PERMANENT EDUCATION ON PRESSURE INJURY CLASSIFICATION FOR THE NURSING TEAM OF A UNIVERSITY HOSPITAL IN THE EBSERH NETWORK: EXPERIENCE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202412301327
Jordana Maria Freitas Alves1
Luciany Barbosa da Silva Fernandes2
Allana Karen Santos Serra3
Andréia Cristina da Silva Ribeiro4
Helen Rosy Gomes Ribeiro5
Luana Márcia Rocha Silva6
Renata Sousa Campos7
Suelen Pacheco Chaves8
Thays Luanny Santos Machado Barbosa9
Jocilene da Cruz Silva10
Resumo
O presente estudo relata a realização de uma atividade de educação permanente sobre classificação de lesão por pressão (LP) para profissionais da equipe de enfermagem de uma unidade de internação em clínica médica. A LP é um agravo relacionado à assistência à saúde, definida como dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato resultante da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A identificação precoce e a classificada em estágios de acordo com o sistema de classificação promove o conhecimento e manejo adequado. A equipe de enfermagem treinada, habilitada e capacitada para tal procedimento promove prevenção e tratamento adequado da LP. Neste contexto, a Educação permanente é uma estratégia para o desenvolvimento do conhecimento dos profissionais de enfermagem quanto aos principais aspectos envolvidos na prevenção, identificação precoce e classificação da Lesão por pressão.
Palavras-chave: Lesão por Pressão. Cuidados de Enfermagem. Educação Continuada.
1 INTRODUÇÃO
Lesão por pressão (LP) é um evento relacionados à assistência à saúde mais frequente em pacientes hospitalizados, causa impactos econômicos nos serviços de saúde e afetam negativamente a qualidade de vida física e psicossocial dos pacientes acometidos por aumentar o risco de infecção, dor, incapacidade, hospitalização prolongada, resultando em morbidade e mortalidade (LI et al 2020).
Definida como dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato resultante da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. (CALIRI et al. 2016)
De acordo com o Relatório nacional de incidentes relacionados à assistência à saúde, notificados ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) no Brasil, no período de 2014 a 2022, dos 1.100.352 incidentes notificados, 223.378 (20,30%) corresponderam a notificações de lesões por pressão e durante o mesmo período configurou-se o segundo tipo de evento mais frequentemente notificado pelos Núcleos de Vigilância a Saúde dos serviços de saúde do país.
Ainda, de acordo com o referido Relatório, foram notificados cerca de 26.735 never events (eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde pela sua gravidade e potencial risco de ocasionar óbito), destes 19.307 (72,21%) foram lesão por pressão estágio 3 e 5.769 (21,57%) lesão por pressão estágio 4. No mesmo período ocorreram 65 óbitos relacionados a LP como contribuição direta (BRASIL, 2023).
Quanto à epidemiologia, podemos dizer que ela é variável e depende do contexto ao qual o paciente se encontra. Em ambientes hospitalares, identifica-se maiores ocorrência com prevalência de 16% a 29%, a depender do setor de internação do paciente e, taxas de incidência de aproximadamente 24,3% em pacientes internados em enfermarias clínicas (BARBOSA; SALOMÉ 2018; JESUS et al 2020). Em setores críticos, um estudo brasileiro encontrou uma taxa de incidência de 20,6%. Já em pacientes de serviços de atenção domiciliar, é possível encontrar uma prevalência de 21,7% (MORO; CALIRI 2018).
A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.
De acordo com Consenso NPUAP 2016 – Classificação das lesões por pressão adaptado culturalmente para o Brasil, o sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições:
Lesão por Pressão Estágio 1, caracteriza-se pela pele íntegra com eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais.
Lesão por Pressão Estágio 2, Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis.
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis.
Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica.
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4).
Definições adicionais: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico terminologia que descreve a etiologia da lesão, resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão; Lesão por Pressão em Membranas Mucosas- encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano, devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas. (CALIRI et al. 2016)
A LP ocorre como resultado da combinação de forças que culminam em dano tissular: pressão intensa e/ou prolongada, cisalhamento e/ou fricção, além de fatores internos ao paciente. (FOWLLER et al 2008). A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode ser afetada também pela nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição (CALIRI et al. 2016). Assim, múltiplos fatores estão envolvidos na gênese das lesões por pressão como:
Fatores intrínsecos: alteração ao nível de consciência; anemia; deficiência sensorial; desnutrição e desidratação; doença crônica grave ou doença crônica terminal; doença grave; doença vascular; estado geral; extremos de idade (> 65 anos e < 5 anos); história prévia de LP; incontinência urinária e fecal (umidade); mobilidade reduzida; peso corpóreo alterado (caquexia, obesidade, edema/anasarca) e suprimento sanguíneo reduzido.
Fatores extrínsecos: pressão, cisalhamento e fricção e fatores e fatores de exacerbação: medicamentos e umidade da pele.
Na patogênese da LP a pressão não aliviada resulta em danos ao tecido subjacente entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um tempo prolongado, relacionada ao limite mecânico (magnitude e duração das cargas aplicadas), tolerância do indivíduo, morfologia do tecido, capacidade de reparo e protuberâncias ósseas, com desenvolvimento rápido em torno de uma à quatro horas (GEFEN et al 2022).
O dano celular visível em nível microscópico em minutos e dano clinicamente visível após horas de carga sustentada. As tensões adjacentes às proeminências ósseas são maiores que as próximas à superfície e podem causar danos em tecidos profundos antes do tecido superficial e antes que os danos sejam visíveis. Tecido músculo esquelético mais sensível à isquemia, se a tensão de cisalhamento for aplicada nos tecidos, os capilares colapsam mais rapidamente em comparação à compreensão aplicada (GEFEN et al 2022).
A maioria dos casos de LP são evitáveis por meio da prevenção, que deve obedecer a etapas como: avaliação do risco de desenvolver LP através de instrumentos preditivos de riscos, inspeção diária da pele, manejo da umidade: manutenção do paciente limpo, seco e com a pele hidratada, otimização da nutrição e da hidratação e minimização da pressão com reposicionamento do paciente a cada duas horas para reduzir a pressão local (BRASIL 2017)
Por tratar-se de um problema de saúde pública a identificação precoce e a classificação baseada no sistema de classificação realizada pela equipe de enfermagem possibilitam o planejamento estratégico do cuidado e promove um adequado atendimento e consequentemente uma melhor qualidade de vida ao paciente.
Mesmo com os avanços e evidências científicas relacionadas à importância da identificação e classificação da LP pela equipe de enfermagem, observa-se que há desconhecimento dos profissionais de enfermagem acerca desta temática em unidades de internação. Neste sentido o objetivo deste estudo é de relatar a experiência da realização de uma atividade de educação permanente sobre lesão por pressão com profissionais da equipe de enfermagem no contexto hospitalar.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, do tipo relato de experiência. Destaca-se que o relato de experiência é um tipo de produção de conhecimento a partir da vivência profissional ou acadêmica, com descrição da intervenção. O conhecimento científico produzido por esta metodologia promove melhoria de intervenções e possibilita o usufruto de futuras propostas de trabalho (MUSSI, FLORES & ALMEIDA, 2021).
A realização deste estudo ocorreu na unidade de internação em clínica médica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), no período de novembro a dezembro de 2023. Esse setor dispõe de 70 leitos divididos igualmente entre as alas, masculina e feminina, destinados à pacientes adultos e idosos em processos crônicos ou de agudização que necessitam principalmente de intervenção clínica nas especialidades: clínica-médica, endocrinologia, gastroenterologia, hepatologia, cardiologia, pneumologia, neurologia, reumatologia, nefrologia, geriatria, cuidados paliativos dentre outras especialidades médicas.
A equipe de enfermagem é composta por enfermeiros e técnicos de enfermagem. Em conjunto com a enfermagem, atuam uma equipe médica e multiprofissional integrada por médicos especialistas, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos e psicólogos que realizam a assistência aos pacientes em internação clínica. O setor também é campo de estágio para os acadêmicos dos cursos de graduação e de residência pertencentes a Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA).
O relato foi baseado na experiência como instrutor de um enfermeiro estomaterapeuta membro da Comissão Consultiva e Educativa de Estomaterapia (CCEEt) do HU-UFMA, instituída pela Portaria-SEI nº 120, de 25 de março de 2021, publicada no Boletim de Serviço nº 19, p. 3, de 29 de março de 2021 e atualizada pela Portaria – SEI nº 445, de 07 de agosto de 2024, é composta por oito enfermeiros estomaterapeutas e tem por finalidade promover ações educativas que busquem o aprimoramento e a capacitação dos profissionais e residentes de enfermagem no que se refere às áreas de abrangência da estomaterapia (estomias, feridas e incontinência urinária e fecal), além das descritas em seu Regulamento Interno.
A realização de educação permanente para equipe de enfermagem na identificação e classificação da lesão por pressão foi despertada pela presença da LP em pacientes hospitalizados na unidade de internação de clínica médica e na dificuldade dos profissionais da enfermagem em classificar o estágio.
Outro aspecto motivador foi a presença de dúvidas e inseguranças entre os profissionais da equipe de enfermagem em realizar a notificação no Sistema de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares (VIGIHOSP), utilizado nas instituições hospitalares vinculados à Ebserh, com o objetivo de centralizar as notificações sobre incidentes ou queixas sobre fatos ocorridos nas dependências internas e externas dos hospitais universitários, pois até aquele momento não havia sido capacitados sobre o sistema de classificação de LP, identificando a necessidade do desenvolvimento de uma ação de educação permanente com os enfermeiros e técnicos de enfermagem na unidade.
O desenvolvimento da atividade foi dividido em duas etapas. Primeiro, elaborou-se um material para exposição sobre sistema de classificação das lesões por pressão. Na sequência, procedeu-se à organização e realização das capacitações com a equipe de enfermagem, com base no material elaborado.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Elaboração do material educativo sobre sistema de classificação de lesão por pressão
O início da elaboração do material educativo foi através da realização de uma revisão de literatura sobre classificação de lesão por pressão para embasamento teórico sobre o tema. Foram consultados artigos científicos, livros, consensos e manuais que versam sobre a classificação atualizada das lesões por pressão.
Destaca-se a utilização CONSENSO NPUAP 2016 – Classificação das Lesões por pressão adaptado culturalmente para o Brasil, publicação oficial da Associação Brasileira de Estomaterapia – SOBEST e da Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia- SOBENDE, considerado uma das principais referências na área com o objetivo de uniformizar as condutas referentes à identificação e classificação da Lesão por Pressão.
Após a revisão de literatura, destacou as informações a serem inseridas no material educativo, de modo que elas fossem realmente condizentes com a prática do setor e suprissem as necessidades de aprendizado dos profissionais de enfermagem. Esse passo foi importante para que o material realmente retratasse à luz da literatura pertinente o modo como a classificação da lesão por pressão é realizada na instituição e no setor.
O material educativo utilizado contemplava informações atualizadas sobre, conceito de Lesão por Pressão, Classificação em estágios: Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece; Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme; Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total; Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular; Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível; Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. Definições adicionais: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico; Lesão por Pressão em Membranas Mucosas. Sendo exposto na forma de apresentação em slides, com fotos ilustrativas dos estágios das lesões, fonte acervo fotográfico da CCEEt, assim como de livre acesso no google imagem, com mediação realizada pelo enfermeiro instrutor.
3.2 Realização das atividades de educação permanente sobre classificação de lesão por pressão
Para a realização das atividades com a equipe de enfermagem, procedeu-se inicialmente ao planejamento de qual dinâmica seria utilizada e dos aspectos logísticos, como, por exemplo, data, horário, duração e metodologia. O público-alvo da atividade, conforme previsto inicialmente, foi a equipe de enfermeiros e técnicos de enfermagem da unidade de clínica médica.
A metodologia utilizada foi a explanação do conteúdo elaborado através da literatura pesquisada por meio de slides e datashow. A atividade de educação permanente ocorreu durante o turno de trabalho dos profissionais, contemplando o turno da manhã, tarde e noite, com duração aproximadamente de 50 minutos de explanação teórica. A decisão de realizar as atividades educativas durante o turno laboral foi tomada para promover a participação de todos os membros da equipe de enfermagem.
O momento iniciava-se com a exposição da aula preparada no formato de slides e projetada com apoio do datashow, seguido de um momento de diálogo e questionamentos, sempre buscando relacionar o tema apresentado à prática cotidiana dos profissionais. Essa aproximação com o ambiente real do trabalho é um dos objetivos da educação permanente, pois promove uma gestão participativa com vista ao desenvolvimento de autonomia por parte dos profissionais com incremento nas habilidades técnicas e relacionais (PRALON; GARCIA; IGLESIAS; 2021).
Durante as atividades educativas os enfermeiros e técnicos de enfermagem foram estimulados a participar ativamente, fazendo perguntas, compartilhando experiências, dúvidas e sugestões. O que promoveu o desenvolvimento de um processo educativo participativo e próximo da realidade vivenciada.
Foi realizada demonstração dos tipos de lesão por pressão, camadas da pele e tecidos comprometidos, com a classificação em estágios. Além de fotos utilizou-se jogos ilustrativos para avaliar a aprendizagem no encerramento de cada educação permanente.
Após a finalização da atividade os participantes avaliavam o momento, apontando que o assunto foi abordado de uma maneira explicativa, descritiva, de fácil entendimento e que as dúvidas sobre hipodermóclise foram esclarecidas, concluindo a atividade educativa proposta.
4 CONCLUSÃO
Este estudo apresentou a experiência da realização de uma atividade de educação permanente sobre identificação e classificação de lesão por pressão para profissionais da equipe de enfermagem de uma unidade de internação em clínica médica hospitalar. Poderá contribuir com a sistematização da prática dos profissionais na realização dos cuidados para prevenção e reconhecimento precoce deste incidente no ambiente hospitalar. Espera-se, com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança técnica aos profissionais de enfermagem.
Estratégias de educação permanente como a realizada neste estudo devem ser realizadas assim como estudos e discussões entre os profissionais de enfermagem em âmbito hospitalar e no meio acadêmico, para que propostas sejam instituídas, buscando promover, aumentar e melhorar o conhecimento sobre a LP e, consequentemente, promover uma assistência de enfermagem cada vez mais especializada ao paciente.
REFERÊNCIAS
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PRALON, Johnatan Antoniolli; GARCIA, Daniella Caldas & IGLESIAS, Alexandra. Permanent health education: an integrative review of literature. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 14, p. e355101422015, 2021. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/22015. Acesso em: 12 maio. 2024.
1Enfermeira. Mestre em Enfermagem. e-mail: jordana.alves@ebserh.gov.br
2Enfermeira. Pós-graduada em Saúde da Família. e-mail: luciany.fernandes@ebserh.gov.br
3Enfermeira. Especialista em Urgência e Emergência. e-mail: allana.serra@ebserh.gov.br
4Enfermeira. Mestre em Enfermagem. e-mail: andreia.cristina@ebserh.gov.br
5Enfermeira. Especialista em Enfermagem do Trabalho. e-mail: helen.ribeiro@ebserh.gov.br
6Enfermeira. Pós-graduada em Epidemiologia. e-mail: luana.silva.5@ebserh.gov.br
7Enfermeira. Pós-graduada em Saúde Materno Infantil. e-mail: renata.campos@ebserh.gov.br
8Enfermeira. Especialista em Clínicas Médica e Cirúrgica. e-mail: suelen.pacheco@ebserh.gov.br
9Enfermeira. Pós-graduada em Saúde do Adulto. e-mail: thays.barbosa@ebserh.gov.br
10Enfermeira. Pós-graduada em Enfermagem do Trabalho e Saúde Coletiva. e-mail: jocilene.silva@ebserh.gov.br