ACUTE EFFECT OF SPINAL MANIPULATION ON PAIN, MOBILITY AND MUSCLE ACTIVATION IN WOMEN WITH CHRONIC LOW BACK PAIN
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7987483
Giovanna Correa Benvengo1
Isabella Vaccaro Rodrigues1
Marcelo Tavella Navega2
Deborah Hebling Spinoso2
RESUMO
A manipulação lombar é uma técnica de terapia manual comumente utilizada na prática clínica para o tratamento de indivíduos com dor lombar. Entretanto, a eficácia da técnica nos aspectos clínicos ainda são pouco elucidados. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito agudo da manipulação lombar na intensidade de dor, mobilidade lombar e ativação muscular em mulheres jovens com dor lombar crônica. Estudo duplo-cego randomizado controlado, no qual participaram 20 mulheres, com idade entre 18 a 30 anos e queixa de dor lombar há pelo menos seis meses, randomizadas em grupo manipulação (GM) e grupo controle (GC). Primeiramente foi realizada uma anamnese para verificar a elegibilidade das voluntárias, aplicação do questionário de funcionalidade Roland-Morris, avaliação da intensidade de dor pela Escala Numérica da Dor (END), algômetro de pressão nas vértebras lombares e teste de Schober. Posteriormente foi avaliada a atividade eletromiográfica do multífido e iliocostal durante a atividade funcional: agachamento com carga. Após a avaliação, as voluntárias do GM receberam a técnica de manipulação lombar, enquanto as voluntárias do GC foram apenas posicionadas de forma semelhante, sem execução do thrust. Ao término da intervenção, todas as voluntárias foram reavaliadas. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre GM e GC, para as variáveis analisadas. Conclui-se que uma sessão de manipulação lombar não é capaz de alterar aspectos clínicos e biomecânicos de mulheres jovens com dor lombar.
Palavras-chave: Eletromiografia, Manipulação da Coluna, Fisioterapia.
ABSTRACT
The spinal manipulation is a manual therapy technique commonly used in clinical practice for the treatment of individuals with low back pain. However, the technique’s effectiveness on the clinical aspects are still a little elucidated. This study’s aim was to evaluate the low back handling acute effect on the intensity of pain, low back mobility and muscular activation on young women with chronic low back pain. Controlled randomized double-blind study, in which 20 women participated, around 18 and 30 years old with low back pain complaints for at least six months, randomized in the handling group (HG) and control group (CG). First of all, it was made an anamnesis to verify the volunteer’s eligibility, Roland-Morris functionality questionnaire application, intensity of pain evaluation through the Numerical Rating Scale (NRS), pressure algometer on the low back vertebrae and Schober’s test. Afterwards, it was evaluated the multifidus and iliocostal electromyographic activity during the functional activity: weighted squat. After the evaluation, the HG volunteers received the spinal manipulation, while the PG volunteers were only placed in a similar way, without the thrust execution. By the end of the intervention, all of the volunteers were reevaluated. The results have shown that there is no significant difference between HG and PG, for the analyzed variables. It is concluded that a low back handling session is not capable of changing the clinical and biomechanical aspects of young women with low back pain.
Key-words: Electromyography, Spinal Manipulation, Physiotherapy
1 INTRODUÇÃO
A dor lombar é um dos problemas de saúde mais comuns nas sociedades industrializadas, podendo afetar 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida¹ e gera impacto pessoal, ocupacional, social e econômico². Muitas vezes causa absenteísmo ao trabalho e é a segunda maior causa de procura pela assistência médica nos Estados Unidos3. À medida que a população envelhece, é provável que o número global de indivíduos com dor lombar aumente substancialmente nas próximas décadas⁴ .
No Brasil, aproximadamente 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados em razão da dor lombar⁵ e em 2007, a dor lombar foi a primeira causa de invalidez entre as aposentadorias previdenciárias e acidentárias⁶, com prevalência anual superior a 50% em indivíduos adultos⁷.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a dor lombar é uma condição multifatorial, que pode estar relacionada ao trabalho, fatores organizacionais, físicos, psicossociais e sociológicos. Segundo o estudo de Alyousef (2020), altos níveis de incapacidade causada por dor nas costas estão relacionados à baixa atividade física diária total ⁸.
O isolamento social por conta da pandemia de COVID-19 teve um efeito crescente na dor lombar9. Segundo San et al. (2021), houve uma relação significativa entre o nível de atividade e a intensidade da dor, e seus resultados também mostraram que os pacientes em que foram administradas injeções espinhais no período pré-pandêmico apresentaram dor menos intensa⁹. Outro estudo, mostrou que a redução da atividade física total teve um impacto profundamente negativo na saúde psicológica e no bem estar da população, resultando em aumento da dor10. A pesquisa de Silva e colaboradores (2021) também associou o aumento de comportamentos sedentários e home office durante a quarentena ao agravamento de dores nas costas de adultos brasileiros 11.
O tratamento da lombar recomendado pelas diretrizes atualmente envolve exercícios de mobilidade articular, exercícios resistidos globais, terapia manual e educação em dor12. O objetivo é a redução da dor, manutenção contínua da atividade física, prevenção da incapacidade permanente e restauração da capacidade de trabalho. Para isso, podem ser utilizados medicamentos e programas de gerenciamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental e programas de treinamento curtos, que ajudarão a restaurar a função 1314.
Dentre as técnicas manuais para tratamento da dor lombar, a terapia manipulativa espinhal atua sobre os vários componentes do movimento vertebral causando distração das articulações, redução da pressão intradiscal, promove o alongamento dos músculos paravertebrais e induz um efeito analgésico de curta duração (para obter um efeito terapêutico de longo prazo, deve-se postular um mecanismo reflexo, por exemplo, a interrupção de um ciclo dor-espasmo-dor)15. Ou seja, a manipulação espinhal atua sobre os neurônios aferentes primários dos tecidos paravertebrais, o sistema de controle motor e o processamento da dor 16.
No estudo de Faitão e Fernandes (2011) foi analisado o efeito da manipulação lombar na mobilidade e na dor em profissionais de enfermagem com dor lombar crônica. Foi coletado o Índice de Schober (IS) e Escala Visual Analógica (EVA) pré e pós intervenção do
Grupo 1 (placebo) e Grupo 2 (experimental). Os resultados da EVA do G1 tiveram média de 4,8 (pré) e 3,2 (pós), enquanto os do G2 foram 4,5 (pré) e 0,4 (pós). Já o IS do G1 teve média de 15,3 (pré) e 15,5 (pós), enquanto do G2 teve média de 15 (pré) e de 16,1 (pós). Esses dados demonstraram a viabilidade da manipulação de forma complementar ao tratamento17.
Estrázulas (2019) também obteve resultados imediatos significativos de redução da dor e de aumento da mobilidade em seu ensaio clínico randomizado duplo-cego, em que teve como objetivo investigar os efeitos de técnicas manipulativas em trabalhadores feirantes com dor lombar crônica inespecífica 18.
Apesar de alguns estudos demonstrarem eficácia da técnica de manipulação vertebral em pacientes com dor lombar, não há estudos que investiguem a resposta da realização do thrust para outros desfechos, como sensibilidade à pressão e ativação muscular. Diante disso, o objetivo deste estudo é avaliar o efeito agudo da manipulação lombar na intensidade de dor, mobilidade e ativação muscular dos músculos espinhais em mulheres jovens com dor lombar crônica. A hipótese deste estudo é de que a manipulação lombar cause um efeito imediato de redução da dor, aumento da mobilidade lombar, maior ativação muscular de multífidos e menor ativação de iliocostal.
2 MÉTODOS
2.1 Sujeitos
Trata-se de um estudo duplo-cego randomizado controlado, com grupo intervenção e grupo controle. O avaliador e o terapeuta que executou a técnica foram cegos. Foram recrutadas 20 voluntárias mulheres jovens, com idade de 18 a 30 anos e queixa de dor lombar há pelo menos seis meses para a coleta de dados randomizadas em dois grupos: grupo manipulação (GM) e grupo controle (GC). Os critérios de não inclusão foram: red flags (tumores, alterações vasculares, doenças inflamatórias ou infecciosas); cirurgias prévias na coluna vertebral; apresentar alguma contra indicação à manipulação da coluna lombar; dor radicular severa; medo da execução da técnica. A tabela 1 mostra a caracterização da amostra.
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (N° do parecer: 5.731.995 ) (ANEXO 1) e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2) .
Tabela 1: Caracterização da amostra
2.2 Procedimentos de Avaliação
Os procedimentos de avaliação foram realizados em um único dia no Laboratório de Biomecânica da UNESP, Campus de Marília, por um único avaliador, que não tinha a informação de qual grupo as participantes tinham sido alocadas. Primeiramente, foi realizado anamnese para obtenção dos dados pessoais, aplicação do Questionário de Funcionalidade Roland-Morris, Escala Numérica da Dor (NRS), e exame físico (algometria, teste de Schober e eletromiografia). Posteriormente, foi realizada a intervenção com aplicação da técnica manual de manipulação lombar ou apenas posicionamento, de acordo com a alocação dos grupos. Após a intervenção, as voluntárias foram reavaliadas.
2.2.1 Questionário Roland-Morris
Para avaliar a capacidade funcional das voluntárias, foi utilizado o Questionário de Roland Morris, constituído de 24 itens em que o indivíduo assinala os que se identifica. O escore se dá pela soma das respostas assinaladas, podendo ser de 0 a 24. Quanto mais alta for a pontuação, maior é a incapacidade do indivíduo com dor lombar crônica. Este questionário tem como ponto de corte o escore 14, ou seja, os indivíduos com escore maior que este valor apresentam incapacidade 19. (ANEXO 3)
2.2.2 Escala numérica da dor (END)
A escala numérica da dor (END) é utilizada para verificar a intensidade da dor, sendo composta por uma linha numerada de 0 a 10, onde o avaliador pede ao participante que classifique verbalmente sua dor através da escala mencionada, sendo que 0 representa ausência de dor, 5 dor moderada e 10 dor insuportável. Essa forma de avaliação possui como vantagens o baixo custo e a aplicação rápida e fácil 20.
2.2.3 Algômetro
A avaliação do limiar de dor à pressão foi feita com a utilização do algômetro de digital pressão. A vantagem do uso deste equipamento é o alcance do mesmo tipo de nociceptor atingido por meio da palpação 21.
Previamente a realização dos testes, o algômetro foi aplicado nos músculos do antebraço dos participantes, instruídos a informar quando a sensação de pressão se tornar uma sensação dolorosa, estando desta forma, familiarizados com o aparelho. Em seguida ao processo de familiarização, os participantes foram orientados a se posicionar em decúbito ventral. Com o algômetro posicionado perpendicularmente aos processos espinhosos lombares no sentido póstero-anterior foi avaliada a sensibilidade dolorosa desses tecidos.
Os participantes foram novamente instruídos a relatar quando sentissem dor ou desconforto, informando o momento em que a sensação de pressão passar de desagradável para dolorosa. No momento em que a voluntária comunicava o início da sensação de dor, o teste era interrompido e registrada a quantidade final de pressão aplicada 22. O teste foi realizado nas vértebras lombares baixas (L3, L4 e L5), apenas uma vez.
2.2.4 Teste de Mobilidade da Coluna Lombar
A mobilidade foi avaliada pelo Teste de Schober, no movimento de inclinação anterior do tronco.
Para a realização do teste, foram feitas duas marcações: uma marcação inicial ao nível de L5, utilizando as espinhas ilíacas póstero-superiores como pontos de referência, e outra marcação 10 centímetros acima. Em seguida, foi solicitado que o indivíduo realizasse flexão de tronco, e então foi feita a medição entre um ponto e outro. De acordo com a literatura, em indivíduos com boa mobilidade lombar espera-se uma nova medida de 14 a 15 centímetros23.
Para análise dos dados, foi considerada a diferença entre o desempenho no teste antes e após a intervenção.
2.2.5 Eletromiografia
Para a captação dos sinais eletromiográficos foi utilizado um módulo de aquisição de sinais biológicos EMG System do Brasil® (São José dos Campos – SP, Brasil), de 8 canais, filtros analógicos passa-faixa com frequência de corte em 10-1000 Hz e calibrados com frequência de amostragem de 2000 Hz, com 16 bits de resolução e amostragem simultânea dos sinais, software para coleta, processamento e armazenamento de dados. Foram utilizados eletrodos de superfície de Ag/AgCl (Miotec®), em configuração bipolar, com área de captação de 1 cm de diâmetro e distância intereletrodos de 2 cm. Foi realizada a limpeza da pele com álcool previamente a colocação dos eletrodos.
Para a análise eletromiográfica dos músculos multífidos o eletrodo foi colocado em um ponto formado pela reta do espaço intervertebral entre L1 e L2 e a espinha ilíaca póstero superior (EIPS), na altura do processo espinhoso de L5 (2 a 3 centímetros da linha média). Para análise do ílio costal foi traçada uma reta entre o ponto mais baixo da última costela e a EIPS, e o eletrodo foi colocado na altura de L2-L3, a um dedo de distância para medial referente à reta traçada, de acordo com as normas do SENIAM. A figura 1 ilustra o posicionamento dos eletrodos.
Figura 1: Posicionamento dos eletrodos nos músculos: multífidos (A) e iliocostal lombar (B
Após a colocação dos eletrodos, a paciente ficou em ortostatismo, com a coluna vertebral ereta e os joelhos em extensão, e foi colocada à sua frente uma caixa com caneleiras contendo 10% da sua massa corporal. Foi solicitado que a voluntária realizasse o movimento de agachamento para pegar a caixa e retornasse à posição inicial. Este movimento foi repetido por 3 vezes, tendo um intervalo de 30 segundos entre eles.
Para análise dos dados eletromiográficos, foram utilizadas rotinas específicas desenvolvidas em ambiente Matlab (Mathworks, Natick, MA, EUA). Para o cálculo da amplitude do sinal eletromiográfico durante a atividade funcional proposta, foi criado um envelope linear por meio da retificação de onda inteira e suavização dos sinais, com a utilização de filtro passa baixa de 4ª ordem, com frequência de corte de 10 Hz. A média do valor do envelope linear foi normalizado pelo valor da amplitude pico do envelope linear obtido entre as três tentativas 18. Os dados foram expressos em porcentagem do envelope linear de maior valor.
2.3 Intervenção e simulação
As voluntárias foram divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo Manipulação (GM) e Grupo Controle (GC).
No GM foi realizada a manipulação vertebral global de alta velocidade e baixa amplitude bilateralmente. As pacientes foram posicionadas em decúbito lateral, com o membro inferior de cima em flexão de quadril e de joelho e dorso do pé em repouso na fossa poplítea do membro contralateral. O terapeuta ficou na altura do abdome do paciente, em contato com a vértebra a ser manipulada. Para a manipulação, um braço do terapeuta foi apoiado no sulco deltopeitoral do paciente, e o outro braço apoiado na região glútea e posterior da pelve. Durante a expiração do paciente, foi realizada rotação de tronco e quadril até a barreira restritiva, e ao final das expirações, realizou-se a técnica global de thrust.
No GC os indivíduos foram posicionados igualmente e foi apenas rotacionado o quadril antes da barreira restritiva e não houve realização do movimento de manipulação. A figura 2 ilustra o posicionamento das voluntárias.
Figura 2: Posição da voluntária para manipulação lombar (A) e controle (B)
2.4 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada por meio do software PASW Statistics 18.0® (SPSS). Após verificação da normalidade e homogeneidade dos dados foi aplicado o teste Anova Medidas Repetidas para comparação entre os grupos e condições. Em todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de p<0,05.
3 RESULTADOS
O teste Anova Medidas Repetidas mostrou que não há diferença para as variáveis intensidade de dor, mobilidade e limiar de dor a pressão na comparação entre grupos (p = 0,344), condição antes e após a manipulação (p = 0,148) e interação entre os grupos e as condições analisadas (p = 0,563). A tabela 2 mostra os valores de média e desvio padrão das variáveis dor, mobilidade e limiar de dor a pressão.
Tabela 2: Efeito da manipulação lombar global na intensidade de dor, mobilidade e limiar de dor a pressão
Em relação a ativação muscular durante a atividade funcional, a Anova Medidas Repetidas não mostrou diferenças significativas entre os grupos (p = 0,833), condição antes e após a manipulação (p = 259) e interação entre os grupos e as condições analisadas (p = 0,254). A tabela 3 mostra os dados normalizados da atividade eletromiográfica do extensores de tronco.
Tabela 3: Efeito da manipulação lombar na ativação dos músculos lombares durante atividade funcional
4 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito imediato da manipulação lombar na intensidade da dor, mobilidade e ativação muscular. Os dados coletados refutam a hipótese inicial, uma vez que não houve diferença significativa entre os grupos após a intervenção.
A manipulação lombar é uma técnica de terapia manual, realizada em alta velocidade e pequena amplitude, com a finalidade de reduzir dor, promover ajustes articulares, alterar a atividade muscular, e consequentemente melhorar a funcionalidade da coluna lombar 24. Por isso, tem sido comumente utilizada no tratamento conservador por fisioterapeutas, quiropratas e osteopatas, contendo cada vez mais comprovação científica de sua eficácia 25. Entretanto, o número de sessões necessárias para atingir esse objetivo ainda não permanece claro. O presente estudo mostrou que, para mulheres jovens com queixa de dor lombar crônica, uma única intervenção de manipulação vertebral lombar não foi suficiente para promover melhora clínica significativa.
De acordo com as diretrizes para tratamento da dor lombar de 2021 do Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva (JOSPT), as técnicas de manipulação de alta velocidade, como a realizada por esse estudo, apresentam nível A de evidência para redução da dor e melhora da mobilidade12. Entretanto, o fato desse estudo não ter encontrado diferença nesses parâmetros após a aplicação da técnica, pode ser justificada pelo fato das voluntárias não apresentarem déficit de mobilidade lombar e relatar dor há mais de seis meses, não se adequando assim aos critérios clínicos de pacientes que melhor se beneficiam da manipulação lombar.
Os dados desse estudo corroboram com Selhorst e colaboradores (2015), que também não encontraram nenhum benefício extra ao incluir a manipulação lombar em um programa de exercícios para adolescentes com dor lombar aguda26 e com o estudo de Silva e colaboradores (2015), no qual também não foi encontrada diferença significativa na algometria dos processos espinhosos comparando pré e pós manipulação na região lombar dos grupos controle e intervenção.
Em relação ao efeito imediato na manipulação na intensidade de dor, os achados do presente estudo discordam de Silva e colaboradores (2015), que observaram redução da dor após a manipulação. Essa diferença pode ser justificada pelo fato do presente estudo ter avaliado indivíduos com dor lombar crônica e o estudo citado, indivíduos com dor lombar aguda. A redução da dor após a manipulação pode ser atribuída ao estiramento provocado nos tecidos periarticulares como cápsula articular, ligamentos e músculos, que ativaram mecanorreceptores e estes por sua vez, atuariam modulando a informação dolorosa haja vista que apresentam velocidade de condução mais rápida comparado com os nociceptores, tendo como resultado hipoalgesia21.
Em relação a resposta da manipulação na mobilidade lombar, os achados do presente estudo discordando de Estrazulas e colaboradores (2019), que observaram melhora da mobilidade após a realização da técnica de manipulação de alta velocidade e baixa amplitude em relação ao grupo placebo. A diferença pode ser justificada pelo fato de no estudo citado os participantes apresentarem déficit de mobilidade lombar pré-intervenção, o que não ocorreu no presente estudo. A melhora da mobilidade é atribuída ao efeito mecânico da manipulação vertebral, que causa ruptura de aderências peri articulares que possam estar bloqueando o movimento intra articular das vértebras.
Assim como nas demais variáveis, na eletromiografia não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na ativação muscular durante a atividade funcional. No estudo de Bicalho e colaboradores (2010), a manipulação vertebral de forma aguda causou diminuição da ativação dos músculos superficiais do tronco, durante o movimento de extensão e flexão do tronco27. Os pacientes com dor lombar comumente apresentam aumento da ativação da musculatura superficial (iliocostal e espinhais) devido a uma insuficiência na ativação dos estabilizadores de tronco (multífidos), que contribui para dor e diminuição da mobilidade na região lombar28, podendo a manipulação lombar ser uma ferramenta de intervenção para melhorar o controle neuromuscular.
Por fim, com a crescente incidência de dor lombar e suas repercussões negativas na qualidade de vida dos indivíduos, estudos que procuram investigar os efeitos de técnicas de tratamento, como a terapia manual, pode auxiliar os profissionais de fisioterapia na escolha das estratégias de intervenção mais eficazes bem como no entendimento de qual desfecho essas técnicas podem proporcionar melhores resultados. Sugere-se que novos estudos sejam feitos com população que apresente déficit de mobilidade e maior intensidade de dor para compreensão do tamanho do efeito da manipulação lombar nessa condição clínica.
4.1 Limitações do Estudo
É necessário evidenciar que o presente estudo apresenta limitações. O número amostral com 20 voluntárias, sendo 10 do Grupo Manipulação e 10 do Grupo Controle é pequeno, podendo levar ao erro do tipo 2. Além disso, as voluntárias apresentavam baixo nível de dor, podendo ter contribuído para que a diferença não tenha sido significativa.
Outro fator que pode influenciar nos resultados é o nível de atividade física das voluntárias coletadas, que não foi padronizado neste estudo.
5 CONCLUSÃO
Uma sessão de manipulação lombar não foi capaz de reduzir a intensidade de dor, melhorar a mobilidade e o controle neuromuscular em mulheres jovens com queixa de dor lombar crônica.
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¹Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Estadual Paulista, UNESP, Marília, SP, Brasil.
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