anterior), grupo experimental II (Exp II: tratamento APAT + EENM em gastrocnêmio sozinho) e grupo controle (Ctl:APAT sozinho) . Além do treinamento físico precoce, a EENM deve ser aplicada para prevenir a atrofia muscular em pacientes sem lesão nervosa na UTI. Além disso, o tratamento simultâneo com EENM no músculo agonista/antagonista pode aumentar o efeito de prevenção da atrofia muscular. |
Fonte: Pesquisa (2023).
A imobilidade causada pelo repouso prolongado associado ao doente crítico pode ocasionar déficits relacionados à maior incapacidade, como a diminuição da síntese muscular e da massa muscular, causando atrofia por desuso. Além disso, o repouso prolongado no leito influencia diretamente na recuperação do doente, mediante as alterações sistêmicas como lesão por pressão, atelectasia e modificações das fibras musculares (Santos et al., 2020).
Com isso, fica evidente a importância da mobilização precoce junto ao posicionamento adequado no leito na unidade de terapia intensiva, pois fornece estimulação sensório-motora, prevenindo agravamento secundários à imobilidade (Bao et al., 2022).
Diante do exposto, Medrinal et al. (2018) realizaram um ensaio randomizado controlado a fim de comparar os efeitos fisiológicos de quatro tipos comuns de exercícios em pacientes intubados e sedados confinados ao leito de UTI, para determinar qual era o mais intenso. Os pacientes foram divididos em quatro grupos: mobilização passiva, estimulação elétrica do quadríceps, cicloergometria passiva e estimulação elétrica funcional mais cicloergometria (terapia combinada), sendo concluído que o grupo com terapia combinada foi o único exercício que aumentou o débito cardíaco e produziu intensidade suficiente de trabalho muscular.
Pesquisa semelhante foi realizada por Fossat et al. (2018) em que os pacientes foram randomizados para ciclismo precoce no leito mais estimulação elétrica dos músculos quadríceps adicionada à reabilitação precoce padronizada ou reabilitação precoce padronizada sozinha (cuidados usuais). Os desfechos foram relacionados a ganho de força muscular global, diminuição dos dias em ventilação mecânica e benefícios na autonomia funcional e qualidade de vida após alta hospitalar.
Leite et al. (2018) mencionam que distúrbios muscular e respiratório são comumente observados em pacientes críticos, então desenvolveram um estudo para avaliar os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular do quadríceps e diafragma em pacientes graves. Foram incluídos sessenta e sete sujeitos em ventilação mecânica, divididos em três grupos: a) grupo controle (GC), estimulação de quadríceps (GQ) e estimulação do diafragma (GD), sendo que a estimulação elétrica do quadríceps teve melhores resultados para a força muscular periférica e promoveu a independência funcional com redução do tempo de internação.
Assim como o experimento anterior reduziu o tempo de internação hospitalar, Santos et al. (2020) decidiram avaliar esse desfecho por meio da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), exercício e terapia combinada na duração da ventilação mecânica, constatando que a associação de ambas as terapias resultou em menor duração da ventilação mecânica em comparação com o tratamento padrão ou terapia isolada.
Enquanto isso, Koutsioumpa et al. (2018) examinaram um total de oitenta pacientes adultos internados em UTI com fisioterapia convencional ou fisioterapia convencional mais estimulação elétrica neuromuscular transcutânea, porém não perceberam diferenças significativas na miopatia nos pacientes gravemente enfermos. Corroborando com os achados citados, Cequeira et al. (2019) aplicaram a EENM para intensificar a reabilitação e melhorar a capacidade de exercício de pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, porém não foi demonstrado benefícios nas respostas hemodinâmicas e respiratórias desses pacientes.
Em contrapartida, recentemente, Bao et al. (2022) compararam a eficácia da EENM na prevenção da atrofia muscular em pacientes de UTI sem lesão nervosa, por meio de um estudo randomizado com três grupos: grupo experimental I (Exp I: treinamento de atividade ativa e passiva (APAT) + tratamento EENM no músculo gastrocnêmio e tibial anterior), grupo experimental II (Exp II: tratamento APAT + EENM em gastrocnêmio sozinho) e grupo controle (Ctl:APAT sozinho), sendo que os efeitos desse estudo traz essa alternativa de tratamento a fim de prevenir a atrofia muscular.
Diferentemente dos estudos já citados, Lago et al. (2022) investigaram se a utilização da EENM realizada nas primeiras 72 horas do diagnóstico de choque séptico é segura do ponto de vista metabólica. A intervenção não mostrou alterações metabólicas significativas quando a EENM foi aplicada na fase aguda e tardia de pacientes com choque séptico. A mobilização precoce é frequentemente adiada devido à gravidade da doença da qual o paciente sofre. A EENM pode ser uma alternativa segura para contração e mobilização muscular devido à baixa demanda metabólica.
Outro ponto analisado por Silva et al. (2019) foi a EENM em pacientes críticos com Traumatismo Cranioencefálico (TCE), com a justificativa de que ainda não está totalmente claro o tempo de utilização da corrente para produzir efeitos sobre os músculos. Dessa maneira, a pesquisa teve como objetivo principal avaliar o tempo necessário e os efeitos de um protocolo de EENM na arquitetura muscular, distúrbio eletrofisiológico neuromuscular (NED) e força muscular, e secundariamente, avaliar os efeitos na inflamação sistêmica plasmática, respostas catabólicas e resultados clínicos.
Assim, chegaram ao consenso de que a corrente elétrica aplicada diariamente por quatorze dias consecutivos reduziu a atrofia muscular, a incidência de NED e a fraqueza muscular em pacientes com TCE gravemente enfermos, e que pelo menos sete dias de EENM foram necessários para obter os primeiros resultados significativos.
4 CONCLUSÃO
A partir deste estudo foi possível constatar que a imobilidade pode resultar na atrofia muscular por desuso, além de que algumas doenças ocasionam perda de inervação na massa muscular. Infelizmente, é sabido que nem todos os pacientes críticos podem participar de maneira ativa da reabilitação precoce, então, nos últimos anos têm-se investigado no campo de atuação da fisioterapia, alternativas para auxiliar os doentes críticos, por meio da mobilização passiva, utilizando, por exemplo, a estimulação elétrica neuromuscular.
Ficou evidente que a EENM é de fato uma alternativa viável e com efeitos benéficos, como por exemplo, ganho de força muscular, independência funcional após alta, redução do tempo de ventilação mecânica, redução do tempo de internação, prevenção de doenças associadas ao repouso prolongado no leito (lesão por pressão, atelectasias e modificações nas fibras musculares). Além disso, também foi verificado que a associação da EENM com fisioterapia convencional potencializa os efeitos da corrente com uma intensidade suficiente de trabalho muscular, quando comparada a terapia isolada.
Conclui-se, portanto, que a terapia por EENM envolvendo pacientes gravemente enfermos internados em UTI é bem tolerada e resulta na prevenção da atrofia muscular, sendo que sua utilização por sete dias consecutivos é necessária para obter os primeiros resultados significativos.
Diante do exposto recomendam-se novas pesquisas para o constante avanço e consolidação da evidência acerca das mais variadas técnicas atualmente disponíveis no tratamento fisioterapêutico com a EENM. Aqui enfatizada a importância da elaboração de protocolos terapêuticos específicos da conduta em estudo, sobretudo considerando as diferentes faixas etárias, densidade muscular e grau de necessidade/indicação e tolerância individual.
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1 Fisioterapeuta, pós-graduado em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pelo Centro Universitário São Camilo-SP. e-mail: caiocallouceciliofisio@gmail.com
2 Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitário Mauricio de Nassau de Juazeiro do Norte (UNINASSAU/JUAZEIRO DO NORTE). e-mail: ellis112011@hotmail.com
3 Enfermeira pelo Centro Universitário Maurício de Nassau de Juazeiro do Norte (UNINASSAU/JUAZEIRO DO NORTE). e-mail: lariss.leitee@gmail.com
4 Enfermeira pela Faculdade de Juazeiro do Norte (FJN), especialista em Enfermagem em Urgência e Emergência e UTI pelo Centro Universitário São Camilo, especialista em Cardiologia e Hemodinâmica pela Faculdade Venda Nova do Imigrante (FAVENI). e-mail: saranadiaserafim@hotmail.com
5 Enfermeira pela Universidade Estadual do Ceará (UECE), especialista em Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente pelo Hospital Sírio Libanês, especialista em Docência no Ensino Superior pela Faculdade Juazeiro do Norte, especialista em Urgência Emergência e Terapia Intensiva pela Faculdade de Juazeiro do Norte. Coordenadora e Docente dos Cursos de Tecnologia em Radiologia e Bacharelado em Enfermagem na Faculdade CECAPE. e-mail: sabrina-m.alves@hotmail.com.br
6 Fisioterapeuta pela Associação Paraibana de Ensino Renovado – ASPER – João Pessoa – PB. Especialista em Fisioterapia cardiorrespiratória pela faculdade UNIPE – Centro Universitário de João Pessoa – PB. Especialista em Fisioterapia em terapia Intensiva pela faculdade UNIPE – Centro Universitário de João Pessoa – PB. e-mail: adriano.francisco@ebserh.gov.br
7 Enfermeira pela Universidade Federal do Piauí, Especialista em Enfermagem do Trabalho pela Fatec e Especialista em Saúde Pública pelo IESM. Mestre em Saúde Pública, Universidade Federal do Ceará (UFC). e-mail: danelle.nascimento@ebserh.gov.br
8 Enfermeira pelo Centro Universitário Doutor Leão Sampaio, Especialista em Cuidados Intensivos pela Faculdade São Camilo – Polo Cariri. e-mail: guedesnaiana@gmail.com
9 Enfermeiro pelo Centro Universitário Maurício de Nassau de Juazeiro do Norte (UNINASSAU/JUAZEIRO DO NORTE), Pós-graduando em Urgência e Emergência pelo Centro Universitário São Camilo – SP. e-mail: aviny537@gmail.com
10 Fisioterapeuta, Pós-Graduada em Fisioterapia Respiratória e Cardíaca pelo Centro Universitário São Camilo: Unidade de Pós – Graduação e Extensão – CE e em Saúde Pública pela Faculdade de Ciências Sociais e Aplicadas – FACISA – PB. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto obtida via prova de título concedida pela Associação Brasileira de Fisioterapia Intensiva e Respiratória – ASSOBRAFIR Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina do ABC, Santo André – SP. e-mail: angela.igino@ebserh.gov.br