EFEITO DO TREINAMENTO ORIENTADO A TAREFA EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS COM LIMITAÇÃO FUNCIONAL EM MEMBROS SUPERIORES PÓS-AVC

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CENTRO UNIVERSITÁRIO AUGUSTO MOTTA
UNISUAM | RJ

Autores:
Isabela dos Santos Jordão¹ (jordão, Is)
Thamiris Pimentel Marques¹ (marques, Tp)
Orientador:
Rodrigo Luiz de Souza Fernandes Ribeiro² (ribeiro, Rlsf)

¹Acadêmicas de Fisioterapia do Centro Universitário Augusto Motta
²Docente do Centro Universitário Augusto Motta

“Consagre ao Senhor tudo o que você faz, e os seus planos serão bem-sucedidos.”
(Provérbios 16:3)

RESUMO

Introdução: O acidente vascular cerebral é um importante problema de saúde de escala mundial, considerado como a principal causa de morte em indivíduos acima dos 60 anos e que resulta aos seus sobreviventes incapacidades funcionais importantes. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo avaliar a influência do treinamento orientado a tarefa na recuperação funcional de membro superior de pacientes pós-acidente vascular cerebral no período subagudo, voltada à atividade e participação do indivíduo. Metodologia: Foi realizado um estudo de revisão não sistemática, onde foram incluídos estudos que abordaram os efeitos do treinamento orientado a tarefa voltada para a recuperação funcional da extremidade superior parética de indivíduos em fase subaguda do acidente vascular cerebral com janela de tempo de publicação de 10 anos. Resultado/Discussão: Os estudos incluídos nessa revisão sugerem que o treinamento orientado a tarefa promove efeitos positivos na recuperação funcional dos pacientes em período subagudo seja realizado exclusivamente como única abordagem somada à terapia convencional ou com terapias adjuntas. Conclusão: O treinamento orientado a tarefa é considerado uma abordagem com boas perspectivas visando à melhora da atividade do membro superior acometido e a recuperação da participação dos indivíduos após o acidente vascular cerebral.

Palavras-chave: “Treinamento orientado à tarefa”, “Membro superior”, “AVC” e “Subagudo AVC”.

ABSTRACT

Introduction: Stroke is an important health problem worldwide, considered the main cause of death in individuals over 60 years of age and resulting in their survivors with important functional disabilities. Objective: The present study aims to assess the influence of task-oriented training on the functional recovery of the upper limb of post-stroke patients in the subacute period, focusing on the individual\’s activity and participation. Methodology: A non-systematic review study was carried out, which included studies that addressed the effects of task-oriented training aimed at the functional recovery of the paretic upper extremity of individuals in the subacute phase of stroke with a publication time window of 10 years. Result/Discussion: The studies included in this review suggest that task-oriented training promotes positive effects on the functional recovery of patients in the subacute period, be it performed exclusively as the only approach added to conventional therapy or with adjunct therapies. Conclusion: Task-oriented training is considered an approach with good prospects aimed at improving the activity of the affected upper limb and recovering the participation of individuals after a stroke.

Keywords: \”Task-oriented training\”, \”Upper limb\”, \”Stroke” and \”Subacute stroke\”.

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado pelo entupimento ou rompimento dos vasos que irrigam o cérebro, sendo um importante problema de saúde de escala mundial e referido como a principal causa de morte em indivíduos acima dos 60 anos. Os indivíduos que sobrevivem a um acidente vascular cerebral podem apresentar uma incapacidade funcional importante, impactando assim na vida diária do acometido (FONSECA, E. et al., 2020).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2018), o AVC se apresenta pelo desenvolvimento rápido dos sinais clínicos sensório-motores e cognitivos e pode ser classificado como isquêmico, sendo responsável por 80% dos casos ou hemorrágico, que acomete uma porcentagem menor da população, entretanto é a forma mais grave de AVC devido a uma hemorragia intracerebral.

Um artigo publicado pelo Stroke AHA/ASA journal (2020), identificou que a prevalência de AVC em mulheres na faixa de idade de 25 a 44 anos é maior que em homens da mesma faixa etária, porém nos indivíduos com a faixa de idade mais avançada de 45 até 74 anos observa-se que essa prevalência se inverte, acometendo mais homens do que mulheres, nos grupos jovens de 15 a 24 anos e nos grupos acima de 75 anos verificou-se que o sexo foi irrelevante. Já no Brasil, um estudo realizado em 2018 pela Organização mundial de saúde (OMS), apontou o país como o quarto do ranking de Países da América Latina e Caribe com as mais altas taxas de morte por AVC, e estima que os eventos de AVC possam aumentar em 30% entre os anos de 2000 a 2025 (CORREIO BRAZILIENSE, 2018; HATEM et al., 2016).

Segundo o Ministério de Saúde (2018), os sintomas comumente vistos como sinal de alerta para um quadro de acidente vascular cerebral (AVC) são, cefaleia de início súbito acompanhada de vômitos, fraqueza ou dormência em um hemicorpo, paralisia, afasia, disartria, perda de visão ou dificuldade para enxergar. Entretanto, existem sintomas característicos ao tipo de AVC específico, no isquêmico pode ocorrer tontura, perda de equilíbrio e coordenação e no hemorrágico pode ser precedido por confusão mental, perda de consciência, sonolência, alteração nos batimentos cardíacos e na respiração e eventualmente podem surgir convulsões.

Decorrente ao AVC alguns indivíduos desenvolvem sequelas que estão relacionadas à área e a extensão afetada, algumas sequelas são passageiras e outras duradouras e incapacitantes, as mais frequentes são as afasias (Wernicke ou Broca), apraxia, agnosia visual, heminegligência, diminuição da mobilidade articular, déficit sensitivo e déficit motor, todavia, de todas as possíveis limitações resultantes de um AVC, a sequela mais significativa relatada pelos pacientes é a hemiparesia/hemiplegia dos membros superiores e/ou inferiores do hemicorpo contralateral a lesão, impactando diretamente na função motora e tornando-os menos independentes (COSTA; SILVA; ROCHA, 2011).

Segundo a primeira mesa redonda de Recuperação e Reabilitação de AVC (SRRR) realizada em 2017 que estabeleceu uma nova série de padrões para a pesquisa na reabilitação o período das primeiras 24 horas do AVC sofrido é caracterizado como AVC hiperagudo. Ao final desse período ao alcançar o segundo dia após o AVC até o sétimo dia é considerado como AVC agudo. Posteriormente a esse período se inicia o AVC subagudo dividido em fase subaguda dita como precoce ou inicial correspondendo ao período de 7 dias à 3 meses e posteriormente a fase subaguda tardia que correspondente ao período de 3 a 6 meses. Por fim se inicia o período denominado como AVC crônico sendo considerado a partir de 6 meses em diante após o evento sofrido do AVC (BERNHARDT et al., 2017).

O período inicial após um AVC é semelhante a um choque sendo caracterizada por uma hipotonia, plegia e hiporreflexia no hemicorpo contralateral ao hemisfério afetado. A intensidade dos sinais nessa fase varia de acordo com a gravidade da lesão, podendo durar alguns dias ou meses até perdurar pela vida inteira em alguns casos. Normalmente nesse período os pacientes ainda se encontram internados ou então em casa, porém com a mobilidade restrita (MATEUS et al., 2017).

Geralmente um período, mas tardio do AVC se observa mudanças nos sinais clínicos do paciente no qual se identifica a hipertonia com espasticidade que tem seu nível que varia de acordo com a extensão da lesão, hiperreflexia e paresia ou até mesmo plegia no hemicorpo contralateral ao hemisfério afetado, diante disso podemos observar qual a real sequela decorrente do AVC (MATEUS et al., 2017).

Constata-se ser imprescindível o acompanhamento do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar desde o período inicial para recuperar e manter a funcionalidade do indivíduo, sendo esse período quando há o maior potencial para a melhora da neuroplasticidade, além de melhorar o posicionamento do paciente evitando complicações secundárias e promovendo a modulação do tônus muscular e da informação sensorial (MATEUS et al., 2017).

À vista disso, observamos quão valiosa é a reabilitação neurofuncional para minimizar as sequelas mediante ao AVC, que desencadeia limitações nas atividades de vida diária do indivíduo e na participação na sociedade. Na qual a atuação fisioterapêutica deve estar fundamentada em evidências cientificas, onde o profissional deve atuar como agentes direcionados do processo plástico para a recuperação funcional e traçar a conduta adequada mediante a disfunção sensório-motora apresentada, visando prover todos os meios possíveis para recuperar a função perdida e aumentar a autonomia desses pacientes, buscando facilitar o movimento por estimulação aferente, a melhora do controle postural e no reajuste dos padrões normais de movimento, levando em consideração as deficiências e incapacidades apresentadas proporcionando ao indivíduo mais qualidade de vida, funcionalidade e independência (JEON; KIM; YOUNG, 2015; HATEM et al., 2016).

O programa de treinamento orientado a tarefa (TOT) é um dos métodos da reabilitação neurofuncional, que vai atuar conduzindo a organização cortical buscando restaurar a função afetada pelo AVC usando partes sobressalentes do cérebro próximas às áreas lesionadas e/ ou recrutando áreas suplementares do cérebro, onde se baseia no controle motor, aprendizagem motora e ciência da reabilitação, por meio da participação ativa e aquisição de habilidades, no qual ressalta a prática de atividades funcionais, como atividades cotidianas, ao invés da correção específica de deficiências, com o intuito de induzir mudanças no plástico neural voltadas para o cotidiano do indivíduo. Atendendo assim as recomendações da Classificação internacional de funcionalidade (CIF), na qual a reabilitação deve ter o enfoque na limitação da atividade e restrição do indivíduo na sociedade (participação) e não somente o comprometimento motor (JEON; KIM; EU-YOUNG, 2015; WANPEN, 2019).

O treinamento engloba seis princípios, sendo: o primeiro o princípio da especificidade do treinamento que se baseia nas características específicas da ação, o segundo do uso restrito do membro debilitado, o terceiro a prática em massa, o quarto modelagem da habilidade onde se aumenta a complexidade da tarefa de modo gradual até a execução completa da tarefa, o quinto a importância da tarefa que deverá ser estruturada em torno das necessidades e objetivos estabelecidos do paciente e o sexto que promove o conhecimento do desempenho e resultado na qual o fisioterapeuta fornece feedback, seja ele negativo ou positivo para o paciente (HARVEY, 2009).

Levando em consideração que o AVC é uma doença que demanda cuidados devido a sua alta taxa de incidência de casos que podem levar ao óbito e que para os seus sobreviventes leva a sequelas que resultam em importantes incapacidades funcionais, impactando assim na vida do indivíduo, a reabilitação neurofuncional se faz importante no processo de recuperação objetivando tornar esses indivíduos mais funcionais.

O objetivo deste trabalho é avaliar por meio de uma revisão sistemática a influência do treinamento orientado a tarefa na recuperação funcional de membro superior de pacientes pós Acidente Vascular Cerebral no período subagudo, voltada à atividade e participação do indivíduo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Esse estudo se baseou em um método qualitativo de pesquisa, de cunho exploratório, realizada através de uma revisão de literatura não sistemática voltada a inclusão do Treinamento Orientado a Tarefa (TOT) no tratamento da extremidade superior de pacientes após AVC em período subagudo. Essa revisão foi realizada através das bases de dados: PEDro, PUBMED e Scielo com uma janela de tempo de publicação dos últimos 10 anos.

Foram incluídos neste estudo artigos em português e inglês que apresentasse os efeitos do treinamento orientado a tarefa voltada para a recuperação funcional da extremidade superior parética de indivíduos em fase subaguda do AVC, e excluídos outros que não abordassem o treinamento orientado a tarefa.

O levantamento bibliográfico foi realizado utilizando as seguintes palavras-chave com termos em inglês: “Task-oriented training”, “Upper limb”, “Stroke” e “Subacute stroke”.A pesquisa foi realizada no período de março a outubro de 2021 e os artigos selecionados foram analisados de forma crítica.

RESULTADOS

A busca sistemática realizada em bancos de dados como PEDro, Pubmed e Scielo resultou em 45 publicações. Após a seleção dos artigos seguindo o fluxograma 5 artigos foram incluídos e 40 excluídos, dos quais foram excluídos os que não se tratava de ensaios clínicos e não possuíam janela de tempo superior a 10 anos, bem como os que os que apresentavam a pontuação de qualidade PEDro inferior a 6, além disso, foram excluídos os artigos que não englobavam a prática do treinamento orientado a tarefa na recuperação funcional de membro superior de pacientes pós-avc no período subagudo.

Os resultados da busca dos artigos científicos envolvendo o Treinamento orientado a tarefa na recuperação funcional de membro superior de pacientes pós-avc subagudo estão apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Resultados da revisão bibliográfica

Autor – ano	Métodos	Resultados	Conclusão
HSIEH, et al – 2017	Ensaio clínico randomizado controlado com 31 participantes alocados em 2 grupos, administrados por terapeutas ocupacionais receberam uma sessão de terapia diária de 90 min por 5x/4 sem. (20 sessões). Grupo 1 (grupo experimental – recebeu 40 a 45 min de priming robótico bilateral e 40 a 45 min de TOT. (n = 16) Grupo 2 (grupo controle) – recebeu o TOT em duas fases de 40 à 45 min cada (n = 15).	O grupo experimental apresentou melhora na subescala de força da escala de impacto do AVC (p = 0,012) e na escala de Rankin modificada (p = 0,065) em comparação com o grupo controle, já em outros resultados, as diferenças entre os grupos foram comparáveis (p = 0,244 a 0,812), os pacientes de ambos os grupos mostraram melhora dentro do grupo na maioria das medidas de resultados.	O priming robótico bilateral associado ao treinamento orientado à tarefa é eficaz na promoção de resultados de reabilitação em pacientes com AVC subagudo, levando a uma melhora da força muscular e na redução das deficiências decorrentes do AVC.
JONSDOTTIR, et al – 2017	Ensaio clínico multicêntrico controlado e randomizado em bloco com 68 participantes recrutados. Os participantes foram alocados em 2 grupos, sendo eles o grupo experimental M-TOT (n= 32) onde foi aplicado o MeCFES + TOT e o grupo controle C-TOT (n= 36) onde foi realizado os cuidados de reabilitação padrão que incluíam a TOT.	Nos escores de alteração mediana para ARAT da linha de base ao final do tratamento: foram 3,0 no grupo MeCFES e 2,0 no grupo C-TOT; para FMA_UE 4,5 no grupo M-TOT e 3,5 no grupo C-TOT; e para DASH -4,5 no grupo M-TOT, e – 4,8 no grupo C-TOT.	Ambos os grupos apresentaram melhora na função do braço, no entanto se observou um número maior de pacientes beneficiados com a adição da MeCFES no tratamento. Com isso o MeCFES pode ser um adjunto promissor na TOT para a recuperação da função.
KIM J, et al – 2018	Ensaio clínico controlado e randomizado usando um software de alocação aleatória (1.0), com 24 pacientes sendo divididos em 2 grupos. Grupo controle (n=12) HF-rTMS e Grupo experimental (n=12- com 4 desistências) HF-rTMS + TOMT. Em ambos os grupos o protocolo de aplicação foi de 5 dias / 2 semanas. O programa HF-rTMS + TOMT incluiu 20 min de terapia geral de exercícios + 15 min de HF-rTMS (20Hz) + 20 min de TOMT. Já no programa de HF-rTMS incluiu 20 min de terapia geral de + 15 min de HF-rTMS (20Hz).	Não houve diferenças significativas nas características gerais dos participantes de ambos os grupos. A comparação do limiar antes e após HF-rTMS + TOMT e HF-rTMS revelou: excitabilidade cortical (p <0,05), amplitude (p <0,05), função motora manual (p <0,05), na pinça houve diferença significativa antes e após HF-rTMS + TOMT e HF-rTMS em ambos os grupos (p <0,05) e entre os grupos. No teste de caixa e bloco foi observada diferença significativa antes e após HF-rTMS + TOMT e HF-rTMS em ambos os grupos (p <0,05).	O protocolo HF-rTMS + TOMT teve efeito positivo na função da mão e nas variáveis de excitabilidade corticoespinhal, sendo proposto o uso do HF-rTMS associado a outros métodos como a TOMT para uma reabilitação eficaz trazendo melhorias em movimentos precisos.
KIRAC-UNAL, et al – 2018	Ensaio piloto randomizado controlado com 23 pacientes, divididos em grupo experimental (n= 12) que realizou terapia ES desencadeada por EMG orientada por tarefa para os extensores de punho/dedo, além de fisioterapia convencional e grupo controle (n= 11) que realizou fisioterapia convencional. Ambos os grupos receberam o tratamento por 5x/4sem.	O grupo experimental mostrou melhora nas pontuações de: Brunnstrom da mão (P = 0,001); na preensão, preensão e pinça e pinça ARAT no final do tratamento (P < 0,05) e na força de preensão foi significativamente melhor (P = 0,02) em comparação ao grupo controle. Entretanto não se observou após a intervenção e no acompanhamento de 3 meses diferenças entre os grupos (P> 0,05). Já nas escalas SIS; MIF e na mudança na força e função da mão não houve melhora significativa em ambos os grupos.	O uso do ES desencadeado por EMG junto ao treinamento orientado a tarefa resultou em melhorias significativas para a recuperação motora e funcional do membro superior, sendo assim superior ao tratamento convencional.
WANPEN, Sawitri- 2019	Ensaio randomizado controlado com 28 participantes recrutados na fase inicial do AVC (1-6 meses). Divididos em um grupo TOT (n=14) que realizava 3 a 6 tarefas por 50 minutos e outro grupo CEP (n=14) que realizaram exercícios diversos concentrando na reabilitação do braço parético, por 20 sessões de 1h de treino por 5 dias semanais durante 4 semanas.	O grupo TOT teve melhorias maiores nos valores dos escores de tempo WMFT foram (-0,61) e (-1,00), as pontuações WMFT – FAS foram (1,22) e (1,56) e os escores de força preensão WMFT foram (0,75) e (0,80) após 2 sem e 4 sem de treinamento respectivamente, na FMA-UE e função SIS-mão após 2 semanas (10h) e após 4 semanas (20h) de treinamento (p<0,05). No WMFT peso levantado não houve diferença entre os grupos.	O TOT melhorou o desempenho funcional da UE parética, promovendo recuperação motora e melhor qualidade de função da mão em pacientes, levando a um movimento mais rápido e melhores resultados específicos da tarefa no movimento funcional quando comparado a CEP por mais de 20h. Tendo os seus efeitos iniciados após 2 semanas (10h) de treino e permanecendo em avaliação pós-treinamento.

Legendas:

ARAT: Teste do braço de pesquisa de ação; CEP: Programa de exercícios convencional; C-TOT: Tratamento de reabilitação convencional incluindo a TOT; DASH: Questionário de incapacidade do braço, ombro e mão; EMG: Eletromiografia; ES: Estimulação elétrica; FMA: Escala de Avaliação de Fugl-Meyer; MIF: Medida de independência funcional; Função SIS- mão: Função da mão da escala de impacto de AVC; HF-rTMS: Estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência; MeCFES: FES controlada diretamente pela atividade EMG voluntária; M-TOT: Treinamento assistido por MeCFES; SIS: Escala de Impacto do AVC 3.0, ; TOMT: Terapia do espelho orientada por tarefa; TOT: Treinamento orientado para a tarefa; UE: Extremidade superior; WMFT: Teste de função motora de Wolf.

DISCUSSÃO

Os estudos incluídos nessa revisão sugerem que o treinamento orientado a tarefa promove efeitos positivos na recuperação funcional dos pacientes em período subagudo seja realizado exclusivamente como única abordagem somada à terapia convencional ou com terapias adjuntas como: o priming robótico bilateral associado; a adição do FES controlado diretamente pela atividade EMG voluntária; o uso da estimulação elétrica desencadeado por eletromiografia e a execução da estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência.

Hsieh et al. (2017) buscou em seu estudo investigar a eficácia do tratamento do priming robótico bilateral combinado com a abordagem orientada para a tarefa sobre o comprometimento motor, incapacidade, função diária e qualidade de vida em pacientes com AVC subagudo.

Pelos resultados apresentados ambos os grupos tinham características demográficas e clínicas basais comparáveis onde se observou melhora estatisticamente significativa na maioria das medidas de resultados exceto na actigrafia, após a intervenção de 4 semanas. Com isso se observou benefícios importantes no estudo na avaliação de Fugl- Meyer, semelhante ao observado nos resultados dos grupos submetidos à estimulação funcional mioeletricamente controlada aplicada nos extensores de antebraço durante o treinamento orientado a tarefa e o grupo que recebeu a terapia usual de braço constituída por exercícios orientados a tarefa de JONSDOTTIR et al. (2017) e ao grupo submetido ao programa de treinamento orientado a tarefa (WANPEN, 2019) que apresentou melhora no desempenho funcional e na recuperação motora.

Na força de preensão da mão e no teste de caixa e bloco, também se observou melhora semelhante no grupo experimental que foi submetido à terapia geral de exercícios mais a estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência combinada com a terapia do espelho orientado por tarefas e o grupo controle submetido à terapia geral de exercícios mais a estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência de KIM et al. (2018) que obtiveram melhora na função motora manual observados nos testes de força de preensão da mão e no teste de caixa de bloco. Além disso, se observou melhora estaticamente significativas na subescala de força da escala de impacto do AVC e na escala de Rankin modificada.

Já em comparação aos dois grupos o grupo experimental apresentou ganhos adicionais significativamente melhores na subescala de força da Escala de Impacto do AVC e na escala de Rankin modificada que se aproximou da significância resultando em uma diminuição de 1,19 pontos, resultados esses adicionais refletindo na melhora da força muscular autopercebida e em um grau significativamente menor de incapacidade global após a intervenção semelhante ao grupo submetido à terapia de eletroestimulação desencadeada pela eletromiografia orientada a tarefa para os extensores de punho/dedos associada à fisioterapia convencional (KIRAC-UNAL, et al., 2018) que obteve bons resultados na avaliação de força de preensão e na medida de independência funcional.

Jonsdottir et al. (2017) buscou em seu estudo investigar a eficácia do adjunto da eletroestimulação funcional mioeletricamente controlada (MeCFES) para o treinamento orientado à tarefa (TOT) do braço afetado.

Para a análise dos resultados do pré e pós-tratamento foram avaliados os escores ARAT, FMA-EU e DASH como variáveis dependentes. No pré-tratamento a pontuação média no ARAT foi de 6,0 e 6,5 de uma pontuação total de 45 no grupo M-TOT e C-TOT respectivamente, enquanto após o tratamento as pontuações medianas foram de 21 e 12,5 respectivamente.

No escore FMA-UE a pontuação mediana antes do tratamento foi 28 (M-TOT) e 32 (C- TOT) de uma pontuação total de 66 e após o tratamento foi de 39 (M-TOT) e 36 (C-TOT) melhora está similar a observada no grupo preparado submetido ao priming robótico bilateral combinado com a abordagem orientada para tarefas e ao grupo não preparado submetido a abordagens orientada a tarefas (HSIEH et al., 2017) que apresentou melhora na avaliação de Fugle-Meyer e o grupo submetido ao programa de treinamento orientado a tarefa (WANPEN, 2019) por 4 semanas onde cada participante praticava 3 das 6 tarefas funcionais selecionadas de acordo com a sua preferência.

No grupo M-TOT 14 pacientes dos 32 pacientes e no grupo C-TOT 12 pacientes de 36 pacientes apresentaram melhora de 5 pontos ou mais no escore ARAT após o tratamento similar ao grupo submetido à terapia de eletroestimulação desencadeada pela eletromiografia orientada a tarefa para os extensores de punho/dedos associada à fisioterapia convencional (KIRAC-UNAL, et al., 2018) que demonstrou melhora significativa nessa escala funcional, resultando na melhora da função do braço parético.

Nas análises dos subgrupos pode-se observar que o treinamento orientado a tarefa usual sem o uso do MeCFES teve um efeito de melhora semelhante em pacientes crônicos (33%) e subagudos (32,2%), enquanto o MeCFES associado ao treinamento orientado a tarefa pareceu ser mais eficaz nos pacientes subagudos (57,9%) do que em pacientes crônicos (23,1%). Foi visto que ambos os grupos melhoraram a função do braço, indicando um benefício geral da reabilitação do braço com a TOT, embora com o uso do MeCFES essa melhora tenha sido maior similar à aplicação da estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência combinada com a terapia do espelho orientada a tarefa (KIM, et al., 2018) que obteve melhora na função motora.

Ao concluir os estudos se observou que os indivíduos que estavam no período subagudo foram mais beneficiados na adição do MeCFES ao protocolo de tratamento, contudo o tamanho da amostra não foi suficiente e, portanto se faz necessário investigações adicionais para se obter dados mais precisos, mas pode-se concluir que o MeCFES pode ser um adjunto seguro e promissor para a reabilitação que pode ajudar a promover a recuperação dos membros superiores em pessoas após o AVC, principalmente que estejam no período subagudo.

Kim et al. (2018) em sua análise investigou o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência (HF-rTMS) combinada com a terapia do espelho orientado para a tarefa (TOMT) na reabilitação das mãos em pacientes com AVC.

Mediante aos resultados encontrados no estudo se observou em ambos os grupos diferenças significativas entre antes e após as intervenções na excitabilidade cortical tanto na avaliação do limite do motor em repouso quanto na latência. Também se observou essa diferença entre o antes e após a intervenção na amplitude e na função motora manual avaliada nos testes de força de preensão da mão, na pinça de preensão do teste de pega de aperto e no teste de caixa de bloco, onde se obteve essas mudanças positivas e significativas em ambos os grupos semelhante ao resultado encontrado nos grupos submetido ao priming robótico bilateral combinado com a abordagem orientada para tarefas e ao grupo que recebeu abordagens orientada a tarefas por 2 fases de HSIEH et al. (2017).

No entanto entre os grupos não se observou diferença exceto no teste de caixa e bloco que houve diferenças entre os grupos onde se obteve resultados melhores no grupo experimental, diferente dos pacientes submetidos à fisioterapia convencional e os pacientes submetidos à terapia de eletroestimulação desencadeada pela eletromiografia orientada a tarefa para os extensores de punho/dedos associada à fisioterapia convencional de KIRAC-UNAL et al. (2018), resultando assim em efeitos positivos na função da mão e na recuperação de nervos motores danificados por meio da reorganização cortical. De modo similar aos resultados encontrado após a aplicação do treinamento orientado a tarefa por 4 semanas (WANPEN, 2019) onde se obteve após a intervenção a melhora no desempenho funcional do membro parético na recuperação motora e na qualidade da função da mão observadas na escala de impacto do AVC (SIS) na sessão correspondente a função da mão, resultados esses similar ao uso da estimulação funcional mioeletricamente aplicada nos extensores de antebraço durante o treinamento orientado a tarefa e a terapia usual do braço constituída por exercícios orientados a tarefa (JONSDOTTIR, et al., 2017) que resultou em benefícios gerais na recuperação do membro superior do paciente.

Kirac-Unal et al. (2018) buscou em seu estudo descobrir os efeitos de curto e longo prazo da eletroestimulação disparada por eletromiografia orientada para tarefa na recuperação motora e funcional do membro superior, além da força de preensão e qualidade de vida em indivíduos em período agudo/subagudo do AVC.

As avaliações foram realizadas antes da intervenção, depois do tratamento e após 3 meses e são as seguintes; ARAT, os estágios de Brunnstrom da mão, extremidade superior, a medida de independência funcional motora (MIF), força de preensão e na Escala de Impacto do AVC 3.0 (SIS). Pode-se observar que o grupo 2 demonstrou melhora significativa após o tratamento na escala de ARAT similar ao grupo M-TOT (JONSDOTTIR, et al., 2017) que apresentou uma melhora de 5 pontos ou mais no escore de ARAT em 14 dos 32 pacientes submetidos a adição da eletroestimulação funcional mioeletricamente controlada (MeC-FES) no treinamento orientado à tarefa e ao grupo C-TOT que foi submetido a terapia usual de braço constituída por exercícios orientados à tarefa que resultou em uma melhora de 12 pacientes de 36.

Também foi possível observar melhora na força de preensão no grupo 2 comparável a melhora apresentada pelo grupo 1 de KIM et al. (2018) que recebeu terapia geral de exercícios somada à estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência e o grupo 2 que recebeu a terapia geral de exercícios somada à estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência combinada com a terapia do espelho orientada a tarefa que apresentou melhora na função motora manual. Além disso, se observou melhores resultados nos estágios de Brunnstrom no grupo 2.

Na medida de independência funcional motora, SIS e na mudança na força e função da mão não houve melhora significativa entre os grupos 1 e 2, resultado esse semelhante encontrado ao grupo submetido ao treinamento orientado a tarefa após uma preparação inicial por meio de uma intervenção com a técnica de preparação bilateral usando um dispositivo bimanual auxiliado por um robô e no grupo não preparado que recebeu apenas a intervenção orientada a tarefa (HSIEH, et al., 2017) onde se obteve melhora nos resultados em ambos os grupos também. Nas avaliações entre após o tratamento e depois de 3 meses em todas as avaliações não houve melhora significativa.

O objetivo principal deste estudo foi confirmado através de evidência que a eletroestimulação desencadeada pela eletromiografia orientada por tarefa se mostrou superior à terapia de reabilitação convencional na função dos membros superiores/mão, recuperação motora da mão parética e na força de preensão da mão após o AVC agudo/subagudo, do mesmo modo que a execução do tratamento com a TOT (WANPEN, 2019) resultou em melhores resultados comparado ao programa de exercício convencional em pacientes em fase subaguda do AVC. Entretanto, quando avaliado na qualidade de vida não foi detectada nenhuma melhoria significativa. Outro ponto a ser observado é que as melhorias aqui descritas não permaneceram após a interrupção da terapia, sendo assim indicado mais estudo por períodos mais longos após o AVC.

Wanpen (2019) buscou em seu estudo descobrir os efeitos do treinamento orientado para a tarefa no desempenho funcional dos membros superiores em pacientes com AVC no período subagudo.

As avaliações foram feitas no início do estudo e após 2 semanas e 4 semanas do estudo, por meio do teste WMFT e das escalas FMA-EU e SIS voltado para a função da mão. Na avaliação do WMFT (tempo, FAS e força de preensão) revelou que o grupo submetido ao programa de treinamento orientado a tarefa (TOT) apresentou melhorias mais significativas que o grupo submetido ao programa de exercício convencional (CEP), no WMFT (peso levantado) não houve mudança significativa entre os grupos. No FMA-EU e SIS – mão após 2 semanas também revelou que o grupo TOT teve melhorias significativamente maiores que o grupo CEP similar às intervenções realizadas no grupo preparado que fez o uso do priming robótico bilateral combinado com a abordagem orientada para tarefas e o não preparado que recebeu abordagens orientada a tarefas por 2 fases de HSIEH et al. (2017) e os grupos M-TOT que fez o uso do MeCFES para auxiliar nos movimentos voluntários durante o treinamento orientado à tarefa e o grupo C-TOT que realizou a terapia usual de braço constituída por exercícios orientados à tarefa de JONSDOTTIR et al. (2017) que resultaram em um benefício geral na reabilitação do membro superior dos pacientes.

Neste estudo foi possível descobrir que 4 semanas da TOT melhorou mais o desempenho funcional da UE parética, na recuperação motora e na qualidade da função da mão em pacientes com AVC subagudo do que na CEP semelhável ao grupo 1 de KIM et al. (2018) submetido à terapia geral de exercícios somada a estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência e o grupo 2 submetido à terapia geral de exercícios somada com a estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência combinada com a terapia do espelho orientada a tarefa que apresentaram efeitos positivos na função motora manual e ao grupo submetido a eletroestimulação desencadeada pela eletromiografia orientada para a tarefa (KIRACUNAL, et al., 2018) que se mostrou superior à terapia de reabilitação convencional na recuperação motora do membro superior/mão parética.

Portanto podemos concluir que o uso da TOT em pacientes com AVC no período subagudo é uma técnica eficaz, entretanto, uma investigação futura é necessária para confirmar e expandir esses achados.

CONCLUSÃO

Por fim, concluiu-se que o treinamento orientado a tarefa seja executado como a única abordagem ou com outras abordagens adjuntas a ele contribuem de forma significativa para a recuperação funcional da extremidade superior de pacientes pós-AVC em período subagudo.

Considerando os resultados dos estudos abordados no projeto de pesquisa, constatamos que o uso do priming robótico bilateral antes da abordagem orientada para a tarefa; a adição da eletroestimulação funcional mioeletricamente controlada (MeCFES); a estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência (HF-rTMS) combinada com a terapia do espelho orientada a tarefa (TOMT) e o uso da eletroestimulação disparada por eletromiografia orientada para a tarefa podem ser satisfatórias para a recuperação funcional da extremidade superior dos pacientes com déficit funcionais após o AVC que se encontram em um período crucial para a recuperação sendo está na fase subaguda.

Sendo assim, o treinamento orientado a tarefa é considerado uma abordagem com boas perspectivas visando à melhora da atividade do membro superior acometido e a recuperação da participação dos indivíduos após o AVC, tendo como aliados positivos nesse processo, condutas a serem ministradas de modo adjunto a outras abordagens, podendo alcançar resultados estatisticamente positivos e a funcionalidade desses indivíduos.

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