EFEITO DO TREINAMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO NA PREVENÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA NA GESTAÇÃO: REVISÃO DE LITERATURA

EFFECT OF PELVIC FLOOR MUSCLES TRAINING IN THE PREVENTION OF URINARY INCONTINENCE IN PREGNANCY: LITERATURE REVIEW

Gessica Cristina Barros Cidade¹; Katiciane Trindade de Araújo¹; Esp. Klenda Pereira de Oliveira², Dra Thaiana Bezerra Duarte ^3
1 Discentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE; ³ Doutora pelo Programa de Reabilitação e Desempenho Funcional da FRMP/USP; Professora do Centro Universitário do Norte – UNINORTE

Artigo Científico apresentado como requisito para
obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo
curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte
UNINORTE / SER EDUCACIONAL
Orientadora: Dra. Thaiana Bezerra Duarte

Resumo

Introdução: A incontinência urinária é a perda involuntária de urina e pode correr na gestação, pois durante o período gestacional as mulheres passam por um processo fisiológico de modificações hormonais, causando enfraquecimento e lesões dos músculos do assoalho pélvico (TMAP). O TMAP visa o ganho de resistência, de força e de controle de contração muscular, melhorando, assim, a sustentação dos órgãos pélvicos e restabelecendo e/ou prevenindo a perda urinária. Objetivo: Verificar o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico na prevenção da incontinência urinária em gestantes. Materiais e método: Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura cujo levantamento da literatura ocorreu entre os meses de fevereiro a junho de 2021, nas bases de dados Pubmed, Scielo e PEDro. Resultados: Foram incluídos 3 estudos, totalizando 1231 gestantes, sendo que 620 gestantes participaram do grupo intervenção e 611 no grupo controle, com idade gestacional entre 18 e 32 semanas, sem incontinência urinária. As condutas foram exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico associados a alongamentos ativos, exercícios aeróbicos, caminhada, treino de força e equilíbrio. Constatou-se que a fisioterapia tem uma importante atuação no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, promovendo uma melhor conscientização corporal e perineal e prevenindo a incontinência urinária. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico foi positivo e eficaz, prevenindo a fraqueza muscular e favorecendo a efetividade dos protocolos aplicados, fazendo com que as gestantes tenham uma melhor qualidade de vida. Conclusão: O TMAP é de suma importância para prevenção da incontinência urinaria no período gestacional.

Palavras-chave: prevenção; força muscular; gravidez; incontinência urinária; fisioterapia; exercício.

Abstract

Introduction: Urinary incontinence is the involuntary loss of urine and can occur during pregnancy, because during pregnancy, women go through a physiological process of hormonal changes, causing weakness and damage to the pelvic floor muscles (PMT). )The TMAP aims to gain endurance, strength and control of muscle contraction, thus improving the support of Organs pelvic organs and restoring urinary loss. Objective: To verify the effect of pelvic floor muscle training in preventing urinary incontinence in pregnant women. Materials and method: This is a literature review research whose literature survey took place between February and June 2021, in the Pubmed, Scielo and PEDro databases. Results: Three studies were included, totaling 1231 pregnant women, with 620 pregnant women participating in the intervention group and 611 in the control group, with gestational age between 18 and 32 weeks, without urinary incontinence. The conducts were pelvic floor muscle strengthening exercises associated with active stretching, aerobic exercises, walking, strength training and balance. It was found that physiotherapy plays an important role in strengthening the pelvic floor muscles, promoting better body and perineal awareness and preventing urinary incontinence. The training of the pelvic floor muscles was positive and effective, preventing muscle weakness and favoring the effectiveness of the applied protocols, making pregnant women have a better quality of life. Conclusion: TMAP is of paramount importance for the prevention of urinary incontinence during pregnancy.

Key-words: prediction; muscle strength; pregnancy; urinay incontinence; physiotherapy; exercise.

1 INTRODUÇÃO

O período gestacional é de intensas modificações físicas e psicossociais, o qual está relacionado com a qualidade de vida desta gestante, trazendo consigo fatores sociais, familiares e profissionais. Neste período, os músculos do assoalho pélvico (AP) sofrem uma sobrecarga imposta pelo útero gravídico e também ocorrem as alterações hormonais que afetam o tônus e a força muscular desta região, ocasionando, assim, algumas alterações e disfunções do assoalho pélvico, como incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos (BATISTA et al., 2011).

No sistema musculoesquelético durante a gestação ocorre um aumento generalizado na flexibilidade e extensão das articulações. Neste período o corpo feminino tende a sofrer alterações hormonais e mecânicas, e ajustes, tanto em órgãos quanto em sistemas. A atuação da progesterona na uretra contribui para o relaxamento da musculatura lisa, e a relaxina dispõe a redução do tônus e da força dos músculos do AP, relaxando ligamentos da pelve pelo distanciamento das fibras colágenas e aumento da deposição hídrica no tecido conjuntivo. Em decorrência dessas alterações, a pressão máxima de fechamento uretral fica prejudicada, o aumento da progesterona pode desencadear a hipotonicidade das estruturas do AP, o que desencadeia sintomas da incontinência urinária (IU) durante a gestação (ARAGÃO et al., 2013).

A incontinência urinária (IU) é caracterizada pela perda involuntária da urina, afeta principalmente mulheres, acarretando na maioria das vezes impacto na qualidade de vida, higiene pessoal e psicossocial (ROCHA et al.,2017). Essa disfunção por vezes é negligenciada, tanto por desinformação, quanto por constrangimento por parte da pessoa afetada e acaba refletindo em seu bem estar. Henkes et al. (2015) afirmam que a maioria das gestantes com IU procuram tratamento tardio, por não conhecerem a modalidade terapêutica. Há bastante evidência atuação fisioterapêutica no tratamento da IU, porém na prevenção da IU ainda é pouco difundida (CARARA et al., 2012).

A fisioterapia pode atuar na aplicação de diversas técnicas que visam à prevenção dessas disfunções, buscando o fortalecimento do assoalho pélvico, já que a musculatura do assoalho pélvico assume um papel importante no mecanismo da continência urinária. As principais intervenções fisioterapêuticas são: terapia comportamental, cinesioterapia, biofeedback, eletroestimulação, cones vaginais. Segundo Prentice e Voight (2003), podem ser inseridos dentre as técnicas de treinamentos a estabilização central, no qual o indivíduo pode obter ganho de força, controle neuromuscular e propriocepção.

A fisioterapia tem um papel importante na conscientização do assoalho pélvico, na sua função e em como ativar a musculatura promovendo um fechamento uretral eficaz. A fisioterapia apresenta vantagens como tratamento conservador e por ser um método não invasivo (GLISOI; GIRELLI, 2011).

O tratamento fisioterapêutico com maior nível de evidência para o tratamento da IU é o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), que visa o ganho de resistência, de força e de controle de contração muscular, melhorando, assim, a sustentação dos órgãos pélvicos e restabelecendo a perda urinária (JAHROMI, et al., 2015). Portanto, poderia ser bastante útil para prevenção da IU em gestantes.

É importante que se investigue como a fisioterapia na saúde da mulher pode atuar prevenindo os sintomas da IU em gestantes. Atualmente ainda há uma escassez de informações por meio de revisões de literatura sobre práticas de prevenção de incontinência urinária nas mulheres grávidas. Portanto, o objetivo deste estudo é revisar a literatura científica para verificar o efeito do TMAP na prevenção da IU em gestantes.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Para esta revisão de literatura, foram utilizadas publicações científicas em inglês e português, dispostos em plataformas cientificas como: Scielo, Pubmed e PeDro, a utilizando-se os seguintes descritores: prevenção (prediction), força muscular (muscle strength), gravidez (pregnancy), incontinência urinária (urinary incontinence), fisioterapia (physiotherapy) e exercício (exercise).

Os critérios de inclusão para esta revisão foram ensaios clínicos randomizados ou não, estudos experimentais ou observacionais, que incluíram o treinamento dos músculos do assoalho pélvico em gestantes sem incontinência urinária. Os critérios de exclusão foram artigos que não trouxessem desfechos relacionados à prevenção da incontinência urinária, artigos publicados anteriormente ao ano de 2011 e artigos não disponíveis na íntegra.

Inicialmente as palavras chaves foram inseridas nas bases de dados, na intenção de buscar artigos que estivessem de acordo com o tema proposto. Após leitura dos títulos e resumos dos artigos, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão, para que se pudesse selecionar os artigos desta revisão.

3 RESULTADOS

Após busca nas bases de dados sobre o tema, foram encontradas 82 publicações, sendo que 12 estavam duplicadas. Após esta exclusão, 70 foram analisados pelo título e resumo. Porém, 67 foram excluídos por não retratarem sobre o efeito do TMAP na prevenção da incontinência urinária em gestantes e por serem estudos de revisão sistemática ou transversais. Desse modo, 3 estudos foram incluídos nesta revisão.

Figura1. Fluxograma do estudo.

Fonte: Dados da pesquisa (2021).

O quadro 1 apresenta e descreve em ordem cronológica, os três estudos incluídos nesta revisão, os quais abordam sobre a prevenção da incontinência urinária durante a gravidez, tendo como intervenção a fisioterapia através do fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico.

Quadro 1. Síntese dos artigos para esta revisão.

Autor e ano	Tipo de estudo	Objetivo do estudo	Amostra/ População/Intervenção	Resultados
Pelaez et al. (2014)	Ensaio clínico randomizado e controlado	Investigar o efeito do programa de TMAP durante a gravidez na prevenção da IU.	Nulíparas continentes entre 10 e 14 semanas de gestação. Amostra: 73 no grupo experimental e 96 no grupo controle. Intervenção: 10 minutos TMAP, três vezes por semana, durante 22 semanas.	Após a intervenção, 95,2% das gestantes do grupo experimental não relataram IU, enquanto no grupo controle, essa proporção foi de 60,7%.
Stafne et al. (2012)	Ensaio clínico randomizado e controlado	Avaliar se as gestantes com seguimento de exercícios gerais, incluindo exercícios dos MAP eram menos propensas a relatar IU.	Amostra: 397 gestantes no grupo intervenção e 365 no grupo controle. Entre 18 e 22 semanas de gestação e após intervenção 32 e 36 semanas de gestação. Intervenção: sessões semanais de 60 min de exercícios, acompanhadas por fisioterapeuta; após orientações sobre a anatomia e contração dos MAP, foram orientadas a realizar exercícios em casa, três vezes por semana ou mais.	Entre as gestantes do grupo intervenção: menor prevalência de IU em nulíparas; menos mulheres relataram IU. Exercícios dos MAP previnem e tratam IU na gravidez, com acompanhamento adequado.
Ko et al. (2011)	Ensaio clínico	Avaliar o efeito do exercício da musculatura do assoalho pélvico durante o pré-natal na prevenção e no tratamento da IU durante a gravidez e após o parto.	Amostra: 150 no grupo intervenção e 150 no grupo controle. Todas as mulheres foram entrevistadas com 36 semanas de gestação. Intervenção: orientação, exercícios realizados em casa, duas vezes ao dia, e treinamento em grupo com 10 gestantes, uma vez por semana, acompanhado por fisioterapeuta. As gestantes do grupo controle receberam cuidado usual.	Ao final as gestantes na 36ª semana de gestação, que receberam acompanhamento fisioterapêutico apresentaram um numero significantemente menor na ocorrência da IU.

Fonte: Dados da pesquisa (2021)

Os três estudos incluídos nesta revisão randomizaram 1231 gestantes, sendo que 620 gestantes participaram do grupo intervenção e 611 no grupo controle, com idade gestacional entre 18 e 32 semanas, sem IU.

No estudo de Palaez et al. (2014) as gestantes realizaram durante 22 semanas entre 70-78 sessões de fisioterapia em grupo com a quantidade de 8 a 12 mulheres por grupo, com sessões de 50-60 minutos, 3 vezes por semana. As sessões acompanhadas de fisioterapeutas eram realizadas de inicio 8 minutos de aquecimento (caminhada), 30 minutos de exercícios aeróbicos de baixo impacto, 10 minutos de treinamento de força global, no final da sessão eram realizados treinamento de músculos de assoalho pélvico (durante os exercícios de ponte no qual a paciente ficava em decúbito dorsal com os pés apoiados, flexionava os joelhos e elevava o quadril, ficando apoiada apenas sobre os ombros e os pés, realizando a contração dos glúteos contando até três segundos e assim relaxava a musculatura). O exercício era repetido em três séries de 10 repetições e 10 minutos de exercícios de relaxamento. Os autores verificaram que o programa de exercícios para os MAP na gestação foi eficaz na prevenção primaria de IU em nulíparas continentes.

No estudo de Stafne et al. (2012), participaram 397 gestantes no grupo intervenção com idade gestacional de 18 e 22 semanas. As gestantes realizaram por 12 semanas, sessões em grupo (de 8 a 15 mulheres), 1 vez por semana com fisioterapeuta, com duração de 60 minutos. Eram realizados 30-35 minutos de exercícios aeróbicos de baixo impacto; 20-25 minutos de exercícios globais, incluindo exercícios para os músculos do assoalho pélvico (3 séries de 10 repetições de cada exercício); 5-10 minutos de alongamentos dos músculos da região do quadril, região adutora da coxa, músculos isquiotibiais e paravertebrais e relaxamento. As mulheres desse grupo foram encorajadas a realizar em casa 2 vezes por semana, 45 minutos de exercícios, sendo 30 minutos de treinamento, incluindo treinamento dos músculos do assoalho pélvico e 15 minutos de força e equilíbrio. Segundo os autores os exercícios de fortalecimento do MAP previnem e tratam IU na gravidez, principalmente se tiverem um acompanhamento adequado de um profissional fisioterapeuta.

No estudo de Ko et al. (2011), as gestantes na 36º semana de gestação participaram do TMAP durante 12 semanas. Após a intervenção realizaram exercícios aeróbicos por 20 a 30 minutos, exercícios de contração rápida, no qual a gestante era orientada a ficar em decúbito dorsal, para contrair os músculos do AP por 2 a 3 segundos e relaxar completamente, exercícios de contração sustentada, com as gestantes em decúbito dorsal ou lateral, contraindo o AP por 10 segundos e relaxando completamente, exercícios de ponte com a paciente em decúbito dorsal com os pés apoiados, flexionando os joelhos e elevando o quadril, ficando apoiada apenas sobre os ombros e os pés. A contração dos glúteos foi realizada contando até três segundos e, em seguida, relaxando a musculatura. O exercício foi repetido em três séries de 10 repetições. Ao final era realizado alongamento global, com acompanhamento fisioterapêutico e orientação para realização no domicilio. Os sintomas foram medidos pelo Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6), Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7) e pergunta sobre incontinência urinária auto referida. O UDI-6 foi dividido em três subescalas: a primeira avalia os sintomas de irritação (urgência, frequência e dor) (questões 1 e 2), a segunda os sintomas de estresse (questões 3 e 4) e a terceira avalia obstrução / desconforto ou sintomas de dificuldade de micção (questões 5 e 6). Os autores constataram que o exercício para músculos do assoalho pélvico aplicado na gravidez foi eficaz no tratamento e prevenção da incontinência urinária durante, e esse efeito pode persistir até o período pós-parto.

Nos estudos incluídos nesta revisão, constatou-se que os protocolos de TMAP supervisionado na gestação são muito variados, em relação à periodicidade, duração e tipos de exercícios, no entanto, são realizados no segundo trimestre de gestação, com sessões semanais, durante 12 semanas, em sua maioria.

4 DISCUSSÃO

Com base nos estudos incluídos na presente revisão, verificou-se que a literatura suporta que o TMAP realizado com acompanhamento adequado e boa adesão ao protocolo de exercícios pode prevenir a IU durante a gestação.

Na gestação, a IU é mais prevalente, acometendo as gestantes devido a processos fisiológicos sequenciais que ocorrem durante a gestação e após o parto, que diminuem a função muscular do assoalho pélvico (PELAEZ et al., 2014; STAFNE et al.,2012; KO et al., 2011). A diminuição da força muscular do assoalho pélvico ocorre devido à sobrecarga exercida pelo feto no útero gravídico. Supõe-se que um protocolo com exercícios aeróbicos de baixo impacto, alongamento global, treinamento de força muscular global e exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, além de melhorar a força muscular do AP, também ajudaria na prevenção da IU (BATISTA et al., 2011).

Seria importante, portanto, avaliar o assoalho pélvico da gestante para verificar a redução de força muscular e/ou prevenir essa disfunção. Tanto no estudo de Stafne et al. (2012) quanto no estudo de Morkved et al. (2003), que tiveram como objetivo avaliar se 12 semanas de treinamento intensivo para a musculatura do AP durante a gravidez poderia prevenir IU na gestação e após o parto, as gestantes passaram por uma avaliação do assoalho pélvico com fisioterapeuta. Foi realizada, antes da intervenção, a palpação digital vaginal, utilizando a escala de Oxford modificada, que tem como objetivo medir a força da musculatura do AP, que considera: Grau 0 – sem contração, Grau 1 – esboço de contração muscular não sustentada, Grau 2 – contração de pequena intensidade, mas que se sustente, Grau 3 – contração moderada, com aumento de pressão intravaginal, Grau 4 – contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador, com elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica e Grau 5 – contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica (LAYCOCK et al., 1994). Ambos os autores verificaram que houve redução da força muscular do assoalho pélvico nas gestantes avaliadas.

Assim como Pelaez et al. (2014), Kahyaoglu et al. (2016) constataram em seus estudos que a força dos músculos do assoalho pélvico diminui significativamente durante a gravidez, porém houve um aumento muito maior dessa força no grupo de treinamento dos MAP, grupo este com 30 gestante no terceiro trimestre de gestação. Desse modo, verificou-se que o TMAP foi eficaz na prevenção da IU e sintomas miccionais. Sabe-se que o TMAP provoca hipertrofia e aumento de volume da musculatura do assoalho pélvico, produzindo uma contração mais potente, aumento na pressão intra-uretral quando a pressão intra-abdominal se eleva, e auxílio na compressão da uretra contra a sínfise-púbico Hebert et al. (2009).

Ko et al. (2011), usando os questionários Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6), Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7), constataram em seu estudo que no final da gravidez e o período pós-parto, o grupo exercício para músculos do assoalho pélvico (PFME) teve pontuações totais UDI-6 e IIQ-7 significativamente mais baixas, assim como sua taxa de auto relato de incontinência urinária também foi menor do que a do grupo controle. Além disso, verificaram que, tanto no grupo de exercícios para músculos do assoalho pélvico, quanto no controle, as mulheres com parto vaginal eram mais propensas a desenvolver perda urinária pós-parto do que as mulheres com parto cesariana, já que no parto vaginal podem surgir lesões das fibras musculares e nervosas (SOBREIRA, 2010).

O estudo de Stafne et al. (2012) demonstrou que as gestantes que realizaram de forma regular os exercícios do AP tiveram uma probabilidade menor de relatar incontinência urinária, incluído a incontinência urinária de esforço, que é o principal tipo de incontinência que atinge as mulheres grávidas. Assim, é razoável supor que os efeitos do tratamento serão melhores se o programa de TMAP contar com estreita supervisão e apoio dos profissionais fisioterapeutas envolvidos para manter a adesão ao tratamento (DUMOULIN et al., 2011).

Morkved et al. (2011) utilizaram um manual de orientação de exercícios domiciliares (MOED), um manual contendo instruções para a realização de exercícios domiciliares para o AP, no que se refere à continência em gestantes primigestas. Neste manual, deram orientações para realização diária de contrações do AP em 4 posições — decúbito lateral esquerdo, sentada em uma cadeira ou em decúbito dorsal com flexão de tronco em 45º, sentada com as pernas cruzadas e em pé — posições estas escolhidas por serem posições habituais no dia a dia. Os autores verificaram que os exercícios domiciliares foram eficazes na promoção da continência, visto que entre o 1º e o último encontro houve uma redução do número de gestantes incontinentes de 51,7 para 44,8%. Os resultados apontam que a utilização de um MOED para o TMAP por primíparas durante a gestação é capaz de reduzir a ocorrência de IU e de aumentar a força muscular do assoalho pélvico.

Verifica-se nesta revisão, que, apesar do número reduzido de estudos envolvendo protocolos de fortalecimento dos MAP com objetivo de prevenção das incontinências urinárias, protocolos de exercícios bem desenhados e supervisionados pelo fisioterapeuta são importantes para prevenir esta disfunção em gestantes.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Verificou-se nesta revisão de literatura que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico é eficaz na prevenção da incontinência urinária em gestantes.

Os exercícios melhoram a conscientização perineal, força muscular dos músculos dos músculos do assoalho pélvico, promovendo, assim, uma gestação saudável e sem perdas involuntárias de urina.

A prática dos exercícios para o assoalho pélvico exige dedicação, esforço e perseverança por parte das gestantes. Assim, é razoável supor que os efeitos do treinamento serão melhores se o programa de exercício for baseado em princípios fisiológicos confiáveis, capazes de garantir uma contração perineal correta antes do início da realização dos treinamentos e devem contar com estreita supervisão dos fisioterapeutas para manter a adequada adesão e sucesso do treinamento.

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