REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202410131134
Ana Luiza Resende Setton1; Dayana Gabrielle Góes Lôbo Soares2; Ozanar dos Santos Monteiro3; Rogério Brandão Wichi4; Maria Jane das Virgens Aquino5
RESUMO
Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio impacta a independência funcional e a capacidade cardiorrespiratória em pacientes pós infarto agudo, com reduções significativas nas primeiras 48 horas, seguidas de recuperação até a alta hospitalar. Objetivos: Analisar os efeitos da cirurgia de revascularização do miocárdio pós infarto agudo do miocárdio na independência funcional e capacidade cardiorrespiratória em diferentes estágios no pré-operatório, pós-operatório imediato e pré-alta hospitalar. Vinte e oito pacientes cardiopatas agendados para cirurgia de revascularização miocárdica foram avaliados quanto à saúde geral, independência funcional pré e pós-operatória, e capacidade cardiorrespiratória usando questionário e teste de caminhada de 6 minutos. Análises incluíram teste t, Mann-Whitney e ANOVA. Resultados: No tocante a capacidade funcional foi observada uma redução significante da pontuação de independência pessoal no segundo dia pós operatório (62 ± 21 pontos) e permaneceu diminuída na pré alta hospitalar (103 ± 17 pontos) em comparação ao resultado obtido no pré-operatório (106 ± 12 pontos), com p<0,0001. Com relação ao condicionamento cardiorrespiratório e funcional foi observado uma redução através da medida de distância percorrida na pré alta hospitalar (388 ± 8 metros) comparado ao primeiro dia de avaliação (408 ± 8 metros), com p<0,001. Conclusão: Conclui-se que a cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes pós infarto agudo reduz a independência funcional e a capacidade cardiorrespiratória nas primeiras 48 horas, com recuperação antes da alta hospitalar.
Palavras-chave: Capacidade funcional; Teste de esforço; Cirurgia torácica
INTRODUÇÃO
Doenças coronarianas vasculares representam a principal causa de morte em países tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento. No Brasil, cerca de 30% das doenças cardiovasculares são registradas, com uma incidência predominante entre homens [1]. Ainda segundo os mesmos autores entre essas doenças, o infarto agudo do miocárdio se destaca como uma das condições mais significativas, limitando a independência funcional individual, tornando o paciente mais dependente.
Devido a estes fatores limitantes, o infarto agudo do miocárdio reflete como um problema de saúde pública, devido aos efeitos de morbimortalidade causados por fatores genéticos, moleculares, celulares e ambientais, interferindo diretamente em mecanismos como aterosclerose, trombose, inflamação e dano miocárdico, afetando a recuperação do tecido cardíaco [2].
A cirurgia de revascularização do miocárdio é o procedimento cirúrgico mais comum entre as cirurgias torácicas para tratar esses problemas. Ela visa otimizar a função miocárdica e cardíaca, prejudicadas pelo infarto agudo do miocárdio, promovendo melhoria da função ventricular, redução de sintomas e melhorias no prognóstico e expectativa de vida. Além disso, aumenta sobrevida e melhora a qualidade de vida do paciente [3-6].
No entanto, por ser um procedimento de grande porte, a revascularização do miocárdio pode acarretar em limitações funcionais, como a perda da independência funcional e da capacidade funcional e da capacidade cardiorrespiratória, especialmente nas primeiras 48 horas pós operatórias [7].
Durante esse período inicial pós-cirúrgico, quando o paciente está em unidade de terapia intensiva, ocorrem impactos fisiológicos e funcionais significativos, diretamente relacionados ao descondicionamento físico, atrofia e fraqueza muscular, causados por fatores como anestesia e medicamentos administrados durante a cirurgia e o período de internação [8]. Assim, este trabalho se propõe a analisar os efeitos que a cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva nos índices de independência funcional e capacidade cardiorrespiratória em diferentes estágios, no pré-operatório, pós-operatório imediato e pré-alta hospitalar, em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, submetidos a esse procedimento cirúrgico.
METODOLOGIA
Delineamento geral do estudo
Este estudo consiste em uma pesquisa observacional e longitudinal realizada em pacientes submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. A coleta de dados ocorreu no período entre março e maio de 2020, após aprovação Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Inspirar, sob o parecer nº 3.934.326, CAEE 22139519.9.0000.5221. O estudo seguiu os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964 e seus adendos, além de estar em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa com seres humanos (CNS) Nº 466/2012.
Foram incluídos 28 pacientes de ambos os sexos, com idades variando entre 18 a 63 anos, diagnosticados com doença coronariana e submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. Os pacientes foram selecionados após consentimento informado por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão incluíram pacientes submetidos a outros procedimentos cirúrgicos torácicos, angina instável, instabilidade clínica, óbito pós-operatório imediato e falta de autorização de equipe médica para realização do teste de capacidade cardiorrespiratória.
Avaliação da medida de independência funcional
A medida de independência funcional foi avaliada em três momentos no pré- operatório, 48 horas pós-operatório e iminência de alta hospitalar, utilizando o questionário de Medida de Independência Funcional – MIF. Este questionário, validado em português pela Divisão de Medicina e Reabilitação do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo – FMUSP, avalia a habilidade do paciente em realizar atividades diárias e a sua necessidade por assistência. Este questionário é composto por 18 itens distribuídos em duas dimensões (motora e cognitiva), com pontuações variando de 1 a 7, representando respectivamente completa dependência e total independência. O escore final é calculado a somando-se os pontos de cada item, indicando maior dependência quanto menor for a pontuação final [9-10].
Avaliação da capacidade cardiorrespiratória
A capacidade cardiorrespiratória foi avaliada por meio do teste de caminhada de seis minutos, realizado em dois momentos, no pré-operatório e iminência de alta hospitalar. Este teste submáximo avalia a distância percorrida pelo paciente em um corredor de 30 metros, livre de obstáculos, durante seis minutos. Variáveis como dispneia e fadiga foram monitoradas durante o teste. A capacidade funcional foi classifica como boa (>300 metros) ou ruim (<300 metros) [11].
Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o software IBM SPSS Statistics versão
27.01. Inicialmente, se realizou uma análise descritiva dos dados, apresentando medidas
de posição (média, mediana, mínimo e máximo) e dispersão (desvio padrão). A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para análise de amostras independentes, foram empregados os testes de Wilcoxon ou t independente, para dados não paramétricos e paramétricos, respectivamente. Para análise de medidas repetidas, foi utilizado o teste de ANOVA. O nível de significância adotado será de p<0,05, e os dados apresentados como média ± desvio padrão.
RESULTADOS
Foram avaliados 28 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva. A tabela 1 demonstra os dados demográficos e características gerais da amostra. Inicialmente, observou-se uma diferença com relação ao sexo, sendo 89,28% eram do sexo masculino e 10,71% do sexo feminino, com uma média de idade de 62 ± 9 anos. Quanto aos hábitos de vida, 46,42% dos pacientes relataram ser tabagistas, 67,85% informaram fazer uso de álcool diariamente ou socialmente, e adicionalmente, 57,14% afirmaram não realizar atividade física rotineiramente.
Tabela 1: Dados demográficos e características gerais da amostra dos pacientes internados submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva.
| Características gerais | Média ± DP ou N (%) |
| Idade (anos) | 62,66 ± 9,95 |
| Gênero | |
| Masculino | 25 (89,28%) |
| Feminino | 3 (10,71%) |
| Tabagismo | |
| Sim | 13 (46,42%) |
| Não | 14 (50%) |
| Não respondeu | 1 (3,57%) |
| Etilismo | |
| Sim | 19 (67,85%) |
| Não | 8 (28,57%) |
| Não respondeu | 1 (3,57%) |
| Atividade física | |
| Sim | 11 (39,28%) |
| Não | 16 (57,14%) |
| Não respondeu | 1 (3,57%) |
Dados representados como média e desvio padrão e porcentagem do total da amostra avaliada entre parênteses (%)
A tabela 2 apresenta as comorbidades identificadas nos pacientes avaliados. Dos 28 pacientes, 82,14% eram hipertensos, 60,71% eram diabéticos, 96,42% relataram histórico prévio de doença coronariana. Adicionalmente, nenhum dos pacientes relatou ter passado por cirurgia cardíaca anteriormente ou ter sido diagnosticado com neoplasias.
Comorbidades
| Hipertensão arterial sistêmica | |
| Sim | 23 (82,14%) |
| Não | 5 (17,85%) |
| Diabetes Mellitus | |
| Sim | 11 (39,28%) |
| Não | 17 (60,71%) |
| Câncer | |
| Sim | 0 |
| Não | 28 (100%) |
| Cirurgia cardíaca prévia | |
| Sim | 0 |
| Não | 28 (100%) |
| Doença coronariana crônica | |
| Sim | 27 (96,42%) |
| Não | 1 (3,57%) |
Tabela 2: Dados referentes às comorbidades e histórico de cirurgias cardíacas prévias apresentadas pelos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva.
Dados em porcentagem do total da amostra avaliada entre parênteses (%)
A tabela 3 contém informações sobre a cirurgia, incluindo tempo de circulação extracorpórea, tempo de clampeamento aórtico e tempo de ventilação mecânica pós- operatória, tempo de internação na unidade de terapia intensiva e tempo de internamento até a alta hospitalar.
Tabela 3: Dados intra e pós-operatórios
| Dados clínicos e cirúrgicos | |
| Tempo de CEC (minutos) | 113,75 ± 33,23 |
| Tempo de CLAMP (minutos) | 98,03 ± 27,02 |
| Uso de VM (dias) | 2,25 ± 3,22 |
| Uso de oxigenioterapia (dias) | 6,52 ± 17,60 |
| Internação na UTI (dias) | 7,32 ± 17,47 |
| Internação na enfermaria (dias) | 10,56 ± 12,77 |
Legenda: CEC – Circulação Extracorpórea; CLAMP – Clampeamento Aórtico; VM- Ventilação Mecânica; UTI – Unidade de Terapia Intensiva. Os dados são apresentados em média e desvio padrão (±).
A figura 1 ilustra os escores de medida de independência funcional coletados na admissão do paciente na unidade hospitalar, ou seja, no pré-operatório (106 ± 12 pontos), com uma redução nas primeiras 48 horas na unidade de terapia intensiva após o procedimento cirúrgico (62 ± 21 pontos), seguida de recuperação no pós-operatório pré- alta hospitalar (103 ± 17 pontos). Essas diferenças foram estatisticamente significativas nos momentos pré-operatório e pós operatório (emeninecia da alta hospitalar) (p<0,0001).
Figura 1: Escores Medida de Independência Funcional no pré-operatório, 2º DPO e pós- operatório. Legenda: DPO – Dia pós-operatório. Os dados são apresentados em média ± desvio padrão (DP); O valor de p<0,0001 foi obtido através do teste de Anova one-way para análise de medidas repetidas, com correção pos-hoc de Bonferroni.
A tabela 4 fornece informações sobre a variável de desfecho principal do teste de caminhada de 6 minutos, utilizado para avaliar as capacidades cardiorrespiratória e funcional dos pacientes internados, coletada em dois momentos no pré-operatório (408 ± 8 metros) e pré-alta (388 ± 8 metros). Observou-se uma redução significativa na capacidade cardiorrespiratória e funcional na pré-alta hospitalar, quando comparada ao primeiro momento de avaliação (p<0,001).
Tabela 4: Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos realizado com os pacientes no pré operatório e na pré alta hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio
| Pré operatório | Pré alta hospitalar | Valor de p | |
| Distância percorrida (metros) | 408 ± 8 | 388 ± 8 | <0,001* |
Dados apresentados em média ± desvio padrão (DP); p<0,001 obtido através do teste t para amostras independentes e Mann Whitney
DISCUSSÃO
Os principais achados de nosso estudo indicam que as alterações de capacidade funcional, avaliadas por meio do questionário de medida de independência funcional, revelaram uma redução significativa dos escores nas primeiras 48 horas após a cirurgia de revascularização do miocárdio, período em que o paciente ainda estava na unidade de terapia intensiva. Esses achados estão em consonância com os resultados de estudo prévio, que conduziram um estudo semelhante avaliando com mesmo instrumento de medida de independência funcional, pacientes cardiopatas submetidos as mais variadas cirurgias cardíacas eletivas [12]. Os autores também observaram uma queda na funcionalidade no segundo momento de avaliação, realizado prévio à alta da unidade de terapia intensiva. Eles atribuíram essa redução à disfunção muscular e aos déficits funcionais decorrentes da estadia neste setor, bem como ao uso de agentes farmacológicos e analgésicos, além da restrição ao leito, que são comuns nessa população após procedimento cirúrgico.
Esses resultados ressaltam a importância de uma abordagem multidisciplinar no manejo pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, visando minimizar impactos negativos de capacidade funcional e promover uma recuperação mais rápida e eficaz. Estudos anteriores afirmam que certos prejuízos na funcionalidade de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem ser revertidos com a otimização gradual da mobilização precoce [13-14]. Nossos resultados corroboram essa evidencia, uma vez que observamos um aumento nos escores de medida de independência funcional no momento prévio à alta hospitalar. Isso ocorreu após os pacientes terem sido incentivados a realizar tarefas cotidianas de forma mais independente.
Ao avaliar a capacidade cardiorrespiratória e funcional utilizando o teste de caminhada de seis minutos, observamos um desfecho importante ao analisar a variação nos metros percorridos pelos pacientes em dois momentos distintos, no pré-cirúrgico e pré-alta hospitalar. Notamos uma queda significativa nessa variável, com medias de 408 ± 8 metros e 388 ± 8 metros, respectivamente, indicando uma redução na capacidade funcional dos pacientes, podendo ser atribuído a queixas álgicas, fadiga e fraqueza muscular além de alguns casos, a cicatriz de safenectomia, como fatores limitantes de deambulação provenientes da cirurgia de revascularização do miocárdio. Nossos resultados estão alinhados com o estudo prévio que também utilizou o teste de caminhada de seis minutos como ferramenta de avaliação da capacidade funcional e cardiorrespiratória [15]. Este teste é considerado prático e simples, requerendo apenas a capacidade de caminhar, o que o torna mais adequado para pacientes frágeis e limitados. Os autores realizaram avaliações semelhantes, diferenciando-se apenas no momento da primeira avaliação, que foi realizada após quatro dias de pós-operatório, repetindo-se na alta hospitalar, dessa vez, como fizemos em nosso estudo. No entanto, os resultados do estudo citado acima, divergem dos nossos, pois observaram um aumento nos metros percorridos na alta hospitalar em comparação com a o primeiro momento da avaliação (329 ± 8 metros e 416 ± 9 metros, respectivamente). Essa discrepância pode sugerir variações na recuperação da capacidade funcional entre diferentes populações de pacientes ou diferenças nos protocolos de tratamento e reabilitação utilizados em cada instituição hospitalar aonde os estudos foram realizados.
As doenças cardiovasculares possuem predisposição a acometer a população com faixa etária de 35 a 64 anos [16]. Nosso estudo constatou entre os pacientes avaliados a média etária de 62 anos, ou seja, dentro da faixa etária descrita pelos autores em estudos prévios. Quanto aos fatores de risco para doença coronariana a hipercolesterolemia, aumento de peso, aumento da pressão sanguínea e sedentarismo como fatores de risco independentes para o infarto agudo do miocárdio [17]. Em nosso estudo, constatamos com o perfil demográfico dos pacientes 82% eram hipertensos, 96% já possuíam doenças coronarianas prévias e apenas 39% afirmaram ter constância na prática de atividade física. A correlação entre hábitos de vida saudáveis, como a pratica regular de atividade física, e a prevenção de doenças coronarianas tem sido objeto de estudo por diversos pesquisadores. Destacado em estudos anteriores que a adoção de tais hábitos está associada a maior sobrevida e a redução do risco de desenvolvimento ou agravamento de doenças cardiovasculares, como por exemplo o infarto agudo do miocárdio [18]. No presente estudo, observou-se que a 57,14% da amostra avaliada era composta por indivíduos sedentário. Esta constatação preocupa, uma vez que a inatividade física tem relação direta com os agravamentos citados anteriormente levando a necessidade de procedimento cirúrgico futuro, surgindo com achados que complementam essa discussão ao apontar que indivíduos com rotinas de atividade física regular tendem a apresentar menores complicações pós-operatórias quando por exemplo submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, dentre elas o tempo de internação [19]. Em sua pesquisa, encontraram uma média de 12 dias de internação para pacientes não sedentários, comparados a 15 dias para os sedentários. No entanto, em nosso estudo, verificou-se uma média ainda mais baixa de internação pós-cirurgia, com indivíduos inativos permanecendo em média 10 dias hospitalizados. No que diz respeito ao gênero de indivíduos mais acometidos, dos 28 pacientes cardiopatas com cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva 89,28% eram do sexo masculino. Dado semelhante foi encontrado ao afirmar que as doenças cardiovasculares lideram como a principal causa de morbimortalidade em indivíduos do sexo masculino [20].
A análise de dados clínicos cirúrgicos é essencial para compreender os impactos que na capacidade funcional dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos, como é o caso da revascularização do miocárdio. Entre esses dados, destacamos variáveis que traçaram o perfil cirúrgico de pacientes submetidos a essa cirurgia cardíaca em um estudo anterior [21]. Nosso estudo contrariou os achados dos autores, pois encontramos uma média de tempo de ventilação mecânica de 2 dias e um tempo de internação na unidade de terapia intensiva de 7 dias. Essas diferenças nos tempos de ventilação mecânica e internação em terapia intensiva influenciam diretamente na diminuição da distância percorrida encontrada através do teste de caminhada pré-alta hospitalar, pois impactam diretamente na capacidade funcional e cardiorrespiratória do paciente. Levando a necessidade de traçar estratégias que visem a redução do tempo de ventilação mecânica e internação em unidade de terapia intensiva com objetivo de preservar a capacidade funcional dos pacientes visando uma recuperação mais rápida e eficaz, respeitando as especificidades de cada paciente e condições clinicas as quais ele está submetido. A coleta de dados cirúrgicos, como o tempo de circulação extracorpórea e clampeamento aórtico, é crucial para entender as respostas inflamatórias sistêmicas e os impactos fisiológicos desses procedimentos cirúrgicos. Durante a circulação extracorpórea, o sangue entra em contato com o circuito mecânico de circulação, levando à liberação de mediadores inflamatórios que podem desencadear uma resposta inflamatória sistêmica. Além disto, o tempo de clampeamento aórtico, ou seja, anoxia cardíaca, representa o período em que o coração não está bombeando fisiologicamente, o que também pode influenciar a resposta do organismo e os resultados pós-operatórios, no tocante a internação hospitalar e capacidade funcional e cardiorrespiratória do paciente. O estudo de similar investigou justamente estas variáveis em pacientes submetidos a cirurgia de troca de válvula cardíaca, semelhante à de revascularização do miocárdio no que diz respeito a protocolos cirúrgicos. O autor identificou que um tempo de circulação extracorpórea de 60 minutos e um tempo de clampeamento aórtico de 40 minutos foram considerados seguros para evitar complicações pós-cirúrgicas, incluindo as complicações funcionais, entre elas o uso prolongado de drogas vasoativas como dobutamina que prolongaria o tempo de internação em unidade de terapia intensiva [22]. No entanto, os resultados do nosso estudo revelaram uma divergência em relação a literatura existente. Em nossa amostra, o tempo médio de circulação extracorpórea foi de 113 minutos, enquanto o tempo médio de clampeamento aórtico foi de 98 minutos. Esses achados sugerem que os tempos de circulação extracorpórea e clampeamento aórtico observados em nossa coorte estão significativamente além dos limites considerados seguros pela literatura existente. O que nos leva a crer que essa discrepância pode ter implicações importantes nos resultados pós- operatórios, como demonstrado pela correlação entre esses tempos prolongados e os resultados adversos na capacidade funcional e cardiorrespiratório dos pacientes, conforme avaliado em nossos testes.
Esses achados ressaltam a importância da mobilização precoce e incentivo a pratica do exercício físico como parte integrante da reabilitação cardíaca no cuidado pós- operatório em cirurgia cardíaca. A intervenção precoce da fisioterapia ou do profissional de educação física pode contribuir significativamente para recuperação funcional dos pacientes, promovendo uma maior independência após procedimento cirúrgico, reduzindo complicações associadas ao imobilismo.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, resulta em reduções da independência funcional e capacidade cardiorrespiratória nas primeiras 48 horas após procedimento cirúrgico em unidade de terapia intensiva, porém, com reversão gradual dessas variáveis na eminência de alta hospitalar.
Sugerimos que estudos futuros se concentrem na importância da intervenção fisioterapêutica e do profissional de educação física para abordar o pós-cirúrgico imediato desses pacientes ainda em unidade de terapia intensiva, momento em que estão mais dependentes funcionalmente, conforme evidenciado neste estudo.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de expressar nossos sinceros agradecimentos a todos os indivíduos e instituições que contribuíram para a realização deste estudo. Em especial, agradecemos aos pacientes que participaram deste trabalho, pela sua dedicação e disposição em colaborar com nossa pesquisa. Agradecemos também aos membros da equipe multidisciplinar e de pesquisa que tornaram possível a coleta de dados e análise dos resultados.
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1Programa de Pós-Graduação em Educação Física – Universidade Federal de Sergipe, Brasil
E-mail: settonana@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-1043-6852
2Programa de Pós-Graduação em Educação Física – Universidade Federal de Sergipe, Brasil
E-mail: dayanagglobosoaress@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0009-0004-8003-854X
3Programa de Pós-Graduação em Educação Física – Universidade Federal de Sergipe, Brasil
E-mail: ozanar.monteiro23@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-9285-8552
4Programa de Pós-Graduação em Educação Física – Universidade Federal de Sergipe, Brasil
E-mail: rbwichi@hotmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9678-5858
5Universidade Tiradentes, Brasil
E-mail: mjvafisio@gmail.com;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9692-0271