EFFECT OF SENSORY MOTOR STIMULATION ON PAIN AND STRESS PARAMETERS IN PRETERM NEONATES: A CLINICAL TRIAL
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10202397
¹Maria Vitória de Sena Silva
²André Vaz de Oliveira
³Rayane da Silva Lima dos Santos
4Seânia Santos Leal
Resumo
Introdução: O recém-nascido (RN) é considerado pré-termo quando apresenta idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas e baixo peso inferior a 2.500g. Os impactos ocasionados nesses recém-nascidos geram preocupações, pois o estresse, a dor, e os procedimentos invasivos são rotineiros no período de internação. Diante disso, o estresse pode acarretar em elevação da pressão arterial, aumento de fluxo sanguíneo cerebral e risco de hemorragia, além de perda de peso corporal.
Objetivo: Analisar os efeitos da Estimulação Sensório-Motora e Estimulação Tátil-Cinestésica diante dos parâmetros de dor e estresse em neonatos pré-termos com idade gestacional de 29 a 36 semanas na Enfermaria da Maternidade Dona Evangelina Rosa.
Métodos: Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória, prospectiva, longitudinal com abordagem quantiqualitativa com mensuração por meio da análise dos parâmetros de dor/estresse em neonatos pré-termos, através de intervenção fisioterapêutica, avaliação dos sinais vitais e aplicação de escalas neonatais, onde foram incluídos 24 recém-nascidos pré-termos.
Resultados: Houve correlação linear significativa entre as análises dos sinais vitais e a pontuação nas escalas de dor e de estresse neonatal (NIPS) e (NFCS) após a intervenção da estimulação tátil-cinestésica e a estimulação sensório-motora. Foi possível identificar a redução da frequência cardíaca, frequência respiratória e aumento da saturação de oxigênio.
Conclusão: Conclui-se que este estudo demonstra de forma efetiva que a ETC/ESM desempenha respostas positivas referentes aos parâmetros de dor e estresse em neonatos pré-termos clinicamente estáveis.
Palavras-chave: Estimulação Sensório-motora. Recém-Nascido Prematuro. Dor Neonatal.
ABSTRACT
Introduction: The newborn (RN) is considered preterm when he has a gestational age (GA) of less than 37 weeks and low weight of less than 2,500g. The impacts caused on these newborns generate concerns, because stress, pain, and invasive procedures are routine during the hospitalization period. In view of this, stress can lead to elevated blood pressure, increased cerebral blood flow and risk of bleeding, as well as body weight loss.
Objective: To analyze the effects of Sensory Motor Stimulation and Tactile-Kinesthetic Stimulation in the face of pain and stress parameters in preterm neonates with gestational age of 29 to 36 weeks in the Dona Evangelina Rosa Maternity Infirmary.
Methods: This is a field, exploratory, prospective, longitudinal research with a quantitative-qualitative approach with measurement through the analysis of pain/stress parameters in preterm neonates, through physiotherapeutic intervention, evaluation of vital signs and application of neonatal scales, where 24 preterm newborns were included.
Results: There was a significant linear correlation between the analysis of vital signs and the score on the neonatal pain and stress scale (NIPS) and (NFCS) after the intervention of tactile-kinaesthetic stimulation and sensory-motor stimulation. It was possible to identify the reduction in heart rate, respiratory rate and increased oxygen saturation.
Conclusion: It is concluded that this study effectively demonstrates that ETC/ESM performs positive responses regarding pain and stress parameters in clinically stable preterm neonates.
Keywords: Sensory-motor Stimulation. Premature Newborn. Neonatal Pain.
1 INTRODUÇÃO
O recém-nascido (RN) é considerado pré-termo quando apresenta idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas e baixo peso inferior a 2.500g. A prematuridade é considerada um problema de saúde pública, devido ao alto índice de mortalidade infantil (Johnston et al., 2021). Segundo o DATASUS, no ano de 2019 houve 314.348 mil partos prematuros, que ocorreram entre 22 e 36 semanas de gestação em toda Federação Brasileira. Essa incidência da prematuridade é variável, pois é decorrente de diversos fatores, como sociais, biológicos, étnicos e comportamentais (Datasus, 2019).
Atualmente cerca de 7 a 15 % do total dos nascimentos vivos representam a incidência de nascimentos de recém-nascidos prematuros com baixo peso, sendo de 20 milhões o número de nascimentos de bebês prematuros no mundo. No entanto, os avanços na área da Neonatologia têm favorecido de forma significativa aumentos nos números de sobrevida de recém-nascidos pré-termos (Medeiros, 2010).
Assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS), relata que o parto prematuro é um acontecimento que se relaciona com a morbidade neonatal e têm consequências adversas para a saúde em longo prazo, ocasionando complicações na vida do recém-nascido. Dessa forma, os impactos ocasionados nesses recém-nascidos geram preocupações, pois o estresse, a dor, e os procedimentos invasivos são rotineiros neste período de internação (Pissolatto et al., 2022). Diante disso, o estresse pode acarretar em elevação da pressão arterial, aumento de fluxo sanguíneo cerebral e risco de hemorragia, além de perda de peso corporal (Tedesco et al., 2018).
Os procedimentos médicos e da enfermagem podem requerer frequentes manipulações do recém-nascido, implicando em manipulações adversas, com eventual geração de dor. Ao serem submetidos a tais procedimentos, os recém-nascidos pré-termos gastam energia para suportar a dor, energia essa que seria utilizada para garantir a vida e o desenvolvimento. Além disso, o bebê permanece em um ambiente com luz e ruídos constantes, o que somado ao fato citado anteriormente, se traduz na perda ou alteração do estabelecimento do ritmo circadiano (Cardoso et al .,2012).
Contudo, o recém-nascido prematuro necessita de cuidados multidisciplinares e técnicas especializadas para sua sobrevivência e alta precoce na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e na Enfermaria neonatal, o que se torna um desafio para a equipe, aos pais e para o próprio bebê. Por sua vez, a fisioterapia como uma das áreas atuantes é essencial por proporcionar oportunidade para o bebê se desenvolver normalmente, promovendo uma melhora nas taxas de sobrevivência e desenvolvimento destes neonatos, através de técnicas que estimulem a percepção visual, tátil e vestibular dentro do limite de cada recém-nascido, diagnosticando assim, alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (Cavalcante, 2017).
Dentre as intervenções fisioterapêuticas na neonatologia a Estimulação Tátil-Cinestésica (ETC) e a Estimulação Sensório-Motora (ESM) atualmente têm sido uma das mais utilizadas em recém-nascidos pré-termo, tendo o objetivo de favorecer a descoberta precoce das possíveis alterações e prevenir e/ou minimizar o aparecimento destas, tentando encaixar a maturação neurológica com a idade adequada (Johnston et al., 2021). Pois impõem estímulos adequados nos primeiros anos de vida, de forma a garantir ao recém-nascido uma evolução tão normal quanto possível, podendo contribuir, inclusive, na estruturação do vínculo mãe/bebê, na compreensão e no acolhimento familiar desses prematuros (Cristina et al., 2017).
Portanto, sabe-se que os recém-nascidos com idade gestacional menor que 37 semanas apresentam uma maior probabilidade de desenvolver ou apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, necessitando assim, o mais rápido possível de uma assistência fisioterapêutica para uma intervenção sensório-motora. Assim, quanto mais prolongado for o tempo de internação na UTIN ou na enfermaria, mais constante será a quantidade de intervenções/procedimentos invasivos que irá acarretar no aumento dos níveis de dor e estresse desses neonatos (Cavalcante, 2017).
Os neonatos pré-termos são frequentemente submetidos a procedimentos invasivos e estressantes na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) ou enfermaria, o que pode levar a alterações fisiológicas emocionais e comportamentais. Dessa forma, o presente estudo teve o interesse fundamental em explorar uma abordagem muito frequente dentre as intervenções fisioterapêuticas no âmbito hospitalar. Portanto, espera-se que os resultados desta pesquisa possa contribuir para o desenvolvimento de intervenções efetivas para minimizar os efeitos negativos de dor e estresse em recém-nascidos prematuros enquanto internados a UTIN ou na Enfermeira Neonatal.
No entanto, o objetivo do presente estudo é analisar através de uma pesquisa de campo, os efeitos da Estimulação Sensório-Motora diante dos parâmetros de dor e estresse em neonatos pré-termos com idade gestacional de 29 a 36 semanas na Enfermaria da Maternidade Dona Evangelina Rosa.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória, prospectiva, longitudinal com abordagem quantiqualitativa. Realizada na Maternidade Dona Evangelina Rosa (MDER) na cidade de Teresina, no Estado do Piauí. Em uma triagem inicial, 24 recém-nascidos pré-termos (RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500g, com idade gestacional (IG) entre 29 a 36 semanas, índice de Apgar no 5° minuto igual a 7 e clinicamente estáveis foram selecionados. Entretanto, 12 recém-nascidos foram excluídos devido à presença de um ou mais dos seguintes critérios de exclusão: portadores de síndromes e/ou malformações congênitas, com diagnóstico de hemorragia intracraniana grau III e IV, hematócrito abaixo de 8%, em uso de suporte ventilatório mecânico ou com qualquer tipo de lesão do Sistema Nervoso Central (SNC).
Os bebês selecionados procederam de duas enfermarias de médio risco, respectivamente ALA C e D, onde foram coletados os dados clínicos, a avaliação neonatal e aplicada a estimulação tátil-cinestésica e a estimulação sensório-motora. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CAAE 70780223.9.0000.5602), e os pais ou responsáveis pelo RNPT assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), autorizando a participação no estudo.
Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao grupo experimental (GE). Os dados clínicos da mãe e do RNPT foram obtidos dos prontuários, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo informações importantes sobre a gestação e o nascimento, com as seguintes informações: pré-natal; idade gestacional (IG); peso; Apgar; causa da prematuridade; evolução do peso diário e número total de dias de internação.
O instrumento de coleta de dados utilizado para a avaliação comportamental adotada para a mensuração dos níveis de dor/estresse nestes neonatos foi realizada diante da Escala de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) e Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System), que engloba os principais subsistemas ou capacidades do RNPT. A escala NIPS avalia a expressão facial, o choro, a movimentação de membros, o estado de vigília e o padrão respiratório, e estes foram os itens avaliados em todos os RNs, considerando-se a dor presente quando a soma da pontuação for superior a três. Conforme a tabela 1.
Na Escala NFCS os seus indicadores são: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua e tremor de queixo. Sendo esses comportamentos analisados antes e após a aplicação da estimulação tátil-cinestésica e estimulação sensório-motora, o que possibilitou a quantificação da observação comportamental. Conforme a tabela 2.
Para isso, os RNPTs do grupo experimental, foram submetidos à intervenção apenas uma vez e recrutados de forma não aleatória. No primeiro contato com os RNPTs foram coletados e avaliados os sinais vitais, como Frequência Cardíaca (FC) Frequência Respiratória (FR) e Saturação(FR) de Oxigênio (SaO2), logo após, foi realizada a aplicação da Escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) e NFCS (Neonatal Facial Coding System). Seguidamente, era aplicada a Estimulação Tátil-Cinestésica e logo após a Estimulação Sensório-Motora, ao finalizar a aplicação da ETC/ESM eram novamente coletados e analisados os sinais vitais. Eventualmente, era necessário que o RNPT estivesse somente de fralda, em supino na incubadora, berço comum ou aquecido, dependendo do local onde estava alojado na enfermaria e, preferencialmente, uma hora antes da mamada seguinte.
Posteriormente, os dados obtidos foram comparados com intuito de se observarem diferenças comportamentais em respostas aos níveis de dor/estresse ou evolução desses comportamentos em intervalos cronológicos menores. A fim de minimizar os erros de mensuração dos comportamentos observados, cada recém-nascido eram avaliados por apenas um dos avaliadores, antes, durante e após a aplicação da estimulação. Entre o primeiro e o último minuto da intervenção.
O protocolo da estimulação tátil-cinestésica aplicado aos RNPTs do GE consistiu na seguinte sequência: movimentos circulares com os polegares digitais do terapeuta em região frontal, temporal e occipital ao redor do crânio do recém-nascido, em seguida eram realizados movimentos de deslizamento no músculo corrugador do supercílio no sentido proximal para distal; movimentos de deslizamento no dorso do nariz, sentido ascendente; movimentos de deslizamento em face, sob o arco zigomático, sentido proximal para distal; movimentos de deslizamento em sulco nosogeniano, sentido de proximal para distal e por fim, deslizamento sob a mandíbula com o mesmo sentido de movimento. Durante a realização da estimulação tátil-cenestésica os movimentos foram realizados de forma simultâneas em ambas as regiões faciais, observando sempre a expressão facial do RN, se o mesmo se apresentava irritado ou com sinais de desconforto. Desse modo, os movimentos foram repetidos 10 vezes em cada região facial e a estimulação consistia com duração de 3 minutos.
Já a estimulação sensório-motora envolveu mobilizações lentas dos membros superiores e inferiores, a exploração manual pelo bebê por diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado em decúbito dorsal, ventral e lateral. Seguindo a seguinte sequência: dissociação de tronco, alcance alternado; sentir a cabeça com as mãos; rolando de lateral para ventral; colocação plantar; rolando o quadril; rolar com as mãos no joelho; rolar com as mãos no quadril e manuseio de rede com duração de 5 minutos.
Após a coleta, os dados foram organizados e planilhas do Excel e, posteriormente, analisados com a utilização dos aplicativos: Statistical-Package for the Social Science (SPSS), versão 29.0 e R-Project, versão 4.3.1. Desse modo, para a análise descritiva foram utilizadas as medidas de posição (moda, mediana e média), dispersão (variância, desvio padrão e erro padrão), gráficos, tabelas de frequência e percentagem. Ademais, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov (Campos, 1983) para verificar a normalidade das variáveis quantitativas de respostas do estudo.
Por fim, na análise inferencial, utilizou-se o teste t de Student para amostras emparelhadas, caso a variável apresentasse distribuição normal, ou teste não paramétrico de Wilcoxon (PIMENTEL-GOMES, 2009) para comparar as distribuições das variáveis quantitativas antes e depois da intervenção. O critério de significância, por sua vez, foi à associação em nível de 5% (p<0,05).
Tabela 1 – Escala de dor para Recém-Nascido-Neonatal (NIPS).
Tabela 2 – Neonatal Facial Coding System (NFCS).
3 RESULTADOS
A população foi constituída por 24 recém-nascidos pré-termos, sendo 15 (62,5) do sexo masculino e 9 (37,5) do sexo feminino. A idade gestacional variou entre 29 a 36 semanas (média de 32,4 semanas). O peso ao nascer permaneceu entre 1255g e 2135g (média de 1550g). Os dados sobre as características gerais dos RN estão apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 – Características gerais dos recém-nascidos pré-termo, participantes do estudo, internados na Enfermaria.
Os fatores que levaram ao parto prematuro, conforme registro médico nos prontuários foram múltiplas gestações, pré-eclâmpsia e infecção do trato urinário. Porém, a mais recorrente foi a pré-eclâmpsia durante o período gestacional. Ressalta-se ainda que em alguns prontuários não constavam o registro sobre a causa da prematuridade. Verificou-se também que oito dos recém-nascidos estudados estavam internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal antes de irem para a enfermaria. Portanto, foi observado que 33,3% dos recém-nascidos ficaram internados por um período de 14 dias a 2 meses.
No entanto, toda a população estudada foi estimulada apenas uma vez, realizando-se a avaliação dos sinais vitais: frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SaO2) antes e após a intervenção. E a aplicação das escalas NIPS e NFCS no primeiro minuto, durante e no último minuto da intervenção.
Na Tabela 4 estão apresentados os resultados referentes à FC, FR e SaO2, escala NIPS e NFCS antes e após a intervenção.
Tabela 4 – Teste de normalidade e estatística descritiva das variáveis quantitativas respostas do estudo.
Fonte: Os Autores.
Na comparação entre os momentos, os resultados mostram que após a ETC/ESM houve correlação significativamente positiva entre as análises dos sinais vitais e a pontuação nas escalas de dor NIPS e NFCS quando comparado aos parâmetros de dor e estresse nesses neonatos avaliados anteriormente.
Havendo a redução da FC e da FR, o aumento da SaO2 e diferença significativa em relação à pontuação na escala NIPS e NFCS logo após a intervenção.
4 DISCUSSÃO
Verificamos que a amostra do presente estudo é composta em sua totalidade por RNPT moderados e tardios que possuíam algumas variáveis de risco, tal como, baixo peso (< 2500). Por sua vez, tanto o baixo peso quanto à idade gestacional são pontos relevantes para a sobrevivência do RNPT, já que a prematuridade acarreta em complicações que podem agravar o estado de saúde desses neonatos e, consequentemente, vir a comprometer o desenvolvimento sensório-motor.
Ao correlacionar a IG com a dor, notou-se que, durante a intervenção fisioterapêutica, RNs com menor idade gestacional atingiram maior pontuação na escala NIPS e NFCS. Esses resultados concordam com o estudo de Wolf et al. [13], que avaliaram o perfil do desenvolvimento de crianças pré-termo de muito baixo peso e compararam com crianças a termo, encontrando problemas de auto regulação, como tensão e irritabilidade aumentadas e menor comportamento de aproximação, quando comparadas com crianças nascida a termo. Justificando que o RNPT é mais sensível à dor do que o RN a termo devido à plena capacidade de percepção e a pouca capacidade de inibição da dor, uma vez que o seu sistema endorfínico não está completamente funcional.
Vale ressaltar, que também é importante levar em consideração o tempo de internação. Visto que dos 8 (33,3%) neonatos que frequentaram a UTIN e tinham IG entre 29-30 semanas, 3 desses neonatos tiveram pontuação >3 na escala NIPS antes da estimulação. No entanto, para aqueles que mantiveram a mesma pontuação antes e após a intervenção, uma maior reatividade a estímulos ambientais e menor tolerância ao manuseio durante a avaliação podem ter levados a essa resposta. Portanto, outro fator a ser considerado é o ambiente, que apresentava temperatura variável, ruídos e número de manipulações diferentes.
Para sustentar essa ideia, uma pesquisa realizada por Cardoso et al. [5], com 14 bebês pré-termos, de ambos os sexos, com peso de nascimento inferior a 1.500g internados em UTIN verificou-se a existência de dor nos cuidados diários avaliados (pesagem, troca de fraldas e posicionamento). Também em relação ao ambiente da UTI Neonatal foram encontradas condições desfavoráveis tais como ruído elevado e manuseio frequente. No entanto, esse estudo pode sustentar a ideia de que mesmo após a internação na UTIN, esses neonatos podem ainda apresentar sensações dolorosas e altos níveis de estresse.
Em um levantamento bibliográfico realizado por Resende e Fernandes. [11], os autores também encontraram a exposição do recém-nascido a situações do dia a dia que geram dor e estresse, o que pode acarretar complicações que dificultam a manutenção da homeostase. Em estudos experimentais atuais, foram constatados que a estimulação sensório-motora em recém-nascidos de risco leve a moderado teve resultado favorável na adequação de seus padrões motores.
No entanto, em nosso estudo optamos por utilizar a NIPS e NFCS, por constituir um instrumento sensível e específico para avaliação da dor e estresse neonatal, possuindo vantagens em termos de facilidade de aplicação, a qual pode ser aplicada na beira do leito durante a estimulação, obtendo assim resultados mais fidedignos.
Em relação à evolução dos estados comportamentais durante a aplicação da escala NIPS e NFCS, observou-se que a maioria dos RNPT, do presente estudo, apresentou estados comportamentais variados no decorrer dos itens do teste. Durante a avaliação verificou-se que uma menor parte dos recém-nascidos apresentou desconforto no decorrer da intervenção, momento no qual eram realizadas estimulações que envolviam a ação da gravidade, e percepção corporal, sensações estas não existentes no neonato pré-termo devido à imaturidade neurológica de cada neonato.
Diante das análises estatísticas, houve correlação linear significativa entre a análise dos sinais vitais e a pontuação na escala de dor e estresse neonatal (NIPS) e (NFCS) após a intervenção da estimulação tátil-cinestésica e a estimulação sensório-motora. Foi possível identificar que a frequência cardíaca destes recém-nascidos reduziu em (-13,8). A frequência respiratória houve uma redução de (-1,8) e na oxímetria ocorreu um aumento de (1,9). A escala NIPS apresentou uma redução significativa pequena de (-1,1) e a escala NFCS de (-0,4). Todos os parâmetros apresentaram diferenças significativas, apresentando um p˂0,05. Os resultados estão apresentados na tabela 5.
Tabela 5 – Análise inferência do teste de amostras emparelhadas das variáveis quantitativas respostas.
Fonte: Os Autores.
Após a estimulação observou-se também que alguns neonatos apresentaram um repertório mais organizado de movimento, um sono mais tranquilo e menor irritabilidade. E alguns pais demonstraram satisfação.
5 CONCLUSÃO
Concluímos que este estudo demonstra de forma evidente que a Estimulação Sensório-motora quando associada à Estimulação Tátil-Cinestésica desempenha respostas positivas referentes aos parâmetros de dor e estresse em neonatos pré-termos de idade gestacional entre 29 a 36 semanas e peso ao nascer <2500g. Através da análise das mudanças positivas na frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio, podemos confirmar que a intervenção de forma criteriosa é capaz de proporcionar benefícios significativos para esses pacientes clinicamente estáveis. Assim, concluímos em nosso estudo que os procedimentos da intervenção não foram desencadeante de estímulos dolorosos, porém em alguns neonatos houve presença de certo desconforto a alguns tipos de estimulação. Diante dos resultados deste estudo é possível destacar a intervenção como necessária para integrar os cuidados neonatais oferecendo uma abordagem efetiva e não farmacológica para redução de dor/estresse e a promoção do bem-estar dos prematuros. Como pesquisadores e profissionais de saúde é fundamental e necessário a continuação e exploração da intervenção a fim de melhorar perspectivas sobre a determinada técnica.
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¹Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA
²Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA
³Fisioterapeuta. Mestranda em Saúde da Mulher pela Universidade Federal do Piauí (UFPI)
4Fisioterapeuta. Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário Santo Agostinho – UNIFSA. Mestra em Bioengenharia (UNIVAP) e Doutora em Engenharia Biomédica pela Universidade Brasil.