DUAL-TASK TRAINING EFFECT ON FREEZING GAIT IN ELDERLY PEOPLE WITH PARKINSON’S DISEASE: AN INTEGRATIVE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202410201703
Jhady Garcia Mello Lima Ferrais 2
Jordy Christian Alves Martins 3
Hellyangela Bertalha Blascovich 4
RESUMO:
Um dos sintomas mais debilitantes da doença de Parkinson é o congelamento da marcha, que impacta significativamente a qualidade de vida dos idosos. O treino de dupla tarefa, que envolve a execução simultânea de uma tarefa motora e uma tarefa cognitiva, tem sido explorado como uma intervenção eficaz para melhorar esses sintomas. Este método é utilizado em pacientes com Parkinson porque eles frequentemente apresentam dificuldades em realizar múltiplas tarefas ao mesmo tempo. O treino de dupla tarefa ajuda a melhorar a coordenação e a funcionalidade, desafiando tanto os sistemas motores quanto cognitivos, o que pode reduzir o risco de quedas e aumentar a mobilidade. Este estudo teve como objetivo realizar revisão de literatura para avaliar os efeitos do treino de dupla tarefa na marcha congelante em idosos com doença de Parkinson. Trata-se de uma revisão integrativa guiada pela pergunta “Quais os efeitos do treino de dupla tarefa na marcha congelante de idosos com doença de Parkinson?”. As buscas foram realizadas em 2023/2024, utilizando as bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cochrane Library, MEDLINE/PubMed e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Foram incluídos artigos publicados entre 2019 e 2024, nos idiomas português, inglês e espanhol, que tratavam de idosos de ambos os sexos diagnosticados com Parkinson e marcha congelante, e que empregavam a dupla tarefa (DT), independentemente da presença ou não de terapia combinada. Trabalhos incompletos, estudos de revisão, publicações em anais e estudos sem descrição adequada da metodologia de DT foram excluídos. No total, foram selecionados 8 ensaios clínicos randomizados, resultando em uma análise dos efeitos terapêuticos na marcha desses pacientes. Os estudos revisados indicaram que o treino de dupla tarefa mostrou melhorias significativas na marcha e no equilíbrio dos pacientes com doença de Parkinson, reduzindo a gravidade do congelamento da marcha. Conclui-se que o treino de dupla tarefa é uma intervenção promissora para melhorar a marcha e reduzir o FoG em idosos com Parkinson, sugerindo a importância de intervenções multidimensionais e personalizadas para o manejo eficaz do FoG.
Palavras–Chave: Atividades cognitivas. Congelamento da marcha. Doença de Parkinson. Dupla tarefa. Fisioterapia
ABSTRACT:
One of the most debilitating symptoms of Parkinson’s disease is freezing of gait (FoG), which significantly impacts the quality of life of elderly individuals. Dual-task training, which involves performing a motor task and a cognitive task simultaneously, has been explored as an effective intervention to improve these symptoms. This method is used in Parkinson’s patients because they often have difficulties performing multiple tasks at the same time. Dual- task training helps improve coordination and functionality by challenging both motor and cognitive systems, which can reduce the risk of falls and increase mobility. This study aimed to conduct a literature review to assess the effects of dual-task training on freezing of gait in elderly patients with Parkinson’s disease. It is an integrative review guided by the question, “What are the effects of dual-task training on freezing of gait in elderly patients with Parkinson’s disease?”. Searches were conducted in 2023/2024 using the Virtual Health Library (BVS), Cochrane Library, MEDLINE/PubMed, and the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Articles published between 2019 and 2024 in Portuguese, English, and Spanish, addressing elderly individuals of both genders diagnosed with Parkinson’s and freezing of gait, and employing dual-task (DT) training, regardless of whether or not it was combined with other therapies, were included. Incomplete studies, review articles, conference proceedings, and studies without a proper description of the DT methodology were excluded. A total of 8 randomized clinical trials were selected, resulting in an analysis of the therapeutic effects on these patients’ gait. The reviewed studies indicated that dual-task training showed significant improvements in gait and balance in Parkinson’s patients, reducing the severity of freezing of gait. It is concluded that dual-task training is a promising intervention to improve gait and reduce FoG in elderly patients with Parkinson’s, highlighting the importance of multidimensional and personalized interventions for effective FoG management.
Keywords: Cognitive activities. Dual task. Gait freezing. Parkinson’s diseases. Physical therapy
1 INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa progressiva e irreversível que ocorre devido a degradação das células situadas na substância negra presente no sistema nervoso central, que são responsáveis pela produção da dopamina, um neurotransmissor que regula a motricidade, cognição e a transmissão de informações neuronais (Dexter; Jenner, 2013; Cabreira; Massano, 2019). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), existem cerca de 4 milhões de pessoas com a doença de Parkinson no mundo, esse número pode chegar a dobrar até 2040 devido ao aumento da expectativa de vida da população idosa. Já no Brasil há a estimativa de 200 mil pessoas com o diagnóstico da DP (Brasil, 2023).
Na população idosa, a DP gera alterações na execução das atividades de vida diárias, que com o avanço da doença passam a ser executadas de forma mais lenta e com maior esforço físico, devido aos déficits funcionais decorrentes dos sintomas que geram impactos negativos na funcionalidade e qualidade de vida desses indivíduos. Dessa maneira, os idosos acometidos por essa patologia perdem o senso de autocontrole, autoeficiência e por muitas vezes podem chegar a desenvolver depressão (Silva, 2019; Silva et al., 2021).
Os principais sintomas da DP envolvem disfunções motoras cardinais como a bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e a instabilidade postural que geram déficits no equilíbrio e na marcha desses indivíduos (Vervoort et al., 2016). Já os distúrbios cognitivos comumente observados, envolvem a lentidão do pensamento, declínio da função de concentração, alterações na memória e dificuldade em executar atividades que requerem orientação de espaço (Silva, 2019; Filippin et al., 2014).
Além dos sintomas motores acima citados, existem disfunções motoras específicas da doença que aparecem de acordo com a sua evolução. O congelamento da marcha ou freezing of gait (FOG), é definido como episódios repentinos e breves de incapacidade de produzir passos efetivos para frente, sendo um dos principais fatores de risco de quedas, já que durante a caminhada o tronco continua em movimento enquanto os pés ficam presos ao solo (Xiao; Yang; Shang, 2023; Weiss et al., 2020). O FOG pode ser classificado em subgrupos de acordo com os gatilhos de congelamento, seja ele motor (congelamento ao virar), cognitivo (congelamento quando há dupla tarefa) ou límbico (congelamento quando ansioso) (Martens et al., 2018).
A fisioterapia em pacientes acometidos pela doença de Parkinson, visa por meio do processo de reabilitação, capacitar e adaptar o paciente aos desafios impostos pela doença, restabelecendo a qualidade dos seus movimentos, recuperando a funcionalidade, prevenindo complicações do imobilismo e quedas, o que corrobora com a execução das atividades cotidianas desses indivíduos como, o auto cuidado, caminhar de forma segura, subir e descer escadas, levantar da cama e outras atividades de vida diária (Silva et al., 2021)
O processo de reabilitação em meio a diversos avanços tecnológicos e progressivos, diz respeito não somente a evolução das capacidades adaptativas do indivíduo no âmbito físico, mas também as questões emocionais como a angústia, ansiedade e depressão. Desse modo, pode-se definir a reabilitação como o desenvolvimento do processo de adaptação, no que tange aos aspectos funcionais, psicológicos, pedagógicos, comunitários, profissionais e laborais (Laurenti, 2023).
Dentre as diversas formas de reabilitação, pode-se citar a fisioterapia neurofuncional com atividades que envolvem o treino de marcha e equilíbrio, correção postural, treino de manuseio manual, treino funcional de mobilidade e transferência de postura, exercícios que incluem estimulação visual, auditiva e tátil. Já na reabilitação alternativa existem as atividades de musicoterapia, dança, prática de yoga (Silva et al., 2021)
Dessa forma, o treino de dupla tarefa (DT) vem ganhando cada vez mais espaço na prática clínica fisioterapêutica no tratamento da DP, por ser um método de reabilitação abrangente, uma vez que envolve a combinação de uma atividade motora e cognitiva de forma simultânea. Partindo do princípio da definição de DT envolver duas atividades distintas ao mesmo tempo, pode-se citar como exemplo de combinações: tarefa motora com uma distração auditiva ou ainda uma tarefa motora somada a distração visual, atividades estas que fazem parte da vida cotidiana de qualquer pessoa (Xiao; Yang; Shang, 2023; Aquino; Silva, 2022).
Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo principal analisar, através de revisão de literatura, os efeitos do treino de dupla tarefa na marcha congelante de idosos com doença de Parkinson. Como objetivo específico, visa comparar os efeitos do treino de dupla tarefa de forma isolada e associada a outras técnicas fisioterapêuticas.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo adota uma abordagem de revisão integrativa, cujo propósito é sintetizar as evidências relacionadas ao tema de investigação, possibilitando uma análise fundamentada das intervenções na área da saúde (Mendes, Silveira & Galvão, 2008).
A estratégia PICo foi empregada para guiar a pesquisa, com a formulação de uma questão direcionadora, onde P: população (idosos com Parkinson e marcha congelante); I: intervenção (treino de dupla tarefa); Co: contexto (efeito terapêutico na marcha congelante) (Santos; Pimenta; Nobre, 2007). A pergunta central delineada foi: “Quais os efeitos do treino de dupla tarefa na marcha congelante de idosos com doença de Parkinson?”.
Para a busca de artigos que constituíram os resultados, foram exploradas as seguintes bases de dados: Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Os descritores selecionados foram conforme cada repositório de dados, seguindo a estratégia apresentada na tabela subsequente. As combinações particulares de termos-chave empregados são explicadas em detalhe na Tabela 1.
Tabela 1. Estratégia de busca dos estudos de acordo com as bases/bancos de dados encontrados. Imperatriz, MA, Brasil, 2024.
Fonte: Autor, 2024
Os critérios de inclusão adotados neste estudo foram: artigos publicados entre os anos de 2019 e 2024, nos idiomas português, inglês e espanhol, que tratavam da população idosa, de ambos os sexos, diagnosticada com Parkinson e que apresentassem marcha congelante. Além disso, foram considerados artigos que empregavam a dupla tarefa, independentemente da presença ou não de terapia combinada.
Quanto aos critérios de exclusão, foram descartados trabalhos incompletos, estudos de revisão, publicações em anais e estudos que não apresentassem um protocolo claro de exercícios de dupla tarefa, ou seja, sem uma descrição adequada da metodologia do estudo. Esses critérios foram aplicados para garantir a qualidade e a relevância dos artigos selecionados para a análise. Para a coleta e tratamento dos dados foi utilizada a plataforma Endnote, na qual primeiramente foi realizada a leitura dos títulos/resumos e metodologias, e posteriormente a leitura dos trabalhos na integra, dos quais, por meio dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para compor a amostra do estudo. Destes foram extraídas as seguintes informações: autor e ano, tipo de estudo, objetivo, amostra, protocolo, instrumentos e variáveis, resultados e conclusão. O fluxograma do processo de seleção de artigos encontra-se representado na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos incluídos adaptado de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Paget et al., 2021)
Fonte: Autor, 2024
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada utilizando a escala PEDro, disponível na base de dados Physiotherapy Evidence Database (Maher et al., 2003). Esta escala é composta por 11 itens e foi desenvolvida para avaliar e classificar as informações relatadas em cada estudo. Cada item representa um ponto, totalizando uma pontuação que varia de zero a 10 pontos (o primeiro item não é pontuado). Os escores obtidos na escala PEDro foram classificados conforme o risco de viés: alto risco (3 de 10 pontos), risco moderado (4 a 5 de 10 pontos) e baixo risco de viés (6 de 10 pontos ou mais) (Sherrington et al., 2000).
3 RESULTADOS
A qualidade metodológica dos estudos, conforme a escala PEDro, variou entre 8 e 9, com uma média de 8,75 pontos (tabela 2). Em nenhum dos estudos foi possível aplicar o critério de terapeutas cegos, devido à natureza das intervenções físicas envolvidas, que demandam interações diretas e orientadas por parte dos terapeutas. Todos os estudos demonstraram baixo risco de viés, enquanto 40% dos estudos apresentaram risco moderado.
Tabela 2. Qualidade metodológica dos estudos
A partir de uma triagem inicial que identificou 409 artigos, 8 foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade estabelecidos para este estudo. Os artigos que compõe os resultados em grande maioria focava na avaliação dos efeitos das atividades de dupla tarefa na melhoria do congelamento da marcha, seja de forma isolada ou associada a outras intervenções.
Os estudos revisados incorporaram diversas abordagens de dupla tarefa, incluindo: caminhada com estímulos de foco externo e interno; treinamento em plataformas de equilíbrio; combinação de observação de ação e imaginação motora; atividades cotidianas com dupla tarefa; realidade virtual; e circuitos de dupla tarefa.
A análise dos resultados desses estudos sugere que a inclusão de atividades de dupla tarefa nos protocolos de tratamento para pacientes com doença de Parkinson oferece benefícios significativos. Além de melhorar o congelamento da marcha, os resultados indicaram aprimoramentos em diversos outros aspectos, tais como a marcha em geral, o risco de quedas, o equilíbrio, a qualidade de vida, a instabilidade postural e a velocidade da marcha, entre outros. Os resultados detalhados e específicos de cada estudo estão apresentados de forma objetiva e clara no Quadro 1, proporcionando uma visão abrangente dos efeitos positivos das atividades de dupla tarefa no tratamento do congelamento da marcha em pacientes com doença de Parkinson.
Quadro 1. Quadro de resultados.
LEGENDA: FOG, Freezing of Gait (Congelamento da Marcha); TUG, Timed Up and Go; TUGdt, Timed Up and Go Dual Task (Tarefa Dual do Timed Up and Go); MDS- UPDRS parte III, Movement Disorder Society-Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, Part III (Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson da Sociedade de Distúrbios do Movimento, Parte III); EEB, Escala de Equilíbrio de Berg; PBT, Perturbation-Based Training (Treinamento Baseado em Perturbações); RT, Resistance Training (Treinamento de Resistência); CoP, Center of Pressure (Centro de Pressão); AO, Action Observation (Observação de Ação); IM, Motor Imagery (Imaginação Motora); FoG- Q, Freezing of Gait Questionnaire (Questionário sobre Congelamento da Marcha); ST, Single Task (Tarefa Única); DT, Dual Task (Tarefa Dupla); FES-I, Falls Efficacy Scale International (Escala de Eficácia de Quedas Internacional); SF-12, Short Form 12 (Formulário Resumido de 12 Itens); TT, Traditional Training (Treinamento Tradicional); VR, Virtual Reality (Realidade Virtual); ARTI, Adapted Resistance Training with Instability (Treinamento Resistido Adaptado com Instabilidade); TMR, Traditional Motor Rehabilitation (Reabilitação Motora Tradicional); FOG-ratio, Freezing of Gait Ratio (Índice de Congelamento da Marcha); ABC-C, Assessing Balance Confidence – Cognitive (Avaliação da Confiança no Equilíbrio – Cognitivo); MDTT, Motor Dual-Task Training (Treinamento Motor de Dupla Tarefa); CDTT, Cognitive Dual-Task Training (Treinamento Cognitivo de Dupla Tarefa). MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores
4 DISCUSSÃO
A revisão dos estudos sobre intervenções para o congelamento da marcha em pacientes com Doença de Parkinson revelou abordagens variadas, cada uma contribuindo com insights distintos para o tratamento e manejo do FoG.
Os resultados de Chen et al. (2023) destacam a importância do foco de atenção na melhoria do controle da marcha em tarefas de dupla tarefa. Eles encontraram que o foco interno é particularmente eficaz para indivíduos com FoG, melhorando a velocidade da marcha e reduzindo a ocorrência de FoG e quedas. Esse achado é apontado por Mak et al (2024) onde sugere que intervenções que orientam os pacientes a concentrarem a atenção em aspectos internos da marcha podem ser benéficas, especialmente em situações em que múltiplas tarefas estão envolvidas.
Complementando essa perspectiva, Souza et al. (2023) demonstraram que o treinamento baseado em perturbação melhora significativamente o equilíbrio e reduz a frequência de quedas. Isso contrasta com o treinamento de resistência tradicional, que não mostrou efeitos semelhantes. Na revisão de Daftary et al (2023) onde é abordado uma visão geral de diferentes abordagens de tratamentos para melhorar marcha e equilíbrio em parkinsonianos, é apontado que a melhoria do equilíbrio é, portanto, um componente crucial na redução do risco de quedas, sugerindo que intervenções focadas no equilíbrio são essenciais para pacientes com DP e FoG. O estudo de Bezerra et al. (2022) introduz uma perspectiva diferente, explorando a combinação de observação de ação (AO) e imaginação motora (IM). Embora essa abordagem tenha mostrado melhorias no equilíbrio, não houve mudanças significativas no FoG. Isso indica que, embora AO e IM possam fortalecer habilidades motoras e posturais, elas podem não ser suficientes para tratar os sintomas de FoG diretamente, sugerindo a necessidade de combinar essas técnicas com outras intervenções específicas para FoG. Entretanto, no estudo de Bommarito et al. (2020) cita que a AO e IM podem potencialmente melhorar o FoG ao envolver o sistema de neurônios-espelho.
Wollesen et al. (2021) e Yang et al. (2019) investigaram o treinamento de dupla tarefa, com ambos os estudos mostrando melhorias na marcha e no equilíbrio. Wollesen et al. (2021) relataram melhorias significativas na velocidade de marcha e na pontuação de FoG, enquanto Yang et al. (2019) demonstraram que tanto o treinamento cognitivo quanto o motor melhoraram a marcha em condições de dupla tarefa. Esses achados reforçam a ideia de que a habilidade de realizar múltiplas tarefas é crucial para o funcionamento diário dos pacientes com DP. Corroborando com os achados, Garcia-Lopez et al. (2023) aponta que a DT melhora significativamente os parâmetros espaço-temporais da marcha, incluindo velocidade da marcha, comprimento da passada e cadência, em comparação com o treinamento em uma única tarefa afetando positivamente a qualidade de vida e pacientes com FoG. Além de que, segundo Monaghan et al. (2023) cita que a DT pode ajudar a mitigar desafios promovendo uma melhor integração cognitivo-motora.
O estudo de Bekkers et al. (2020) introduz a tecnologia na reabilitação de pacientes com DP, usando um treinamento em esteira combinado com realidade virtual (TT+VR). Enquanto essa abordagem reduziu quedas e melhorou o equilíbrio, o FoG piorou após seis meses. Isso sugere que, embora o TT+VR seja promissor para a estabilidade postural, a sua eficácia para o FoG específico ainda precisa ser melhor investigada. Assim como foi concluído na revisão sistemática de Rodríguez-Mansilla et al. (2023), que pontuou que a RV é uma intervenção promissora para melhorar marcha e equilíbrio, oferecendo inovação, motivação e estimulação cognitiva que ajuda a resolver problemas de FoG. Entretando os resultados também destacam a complexidade do FoG, que pode não responder da mesma forma que outros aspectos motores ao treinamento baseado em tecnologia. Que de acordo com Usama et al. (2023), embora promissora são necessárias mais pesquisas para explorar sua eficácia a longo prazo.
Silva-Batista et al. (2020) exploraram o treinamento adaptado de resistência com instabilidade (ARTI), mostrando melhorias tanto na gravidade do FoG quanto na qualidade de vida. Esse treinamento se destaca por melhorar ajustes posturais antecipatórios (APA), sugerindo que intervenções que desafiam a estabilidade e preparam o corpo para movimentos antecipatórios podem ser altamente benéficas para pacientes com DP. Diversos estudos corroboram esses achados. A Reabilitação Física (RT) mostrou melhorias na força muscular, mobilidade e marcha em pacientes com Parkinson (Gollan et al., 2022). O Treinamento Baseado em Perturbações (PBT) melhora as respostas posturais e reduz o risco de quedas (Souza et al., 2023). Já o ARTI restaura a automaticidade da marcha e melhora o desempenho em tarefas duplas, essenciais para quem sofre de congelamento da marcha (Vieira-Yano et al., 2020).
Por último, o estudo de King et al. (2020) sobre o Programa ABC-C destacou melhorias significativas na percepção de FoG, equilíbrio e função executiva. Este programa, focado em agilidade, parece ser eficaz para melhorar aspectos não apenas físicos, mas também cognitivos da função motora em indivíduos com DP. Acordando com o estudo de Shah et al. (2022), que aplicou o mesmo programa e obteve melhora significativa na velocidade da marcha em duas tarefas e o comprimento da passada em pacientes com DP com e sem FoG, demonstrando sua eficácia em diferentes perfis de pacientes.
5 CONCLUSÃO
De maneira geral, os estudos revisados sugerem que intervenções multidimensionais, que combinam aspectos físicos, cognitivos e tecnológicos, têm maior potencial para abordar o FoG de maneira eficaz. Cada estudo contribui para um entendimento mais abrangente de como diferentes estratégias podem ser combinadas ou adaptadas para atender às necessidades específicas dos pacientes. Embora algumas abordagens, como o treinamento de perturbação e o treinamento adaptado de resistência, tenham mostrado benefícios diretos para o FoG, outras, como o uso de realidade virtual, ainda precisam ser melhoradas para impactar positivamente o FoG a longo prazo. A integração dessas abordagens em programas de reabilitação personalizada pode oferecer uma solução mais holística e eficaz para o manejo do FoG em pacientes com DP.
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2 Acadêmico do curso de Bacharelado em Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior do Sul do Maranhão E-mail: jhadygarcia@yahoo.com.br
3 Docente do curso de Bacharelado em Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior do Sul do Maranhão –E-mail:
jordy.martins@unisulma.edu.br
4 Docente do curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Tocantins – Unitins –E-mail:
hellyangela.bb@unitins.br