REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11461767
Kaik Brendon Dos Santos Gomes
Resumo
Introdução:A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma estratégia de organização voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades. Além disso, a APS apresenta-se como estratégia de organização e reorganização dos sistemas de saúde, sendo essencial para a garantia de assistência longitudinal e integral aos pacientes crônicos do seu território de abrangência quando a AD (Atenção Domiciliar) for a forma de cuidado mais oportuna. O conceito de AD traz elementos muito importantes,como modalidade de atenção substitutiva ou complementar,ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação em saúde, continuidade do cuidado e integração às Redes de Atenção à Saúde.A AD está organizada em três modalidades, (AD1), (AD2) e (AD3) e a determinação da modalidade está atrelada às necessidades de cuidado peculiares a cada caso, em relação à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e ao uso de equipamentos.Objetivo:Elaborar material de orientação referente ao perfil clínico dos pacientes e periodicidade de visitas domiciliares pela UAPS Zenirton Pereira da Silva. Metodologia : Projeto de intervenção em saúde. que será implementado com os profissionais de saúde atuantes na UAPS Zenirton Pereira.Resultados Esperados:Os resultados dessa ferramenta possibilita qualificação a assistência domiciliar para atenção primária à saúde, uma vez que estratifica o paciente considerando a condição clínica, fatores de risco e vulnerabilidade específicos, além de avaliar as condições ambientais e avaliação do cuidador. Conclusão : A ferramenta aqui proposta serve como um guia, sendo o escore de resultado um facilitador para tentar ser mais pragmático na gerência das visitas domiciliares na atenção primária à saúde. No entanto, a decisão final deve ser individualizada caso a caso.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Assistência à Saúde . Educação Permanente.
Abstract
Introduction:Primary Health Care (PHC) is an organizational strategy aimed at responding in a regionalized, continuous and systematized way to most of the health needs of a population, integrating preventive and curative actions, as well as care for individuals and communities . Furthermore, PHC presents itself as a strategy for organizing and reorganizing health systems, being essential for guaranteeing longitudinal and comprehensive care for chronic patients in its territory of coverage when HC (Home Care) is the most common form of care. timely.The concept of AD brings very important elements, such as substitutive or complementary care modality, promotion, prevention, treatment, health rehabilitation, continuity of care and integration into Health Care Networks. AD is organized into three modalities, ( HC1), (HC2) and (HC3) and the determination of the modality is linked to the care needs peculiar to each case, in relation to the indicated frequency of visits, the intensity of multidisciplinary care and the use of equipment. guidance regarding the clinical profile of patients and frequency of home visits by UAPS Zenirton Pereira da Silva.Methodology: Health intervention project. which will be implemented with health professionals working at UAPS Zenirton Pereira.Results:The results of this tool enable the qualification of home care for primary health care, as it stratifies the patient considering the clinical condition, specific risk and vulnerability factors, in addition to evaluating environmental conditions and caregiver assessment. Conclusion: The tool proposed here serves as a guide, with the result score being a facilitator to try to be more pragmatic in the management of home visits in primary health care. However, the final decision must be individualized on a case-by-case basis.
Keywords: Primary Health Care, Health Assistance. Permanent Education.
1. INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma estratégia de organização voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades. Ao falar de acesso na APS, deve-se ter estabelecidos os conceitos e as práticas inerentes à: acolhimento, demanda espontânea, classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, escuta qualificada e também Atenção Domiciliar(AD).(MUNICÍPIOS,2019)
Além disso, a APS apresenta-se como estratégia de organização e reorganização dos sistemas de saúde, sendo essencial para a garantia de assistência longitudinal e integral aos pacientes crônicos do seu território de abrangência quando a AD for a forma de cuidado mais oportuna. Assim, seu caráter de resolutividade deve orientar-se por eixos estruturantes, que recebem o nome de atributos essenciais: atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação; e atributos derivados: orientação familiar e comunitária e competência cultural (BRASIL,2020)
No Brasil, a Política Nacional de Atenção Domiciliar (PNAD) foi instituída pela Portaria n° 2.029 de 24 de agosto de 2011 e regulamenta a atenção domiciliar por meio do Programa Melhor em Casa (PMC), sendo regida atualmente pela Portaria nº 825 de 2016. A AD é coordenada pelos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e inclui-se na Rede de Atenção à Saúde (RAS) do Sistema Único de Saúde (SUS). (SILVA et al, 2019).O conceito de AD traz elementos muito importantes, como modalidade de atenção substitutiva ou complementar, ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação em saúde, continuidade do cuidado e integração às Redes de Atenção à Saúde. (BRASIL,2012).
A AD está organizada em três modalidades, (AD1), (AD2) e (AD3) e a determinação da modalidade está atrelada às necessidades de cuidado peculiares a cada caso, em relação à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e ao uso de equipamentos. A divisão em modalidades é importante para a compreensão do perfil de atendimento prevalente, e, consequentemente, para o adequado planejamento e gestão dos recursos humanos, materiais necessários, e fluxos intra e intersetoriais.(BRASIL,2013)
Em 2023, o PMC completou 12 anos de funcionamento, sendo sua criação e expansão entre os anos de 2011 a 2014,passando por uma estruturação no período de 2012 até 2015 e se qualificou e se potencializou durante 2016 até 2019, atualmente encontra-se em uma fase de reestruturação. Avaliando a evolução da habilitação das equipes do SAD no Brasil do período de 2011 que eram de apenas 59 equipes e atualmente em 2023 composta de 2051 equipes, é possível verificar a importância e a necessidade cada vez maior da AD. Além disso, em 2022, aproximadamente 4.195.373 pessoas foram atendidas pelo SAD, com um total de 219.508 mil, de fato, assistidas e sendo contabilizado 6.086.192 procedimentos. Durante esse mesmo período de 2022, tiveram 951 municípios brasileiros cobertos pela assistência e um valor de 22.074 mil profissionais de saúde atuantes.(BRASIL,2023).
1.1 IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
É importante salientar que a AD, ainda que muitas vezes pautada pelo critério de impossibilidade temporária ou definitiva de comparecimento a um serviço de saúde, não deve se basear apenas nisso. As situações que definem a necessidade de cuidado no domicílio carregam uma carga extra de subjetividade, uma vez que critérios de vulnerabilidade, de acesso geográfico, de transporte particular, público ou sanitário e sociais, tanto no campo dos indicadores sanitários quanto da violência do território, são definidores da indicação e da viabilidade de AD. Por isso, tanto quanto a utilização de escalas e critérios pautados pela vulnerabilidade familiar, vulnerabilidade clínica ou doença associada, é importante o entendimento do contexto mais amplo de vida do indivíduo, ou seja, um olhar biopsicossocial. (BRASIL,2020)
1.2 APRESENTAR O PROBLEMA
Diante disso, a maioria dos profissionais da APS da UBS Zenirton Pereira da Silva, em Fortaleza – Ce, também apresentam dificuldades frequentes em avaliar e estratificar o paciente a ser visitado, assim como não planejam a periodicidade das visitas. Portanto, os membros das equipes que atuam na APS precisam ser educados e treinados para que todos possam saber identificar e definir a necessidade de cuidado no domicílio.
Essa falta de fluxogramas e critérios unificados para visitas domiciliares pelos próprios profissionais da UAPS Zenirton Pereira da Silva, gera um desconforto diário para a equipe assistencial e os usuários perdem princípios como, universalidade, equidade e longitudinalidade, no contexto da assistência domiciliar.
1.3 JUSTIFICATIVA
Diante deste contexto, esse projeto de intervenção tem como propósito a educação profissional em saúde com a equipe multiprofissional sobre a AD no âmbito da APS e a elaboração de um manual de instruções sobre o perfil de elegibilidade e periodicidade de visitas domiciliares na atenção básica.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Realizar educação em saúde com as equipe de saúde de uma UBS, no município de Fortaleza – ce, sobre o perfil clínico de elegibilidade e de periodicidade das visitas domiciliares na atenção primária à saúde
2.2 ESPECÍFICOS
– Esclarecer as equipes de saúde as competências da APS incluindo a assistência a AD ;
– Apresentar as modalidade de AD e focar no perfil dos pacientes elegíveis e sua periodicidade a visitas domiciliares que competem a APS ;
-Elaboração de um manual de instruções utilizando escalas com escores sobre o perfil clínico de elegibilidade e de periodicidade das visitas domiciliares na APS;
-Elaboração de uma ferramenta de avaliação e feedback do profissionais sobre manual de instruções.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 EVOLUÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR NO BRASIL
A primeira experiência Brasileira de AD ocorreu em 1949, com o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), vinculado ao Ministério do Trabalho, sendo a primeira ação de atendimento domiciliar brasileira organizada como um serviço. A atenção domiciliar foi iniciada como uma atividade planejada pelo setor público com o Serviço de Assistência Domiciliar do Hospital de Servidores Públicos do Estado de São Paulo (HSPE).(BRASIL,2012)
Em 1988, começam a se desenvolver alguns serviços de apoio a hospitais e surgem as primeiras experiências de Serviços de Atenção Domiciliar, impulsionadas por iniciativa ligadas a Secretarias Municipais de Saúde, ou a hospitais públicos. Assim, com a progressiva implantação do SUS, surge o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e posteriormente o Programa Saúde da Família, com foco na atenção à saúde sob as vertentes da prevenção, promoção, tratamento, cura e reabilitação.(BRASIL,2012)
Em 1998, a legislação relativa aos cuidados no domicílio se ampliou a partir da Portaria 2.416/1998 que estabeleceria requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS, a cargo destas instituições. A seguir, a Portaria GM/MS nº 1.531/2001 regulamentou a ventilação mecânica não invasiva em domicílio aos pacientes portadores de distrofia muscular progressiva, sob os cuidados de equipes específicas (e não da APS) para tal, financiadas pelo SUS.(BRASIL,2012)
No ano seguinte, a Lei 10.424/2002 regulamentaria a assistência domiciliar no SUS e a Portaria SAS/MS 249/2002 estabeleceria a assistência domiciliar como modalidade assistencial a ser desenvolvida na Assistência à Saúde do Idoso; por fim, a Portaria GM/MS 1.370/2008, regulamentada pela Portaria SAS/MS 370/2008, ampliava o rol de doenças elegíveis para cadastramento em oxigenoterapia domiciliar, todas estas ações fora do escopo da APS.(BRASIL,2012)
A evolução da atenção no domicílio no âmbito da APS e dos SAD passaria a se dar de maneira concorrente e não integrada, com limites sobrepostos entre os serviços. A visão de alguns autores, e do próprio MS, era de serviços distintos pertencentes a níveis de atenção diferentes e, portanto, sem intercooperação.(SAVASSI,2016)
Em 2011, o Ministério da Saúde redefine a AD no âmbito do SUS e pela primeira vez enxerga a APS e os SAD como elementos integrados de cuidados, propondo níveis de complexidade clínica e tecnológica que delimitem o cuidado entre eles, reconhecendo as ações domiciliares da APS como o nível 1 da Atenção Domiciliar (AD1), que se integram a dois níveis de AD (AD2 e AD3) realizados por Equipes Multiprofissionais de AD (EMAD) destinadas a este fim, sob a necessidade de integração entre níveis.(SAVASSI,2016)
O Serviço de atenção domiciliar (SAD) é o responsável pelo gerenciamento e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP).O SAD tem como objetivos a redução da demanda por atendimento hospitalar, redução do período de permanência de usuários internados, humanização da atenção à saúde, com a ampliação da autonomia dos usuários, a desinstitucionalização e a otimização dos recursos financeiros e estruturais da RAS.O EMAD tem como composição os seguintes profissionais, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e profissionais auxiliares ou técnicos de enfermagem e o EMAP é composto somente por profissionais de nível superior como, assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico, terapeuta ocupacional. (BRASIL,2016)
Além disso, para que o serviço seja bem estabelecido é necessário os cuidadores, com ou sem vínculo familiar com o usuário, estejam aptos para auxiliar o usuário em suas necessidades e atividades da vida cotidiana e que, dependendo da condição funcional e clínica do paciente, deverão estar presentes no atendimento domiciliar. A assistência prestada no domicílio não pode ser imposta, já que o contexto das relações familiares é sempre mais dinâmico que as ações desenvolvidas pelos profissionais, comprometendo a eficácia terapêutica proposta.(BRASIL,2012)
3.2 AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES DE ATENDIMENTO DOMICILIAR NA APS
Uma visita domiciliar inicia-se a partir da demanda de um ACS nas equipes em que ele está presente, de uma necessidade relatada no Acolhimento a Demanda Espontânea ou por meio de outros contatos da pessoa (ou seus familiares) com o serviço, identifica-se a necessidade de dedicar um espaço na agenda semanal para abordar a situação específica.(SAVASSI,2016)
As situações que definem a necessidade de cuidado no domicílio carregam uma expressiva subjetividade. Por isso, tanto quanto a utilização de escalas e critérios pautados pela vulnerabilidade familiar, vulnerabilidade clínica ou doença associada, é importante o entendimento do contexto mais amplo de vida do indivíduo, ou seja, um olhar biopsicossocial.(BRASIL,2020)
Nesse sentido, uma visita pautada pela vulnerabilidade familiar pode ser determinante para o entendimento sobre as condições de vida e saúde, e ser o ponto de partida para uma abordagem mais adequada. Muitas vezes, não a incapacidade física, mas social, intelectual ou cultural, podem levar à impossibilidade de comparecimento a uma unidade de saúde ou outra estrutura formal de saúde, fazendo com que a equipe seja capaz de, ao perceber esta demanda, criar mecanismos de cuidados domiciliares como estratégia. Destaca-se a importância de identificar as relações do usuário com as redes familiares e comunitárias, para isso, a apropriação e o uso dos instrumentos de abordagem familiar (genograma e ecomapa, por exemplo) são indispensáveis na prática da APS.(BRASIL,2020)
3.3 PERFIL DE ELEGIBILIDADE E PERIODICIDADE DE VISITA DOMICILIAR
O primeiro passo é a identificação dos pacientes elegíveis para a AD na territorialização. (BRASIL,2012)Desse modo, com o objetivo de identificar sentinelas de riscos sociais e individuais das famílias adscritas a uma equipe, refletindo o potencial de adoecimento de cada núcleo familiar, utiliza-se a Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho e Savassi (2004).Esta escala foi dividida em sentinelas risco, tais como : acamado,deficiencia fisica, deficiência mental, baixas condições de saneamento, desnutrição grave, drogadição, desemprego, analfabetismo , indivíduo menor de 6 meses de idade, individuo maior de 70 anos, hipertensão arterial sistêmica e a relação morador cômodo. Por fim, cada sentinela de risco recebe um escore e ao final da soma total a família é classificada em V0,V1,V2 e V3 sendo respectivamente vulnerabilidade habitual, menor, média e máxima conforme demonstrado nas tabelas 1 e 2. Portanto, fornece subsídios para a estratificação do risco familiar, baseada em informações sentinelas de risco que devem ser avaliadas na primeira visita domiciliar, principalmente, pelo ACS. (COELHO et al, 2011)
Portanto, passa a ser um instrumento equitativo dentro da Atenção Primária, pois os critérios conseguem a priorização das famílias de maior risco do território, sem negligenciar o acesso ao cuidado às famílias de menor risco.
Tabela 1 — Escala de vulnerabilidade familiar
| SENTINELAS DE RISCO | ESCORE DE RISCO |
| Acamado | 3 |
| Deficiência física | 3 |
| Deficiência mental | 3 |
| Baixas condições de saneamento | 3 |
| Desnutrição grave | 3 |
| Drogadição | 2 |
| Desemprego | 2 |
| Analfabetismo | 1 |
| Indivíduo menor de 6 meses de idade | 1 |
| Indivíduo maior de 70 anos de idade | 1 |
| Hipertensão arterial sistêmica | 1 |
| Relação morador/cômodo maior que 1 Relação morador/cômodo igual a 1 Relação morador/cômodo menor que 1 | 3 2 0 |
Fonte: Adaptado de Coelho;Savassi (2004).
Tabela 2 — Escore de vulnerabilidade
| Escore total | Vulnerabilidade Familiar |
| 0 a 4 | V0 Vulnerabilidade habitual |
| 5 e 6 | V1– Vulnerabilidade menor |
| 7 e 8 | V2 – Vulnerabilidade média |
| Acima de 9 | V3 – Vulnerabilidade máxima |
Fonte: Adaptado de Savassi, Lage e Coelho (2012).
O segundo passo é classificar a complexidade desses pacientes, identificando em qual modalidade de AD se enquadram (AD1/AD2/AD3).Caso existam pacientes da AD2 e AD3, a equipe de atenção básica deverá acionar o SAD do município para que o EMAD de sua área, caso exista, contribua no cuidado terapêutico domiciliar junto a equipe da UBS. Se não existir Serviço de Atenção Domiciliar no município, a equipe deverá elaborar o projeto terapêutico, acionando o NASF (Núcleo Ampliado da Saúde da Família) e/ ou equipes dos serviços especializados, quando necessário, para complementar o cuidado prestado. A capacidade da equipe de atenção básica de cuidar dos pacientes de AD2 e AD3, sobretudo de AD3, quando não houver SAD no município, deve ser avaliada, além de precisar ser discutido se o paciente se beneficiaria de outra modalidade de cuidado, como a internação hospitalar. (BRASIL,2012)
A partir da vulnerabilidade familiar classificada, o médico ou o enfermeiro da equipe estabelece uma reunião e estabelece a necessidade e a prioridade de visita domiciliar daquela família. A visita domiciliar então estabelecida, é necessário classificá-lo em qual modalidade (AD1/AD2/AD3) da atenção domiciliar se aplica o/os membro(s) daquela família. Até 2022, a classificação era pautada de maneira subjetiva e guiada pelo perfil clinico do usuário.(BRASIL,2020)
Assim, o AD1, seria considerado o paciente crônico, restrito ao leito ou ao lar, estável, com pouca demanda por procedimentos complexos e por equipamentos. Por outro lado, o AD2 era classificado aqueles afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados intensificados e sequências, como tratamentos parenterais ou reabilitação, afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de comprometimento causado pela doença, que demande atendimento no mínimo semanal, necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no mínimo semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do usuário ou prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal. Enquanto o perfil AD3 era todo paciente Crônico complexo, com maior uso de tecnologia e maior necessidade de visitas multiprofissionais, por exemplo, ventilação mecânica domiciliar ou hemotransfusão.(BRASIL,2020)
Percebe-se que tal forma de avaliação era subjetiva e sem a utilização de escores de pontuação. No entanto, em 2023 o Ministério da Saúde disponibilizou uma escala que facilita a forma de classificar o perfil de complexidade dos paciente em AD1 até 9 pontos,AD2 até 15 pontos e AD3 acima de 16 pontos, conforme a tabela 3.(BRASIL,2023)
Tabela 3 — Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da Atenção Domiciliar
| INDICAÇÕES CLÍNICAS MAIS FREQUENTES PARA AD2/AD3 | |
| Selecione uma ou mais das seguintes opções para definir a principal indicação clínica do paciente | ( )Condição de saúde crônica agudizada que requeira atendimento multiprofissional no domicílio, com foco no melhor controle de sintomas causados pela condição de base, incluindo situações de cuidados paliativos. ( ) Lesão de pele de difícil manejo pela equipe assistente que requeira avaliação semanal em domicílio, além do possível uso de coberturas especiais. ( ) Reabilitação multiprofissional com possibilidade de ganho funcional, especialmente após cirurgia de grande porte, evento agudo, fratura ou hospitalização prolongada. ( ) Uso de antibioticoterapia parenteral domiciliar ou outra medicação parenteral seriada, desde que haja mínima estabilidade clínica para permanência no domicílio ( ) prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal ( ) nenhuma das condições acima |
| Sistema de pontuação | |
| Indicações clínicas especiais | |
| Selecione uma ou mais das opções a seguir.(a presença de qualquer uma delas já classifica o usuário como AD2 ou AD3,independente da pontuação final | ( )AD2: Necessidade diária de curativos complexos e/ ou medicação parenteral (IM/EV/SC – exceto insulina) – 5 pontos ( )AD3: Necessidade de tratamentos de alta complexidade ou intensidade no domicílio: transfusão sanguínea,paracentese, nutrição parenteral, cuidados paliativos sequenciais para manejo de sintomas mal controlados, dentre outros E/OU uso de Ventilação Mecânica Invasiva – 5 pontos |
| Uso do sistema de saúde | |
| Histórico de internação hospitalar no últimos três meses. | ( ) Nenhuma internação hospitalar nos últimos 3 meses – 0 ponto ( ) Pelo menos uma internação hospitalar nos últimos 3 meses – 1 ponto ( ) Duas ou mais internações hospitalares nos últimos 3 meses – 2 pontos ( ) Pelo menos uma internação em UTI nos últimos 3 meses – 4 pontos |
| frequência de procura por serviços de urgência nos últimos três meses (SAMU, UPA, Pronto-Socorro) | ( ) Nenhuma procura por serviço de urgência nos últimos 3 meses – 0 ponto ( ) Procurou por serviço de urgência 02 vezes nos últimos 3 meses – 1 ponto ( ) Procurou por serviço de urgência de 03 a 04 vezes nos últimos 3 meses – 2 pontos ( ) Procurou por serviço de urgência 05 ou mais vezes nos últimos 3 meses – 3 pontos |
| Tempo de permanência hospitalar nos últimos três meses. Considerar o maior período no caso de múltiplas internações prévias | ( ) Sem história de internação prévia – 0 ponto ( ) Até 07 dias – 1 ponto ( ) De 07 a 30 dias – 2 pontos ( ) Mais de 30 dias – 3 pontos |
| Vulnerabilidade Social | |
| Relação morador-cômodo: divida o número de moradores pelo número de cômodos, selecionando a opção apropriada | ( ) Menor que 01 – 0 ponto ( ) Igual a 01 – 1 ponto ( ) Maior que 01 – 2 pontos |
| Funcionalidade | |
| Para crianças de até 07 anos. Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor | |
| ( ) Acompanha o desenvolvimento neuropsicomotor – 0 ponto ( ) Não acompanha o desenvolvimento neuropsicomotor – 6 pontos | |
| Para crianças maiores de 07 anos, adultos e idosos | |
| Capacidade para tomar banho | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Capacidade para tomar alimentar-se | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Capacidade para tomar locomover-se | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Polifarmácia | |
| Uso de cinco ou mais medicações de uso contínuo, diariamente | ( ) Não – 0 ponto ( ) Sim – 1 ponto |
| Pontuação final | |
| Modalidade AD | Pontuação final |
| AD1 AD2 AD3 | Até 09 pontos De 10 a 15 pontos Maior ou igual a 16 pontos |
Fonte: Adaptado MS, IEAC,AD 2023
O terceiro passo é elaborar um plano de cuidados para cada paciente, a periodicidade de visitas, a previsão de tempo de permanência, o papel de cada membro da equipe e o profissional de referência.(BRASIL,2012).
Em 2019, a escala de risco e vulnerabilidade para atenção domiciliar na APS de Pinheiro at,al 2019, ajuda na avaliação dos cuidados, faz-se o somatório das variáveis para classificação quanto ao risco e à vulnerabilidade clínica que servirá de subsídio para priorização e definição de frequência de visitas, e mesmo de quais ações e profissionais são necessários no caso, conforme exposto nas tabelas 4 e 5.(PROCÓPIO et al,2019)
Tabela 4 — Escala para classificação de risco e vulnerabilidade clínica para pacientes em visita domiciliar na APS
| INDICADOR | SITUAÇÃO | ESCORE DE RISCO E VULNERABILIDADE | PONTUAÇÃO OBTIDA |
| IDADE | 75 a 84 anos > 85 anos | 1 2 | |
| MULTIMORBIDADE | Nº de comorbidades (≥ 5) Descompensação clínica | 2 | |
| POLIFARMÁCIA | Nº de medicamentos (≥ 5) | 2 | |
| DEPENDÊNCIA FUNCIONAL | AVDs instrumentais AVDs Básicas e Instrumentais | 1 2 | |
| MOBILIDADE | Dificuldade de marcha Risco de queda Acamado | 1 2 3 | |
| SUPORTE FAMILIAR | Disfunção familiar Sobrecarga do cuidador | 1 1 | |
| FRAGILIDADE | Síndrome demencial, depressão Parkinson, neoplasia, sarcopenia, desnutrição, disfagia, incontinência Paralisia cerebral | 2 (cada) | |
| CUIDADOS PALIATIVOS | PPS(* ) 80 a 100 PPS 50 a 70 PPS 30 a 50 PPS < 20 | 2 5 8 10 | |
| TOTAL |
Fonte:Adaptado de Pinheiro et al. (2019). * PPS: Paliative Performance Scal
Tabela 5 — Classificação de risco, vulnerabilidade clínica e periodicidade de visitas
| Classificação de risco e vulnerabilidade | Escore | Periodicidade de visitas |
| Baixo | Menor ou igual a 5 | 6 meses a 1 ano |
| Médio | 6 a 10 | 4 a 6 meses |
| Alto | 11 a 15 | 2 a 3 meses |
| Muito Alto | 15 ou mais | 1 a 2 meses |
Fonte:Adaptado de Pinheiro et al. (2019).
Quanto ao desligamento do usuário da AD se dará de acordo com : mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe responsável pela área do novo domicílio, ou impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio ou não aceitação do acompanhamento ou recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde. Assim como, piora clínica que justifique AD2/AD3 ou internação hospitalar, Cura ou Óbito. Para efetivar o desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar.(BRASIL,2012)
Tabela 6 – Desligamento da atenção domiciliar pela APS
| DESLIGAMENTO DA ATENÇÃO DOMICILIAR PELA APS | RESPOSTA |
| Mudança da área de abrangência da UAPS ? | sim não |
| Impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio ou não aceitação do acompanhamento ? | sim não |
| Recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde? | sim não |
| Piora clínica que justifique AD2/AD3 ? | sim não |
| Internação hospitalar? | sim não |
| Cura ? | sim não |
| Óbito ? | sim não |
| QUALQUER RESPOSTA SIM | PACIENTE DESLIGADO DAS VISITAS DOMICILIARES PELA UAPS |
| QUALQUER RESPOSTA NÃO | PACIENTE DEVERÁ MANTER ACOMPANHAMENTO PELA UAPS CONFORME AVALIAÇÃO PERIÓDICA DA EQUIPE |
Fonte: O autor (2024)
Esses instrumentos não estão agrupados juntos em nenhum material/manual do Ministério da Saúde, portanto, a ordem de avaliação sugerida deste projeto de intervenção será de acordo com a ordem crescente das tabelas enumeradas anteriormente. Além disso, em toda visita pela UAPS o paciente deverá ter seus critérios de elegibilidade e periodicidade de visitas domiciliares avaliado.
4 METODOLOGIA
Trata-se de um projeto de intervenção em saúde. Um projeto de intervenção visa orientar uma mudança ou transformação em um cenário, seja na estrutura, seja no processo de trabalho, buscando desenvolver um plano de ação para agir sobre o problema identificado. (XAVIER et al, 2018).
Nesse contexto, apresenta como uma das suas ferramentas mais potentes a educação permanente em saúde, que tem como objetivo promover as mudanças das práticas de atenção, gestão, educação e participação.(MESQUITA et al,2020)
4.1CENÁRIO DA INTERVENÇÃO
O projeto será implementado na UAPS Zenirton Pereira da Silva, localizada na cidade de Fortaleza, Ceará rua Doutor Roberto Sales, N 475, CEP :60332-810, Bairro : Barra do Ceará. Pertence a área de administração da Regional de Saúde I, tendo uma população de abrangência de aproximadamente 8.500 pessoas, sendo composta por três equipes de assistência. Cada equipe é composta por 1 (um) médico,(1) um enfermeiro, 1 (um) dentista, 1 (um) técnico de enfermagem, 1 (um) técnico em saúde bucal e 5 ( cinco ) agentes comunitários de saúde. Além disso, o NASF ( Núcleo Ampliado de Saúde da Família ) possui 1 (um) psicólogo, 1 (um) nutricionista e 1 (um) educador físico e os 4 (quatro ) médicos residentes de Medicina de Família e Comunidade.
4.2 INTERVENÇÃO PROPOSTA
O público-alvo são os profissionais de saúde atuantes na UAPS Zenirton Pereira da Silva. As categorias profissionais serão :médicos,enfermeiros,dentistas,psicólogos,nutricionistas,técnicos e auxiliares de enfermagem e técnicos em saúde bucal.
4.2.1 CRITÉRIO DE INCLUSÃO : Ser profissional da assistência e estar devidamente cadastrado como profissional da unidade, médico, enfermeiro, dentista, técnico de enfermagem, técnico em saúde bucal, agentes comunitários de saúde, psicólogo, nutricionista e educador físico.
4.2.2 CRITÉRIO EXCLUSÃO : Recepcionistas, porteiros e auxiliares de serviços gerais e auxiliares de farmácia
4.3 MATRIZ DA INTERVENÇÃO: AÇÕES, ESTRATÉGIAS, RESPONSÁVEIS, CRONOGRAMA RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DO PROJETO
Médico residente no programa de residência médica em medicina de família e comunidade da UAPS, Kaik Brendon Dos Santos Gomes. Este reunira-se com a gestão da UBS e inicialmente apresentará o projeto de intervenção.
4.3.1CRONOGRAMA
Quadro 1 — Cronograma
| 2023 | 2023 | 2023 | 2023 | 2024 | 2024 | 2024 | |
| Atividades | SET | OUT | NOV | DEZ | JAN | FEV | MAR |
| Pesquisa-ação | X | X | X | X | X | X | X |
| Elaboração do projeto | X | X | X | X | X | X | |
| Revisão do texto | X | X | X | X | X | ||
| Entrega do projeto para avaliação pela banca examinadora | X | ||||||
| Apresentação do projeto de intervenção | X | ||||||
Fonte: O autor (2024).
4.4 FORMA COMO A INTERVENÇÃO OCORRERÁ
Etapa I: Apresentar o projeto à gestão local da UAPS, iniciar a reunião explicando sobre as dificuldades dos profissionais em selecionar os pacientes de visitas domiciliares e em seguida apresentar o manual : ‘’ VISITAS DOMICILIARES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: SOBRE O PERFIL CLÍNICO DE ELEGIBILIDADE E PERIODICIDADE ‘’, inicialmente realizar uma breve explicação das atribuições da APS com foco na atenção domiciliar, as modalidades da AD e por fim ensinar a utilizar as escala de escores para classificação do usuário e a sua periodicidade de visitas domiciliares.
Etapa II: Avaliar logística. Avaliar horários em que cada equipe estaria disponível para a intervenção. Estimar o tempo necessário para cada equipe. Organizar e definir o cronograma.
Etapa III: Produção de material educativo. Confecção do manual: Através de leitura dos cadernos de Atenção Domiciliar do Ministério da Saúde dos anos de 2012,2013 e 2020, assim como busca ativa de artigos e portarias com os temas sobre APS,AD,MEC nos site Scielo, Pubmed, ClinicalKey e GOV.BR. Impressão do manual (ANEXO 1)
Etapa IV: Reunião com público-alvo com a presença do residente e da gestora local. Fornecer o manual impresso para cada profissional. Realizar explanação oral de curta duração (cerca de 15 minutos) em cada reunião, total de 4 ( quatro ) com cada equipe separadamente para não afetar a assistência e 4( quatro) reuniões com o NASF. Na primeira reunião esclarecer as equipes de saúde as competências da APS incluindo a assistência a AD. Na segunda reunião, apresentar as modalidade de AD e focar no perfil dos pacientes elegíveis e sua periodicidade a visitas domiciliares que competem a APS. Na terceira, apresentar o manual e aplicar em dois pacientes de cada equipe. Por fim, na ultima reunião utilizar o questionário de feedback através do formulário com 5 ( cinco ) perguntas objetivas.
Etapa V:Monitoramento e avaliação do impacto da intervenção/feedback dos profissionais através de formulários.(ANEXO 2)
4.5. RESULTADOS ESPERADOS
Os resultados dessa ferramenta possibilita qualificação a assistência domiciliar para atenção primária à saúde, uma vez que estratifica o paciente considerando a condição clínica, fatores de risco e vulnerabilidade específicos, além de avaliar as condições ambientais e avaliação do cuidador.
4.6 MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO
Serão fornecidos formulários impressos com perguntas diretas (concordo ou não concordo ) visando avaliar se a Intervenção auxiliou na classificação de visitas domiciliares pelos profissionais de saúde. Tal formulário poderá ser anônimo. (ANEXO 2)
4.7 ASPECTOS ÉTICOS
Os aspectos éticos e legais estarão presentes em todas as fases do projeto, de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional da Saúde/Ministério da Saúde, que aborda as intervenções envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012).( ANEXO 3 )
4.8 CUSTO DA INTERVENÇÃO
O Projeto de Intervenção intitulado : VISITAS DOMICILIARES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: EDUCAÇÃO PERMANENTE COM A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL SOBRE O PERFIL CLÍNICO DE ELEGIBILIDADE E PERIODICIDADE está orçado aproximadamente em torno de R$ 365,000 reais, conforme planilha abaixo.
O financiamento da pesquisa será com recursos próprios do autor do projeto de intervenção em Atenção Primária à Saúde – Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, contribuindo à Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE).
Fortaleza, de 14 de Marrço de 2024.
Quadro 2 – Custos da Intervenção
| Material | Valor Unitário R$ | Valor Total R$ | Responsável | |
| Especificação | Quantidade | |||
| Material de Consumo | ||||
| Papel Ofício A4 | 01 resma | 30,00 | 30,00 | Recurso do pesquisador |
| Cartucho de tinta para impressora | 01 | 55,00 | 55,00 | Recurso do pesquisador |
| Material Permanente | ||||
| Manual | 50 | 2,50 | 125,00 | Recurso do pesquisador |
| Formulário | 50 | 2,50 | 125,00 | |
| Pendrive | 01 | 32,00 | 30,00 | Recurso do pesquisador |
| Total Geral | 365,00 | |||
Fonte: O autor (2024)
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso de instrumentos adequados permitem identificar com mais objetividade os pacientes em situação de risco e vulnerabilidade, que pode ser identificado por todos os profissionais de saúde atenção primária na organização da agenda, identificação das necessidades das pessoas, acompanhamento das doenças crônicas, propor estratégias e planejar intervenções futuras. A ferramenta aqui proposta serve como um guia, sendo o escore de resultado um facilitador para tentar ser mais pragmático na a gerência das visitas domiciliares na atenção primária à saúde. No entanto, a decisão final deve ser individualizada caso a caso.
APÊNDICES
APÊNDICE A — MANUAL DE VISITAS DOMICILIARES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: SOBRE O PERFIL CLÍNICO DE ELEGIBILIDADE E PERIODICIDADE
MANUAL DE VISITAS DOMICILIARES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: SOBRE O PERFIL CLÍNICO DE ELEGIBILIDADE E PERIODICIDADE
A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma estratégia de organização voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades.(MUNICÍPIOS,2019).Além disso, a APS apresenta-se como estratégia de organização e reorganização dos sistemas de saúde, sendo essencial para a garantia de assistência longitudinal e integral aos pacientes crônicos do seu território de abrangência quando a AD (Atenção Domiciliar) for a forma de cuidado mais oportuna.(BRASIL,2020)O conceito de AD traz elementos muito importantes, como modalidade de atenção substitutiva ou complementar, ações de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação em saúde, continuidade do cuidado e integração às Redes de Atenção à Saúde. A AD está organizada em três modalidades, (AD1), (AD2) e (AD3) e a determinação da modalidade está atrelada às necessidades de cuidado peculiares a cada caso, em relação à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e ao uso de equipamentos.(BRASIL,2012)
Objetivo: Orientação aos profissionais de saúde da UAPS Zenirton Pereira da Silva como identificar o perfil clínico e a periodicidade de visitas domiciliares pela APS através de escores de vulnerabilidades.
Resultados Esperados: Os resultados dessa ferramenta possibilita qualificação a assistência domiciliar para atenção primária à saúde, uma vez que estratifica o paciente considerando a condição clínica, fatores de risco e vulnerabilidade específicos, além de avaliar as condições ambientais e avaliação do cuidador.
Conclusão : A ferramenta aqui proposta serve como um guia, sendo o escore de resultado um facilitador para tentar ser mais pragmático na gerência das visitas domiciliares na atenção primária à saúde. No entanto, a decisão final deve ser individualizada caso a caso.
PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO EM QUATRO PASSOS PARA VISITAS DOMICILIARES NA APS
PASSO 1
O primeiro passo é a identificação dos pacientes elegíveis para a AD na territorialização. (BRASIL,2012). Caso o paciente não seja da área de abrangência da UAPS, deverá encaminhar à UBS correspondente à sua cobertura.
O profissional de saúde deve utilizar a Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho e Savassi (2004).Esta escala foi dividida em sentinelas risco, tais como : acamado, deficiência física, deficiência mental ,baixas condições de saneamento, desnutrição grave, drogadição ,desemprego, analfabetismo, indivíduo menor de 6 meses de idade, individuo maior de 70 anos, hipertensão arterial sistêmica e a relação morador cômodo. Por fim, cada sentinela de risco recebe um escore e ao final da soma total a família é classificada em V0,V1,V2 e V3 sendo respectivamente vulnerabilidade habitual, menor ,média e máxima conforme demonstrado nas tabelas 1 e 2. (COELHO et al, 2011).Após esta avaliação, os pacientes que forem classificados como vulnerabilidade máxima terão prioridade em relação ao paciente de vulnerabilidade média e assim sucessivamente a sua vulnerabilidade classificada.
Tabela 1 — Escala de vulnerabilidade familiar
| SENTINELAS DE RISCO | ESCORE DE RISCO |
| Acamado | 3 |
| Deficiência física | 3 |
| Deficiência mental | 3 |
| Baixas condições de saneamento | 3 |
| Desnutrição grave | 3 |
| Drogadição | 2 |
| Desemprego | 2 |
| Analfabetismo | 1 |
| Indivíduo menor de 6 meses de idade | 1 |
| Indivíduo maior de 70 anos de idade | 1 |
| Hipertensão arterial sistêmica | 1 |
| Relação morador/cômodo maior que 1 Relação morador/cômodo igual a 1 Relação morador/cômodo menor que 1 | 3 2 0 |
Fonte: Adaptado de Coelho;Savassi (2004)
Tabela 2 — Escore de vulnerabilidade
| Escore total | Vulnerabilidade Familiar |
| 0 a 4 | V0 Vulnerabilidade habitual |
| 5 e 6 | V1– Vulnerabilidade menor |
| 7 e 8 | V2 – Vulnerabilidade média |
| Acima de 9 | V3 – Vulnerabilidade máxima |
Fonte: Adaptado de Savassi, Lage e Coelho (2012)
PASSO 2
O segundo passo é classificar a complexidade desses pacientes, identificando em qual modalidade de AD se enquadram (AD1/AD2/AD3).Caso existam pacientes da AD2 e AD3, a equipe de atenção básica deverá acionar o SAD(Serviço de Atenção Domiciliar) do município para que o EMAD(Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar) de sua área, caso exista, contribua no cuidado terapêutico domiciliar junto a equipe da UBS (Unidade Básica de Saúde). Se não existir Serviço de Atenção Domiciliar no município, a equipe deverá elaborar o projeto terapêutico, acionando o NASF (Núcleo Ampliado da Saúde da Família) e/ ou equipes dos serviços especializados, quando necessário, para complementar o cuidado prestado. A capacidade da equipe de atenção básica de cuidar dos pacientes de AD2 e AD3, sobretudo de AD3, quando não houver SAD no município, deve ser avaliada, além de precisar ser discutido se o paciente se beneficiaria de outra modalidade de cuidado, como a internação hospitalar. (BRASIL,2012)
O profissional de saúde deve utilizar a tabela Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da Atenção Domiciliar, uma ficha de avaliação de elegibilidade e admissão, atualizada em vinte de novembro de 2023, conforme a tabela 3.(BRASIL,2023)A partir dessa tabela o paciente será classificado como AD1,AD2 ou AD3 através dos escores obtidos.
Os pacientes AD2 e AD3 apesar de ser encaminhado ao SAD, via gestão da UBS local, esses usuários também serão acompanhados em conjunto com a equipe da APS.É necessário que o médico da equipe e o médico responsável da equipe do SAD estabeleçam entre si o compartilhamento do cuidado, assim como a periodicidade das visitas sejam determinadas através de comum acordo conforme a avaliação clinica e social do paciente.
Tabela 3 — Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da Atenção Domiciliar
| INDICAÇÕES CLÍNICAS MAIS FREQUENTES PARA AD2/AD3 | |
| Selecione uma ou mais das seguintes opções para definir a principal indicação clínica do paciente | ( )Condição de saúde crônica agudizada que requeira atendimento multiprofissional no domicílio, com foco no melhor controle de sintomas causados pela condição de base, incluindo situações de cuidados paliativos. ( ) Lesão de pele de difícil manejo pela equipe assistente que requeira avaliação semanal em domicílio, além do possível uso de coberturas especiais. ( ) Reabilitação multiprofissional com possibilidade de ganho funcional, especialmente após cirurgia de grande porte, evento agudo, fratura ou hospitalização prolongada. ( ) Uso de antibioticoterapia parenteral domiciliar ou outra medicação parenteral seriada, desde que haja mínima estabilidade clínica para permanência no domicílio ( ) prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal ( ) nenhuma das condições acima |
| Sistema de pontuação | |
| Indicações clínicas especiais | |
| Selecione uma ou mais das opções a seguir.(a presença de qualquer uma delas já classifica o usuário como AD2 ou AD3,independente da pontuação final | ( )AD2: Necessidade diária de curativos complexos e/ ou medicação parenteral (IM/EV/SC – exceto insulina) – 5 pontos ( )AD3: Necessidade de tratamentos de alta complexidade ou intensidade no domicílio: transfusão sanguínea,paracentese, nutrição parenteral, cuidados paliativos sequenciais para manejo de sintomas mal controlados, dentre outros E/OU uso de Ventilação Mecânica Invasiva – 5 pontos |
| Uso do sistema de saúde | |
| Histórico de internação hospitalar no últimos três meses. | ( ) Nenhuma internação hospitalar nos últimos 3 meses – 0 ponto ( ) Pelo menos uma internação hospitalar nos últimos 3 meses – 1 ponto ( ) Duas ou mais internações hospitalares nos últimos 3 meses – 2 pontos ( ) Pelo menos uma internação em UTI nos últimos 3 meses – 4 pontos |
| frequência de procura por serviços de urgência nos últimos três meses (SAMU, UPA, Pronto-Socorro) | ( ) Nenhuma procura por serviço de urgência nos últimos 3 meses – 0 ponto ( ) Procurou por serviço de urgência 02 vezes nos últimos 3 meses – 1 ponto ( ) Procurou por serviço de urgência de 03 a 04 vezes nos últimos 3 meses – 2 pontos ( ) Procurou por serviço de urgência 05 ou mais vezes nos últimos 3 meses – 3 pontos |
| Tempo de permanência hospitalar nos últimos três meses. Considerar o maior período no caso de múltiplas internações prévias | ( ) Sem história de internação prévia – 0 ponto ( ) Até 07 dias – 1 ponto ( ) De 07 a 30 dias – 2 pontos ( ) Mais de 30 dias – 3 pontos |
| Vulnerabilidade Social | |
| Relação morador-cômodo: divida o número de moradores pelo número de cômodos, selecionando a opção apropriada | ( ) Menor que 01 – 0 ponto ( ) Igual a 01 – 1 ponto ( ) Maior que 01 – 2 pontos |
| Funcionalidade | |
| Para crianças de até 07 anos. Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor | |
| ( ) Acompanha o desenvolvimento neuropsicomotor – 0 ponto ( ) Não acompanha o desenvolvimento neuropsicomotor – 6 pontos | |
| Para crianças maiores de 07 anos, adultos e idosos | |
| Capacidade para tomar banho | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Capacidade para tomar alimentar-se | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Capacidade para tomar locomover-se | ( ) Independente – 0 ponto ( ) Dependente parcial – 1 ponto ( ) Dependente completo – 2 pontos |
| Polifarmácia | |
| Uso de cinco ou mais medicações de uso contínuo, diariamente | ( ) Não – 0 ponto ( ) Sim – 1 ponto |
| Pontuação final | |
| Modalidade AD | Pontuação final |
| AD1 AD2 AD3 | Até 09 pontos De 10 a 15 pontos Maior ou igual a 16 pontos |
Fonte: Adaptado MS, IEAC,AD 2023
PASSO 3
O terceiro passo é elaborar um plano de cuidados para cada paciente, contendo as condutas propostas, os serviços ou equipamentos que precisam ser acionados, a periodicidade de visitas, a previsão de tempo de permanência (geralmente os pacientes em AD1 são crônicos, tendo necessidade de cuidados contínuos), o papel de cada membro da equipe e o profissional de referência. (BRASIL,2012)
O profissional de saúde deve utilizar a escala a Escala de risco e vulnerabilidade clínica para pacientes em visita domiciliar na APS de Pinheiro at, al 2019. conforme exposto nas tabelas 4 e 5.(PROCÓPIO et al,2019).Desse modo, será possível planejar e agendar as próximas visitas.
Essa escala é de uso do profissional da APS, seus escores podem servir como auxilio para planejar a frequência e os profissionais que devem visitar o paciente em qualquer modalidade AD (AD1,AD2,AD3), mesmo que os pacientes estejam sob os cuidados do SAD. A periodicidade das visitas da equipe do SAD é feita de acordo com os critérios do SAD.É necessário que o médico da equipe e o médico responsável da equipe do SAD estabeleçam entre si o compartilhamento do cuidado, assim como a periodicidade das visitas sejam determinadas através de comum acordo conforme a avaliação clinica e social do paciente.
Tabela 4— Escala para classificação de risco e vulnerabilidade clínica para pacientes em visita domiciliar na APS
| INDICADOR | SITUAÇÃO | ESCORE DE RISCO E VULNERABILIDADE | PONTUAÇÃO OBTIDA |
| IDADE | 75 a 84 anos > 85 anos | 1 2 | |
| MULTIMORBIDADE | Nº de comorbidades (≥ 5) Descompensação clínica | 2 5 | |
| POLIFARMÁCIA | Nº de medicamentos (≥ 5) | 2 | |
| DEPENDÊNCIA FUNCIONAL | AVDs instrumentais AVDs Básicas e Instrumentais | 1 2 | |
| MOBILIDADE | Dificuldade de marcha Risco de queda Acamado | 1 2 3 | |
| SUPORTE FAMILIAR | Disfunção familiar Sobrecarga do cuidador | 1 1 | |
| FRAGILIDADE | Síndrome demencial, depressão Parkinson, neoplasia, sarcopenia, desnutrição, disfagia, incontinência Paralisia cerebral | 2 (cada | |
| CUIDADOS PALIATIVOS | PPS(* ) 80 a 100 PPS 50 a 70 PPS 30 a 50 PPS < 20 | 2 5 8 10 | |
| TOTAL | |||
Fonte: Fonte:Adaptado de Pinheiro et al. (2019). * PPS: Paliative Performance Scal.
Tabela 5 — Classificação de risco, vulnerabilidade clínica e periodicidade de visitas
| Classificação de risco e vulnerabilidade | Escore | Periodicidade de visitas |
| Baixo | Menor ou igual a 5 | 6 meses a 1 ano |
| Médio | 6 a 10 | 4 a 6 meses |
| Alto | 11 a 15 | 2 a 3 meses |
| Muito Alto | 15 ou mais | 1 a 2 meses |
Fonte: Fonte: Adaptado de Pinheiro et al. (2019).
PASSO 4 –
Quanto ao desligamento do usuário da AD se dará de acordo com : mudança de área de abrangência, devendo ser transferido para a equipe responsável pela área do novo domicílio, ou impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio ou não aceitação do acompanhamento ou recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde. Assim como, piora clínica que justifique AD2/AD3 ou internação hospitalar, cura ou óbito ( tabela 6).Para efetivar o desligamento, é necessário haver ampla discussão do caso com toda a equipe multidisciplinar.(BRASIL,2012)
Tabela 6 – Desligamento da atenção domiciliar pela aps
| DESLIGAMENTO DA ATENÇÃO DOMICILIAR PELA APS | RESPOSTA |
| Mudança da área de abrangência da UAPS ? | sim não |
| Impossibilidade da permanência do cuidador no domicílio ou não aceitação do acompanhamento ? | sim não |
| Recuperação das condições de deslocamento até a unidade de saúde? | sim não |
| Piora clínica que justifique AD2/AD3 ? | sim não |
| Internação hospitalar? | sim não |
| Cura ? | sim não |
| Óbito ? | sim não |
| QUALQUER RESPOSTA SIM | PACIENTE DESLIGADO DAS VISITAS DOMICILIARES PELA UAPS |
| QUALQUER RESPOSTA NÃO | PACIENTE DEVERÁ MANTER ACOMPANHAMENTO PELA UAPS CONFORME AVALIAÇÃO PERIÓDICA DA EQUIPE |
Fonte: O autor (2024)
A figura 1 representa o planejamento e organização em quatro passos para visitas domiciliares na aps de forma resumida.
Fonte : Autor
Referências
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BRASIL, Ministério da Saúde. Atenção Domiciliar: SOBRE A ATENÇÃO DOMICILIAR. GOV.BR. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/atencao-domiciliar. Acesso em: 11 fev. 2024.
BRASIL, Ministério da Saúde. Atualização Programa Melhor em Casa Atenção Domiciliar. GOV.BR. Brasília, 2023. Disponível em: https://www.bing.com/search?q=BRASIL.Minist%C3%A9rio+da+Sa%C3%BAde.Atualiza%C3%A7%C3%A3o+Programa+Melhor+em+Casa+%3A+Aten%C3%A7%C3%A3o+Domiciliar.Minist%C3%A9rio+da+Sa%C3%BAde%2CBras%C3%ADlia+21+set+2023.Disponivel+em+%3Afile%3A%2F%2F%2FC%3A%2FUsers%2Fkaike%2FDownloads%2FApresenta%25C3%25A7%25C3%25A3o%2520-%2520Revis%25C3%25A3o%2520da%2520Pol%25C3%25ADtica%2520Nacional%2520de%2520Aten%25C3%25A7%25C3%25A3o%2520Domiciliar%2520(6).pdf.Acesso+em+09+fev+2024.&cvid=4bb9db5855f04cceb0f8551cf3186f81&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUyBggAEEUYOdIBCDEwMjlqMGo0qAIAsAIA&FORM=ANAB01&PC=SMTS. Acesso em: 11 fev. 2024.
BRASIL, Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília: Ministério da Saúde, v. 2, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf. Acesso em: 5 jan. 2024.
BRASIL, Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília: Ministério da Saúde, v. 1, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar.pdf. Acesso em: 12 dez. 2023.
BRASIL, Ministério da Saúde. Instrumento de Avaliação da Elegibilidade e Complexidade da Atenção Domiciliar (IAEC-AD). GOV.BR. Brasília. Disponível em: https://pt.scribd.com/document/687772639/IAEC-versa-o-Final-3. Acesso em: 11 dez. 2023.
BRASIL, Ministério da Saúde. Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária: RESOLUÇÃO RDC Nº 11, DE 26 DE JANEIRO DE 2006 Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar. Brasília: Ministério da Saúde , 2006. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/res0011_26_01_2006.html. Acesso em: 11 fev. 2024.
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