REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12706294
Bruno Frederico Macabu de Aguiar1
Resumo
Existe uma relação anatômica da coluna torácica com a coluna cervical, através de músculos, ligamentos, fáscia e metâmero. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da manipulação da região torácica sobre a amplitude do movimento cervical. Foi realizada manipulação direta (thrust) sobre as vértebras torácicas altas em um grupo de dez indivíduos jovens, saudáveis, enquanto outro grupo semelhante foi utilizado como grupo controle, sem manipulação. Para avaliar a amplitude cervical, foi utilizado um inclinômetro. O grupo experimental mostrou aumento significativo da amplitude em todos os movimentos quando comparados com a condição pré-teste. A manipulação mostrou potencial efeito sobre a amplitude do movimento cervical.
Palavras-chave: amplitude de movimento, inclinômetro, cervical, torácica, manipulação.
Abstract
There is an anatomical relationship of the thoracic spine with the cervical spine bremuscles, ligaments, fascia and somite. The aim of this study was to evaluate the effect of manipulation of the thoracic region of the neck range of motion. Direct manipulation (thrust) on the high thoracic vertebrae in a group of ten young subjects, healthy while another similar group was used as control without manipulation. To assess the extent of the cervical, we used an inclinometer. The experimental group showed significant increase in amplitude in all the movements when compared with the pre-test. The manipulation showed potential effect on cervical range of motion
Keywords: range of motion, scapular, cervical, thoracic, manipulation.
1. INTRODUÇÃO
A estrutura corporal tem uma natureza circular, através da qual, os elementos corporais se relacionam entre si e por esta razão a análise de um conjunto deve estar relacionada como um elo a um outro conjunto de estrutura, como por exemplo, se a cabeça estiver desviada do eixo corporal, automaticamente outros elementos ‘se desviarão, em um processo de compensação, levando a transmissões de forças não fisiológicas podendo acarretar lesão (PILAT, 2003). O corpo procura se adaptar no processo de disfunção e quando se tem uma estrutura, seja ela qual for (visceral, craniana, vascular, muscular, facial, óssea, etc.), em disfunção, ocorrerá uma diminuição da mobilidade da mesma (BIENFAIT, 1999).
A dor na coluna cervical é um problema comum na população em geral. Estima-se que dois terços da população sofrerá de dor na coluna cervical alguma vez na vida (FRYER, 2005). Aproximadamente 54% dos adultos sofrem de dor na coluna cervical em um período de seis meses e neste período 4.6% ficarão limitados em suas atividades que podem agravar com movimentos ou posturas inadequadas, podendo até apresentar outros sintomas relacionados como: dor de cabeça, cervicobraquialgia, vertigens e outros sinais e sintomas (FRYER, 2005).
O corpo é um grande emaranhado de teias as quais nunca poderemos separá-las, logo quando posicionamos mal nossa cabeça, iremos influenciar toda a nossa coluna e consequentemente o nosso corpo, isso se dá devido aos músculos suboccipitais (músculo reto posterior menor da cabeça, reto posterior maior da cabeça, obliquo superior da cabeça e oblíquo inferior da cabeça), possuem um alto número de receptores de alongamento e conexões com os movimentos dos olhos, que nos orienta no espaço, logo o restante dos músculos espinhais “obedecem” ao suboccipitais e tendem a seguir o mesmo caminho deles, logo, se temos uma cabeça mal posicionada, a chance de termos um desvio ou um bloqueio na dorsal ou em outra região é grande (MYERS, 2003).
A coluna cervical está ligada diretamente à coluna dorsal através das principais estruturas: músculo longo do pescoço que se origina no corpo da primeira vértebra torácica e última cervical e se insere nos corpos vertebrais das cervicais superiores, músculo longuíssimo do pescoço que se origina nas torácicas superiores e se insere nas vértebras cervicais superiores e médios, músculo espinhal do pescoço que se origina na primeira e segunda vértebra torácica, bem como da sexta e sétima vértebras cervicais e se insere na segunda à quarta vértebra cervical, músculo espinhal da cabeça que se origina nas vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores e se insere entre as linhas nucais superior e inferior, músculo semi-espinhal do pescoço que se origina nas vértebras torácicas e na sétima vértebra cervical e se insere nas vértebras torácicas médias e superiores e nas vértebras cervicais até o áxis, músculo semi-espinhal da cabeça que se origina da terceira a quinta ou sexta vértebras torácicas, processos espinhosos das vértebras torácicas superiores e cervicais inferiores e se insere entre a linha nucal superior e inferior, músculos multifideos que se originam na face posterior do osso sacro, processos transversos de todas as vértebras lombares, torácicas e cervicais inferiores, saltam 1-3 vértebras e se inserem nos processos espinhosos das vértebras lombares, torácicas, cervicais até o áxis, músculo esplênio da cabeça que se origina do ligamento da nuca no nível da terceira vértebra cervical e do processo espinhoso na sétima vértebra cervical e da primeira à terceira vértebra torácica e se insere no processo mastóideo e linha nucal superior, músculo esplénio do pescoço que se origina do ligamento supra espinhal da terceira à quinta vértebra torácica e se insere no atlas e no áxis, (SOBOTTA, 1995), e suas outras ligações, como o Trapézio que faz uma ligação direta da cervical com a torácica, principalmente as fibras médias do Trapézio que se implantam no losango aponeurótico, nas espinhosas da sétima vértebra cervical, primeira, segunda e terceira vértebras torácicas, sendo que as fibras superiores, se inserem no acrômio, as inferiores na face posterior da espinha da escápula e junto com as fibras profundas do deltóide que tem as mesmas implantações no acrômio que as fibras acromiais do trapézio que se prolongam para baixo (BIENFAIT, 1999). O conjunto realiza a suspensão da cintura escapular e do membro superior na coluna cervical e torácica alta. O elevador da escápula que suspende o ângulo superior da escapula à coluna cervical, mais especificamente dos tubérculos posteriores das transversais da segunda à quinta vértebra cervicais (BIENFAIT, 1999), que por sua vez, a escápula será fixada à torácica pelo músculo rombóide maior, no processo espinhoso da quarta vértebra torácica e pelo músculo rombóide menor no processo espinhoso das duas últimas vértebras cervicais inferiores, (SOBOTTA, 1995). O ligamento interespinhal e supra-espinhal unem a primeira vértebra torácica à última cervical, ligamento longitudinal posterior, ligamento longitudinal anterior e o ligamento amarelo unem as vértebras infrajacentes às suprajacentes juntamente com as cápsulas articular (SOBOTTA, 1995). No campo fascial há uma relação mecânica da cervical com a torácica através de uma cadeia fascial profunda chamada de fascia cervico-toraco-abdômino-pélvica, essa começa no pescoço pela aponeurose pré-vertebral que segue pela parte posterior da fascia endocárdica que é fina e adere às aponeuroses musculares e o periósteo dos ossos, essa se densifica ao longo das faces laterais da coluna, vindo a se separar da pleura, continuando até o diafragma mais em baixo estando inserido à coluna na altura da quarta vértebra torácica mais ou menos. (BIENFAIT, 1999).
Os elementos citados anteriormente, fazem parte de um grupamento muscular os quais estão todos conectados como um elo, fazendo parte de uma mesma cadeia muscular, logo as tensões, ou seja, as contrações excessivas, vão gerar um esforço muscular, ligamentar ou fascial diferente do normal, levando a bloqueios nos movimentos e consequentemente dor. Esses achados são de extrema importância na avaliação clínica, pois através da amplitude de movimento e da dor referida, e que será traçada uma conduta adequada para cada indivíduo.
Uma das técnicas empregadas na clínica para o tratamento de restrições musculares e articulares é a técnicas de thrust, na qual é aplicada uma manipulação de alta velocidade e baixa amplitude para promover uma separação articular com um estiramento da cápsula e dos músculos monoarticulares (RICARD e SALLÉ, 2002; KNUTSON e OWENS, 2003 e CHAITOW, 2001).
A manipulação da coluna torácica conduz uma diminuição imediata na dor e um aumento da escala cervical dos movimentos nos pacientes com dor na cervical. Em um estudo controlado, Cleland et al, demonstraram que os pacientes com dor na cervical que foram submetidos a manipulação torácica, experimentaram uma melhora imediata na dor da cervical, em comparação a um grupo placebo. Em um outro estudo, foi constatado, que os pacientes com desordens associadas que receberam a manipulação torácica, experimentaram uma importante redução em seus sintomas, do que aqueles que não receberam a manipulação torácica (FERNANDEZ DE-LAS- PEÑAS, 2007).
Não foram encontrados na literatura, estudos clínicos randomizados controlados que mostrem os efeitos da manipulação torácica no ganho de amplitude cervical. Portanto, o objetivo do presente estudo é verificar tais efeitos em jovens assintomáticos.
1.1 Objetivo Geral
O objetivo geral é verificar o efeito da técnica osteopática com thrust em vértebras dorsais alta na amplitude articular da coluna cervical.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Tipo de estudo
Estudo clínico randomizado controlado.
2.2 Amostra
A amostra foi composta de um grupo de vinte indivíduos do sexo masculino, com idade que variava de vinte a trinta anos, sem problemas músculo esquelético e sem uso de medicamento. Foram compostos dois grupos para este estudo: experimental e controle.
A alocação da amostra nos dois grupos foi feita aleatoriamente.
2.3 Instrumentos
A medida dos movimentos da coluna cervical é um importante achado clínico para avaliar a eficácia do tratamento da mesma. (ASSINK, 2008). A amplitude de movimento total de flexão e extensão da coluna cervical em relação ao plano mastigatório é de 130 graus, a angulação do movimento de lateroflexão para os dois lados é de 45 graus e o de rotação da cabeça para ambos os lados é de 80 a 90 graus. (KAPANDJI, 2000). Entre vários tipos de medidores, o Cervical Ranger of Motion basic (CROM) é o instrumento que foi considerado o de maior confiabilidade na medida dos movimentos de coluna cervical. (TROTT, 1996). O CROM basic, é um inclinômetro usado na cabeça do indivíduo para medir as inclinações nos três diferentes planos: sagital e frontal, medida pela força da gravidade que usa um fluido como medidor é no plano horizontal que é medida por meio de uma agulha magnética. O CROM basic registra os movimentos de flexão, extensão, rotação à direita e esquerda, lateroflexão à direita e esquerda. (KAALE, 2006). Diversos estudos foram feitos com tal instrumento, investigando a confiabilidade do aparelho para todos os movimentos da cervical. O instrumento mostrou uma confiabilidade muito boa (TOUSIGAMANT, 2000).
O CROM foi utilizado para avaliar todos os movimentos da coluna cervical: rotação à esquerda, direita, lateroflexão à esquerda e direita, flexão e extensão.
2.4 Procedimento
O grupo experimental foi submetido à manipulação nas vértebras torácicas altas, enquanto o grupo controle foi apenas palpado na região do tórax pelo pesquisador.
A avaliação da amplitude de movimento da coluna cervical foi realizada por um especialista em biomecânica, cegado quanto ao grupo a que pertencia o sujeito.
As manipulações em Dog para torácicas altas foram realizadas por um Osteopata experiente que não teve acesso às medidas realizadas pelo avaliador. O avaliador informou claramente aos indivíduos quais serão os movimentos realizados, antes de serem avaliados, para que haja uma padronização do movimento. Os indivíduos serão avaliados na posição sentada com a coluna lombar apoiado no encosto da cadeira, mãos e pés apoiados, cotovelos flexionados a noventa graus e para reduzir o movimento torácico quando pedido o movimento do pescoço, será posicionada uma vara entre seus cotovelos e a coluna torácica baixa (FERRARIO, 2000). Os sujeitos realizaram movimentos da cervical de forma ativa, com o uso do Cervical Ranger of Motion basic (CROM) e os movimentos a serem realizados foram: flexão, extensão, rotação à direita e esquerda, lateroflexão à direita e esquerda. Depois da primeira avaliação, os indivíduos do grupo experimental foram submetidos à manipulação articular em Dog para dorsal alta, que será feita por um Osteopata experiente, o qual irá seguir a mesma ordem de avaliação. Já os indivíduos do grupo de controle irão deitar-se na maca e o Osteopata apenas apalpará seu tórax.
2.5 Análise estatÍstica
Para a análise estatística foram utilizados testes descritivos para a caracterização da amostra e inferenciais (teste t e teste t pareado) para a comparação dos grupos pré e pós teste intervenção. O pacote estatístico statsdirect foi usado em todos os testes estatísticos. O nível de significância usado para todas as análises foi de 0,05.
3. RESULTADOS
Foi utilizada uma amostra composta de 20 indivíduos do sexo masculino, com média de idade de 24.8 ± 2,4 anos, variando de 22 a 29 anos.
Para a análise dos dados coletados foi utilizado o teste de normalidade Shapiro – Wilk (p<0,05). Constatou-se que os dados têm distribuição normal, justificando assim a utilização da estatística paramétrica para análise subsequente.
Os dados obtidos estão sumarizados na tabela 1. O Teste t independente, antes da manipulação, não mostrou diferença significativa entre o grupo controle (G2) e o grupo experimental (G1) (p > 0,05). Após a manipulação, houve diferença significativa entre o grupo controle e o grupo experimental somente na rotação esquerda (p=0,0013) e na rotação direita (p = 0,0317).
No teste t pareado, verificou-se que os resultados obtidos antes da manipulação no G1, foram significativamente diferentes do G1 após a manipulação em todos os movimentos (Gráfico 2). Enquanto o teste t pareado no G2, somente os movimentos de flexão lateral D e a rotação D mostraram diferenças significativas, (Gráfico 1).
Tabela 1- Média e desvio padrão de amplitude de movimento cervical
| GRUPO CONTROLE | GRUPO EXPERIMENTAL | |||
| Antes | Depois | Antes | Depois | |
| Rotação esquerda | 69,00 (8,10) | 69,50 (8,32)* | 73,00 (7,53) | 83,00 (8,88) |
| Rotação direita | 68, 50(8, 18) | 71,50 (7, 84) * | 71,00 (9,37) | 79,00 (9,07)* |
| Flexão | 64, 50(11, 65) | 65,50 (11,17)* | 55, 80(16, 22) | 63,50 (15,47) |
| Extensão | 69, 50(3, 69) | 71,00 (2, 11) * | 70, 50(9, 85) | 76,00 (10,75) |
| Lateroflex. direita | 40,00 (7,07) | 42,00 (6, 75) * | 40,00 (5,77) | 45,00 (6,24)* |
| Lateroflex. esquerda | 42,50 (4,86 | 43,50 (6, 26) * | 42,00 (4, 83) | 46,00 (5,68) |
*p<0,05
Gráfico 1
Gráfico 2
4. DISCUSSÃO
Nesse estudo realizou-se a análise dos movimentos fisiológicos da cervical em indivíduos jovens e saudáveis, com o uso de inclinômetro CROM, sendo um aparelho de alta precisão.
Fernandez de-la-Peña et al (2007) realizou um estudo em que foi realizada manipulação torácica para avaliar a diminuição de dor na região cervical. Os autores mostraram uma imediata redução da dor e aumento da amplitude cervical, porém, os achados não foram significativos. É possível que o fato de avaliar indivíduos acometidos tenha influenciado negativamente nos resultados. Além disso, não foi citado o sistema de medição da ADM, não sendo possível estabelecer a confiabilidade e validade do mesmo.
Não foi achado na literatura nenhum outro estudo clínico randomizado controlado que mostre os efeitos da manipulação torácica e o ganho da amplitude de movimento da cervical em jovens assintomáticos. Portanto, este é o primeiro estudo que avalia estes parâmetros, não havendo meios de comparação com outros métodos.
No grupo controle houve aumento significativo da amplitude dos movimentos de lateroflexão à direita e rotação à direita. O toque terapêutico associado com a confiança do paciente pelo osteopata poderia explicar o relaxamento muscular do grupo controle, evidenciado no aumento da amplitude dos movimentos de rotação e lateroflexão à direita. Isso é uma limitação deste estudo. Um estudo com um número maior de sujeitos é necessário para esclarecer este fato.
Por outro lado, todos os movimentos avaliados no grupo experimental atingiram aumento significativo de ADM, indicando um efeito benéfico da técnica de manipulação da torácica sobre a cervical. Porém, mais estudos são necessários para observar se os mesmos resultados podem ser obtidos em outras populações, com dores ou restrições articulares.
5. CONCLUSÃO
A estrutura corporal funciona como um único elo a qual sempre estará em busca de um equilíbrio, logo o conhecimento da relação anatômica e funcional das vértebras torácicas superiores com a cervical é de grande importância no achado clínico, tanto para uma boa avaliação, quanto para um bom tratamento. O resultado da técnica de Dog em torácica alta e o aumento da amplitude dos movimento de flexão, extensão, lateroflexão à direita e à esquerda, rotação à direita e à esquerda, que foi significativa quanto ao aumento da amplitude de todos os movimentos da cervical do grupo experimental e no grupo controle não houve aumento significativo com exceção dos movimentos de lateroflexão à direita e rotação à direita, logo, conclui-se que a manipulação com o thrust em torácicas parece ter um efeito para o aumento da amplitude de movimento da cervical.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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VIRGILIO, F. F. et al. Active range of motion of the head and cervical spine. Journal of orthoaedic research. 2002.
1Autor. Fisioterapeuta. Osteopata D.O. pela Escola Brasileira de Osteopatia – EBOM