EFFECTS OF KINESIOTHERAPY ON PATIENTS AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) RECONSTRUCTION SURGERY
EFECTOS DE LA KINESIOTERAPIA EN PACIENTES DESPUÉS DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202412120616
Matheus Lima dos Santos1
Samara Ferreira Martins2
Resumo
Por meio de uma revisão de literatura teve como propósito analisar se existem diferenças na recuperação de pessoas que passaram por uma reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), utilizando as técnicas de osso-tendão patelar-osso (OTO) ou o enxerto quádruplo dos músculos semitendíneo e grácil, analisar a atuação da fisioterapia na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), enfatizando os métodos de reabilitação utilizados e explorando as intervenções mais eficazes para a recuperação dos pacientes. Este estudo é relevante, pois, neste contexto, a fisioterapia exerce uma função crucial, especialmente no que se refere às lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
O ligamento cruzado anterior (LCA) desempenha um papel crucial ao impedir que a tíbia se mova para frente em relação ao fêmur durante os exercícios de cadeia aberta. Este estudo teve como finalidade comparar os impactos dos exercícios em cadeia aberta e fechada no período de recuperação após a cirurgia de reconstrução do LCA. Palavras – chaves: Ligamento cruzado anterior (LCA), Pós-operatório, reabilitação.
Abstract
Through a literature review, the purpose was to analyze whether there are differences in the recovery of people who underwent anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, using the bone-patellar tendon-bone (OTO) or quadruple muscle graft techniques. semitendinosus and gracilis, analyze the role of physiotherapy in Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injury, emphasizing the rehabilitation methods used and exploring the most effective interventions for patients’ recovery. This study is relevant because, in this context, physiotherapy plays a crucial role, especially with regard to injuries to the Anterior Cruciate Ligament (ACL).
The anterior cruciate ligament (ACL) plays a crucial role in preventing the tibia from moving forward relative to the femur during open chain exercises. This study aimed to compare the impacts of open and closed chain exercises in the recovery period after ACL reconstruction surgery.
Keywords: Anterior cruciate ligament (ACL), Postoperative, rehabilitation.
Resumen
El objetivo de esta revisión bibliográfica fue analizar si existen diferencias en la recuperación de las personas que se han sometido a una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) mediante la técnica hueso-patelar-tendón-hueso (OTO) o el injerto cuádruple de los músculos semitendinoso y gracilis, analizar el papel de la fisioterapia en la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), haciendo hincapié en los métodos de rehabilitación utilizados y explorando las intervenciones más eficaces para la recuperación del paciente. Este estudio es relevante porque, en este contexto, la fisioterapia desempeña un papel crucial, especialmente en lo que respecta a las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA).
El ligamento cruzado anterior (LCA) desempeña un papel crucial a la hora de impedir que la tibia se desplace hacia delante en relación con el fémur durante los ejercicios de cadena abierta. El objetivo de este estudio era comparar el impacto de los ejercicios en cadena abierta y cerrada en el periodo de recuperación tras la cirugía de reconstrucción del LCA.
Palabras clave: Ligamento cruzado anterior (LCA), Postoperatório, Rehabilitación.
Introdução
O joelho é uma articulação complexa que atua como uma junção intermediária do membro inferior, composta pelas articulações femoropatelar e femorotibial. Essa estrutura é formada por ossos, músculos e ligamentos, com os sistemas muscular e ligamentar desempenhando papéis fundamentais na sua estabilização. O ligamento cruzado anterior (LCA) localiza-se na região central e frontal da cápsula articular, porém, fica posicionado externamente à cavidade sinovial. Sua principal função é impedir que a tíbia se desloque para frente em relação ao fêmur durante os movimentos de cadeia aberta. Embora as primeiras menções a lesões nessa estrutura tenham sido registradas no século IX, os primeiros relatos sobre a realização de reconstruções cirúrgicas só vieram à luz no início do século XX.
A escolha pela reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) considera diversos aspectos, como: o nível de instabilidade do joelho, a idade do paciente, a demanda funcional do joelho, a ocorrência de episódios de falseio, lesões meniscais frequentes e a vontade de retornar à prática esportiva. O intuito da cirurgia é replicar o ligamento original; no entanto, para alcançar o mesmo nível de funcionalidades do membro não operado, é imprescindível seguir um programa de reabilitação adequado. Recentemente, vários estudos têm abordado as diversas técnicas e tipos de enxertos disponíveis para a reconstrução do LCA. Os enxertos mais comuns são o osso-tendão osso (OTO), (com o terço médio do tendão patelar) e o enxerto quádruplo do semitendíneo e grácil. É importante ressaltar que cada tipo de enxerto possui suas próprias vantagens e desvantagens.
O auto enxerto OTO oferece elevada resistência, boa fixação, facilidade na obtenção do material, excelente capacidade de cicatrização, estabilidade a longo prazo, um índice superior de retorno às atividades esportivas e um processo de reconstrução ágil, possibilitando uma reabilitação mais intensa. No entanto, podem surgir complicações como fraturas na patela, tendinite patelar, ruptura do tendão patelar, alterações na sensibilidade, dificuldade em ajoelhar-se e dor na parte frontal do joelho. Por outro lado, a utilização do enxerto de tendão do músculo semitendíneo e do gracilis (EQSG) tem se tornado comum como alternativa ao LCA, uma vez que evita a remoção de parte do mecanismo extensor, reduzindo assim as complicações crônicas e agudas na articulação patelofemoral. Entretanto, pode haver fraqueza nos músculos isquiotibiais, e o procedimento é considerado tecnicamente mais desafiador.
A reabilitação do joelho é essencial para atingir os resultados esperados, especialmente em conjunto com a reconstrução ligamentar. Um programa eficaz de reabilitação deve ser fundamentado no entendimento biológico e mecânico correspondente ao funcionamento do ligamento. Para que o joelho retorne a uma função adequada, a reabilitação precisa se concentrar em diversos objetivos: aliviar a dor, controlar a inflamação e promover a cicatrização, restabelecer completamente a amplitude de movimento, prevenir a perda de massa muscular, aumentar a força, manter a função proprioceptiva e facilitar o retorno às atividades profissionais e esportivas. Existem diversos protocolos disponíveis para alcançar esses objetivos no período pós-operatório.
Assim, este estudo é fundamentado na relevância da fisioterapia diante desse contexto, especialmente no que diz respeito às lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Esse ligamento é uma das estruturas do joelho que frequentemente gera complicações para os atletas, devido à grande tensão a que é submetido durante as atividades físicas.
Dessa forma, os objetivos específicos discutidos incluem a análise dos principais fatores de risco associados às lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), a avaliação dos protocolos mais comuns para o tratamento desse ligamento, e a ênfase nos benefícios da fisioterapia na reabilitação dos pacientes que sofrem desse tipo de lesão.
Métodos
Este estudo consiste em uma revisão descritiva da literatura integrativa, realizada em bases de dados multidisciplinares, bem como em fontes específicas do campo da saúde. As bases que foram utilizadas incluem: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), a ferramenta Google Acadêmico, revista.saojose.br, ulbra-to.br e periodicorease.pro.br.
Os critérios de inclusão consistiram na seleção de publicações em inglês e português, focando em artigos e materiais que pudessem enriquecer o tema em análise, sendo publicados nos últimos 15 anos. Por outro lado, os critérios de exclusão afastaram artigos anteriores a 2009, duplicatas, bem como aqueles eliminados após a leitura do resumo ou que não agregam relevância ao presente estudo. Todas as informações foram recolhidas de fontes já publicadas e acessíveis na literatura, não havendo qualquer intervenção ou contato direto com seres humanos.
Resultados e discussão
Estrutura do Joelho e biomecânica
O joelho é uma articulação complexa que permite que o corpo suporte seu próprio peso ao ficar em pé, sem demandar contração muscular. Ele é constituído de componentes ósseos, musculares e ligamentares, proporcionando tanto mobilidade quanto estabilidade.
Trata-se de uma articulação sinovial do tipo gínglimo, caracterizada por sua movimentação em forma de dobradiça. Possui uma cápsula ligamentar conhecida como sinóvia, cujo papel é realizar a lubrificação. O joelho se forma a partir da união da extremidade distal do fêmur com a extremidade proximal da tíbia. Os côndilos femorais estão situados na parte distal do fêmur, enquanto o côndilo tibial se encontra na superfície da tíbia, também conhecido como platô tibial. A patela está situada no ponto de articulação entre o fêmur e a tíbia, especificamente no sulco patelo-femoral, desempenhando a função de proteger a articulação do joelho e interligar os músculos na parte anterior da coxa.
O LCA possui a capacidade de suportar determinados pesos antes de se romper, sendo os valores relevantes para atividades que demandam esforço físico significativo. Entretanto, movimentos bruscos que ocorrem nas atividades diárias são os principais responsáveis pela ruptura deste ligamento, que tende a se lesionar quando está sobrecarregado ou quando a musculatura ao seu redor está enfraquecida. O trauma pode ser classificado como direto ou indireto. As funções primordiais dos ligamentos do joelho incluem estabilização, regulação da cinemática e prevenção de deslocamentos e rotações anômalas que possam provocar lesões na superfície articular. Compreender essas funções é essencial para o planejamento cirúrgico e a reabilitação.
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um estabilizador primário do joelho, cuja função principal é evitar a movimentação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, ele tem um papel secundário na limitação da rotação da tíbia e, em menor medida, na angulação varo-valgo quando o joelho está em extensão, o que não se aplica durante a flexão. O LCA não interfere na restrição da translação posterior da tíbia.
É relevante destacar que o LCA suporta 75% da força anterior do joelho ao realizar a extensão completa e 85% quando o joelho está flexionado entre 30 a 90 graus. Esse ligamento contribui para uma redução de 25% do estresse em varo e, juntamente com o ligamento cruzado posterior (LCP), é responsável por 25% da restrição à angulação em valgo durante o movimento de extensão do joelho.
Processo cirúrgico da reconstrução do ligamento cruzado anterior
A cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior tem passado por avanços ao longo do tempo, com o objetivo de alcançar resultados mais anatômicos e similares ao ligamento original.
A ligamentoplastia, que é uma técnica de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), é realizada por meio da artroscopia, sendo considerada uma abordagem menos invasiva e mais moderna em comparação à cirurgia aberta, o que favorece uma recuperação mais ágil para o paciente. Este procedimento envolve a substituição do ligamento lesionado por um enxerto, frequentemente retirado do próprio tendão do paciente, para criar uma nova estrutura que imita o ligamento original. No entanto, para que o membro operado adquira uma funcionalidade equivalente à do membro não afetado, é fundamental a realização de um programa de reabilitação (BELFORD et al., 2014). A técnica cirúrgica basicamente consiste em trocar o tecido danificado por um enxerto de tendão ou outro ligamento.
Os diferentes tipos de enxertos oferecem benefícios notáveis em termos de cicatrização e qualidade de fixação, mas também apresentam desvantagens que devem ser consideradas ao escolher o enxerto. No caso do tendão patelar, algumas complicações podem ocorrer, como ruptura do tendão, tendinite patelar, alterações na sensibilidade ou até mesmo dificuldades para kneeling. Contudo, entre suas vantagens estão a alta resistência, a melhor taxa de retorno ao esporte para os pacientes que se submeteram a esse procedimento, a qualidade da fixação e a facilidade de acesso ao material para o cirurgião. Já o uso do enxerto dos tendões flexores semitendíneo e grácil oferece como benefício a proteção do mecanismo extensor do joelho, o que pode ajudar na prevenção de complicações crônicas ou agudas da articulação patelofemoral, embora a remoção desse enxerto possa ser mais complexa em comparação com outros tipos.
Protocolos de reabilitação
Fukuda apresenta em suas pesquisas alguns protocolos de reabilitação após a cirurgia de LCA:
1ª Fase: Eletrotermofototerapia. O paciente passa por um tratamento com laser de baixa intensidade e terapia combinada, visando aliviar a dor e reduzir a inflamação, além de promover o relaxamento muscular. Essa abordagem é essencial para minimizar as dores agudas que podem comprometer a recuperação do joelho.
2ª Fase: Terapia manual e estabilização segmentar. Nesta etapa, os espasmos musculares protetores são abordados por meio de terapia manual com pressão isquêmica e mobilização articular. Em seguida, o paciente começa a realizar exercícios de fortalecimento muscular visando a estabilização.
3ª Fase: Fortalecimento, equilíbrio e correção biomecânica. Na fase final, os exercícios de fortalecimento e sensório-motor são intensificados, com foco especial nos músculos que controlam a postura. Ao término da reabilitação, o fisioterapeuta realiza uma avaliação da postura estática e dinâmica para orientar o treinamento funcional.
Cadeia Cinética Aberta X Cadeia Cinética Fechada
Os exercícios em CCA e CCF têm sido englobados no programa de fortalecimento muscular dos extensores de joelho em pacientes com lesão da articulação do mesmo.
Nos exercícios em CCA onde o membro distal está livre para o membro espaço, o músculo do quadríceps trabalha de forma isolada facilitando as força de compreensão da articulação patelo-femoral. Wilk e colaboradores (1996).
Já os exercícios em CCF onde o membro distal está estabilizado e imóvel, geram uma estabilidade articular e produzem estímulos comumente realizados na vida diária. Para Fleming e colaboradores a diferença nos exercícios de CCA e CCF está apenas na parte distal do seguimento ativado durante a execução dos exercícios, os de cadeia cinética fechada (CCF) apresentam um piso fixo, enquanto os de cadeia cinética aberta (CCA) permitem movimento livre no espaço.
De acordo com Collins e Whieldon (1993), ao realizar o agachamento (CCF), a carga sobre o joelho é reduzida em relação à extensão do joelho (CCA).
Quando se aplicam exercícios isométricos em CCF, as forças de cisalhamento no ligamento cruzado anterior (LCA) são significativamente menores do que as observadas nos exercícios de cadeia cinética aberta (CCS) nos músculos quadríceps femoral e isquiotibiais.
Portanto, pode-se concluir que não há variações relevantes na ativação muscular entre os exercícios de CCA e CCF; no entanto, o risco de pressão excessiva sobre o enxerto do ligamento e na articulação patelofemoral é menor durante os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF), alguns exemplos incluem o agachamento, o levantamento terra e o leg-press.
Conforme apontam Escamilla (1998) e Flaning (2005), a redução da pressão no joelho ocorre porque os exercícios de CCF (Cadeias Cinéticas Fechadas) geram um menor deslizamento da tíbia para frente. Assim, fica claro que os exercícios de CCF são eficazes para o fortalecimento muscular e oferecem uma maior margem de segurança para os pacientes.
No entanto, faz-se necessário realizar mais pesquisas para compreender como os exercícios de CCA (Cadeias Cinéticas Abertas) podem ser utilizados no tratamento, especialmente na fase final do processo.
O que é um enxerto?
Trata-se de um tecido que pode ser retirado de um cadáver ou do próprio corpo do paciente, sendo implantado no local onde antes havia um ligamento. O ponto crucial é que o enxerto não permanece durante toda a vida do paciente. Ele atua como um suporte temporário, permitindo que as células responsáveis pela cicatrização migrem pelos túneis que criamos na cirurgia, de modo a regenerar e formar um novo ligamento – o Ligamento.
Historicamente, o tendão patelar é o mais utilizado na reconstrução do LCA. O procedimento envolve dividir o tendão em três segmentos e remover o terço central. Essa excisão inclui ainda dois plugs ósseos originados da cirurgia. Osso – Tendão – Osso.
1 – Tendao quadricipital
2 – Tendão Patelar
3 – Isquiotibiais – retirados da região de trás da coxa.
Quais são os prós e contras do uso do tendão patelar como enxerto?
Os especialistas que apoiam a utilização do tendão patelar ressaltam sua notável resistência à tensão máxima inicial, sendo ele um ligamento duas vezes mais forte que o Ligamento Cruzado Anterior. Além disso, a presença do plug ósseo facilita uma integração mais rápida do enxerto no túnel em comparação com outros tipos de enxertos.
Por outro lado, uma grande desvantagem é que o tendão patelar tende a ficar mais fino, resultando em perda de volume. Também existe o risco de uma reação inflamatória na área posterior do tendão, que pode levar a uma condição conhecida como Patela Baixa.
Em relação aos tendões isquiotibiais, realizamos uma incisão na parte anterior da coxa, onde removemos os tendões Grácil e Semitendíneo, que são quebrados para a formação de um enxerto quádruplo.
Quais são os benefícios desse procedimento?
A principal vantagem é a menor morbidade na área de retirada, ou seja, a remoção dos tendões posteriores causa menos danos ao organismo do paciente em comparação à extração do tendão patelar.
Quais são os pontos negativos?
Trata-se de um enxerto que enfrenta um período de necrose, o que exige um tempo mais prolongado para a integração e uma recuperação um pouco mais demorada se comparado ao outro tipo de enxerto, especialmente ao considerar o retorno às atividades esportivas.
Entretanto, o tendão patelar não é considerado mais resistente?
De fato, o tendão patelar apresenta maior força nos primeiros três meses, que correspondem à fase de necrose do tendão. O enxerto feito com os músculos isquiotibiais pode ser até quatro vezes mais forte do que o ligamento cruzado anterior (LCA) inativo.
Além disso, um aspecto crucial que considero, mais do que a escolha do tipo de enxerto, é a QUALIDADE TÉCNICA da reconstrução do LCA. Ao observar o ligamento recém-reconstruído, é importante verificar a posição do enxerto em relação ao ligamento cruzado posterior, visando a prevenção de novas lesões.
A fase de retorno às atividades esportivas precisa ser minuciosamente planejada e executada. Sabemos que a partir do sexto mês, a qualidade do movimento torna-se fundamental, e por isso existem protocolos específicos para avaliação funcional, que permitem a reintegração ao esporte.
Aloenxerto (enxerto de cadáver)
No Brasil, o uso de aloenxertos, que são enxertos de cadáver, é bastante limitado. Isso se deve à escassez de bancos de tecidos disponíveis e à resistência cultural apresentada por muitos pacientes. Em contrapartida, nos Estados Unidos, esses enxertos são muito mais comuns, pois o acesso aos bancos de tecidos é mais facilitado.
Apesar de serem uma alternativa, pesquisas apontam que os aloenxertos apresentam menor durabilidade e um risco elevado de novas lesões. Essa realidade contribui para que não sejam considerados a primeira escolha mesmo nas regiões onde estão mais acessíveis.
Seu emprego é mais justificado, especialmente em situações de cirurgias de revisão ou em casos de lesões que envolvem múltiplos ligamentos, onde outras opções já podem ter sido exauridas ou poderiam acarretar uma morbidade excessiva.
O estudo chega à conclusão de que os exercícios de ambos os tipos de cadeia cinética, tanto CCF quanto CCA, não devem ser totalmente descartados durante o processo de reabilitação. No entanto, os exercícios em CCF oferecem menor tensão na articulação do joelho, prevenindo uma grande carga no enxerto utilizado na reconstrução do LCA. Portanto, podemos afirmar que os exercícios em CCF são mais seguros para a articulação. Contudo, a pesquisa também aponta a necessidade de mais investigações para validar a eficácia dos exercícios em CCA, o que impede que sua utilização seja eliminada do processo de reabilitação.
Conclusão
A pesquisa conclui que os participantes que adotam uma abordagem conservadora se concentram amplamente no fortalecimento da musculatura, priorizando a redução do edema e o aumento da amplitude de movimento. Embora os autores compartilhem o mesmo objetivo, eles divergem na abordagem e na escolha do enxerto mais utilizado no tratamento cirúrgico. Os exercícios em cadeia cinética fechada demonstram ser eficazes na reabilitação após a reconstrução do LCA, promovendo a amplitude de movimento, o ganho de força muscular, maior funcionalidade e alívio da dor. Além disso, esses exercícios geram menor carga no enxerto e permitem uma recuperação mais rápida para as atividades diárias. Eles são considerados indicados, seguros e eficazes para um programa de tratamento acelerado durante as primeiras fases de reabilitação do joelho após a cirurgia.
Os exercícios de ambos os tipos de cadeia cinética, tanto a CCF quanto a CCA, não devem ser completamente eliminados do processo de reabilitação. Entretanto, os exercícios em CCF oferecem menor tensão à articulação do joelho, evitando assim uma sobrecarga significativa no enxerto utilizado na reconstrução do LCA. Dessa forma, chegamos à conclusão de que os exercícios em CCF são mais seguros para a articulação. Contudo, o estudo também aponta a necessidade de investigações adicionais para validar a eficácia dos exercícios em CCA, o que impede sua exclusão do processo de reabilitação.
A fisioterapia está constantemente em busca de técnicas aprimoradas para a recuperação pós-operatória do LCA, focando em atividades cada vez mais fisiológicas e biodinâmicas para garantir resultados progressivamente melhores.
Referências
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1Facev, Faculdade Evangélica de Valparaíso, Valparaíso de Goiás, Brasil. Link do Orcid id: https://orcid.org/0000-0003-1877-0006
2Facev, Faculdade Evangélica de Valparaíso, Valparaíso de Goás, Brasil. Link do Orcid id: https://orcid.org/0000-0002-1343-759X