EFFECT OF MIRROR THERAPY IN PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT OF THE UPPER LIMB AFTER STROKE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10155764
Grizelia de Sousa Oliveira¹
Rosileide Alves Livramento²
Jordan Bento Teixeira³
Elen Kérole Serrão Soares4
Isa Mara de Araújo Avinte5
RESUMO
Apresentação: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), ocorre quando o fluxo sanguíneo que vai para o encéfalo é interrompido causando danos à função neurológica e pode ser dividido em isquêmico e hemorrágico. Após a ocorrência de um AVE, pode ocorrer déficits motores no membro superior que podem resultar em incapacidade funcional. A terapia do espelho (TE) é uma opção terapêutica a ser considerada na reabilitação. Objetivo: demonstrar através de uma revisão de literatura os efeitos da terapia de espelho no tratamento fisioterapêutico do membro superior nos pós acidente vascular encefálico (AVE). Metodologia: O trabalho proposto é uma revisão de literatura. Para coletar os dados, foi feito um levantamento nas bases de dados: SciELO, MEDLINE, PEDro e Portal de Periódicos da Capes. Resultados Esperados: Quanto à quantidade de pesquisas, após a leitura dos artigos relacionados ao objetivo do trabalho, foram contabilizados 112 artigos. Posteriormente, 95 artigos foram excluídos conforme os critérios de exclusão estabelecidos, restando um total de 17 artigos que atendiam aos critérios de inclusão. Em seguida, foram feitas análises cruzadas com os descritores e os quantitativos dos artigos foram desenvolvidos. Considerações Finais: O estudo observou que a Terapia de Espelho (TE) promoveu melhorias significativas nos membros superiores na função motora, espasticidade e nos movimentos passivos, mas não nos ativos, pode aprimorar o manual de destreza, independência no autocuidado e a amplitude de movimento em pessoas com paresia pós-AVE. No entanto, são possíveis pesquisas futuras com amostras mais amplas para obter resultados mais robustos.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral; Terapia de Espelho; Membro Superior Hemiparético.
ABSTRACT
Presentation: Stroke (CVA) or Cerebral Vascular Accident (CVA), occurs when the blood flow to the brain is interrupted, causing damage to neurological function and can be divided into ischemic and hemorrhagic. After the occurrence of a stroke, motor deficits in the upper limb may occur, which may result in functional disability. Mirror therapy (TE) is a therapeutic option to be considered in rehabilitation. Objective: to demonstrate, through a literature review, the effects of mirror therapy in the physiotherapeutic treatment of the upper limb after stroke. Methodology: The proposed work is a literature review. To collect the data, a survey was carried out in the databases: SciELO, MEDLINE, PEDro and Portal de Periódicos da Capes. Expected Results: Regarding the amount of research, after reading the articles related to the objective of the work, 112 articles were recorded. Subsequently, 95 articles were excluded according to the established exclusion criteria, leaving a total of 17 articles that met the inclusion criteria. Then, cross-analyses were carried out with the descriptors and the quantitative figures of the articles were developed. Final Considerations: The study observed that Mirror Therapy (TE) promoted significant improvements in the upper limbs in motor function, spasticity and passive movements, but not in active ones, it can improve manual dexterity, independence in self-care and range of movement in people with post-stroke paresis. However, future research with larger samples is possible to obtain more robust results.
Keywords: Stroke; Mirror Therapy; Hemiparetic Upper Limb.
1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), é clinicamente caracterizado como uma síndrome de início abrupto e rápido, que resulta em uma perturbação na função cerebral de origem vascular, seja em um local específico ou de forma disseminada. Devido à grande quantidade de condições de saúde crônicas, o AVE é considerado a segunda doença mais incapacitante globalmente. (NASCIMENTO e RIBEIRO, 2018). Pode causar alterações funcionais nas áreas sensorial, motora, cognitiva e de comunicação, e está dividido em isquêmico, que ocorre quando um vaso sanguíneo é bloqueado ou obstruído; e hemorrágico, que acontece quando um vaso sanguíneo se rompe, ocasionando sangramento para o interior da cavidade cerebral. (MOTTA et al., 2019).
De acordo com Marques et al., (2019) há diversos fatores de risco que contribuem para a ocorrência do AVE, divididos em modificáveis que são a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), doenças cardíacas, obesidade, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo, os quais podem ser identificados e tratados, e os não modificáveis, sendo eles a idade, raça, genética e sexo.
Segundo Grumann et al., (2017) a manifestação clínica do AVE pode ser classificada em dois momentos distintos: agudo, caracterizado pela hipotonia, e crônico, caracterizado pela espasticidade, que segue padrões de flexão no membro superior e extensão no membro inferior, pois logo após o AVE, a metade do corpo afetada fica flácida, sem movimentos voluntários e com o tempo, essa condição evolui para a hipertonia, em que há um aumento da resistência aos movimentos passivos, sendo característico de padrões espásticos.
O dano neurológico causado pelo acidente vascular cerebral afeta a função motora do membro superior, resultando em lentidão, diminuição da amplitude de movimento, fraqueza muscular e outros problemas. Isso impacta diretamente nas atividades de vida diária (AVDs), como alcançar, agarrar e manipular objetos, levando a padrões de movimento um pouco variados, falta de coordenação e limitações funcionais. (SILVA et al., 2017)
Para resolver a incapacidade causada pelo acidente vascular encefálico é necessário um programa de reabilitação que promova maior autonomia funcional, afirma Motta et al., (2019), que diz também que a fisioterapia é essencial na reabilitação das alterações secundárias que acometem os pacientes lesionados por esta doença. A recuperação neurológica ocorre mais rapidamente nos estágios iniciais da lesão, por isso o tratamento precoce é importante
Com isso, Sirqueira et al., (2019) acrescenta que o tratamento do AVE é realizado por meio de duas abordagens: a prevenção, que envolve a adoção de um estilo de vida saudável e a prevenção de fatores de risco; e a reabilitação, que ocorre após o evento e requer uma abordagem multidisciplinar, com ênfase especial no tratamento fisioterapêutico das consequências sensório-motoras.
A prática do treinamento sensório motor juntamente com o treinamento de aprendizagem motora, que envolve a participação do paciente em movimentos repetitivos, introdução de novas tarefas e ambientes direcionados, tem mostrado ser eficaz na redução dos problemas motores assim descreve, Medeiros et al., (2014) destacando existe várias terapias utilizadas no tratamento do membro superior, que contribuem para a recuperação desses pacientes. No entanto, frequentemente essas terapias dependem de equipamentos caros e complexos, o que limita sua aplicação em grande escala na prática clínica.
A terapia de espelho TE é uma técnica atualmente usada no tratamento pós-AVE de baixo custo e fácil utilização que busca reeducar o cérebro e promover uma ilusão visual e cinestésica com base nos princípios de ativação dos neurônios espelho. Nela, o paciente executa uma sequência de movimentos com o membro que é refletido pelo espelho, interpretando-os como se fossem praticados pelo membro afetado. Essa sensação ativa ambos os hemisférios cerebrais e aumenta a excitabilidade do membro lesionado. O objetivo dessa técnica é reativar a plasticidade cerebral para uma recuperação mais eficiente das funções cerebrais perdidas. Além disso, o treinamento mental e imaginativo busca aprimorar a resposta motora. (FREITAS et al., 2021)
Nesse sentido, o conhecimento dos resultados atuais da técnica de terapia com espelho pode auxiliar no processo de reabilitação desse grupo de pessoas, partindo da suposição de que existe uma diferença significativa no efeito da TE na melhora das funções motoras dos membros superiores (MMSS) após um AVE. Diante do exposto, o objetivo deste estudo é evidenciar os efeitos da terapia com espelho no tratamento fisioterapêutico do membro superior do paciente adulto após um acidente vascular encefálico (AVE).
2. METODOLOGIA
O proposto trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica de literatura. Para a coleta de dados foi realizado um levantamento, nas bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Physioterapia Evidence Database (PEDro) e Portal de Periódicos da Capes (CAPES). Utilizando os seguintes descritores em português: Acidente Vascular Cerebral; Terapia de Espelho; Membro Superior Hemiparético. Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram: artigos publicados em português e inglês, na íntegra, que abordassem a temática definida e publicados entre os anos de 2013 a 2023. Como critérios de exclusão: estudos que abordassem o tratamento em crianças, estudos sem determinação de metodologia clara, publicações com impossibilidade de acesso à publicação impressa ou online.
A seleção dos estudos foi realizada em etapas: Inicialmente, com a leitura dos títulos, posteriormente leitura dos resumos dos artigos selecionados na etapa anterior, e, por fim, a leitura completa dos artigos que tem relação com o objetivo do trabalho. Foram qualificados 112 artigos, posteriormente foram excluídos 95 artigos de acordo com parâmetro de exclusão, ao final foram identificados 17 artigos que atendiam aos critérios de inclusão, onde foram realizados os cruzamentos com os descritores e desenvolveram os quantitativos de artigos de acordo com o fluxograma.
Fluxograma – Etapas de seleção dos estudos
3 RESULTADO E DISCUSSÃO
Após a seleção dos artigos, um quadro foi montado para uma melhor compreensão dos estudos identificados. Nesse quadro contém informações como: autores, ano de publicação do estudo, Bases de dados, títulos, objetivos e resultados, onde foram incluídos 10 estudos que atendem o objetivo desse trabalho. Dessa forma, foram incluídos: 4 estudos da SciELO, 1 CAPES, 4 MEDLINE e 1 PEDro. A partir disso, os dados foram interpretados e discutidos buscando responder os objetivos deste estudo.
Quadro 1 – Resultados da pesquisa
| Autor/ Ano | Bases de dados | Título | Objetivo | Principais resultados |
| MEDEIROS C. S. P. et. Al., 2014 | SciELO | Efeito da terapia de espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pós-acidente vascular encefálico | Avaliar o efeito do uso da terapia de espelho na funcionalidade e nas habilidades motoras do membro superior de pacientes com hemiplegia crônica após acidente vascular encefálico. | Dezesseis sessões de 30 minutos de TE durante 4 semanas melhoraram a recuperação da mão e do punho em pacientes com hemiplegia, utilizando movimentos associados a uma atividade específica e objetos. |
| MOTA D. V. N. et al., 2016 | SciELO | Terapia de espelho para reabilitação de membros superiores em pacientes crônicos após acidente vascular encefálico | avaliar o efeito da terapia do espelho combinada com fisioterapia padrão na amplitude de movimento (ADM), grau de espasticidade do membro superior afetado e nível de independência nas atividades de vida diária (AVD) em pacientes crônicos após acidente vascular encefálico. | Após a intervenção, a maioria dos movimentos analisados apresentou um aumento na amplitude de movimento. No entanto, apenas os movimentos de extensão do punho e supinação do antebraço mostraram um aumento significativo. |
| COSTA V. S. et al., 2016 | SciELO | Efeitos da terapia espelho na recuperação motora e funcional do membro superior com paresia pós-AVE: uma revisão sistemática. | Demostrar evidencias a respeito dos efeitos da terapia espelho na recuperação funcional e motora do membro superior pós-AVE com paresia. | O TE melhora significativamente as habilidades motoras grossas e finas no MS parético. Quanto à independência funcional foi observado que a TE propôs mudanças importante especialmente na Medida de Independência Funcional (MIF). |
| ARFIANTIA L. et al., 2022 | SciELO | A terapia do espelho melhora a recuperação motora do membro superior e o nível de independência após AVE: um ensaio clínico randomizado | mostrar como a terapia do espelho, e a reabilitação convencional da paresia das mãos, afeta a recuperação motora dos membros superiores e os níveis de independência no autocuidado após acidente vascular encefálico em um hospital universitário da Indonésia. | Após 10 sessões, o grupo espelho apresentou melhorias significativas na recuperação motora de membros superiores (alterações nos estágios de Brunnström) e nos níveis de independência (alterações no autocuidado da MIF) em comparação ao grupo controle (P < 0,05). |
| MELO L. P. et al., 2015 | Capes | Efeitos da terapia espelho na reabilitação do membro superior pós-acidente vascular encefálico | avaliar o efeito da Terapia de Espelho na recuperação funcional do membro superior em pacientes com sequelas crônicas de acidente vascular encefálico. | A utilização da TE resultou em alterações no grau de espasticidade, o que melhorou os movimentos passivos das articulações afetadas. O mesmo não foi observado para os movimentos ativos. |
| ZHUANG, J. Y. 2021 | MEDLINE | A terapia de espelho associada melhora a recuperação motora da extremidade superior e a função diária após acidente vascular encefálico: um estudo de controle randomizado | investigar a efetividade da Terapia espelho associada em pacientes com AVE. | Foram observados progressos no engajamento do braço parético e na realização das atividades diárias em ambos os grupos. No grupo experimental, houve uma alteração significativa na destreza manual após a intervenção, ao passo que não houve melhora no grupo controle. |
| WEN X. et al.; 2022 | MEDLINE | Papel terapêutico da terapia de espelho adicional na recuperação da função motora da extremidade superior após acidente vascular encefálico: um ensaio clínico cego, randomizado e controlado | Investir na análise da terapia de espelho aditiva na capacidade motora dos membros superiores e nas atividades de vida diária em pacientes com AVE agudo e subagudo, e prosseguir com a investigação acerca de outros elementos que podem influenciar a efetividade da Terapia de Movimento. | A Terapia Espelho proporcionou mudanças positivas nos aspectos da função motora dos membros superiores e na capacidade de realizar atividades instrumentais da vida diária, e deve ser recomendada também para melhorar a motricidade dos membros superiores em pacientes com AVE. |
| KONOVALOVA, N.G. 2022 | MEDLINE | Restauração da função da mão em pacientes com hemiparesia usando o método de terapia do espelho em combinação com Liberação miofascial e relaxamento pós-isométrico | Estabelecer o uso da técnica de terapia do espelho em associação com liberação miofascial (MFR) e relaxamento pós-isométrico (PIR) em pacientes com hemiparesia. | A utilização da terapia do espelho, em conjunto com métodos delicados de terapia manual, é capaz de restabelecer movimentos precisos e direcionados nas articulações da mão e dos dedos, além de proporcionar diversas alternativas de agarrar, o que amplia as habilidades do paciente para cuidar de si mesmo. |
| COLOMER C. et al. 2016 | MEDLINE | Terapia de espelho em sobreviventes de acidente vascular encefálico crônico com função grave dos membros superiores: um ensaio clínico randomizado | Avaliar a eficácia da terapia do espelho em indivíduos que são sobreviventes de acidente vascular encefálico (AVE) específico e que apresentam comprometimento significativo em membros superiores, em comparação com a mobilização passiva. | Houve uma observação de melhora na função motora refletida nas subescalas de tempo e habilidade. No entanto, não foram identificadas disparidades na cinestesia ou estereognosia. Vale ressaltar que o grupo experimental apresentou uma melhoria notável na sensação tátil, notadamente como um aumento na sensibilidade aos toques leves. |
| Fagundes M. A. et al. 2017 | PEDro | Terapia espelho em hemiparéticos crônicos: análise funcional | Examinar o impacto da Terapia de espelho na capacidade funcional de indivíduos com hemiparesia crônica após Acidente Vascular Encefálico (AVE). | Foi constatado que houve ganhos significativos nas funções comprovadas em relação à funcionalidade. Com porcentagens significativas quando comparado ao estado pré-tratamento. Esses resultados indicam um aumento médio de 36,53% na funcionalidade dos participantes do estudo. |
Conforme estudos revisados, os pesquisadores sugerem a utilização de escalas como método de avaliação do paciente que apresenta sequelas após um Acidente Vascular Encefálico (AVE). A Escala de Fugl-Meyer (EFM) se destaca como uma ferramenta útil e amplamente adotada pelos pesquisadores deste estudo, pois permite avaliar o estado pré e pós-reabilitação, bem como acompanhar o progresso Medeiros et al., (2014). Nos trabalhos de Melo et al., (2015) e Costa et al., (2016), foram empregadas as seguintes escalas: a Escala Modificada de Ashworth (MAS) para avaliar a espasticidade do membro superior afetado, a Escala de Fugl-Meyer para avaliar a funcionalidade do membro superior comprometido do paciente e a Medida de Independência Funcional (MIF) para a avaliação funcional do paciente.
No contexto terapêutico da reabilitação neuromotora em casos de paresia pós-AVE, existem métodos e técnicas direcionados para reduzir as limitações funcionais e recuperar as capacidades do paciente, buscando alcançar o máximo grau de independência funcional possível. (COSTA et al., 2016)
Konovalova et al., (2022) Demonstra em seu estudo que A terapia do espelho é um método terapêutico que visa estimular funções essenciais, usando principalmente a informação visual. Isso ajuda a melhorar a mobilidade de membros paralisados após um acidente vascular encefálico, ativando redes neurais nas áreas motoras afetadas. A ilusão visual também desencadeia neurônios-espelho, que são importantes na execução e observação de ações, e pode reativar também inativos, contribuindo para a recuperação.
Observamos outra perspectiva sobre a terapia do espelho (TE). no estudo de Wen et al., (2022) mostrando que a TE envolve o movimento ativo dos membros superiores de forma bilateral, incentivando a iniciativa do paciente. Além disso, utiliza a observação simultânea dos movimentos normais dos membros refletidos no espelho para manter o foco do paciente, favorecendo a ativação cerebral.
O estudo de Melo et al., (2015) evidenciou que o uso da TE produziu alterações quanto ao grau de espasticidade, melhorando os movimentos passivos das articulações acometidas. ressaltando que os estudos tiveram limitação com amostra pequena.
Em contrapartida Mota et al., (2016) No que diz respeito à espasticidade, a implementação desta técnica não foi aprimorada em melhorias, e esses achados estão em concordância com outros estudos. A falta de eficácia da técnica na redução da espasticidade pode ser atribuída ao fato de que a terapia do espelho não incide diretamente sobre os fusos musculares, o que desempenham um papel fundamental na redução da espasticidade, retardando a transmissão dos sinais nervosos.
No entanto, Zhuang et al., (2021) propôs a Terapia de Espelho Associada, um novo paradigma que utiliza técnicas de câmera para promover a cooperação bimanual sob ativação do feedback visual do espelho (MVF). O estudo demonstrou que essa abordagem é segura e eficaz, melhorando a função diária e o manual de destreza de pacientes com AVE. A Terapia de Espelho Associada também pode ser benéfica como terapia auxiliar aos cuidados habituais, reduzindo o comprometimento motor da extremidade superior parética, especialmente para atividades instrumentais da vida diária (AIVD).
Todavia, de acordo com Medeiros et al., (2014), é descrito em sua pesquisa que a terapia espelhada leva a uma melhoria funcional, independentemente de realizar atividades funcionais ou padrões motores de movimento. Fagundes et al., (2017) concorda com isso e observa ganhos significativos comprovados em relação à funcionalidade em seu estudo, relatando que esses ganhos resultaram em um aumento na função motora da extremidade superior, punho, mão, progressão/velocidade, função motora total, sensibilidade, movimento articular passivo e redução da dor articular após o tratamento, em comparação com o estado anterior ao tratamento.
Já nas lições de Mota et al., (2016) observaram aumento na funcionalidade dos membros superiores acometidos avaliada pela escala Fulg-Meyer após o procedimento, mas não alcançou significância estatística. No entanto, ele argumentou que o fato de os pacientes já terem sido considerados gravemente incapacitados pode ter contribuído para as melhorias funcionais observadas no estudo. Além disso, o pequeno tamanho da amostra devido às perdas por rejeição é outro fator a considerar. Apesar de não ter sido alcançada significância estatística, os resultados são considerados positivos e clinicamente relevantes.
Por fim, De acordo com o estudo conduzido por Arfiantia et al., (2022), foi constatado que a utilização da terapia do espelho resultou em uma melhora significativa na recuperação motora dos membros superiores e no aumento do nível de independência no autocuidado após 10 sessões (equivalente a 5 semanas) de tratamento, quando comparado ao tratamento convencional. Corroborando com isso Costa et al., (2016) No geral, observou que o TE melhora significativamente a habilidade motora grossa e fina do membro superior parético. Em relação à independência funcional constatou-se que a TE trouxe mudanças significativas principalmente na transferência e autocuidado no MIF.
Colomer et al., (2016) também mostra em seu estudo que a TE em sobreviventes de AVC crônico com função gravemente prejudicada dos membros superiores pode fornecer um efeito limitado, mas positivo, na sensibilidade ao toque leve, ao mesmo tempo que proporciona melhora motora semelhante.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, foi possível observar que a falta de controle motor no membro superior afetado é a disfunção motora mais frequente, resultando em um grande impacto na capacidade funcional do paciente após um AVE. Isso restringe sua habilidade de realizar atividades diárias e cuidar de si mesmo. As escalas usadas para avaliar o membro afetado foram crucialmente importantes para identificar as restrições funcionais apresentadas. Além disso, a fisioterapia utilizando a técnica de terapia de espelho pode trazer benefícios significativos para o paciente que sofreu um AVE e apresenta sequelas no membro superior.
A Terapia de Espelho (TE) proporcionou melhorias clinicamente significativas na função motora e na funcionalidade do membro superior em pessoas com paresia após um AVE, independentemente da fase de recuperação. Resultou Também em melhorias na espasticidade e nos movimentos passivos das articulações afetadas, embora os movimentos ativos não tenham mostrado a mesma melhoria. Além disso, a terapia de espelho pode aprimorar o manual de destreza. Quando combinada com a reabilitação padrão, a independência no autocuidado e ADM do membro superior acometido. Embora os resultados sejam promissores, pesquisas futuras com amostras mais amplas são possíveis para obter detalhes mais robustos.
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1 Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Fametro. Av. Constatino Nery, 3204, Chapada, Manaus – AM, CEP: 69050-001. Email: grizelia.oliveira@gmail.com
2 Fisioterapeuta pós-graduada em fisioterapia neurofuncional e discente pelo Centro Universitário Fametro. Av. Constatino Nery, 3204, Chapada, Manaus – AM, CEP: 69050-001. Email: rosileide.livramento@fametro.edu.br
3 Graduando em Fisioterapia pelo Centro Universitário Fametro. Av. Constatino Nery, 3204, Chapada, Manaus – AM, CEP: 69050-001. Email: Jordanteixeira2000@icloud.com
4 Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Fametro. Av. Constatino Nery, 3204, Chapada, Manaus – AM, CEP: 69050-001. Email: elen_kerole@hotmail.com
5 Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Fametro. Av. Constatino Nery, 3204, Chapada, Manaus – AM, CEP: 69050-001. Email: isamaraavinte@hotmail.com