IS DRY NEEDLING EFFECTIVE TO TREAT PAIN IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIA?
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7942538
Sávio Gabriel Batista Cardoso
Thais Leonarda Silva Sousa
Orientadora: Me. Seânia Santos Leal
RESUMO
INTRODUÇÃO: A fibromialgia (FM) é uma condição que abrange diversos sintomas. Dentre eles estão a dor difusa e crônica, sono não reparador, cansaço e alterações de humor. Sendo a dor considerada o sintoma mais comum, é limitante para indivíduos com FM. A terapia farmacológica ainda continua sendo indicada, apesar de produzir efeitos colaterais, e ter baixo grau de recomendação científica. Por essa razão busca-se além das terapias farmacológicas e psicológicas, métodos alternativos como o agulhamento a seco, buscando como resultado a diminuição da dor em pacientes com FM. O objetivo deste estudo foi investigar a eficácia do dry needling na redução da dor em pacientes com FM. DESENVOLVIMENTO: Realizou-se sistematicamente uma pesquisa de ensaios controlados randomizados nas bases de dados PubMed, PEDro e Cochrane, avaliando dados que mensuraram a eficácia do agulhamento seco na diminuição da dor em indivíduos com fibromialgia. Efetuou-se uma análise qualitativa incluindo a qualidade metodológica e uma síntese sistemática dos dados. Um total de 3 estudos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, onde dos três, dois obtiveram boa qualidade metodológica. Em geral o agulhamento a seco melhorou a dor nos pacientes com fibromialgia. CONCLUSÃO: Terapias com agulhamento seco parecem ser eficazes em pacientes com FM, uma vez que reduziram os limiares de dor, além de outros diversos sintomas que acometem esses pacientes, como a como a fadiga, qualidade do sono, qualidade de vida, ansiedade e depressão. São necessários outros estudos para a comparação da técnica a longo prazo.
Palavras-chave: Fibromialgia; Agulhamento a Seco; Doenças Crônicas; Dor Crônica.
SUMMARY
INTRODUCTION: Fibromyalgia (FM) is a condition that encompasses several symptoms. Among them are diffuse and chronic pain, non-restorative sleep, tiredness and mood swings. Pain is considered the most common and limiting symptom for individuals with FM. Pharmacological therapy is still indicated, despite producing side effects and having a low degree of scientific recommendation. For this reason, in addition to pharmacological and psychological therapies, alternative methods such as dry needling are sought, seeking as a result to decrease pain in patients with FM. The aim of this study was to investigate the effectiveness of dry needling in reducing pain in patients with FM. DEVELOPMENT: A systematic search of randomized controlled trials was carried out in the PubMed, PEDro and Cochrane databases, evaluating data that measured the effectiveness of dry needling in reducing pain in individuals with fibromyalgia. A qualitative analysis including methodological quality and a systematic synthesis of data was carried out. A total of 3 studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria, where of the three, two had good methodological quality. In general, dry needling improved pain in patients with fibromyalgia. CONCLUSION: Dry needling therapies seem to be effective in patients with FM, as they reduce pain thresholds, in addition to several other symptoms that affect these patients, such as fatigue, quality of sleep, quality of life, anxiety and depression . Further studies are needed to compare the technique in the long term.
Keywords: Fibromyalgia; Dry needling; Chronic diseases; Chronic pain.
1. INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é uma condição que abrange diversos sintomas, dentre eles dor difusa e crônica, sono não reparador, cansaço e alterações de humor. As causas para o surgimento da patologia ainda são desconhecidas, apesar de vários fatores contribuírem para seu surgimento. (CHIARELLO, DRIUSSO, RADL, 2005). De acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1990, a dor se caracteriza pela presença de 11 ou mais, dos 18 pontos distribuídos anatomicamente e conceituados com tender points dolorosos à palpação. Dados da Revista Brasileira de Reumatologia mostram que a prevalência da FM em mulheres está entre 2,4 e 6,8% e na população em geral entre 0,2 e 6,6%, surgindo principalmente entre 30 e 55 anos, sendo as mulheres as mais acometidas.
O comitê do American College of Rheumatology (ACR) estipulou diversos critérios para diagnósticos de FM no ano de 1990, critérios esses que no ano 2010 receberam uma atualização. (WOLFE. 2010). De acordo com o ACR, para a conclusão do diagnóstico de FM é necessário que o paciente apresente dor bilateral acima e abaixo da cintura, caracterizada por dor centralizada, e dor crônica generalizada com duração de pelo menos três meses, sendo a dor sensível ao toque em pelo menos 11 de 18 locais específicos do corpo. (WOLFE. 2011). Define-se como dor crônica aquela que se mantém por 3 meses (REICHLING, GREEN, LEVINE, 2013). Comumente notado em pacientes com FM o ponto gatilho (PG), é definido como “um PG é um local hiperirritável em uma banda tensa de um músculo esquelético dolorido mediante compressão, alongamento ou contração do tecido, que costuma reagir com uma dor referida, percebida distante do local”. (TRAVELL, 1999).
Na fibromialgia a terapia farmacológica ainda continua sendo indicada, apesar de produzir efeitos colaterais, e ter baixo grau de recomendação científica (MACFARLANE ET AL. 2017). Porém, as pesquisas com métodos não farmacológicos, com foco na fisioterapia, vêm crescendo nos últimos anos trazendo benefícios, como por exemplo, as terapias alternativas com menos ou nenhum efeito colateral aos pacientes. (ARAÚJO, DESANTANA. 2019). O Dry needling ou agulhamento seco, é uma técnica utilizada para tratamento da dor de origem muscular, ainda que extremamente confundida com a acupuntura tradicional chinesa, é uma técnica ocidental baseada em princípios neurofisiológicos distintos. Caracterizado pela primeira vez em 1960 por Travell, o dry needling foi utilizado em maior escala logo após a publicação dos estudos de Lewis e extensamente difundido nos últimos anos (BUTTS; DUNNING, 2016).
No tratamento de pontos gatilhos miofasciais, o dry needling tem como objetivo provocar um efeito chamado de “resposta de contração rápida” (RCR), que se define por um reflexo espinhal, decorrente da contração involuntária das fibras musculares presentes na banda muscular tensa, que contém o ponto gatilho miofascial (CHAITOW, FRITZ, 2006). Com o aumento da prática nos últimos anos, os fisioterapeutas devem se perguntar tanto sobre seus riscos, como também sobre sua eficácia. Para isso, é essencial ter uma compreensão sobre o dry needling, como também seus resultados no tratamento da dor de origem muscular, sendo essas as mais relatadas em pacientes com fibromialgia (UNVERZAGT, BERGLUND, THOMAS, 2015).
Sabe-se que são diagnosticados cada vez mais casos de fibromialgia no mundo e por essa razão a busca por tratamentos vem se intensificando. A comprovação da eficácia de métodos não farmacológicos como a técnica do dry needling para essa patologia é essencial para beneficiar esses pacientes. O presente estudo fundamenta se no desejo de constatação que o dry needling é hábil na utilização da terapêutica da fibromialgia, visando a importância para o meio científico, já que seus resultados poderão facilitar o acesso clínico e em sala de aula a procedimentos e parâmetros eficazes no tratamento da dor em pacientes com FM. Portanto o presente estudo tem como principal objetivo analisar a eficácia do dry needling no tratamento da dor em pacientes com diagnóstico de fibromialgia.
2. DESENVOLVIMENTO
O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática de literatura aprovada na plataforma PROSPERO, tendo como número de registo CRD420222382707. Foram incluídos para posterior avaliação apenas os estudos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos randomizados em português, inglês e espanhol em bases de dados nacionais e internacionais com pontuação satisfatória na escala PEDro com o objetivo de auxiliar os usuários da base de dados PEDro quanto à qualidade metodológica dos ECRs (validade interna, critérios 2 a 9 da escala) e avaliar se o estudo possui dados estatísticos mínimos para interpretar os resultados (critérios 10 e 11 da escala). (Tabela 2)
Estudos incompletos não relacionados ao tema apresentado e estudos em animais foram excluídos como critérios de exclusão. De agosto a setembro de 2022, dois revisores independentes selecionaram artigos utilizando os descritores “fibromyalgia”, “dry needling” e “pain” juntamente com suas combinações apropriadas e realizaram buscas minuciosas e individualizadas utilizando os descritores “AND” e “OR” para cada base de dados bibliográfica, além de organizar estratégias detalhadas e individualizadas para cada um dos seguintes bancos de dados sendo elas, a base de dados Cochrane, PubMed e o Physiotherapy Evidence Database (PEDro). (Tabela 1)
Tabela 1 – Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados.
| BASE DE DADOS | ESTRATÉGIA DE BUSCA |
| PubMed e Cochrane | (Fibromyalgias OR Fibromyalgia Fibromyositis Syndrome OR Fibromyalgia- Fibromyositis Syndromes OR Muscular Rheumatism OR Fibrositis OR Fibrositides OR Diffuse Myofascial Pain Syndrome OR Secondary Fibromyalgia OR Secondary Fibromyalgias OR Primary Fibromyalgia OR Primary Fibromyalgias OR Chronic FatigueFibromyalgia Syndrome) AND (Dry Needling) AND (Chronic Pains OR Chronic Pain OR Widespread Chronic Pain OR Widespread Chronic Pains OR Pain Management OR Musculoskeletal Pain OR Myofascial Trigger Point Pain OR Muscle Pain OR Muscle Soreness OR Muscle Tenderness) |
| PEDro | Abstract & Title: (“Fibromyalgia”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Fibrositis”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Secondary Fibromyalgia”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Primary Fibromyalgia”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Chronic Pains”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Chronic Pain”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Pain Managements”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Muscular Pain”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Myofascial Trigger Point Pain”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Muscule Pain”) Method: Clinical Trial / Abstract & Title: (“Dry Needling”) Method: Clinical Trial |
Após isso, foi realizado um gerenciamento manual onde todos os artigos duplicados foram removidos. Os artigos selecionados foram em duas fases. Na 1° fase, 2 revisadores, de forma independente, analisaram os títulos e resumos de todas as referências encontradas. Nesta fase, foram excluídos os artigos que não preencheram os critérios de inclusão. Nesta etapa, os mesmos pesquisadores aplicaram os critérios de inclusão para o texto completo dos artigos. Um terceiro revisor participou do processo de revisão quando houve necessidade de auxílio na decisão final. As seleções finais dos artigos baseiam-se exclusivamente na análise dos textos completos dos estudos.
Para cada um dos estudos incluídos, os revisores extraíram as principais características, como autor, ano de publicação, fonte e tamanho da amostra, características demográficas, resultados e conclusões relacionadas aos sintomas clínicos de analgesia pós dry needling em pacientes com síndrome de fibromialgia.
Figura 1. Fluxograma de pesquisa
FONTE: AUTORES
Tabela 2. Avaliação da Qualidade Metodológica utilizando a Escala PEDro dos Estudos Incluídos
| Estudo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Nota |
| Casanueva et al. 2013 | Não | Sim | Não | Sim | Não | Não | Não | Não | Sim | Sim | Sim | 4 |
| Castro Sánchez etal. 2020 | Sim | Sim | Sim | Sim | Não | Não | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim | 8 |
| Castro Sánchez etal. 2018 | Sim | Sim | Sim | Sim | Não | Não | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim | 8 |
1: Os critérios de elegibilidade foram especificados; 2: Os indivíduos foram alocados aleatoriamente em grupos; 3: A alocação foi ocultada; 4: Os grupos eram semelhantes no início do estudo em relação aos indicadores prognósticos mais importantes; 5: Houve cegamento de todos os sujeitos; 6: Houve cegamento de todos os terapeutas que administraram a terapia; 7: Houve cegamento de todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave; 8: Medidas de pelo menos um resultado-chave foram obtidas de mais de 85% dos indivíduos inicialmente alocados aos grupos; 9: Todos os indivíduos para os quais as medidas de resultado estavam disponíveis receberam o tratamento ou a condição de controle conforme alocado ou, quando não foi o caso, os dados para pelo menos um resultado-chave foram analisados por “intenção de tratar”; 10: Os resultados das comparações estatísticas entre grupos são relatados para pelo menos um resultado-chave; 11: O estudo fornece medidas pontuais e medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.
Tabela 3. Síntese de dados dos estudos incluídos
| Autor/Ano | População | Medidas avaliativas | Protocolo realizado | Resultados |
| Casanueva. etal 2013 | 120 pacientes com fibromialgia, divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo controle: 56 mulheres e 4 homens. Grupo dry needling: 54 mulheres e 6 homens. | Escore miálgico usando um dolorímetro (Algometer Force Dial FDK 10. Wagner Instruments. POB 1217 Greenwich CT 06836 USA) em 6 tender points: Sites Supraspinous, segunda costela e epicôndilo, bilateralmente. Escala Visual Analogue de dor (EVA). Questionáriode Aceitação da Dor Crônica (QADC)) | O grupo experimental manteve o tratamento médico atual e receberam uma sessão semanal adicional de 1 hora de agulhamento a seco nos 18 pontos dolorosos por um período de 6 semanas. Sendo todos os procedimentos realizados pelo mesmo investigador. Utilizando a técnica de agulhamento seco superficial ou agulhamento seco profundo a depender do músculo. Já os pacientes do grupo controle continuaram recebendo o mesmo tratamento médico que recebiam antes da randomização. | Os pacientes com fibromialgia obtiveram benefícios a curto prazo após o agulhamento seco semanal por 6 semanas. Tendo como desfecho de dor melhorias significativas incluindo EVA de dor escore miálgico e questionário de aceitação da dor crônica. |
| Castro Sánchez et al. 2020 | 74 pacientes com SFM recrutados para o estudo, 14 homens e 60 mulheres com idades entre 27 e 58 anos que preencheram os critérios de seleção e foram aleatoriamente designados para o grupo de agulhamento seco ou o grupo TENS. | A dor foi avaliada por meio da escala de dor Short Form do McGill Pain Questionnaire (SF- MPQ). Esse Instrumento é composto por 11 descritores verbais para avaliar a dimensão sensorial da dor, quatro para a dimensão afetiva(variando de 0 a 3 pontos) e escala visual analógica (EVA)para medir a intensidade da dor durante a semana anterior (escala de 0 a 10). | Agulhamento Seco: PTMs ativos e latentes foram identificados em preto e vermelho. Todos os procedimentos foram feitos pelo mesmo investigador com a técnica fast-in, fast- out de Hong até que uma resposta de contração local fosse alcançada, visando MTrPs ativos e latentes e usando uma agulha de aço inoxidável esterilizada de calibre 0,25 com 25 mm de comprimento com um tubo guia descartável (Agupung ref A1038P). Antes do agulhamento, a pele foi limpa com clorexidina (2%). Imediatamente após o agulhamento, a compressão foi aplicada aos PGs tratados por 15 segundos, produzindo hipóxia. Todos os pacientes receberam uma sessão de tratamento por semana durante 6 semanas. TENS: Pontos gatilhos ativos e latentes foram marcados em preto e vermelho e os estimuladores TensMed 911 (Enraf Nonius Iberica SA) foram aplicados. Cada estimulador tinha dois canais com dois cabos de 2 mm ligados a dois eletrodos de 32 mm de diâmetro, totalizando quatro eletrodos por estimulador. Dois eletrodos foram aplicados no dermátomo da dor correspondente aos músculos que apresentavam PGs ativos e latentes. Os seguintes parâmetros foram usados:largura de pulso 200 μs; frequência de pulso 100 Hz; e frequência burst 2Hz por 10min em cada dermátomo de dor.20 Antes da aplicação dos eletrodos, a pele foi limpa com clorexidina (2%). A eletroestimulação foi então aplicada a cada MTrP ativo e latente por 10min. Todos os pacientes receberam uma sessão de tratamento por semana durante 6 semanas | O estudo mostrou que a terapia com agulhamento seco e TENS podem reduzir a dor em pacientes com SFM, com maiores melhorias relatadas no grupo de agulhamento seco em todas as dimensões da dor. Houve também, diferenças entre as intervenções para vários parâmetros de variabilidade da frequência cardíaca e respostas galvânicas da pele. |
| Castro Sánchez et al. 2018 | 64 pacientes, 58 mulheres e 6 homens, com idades entre 27 e 58 anos preencheram os critérios de inclusão. Eles foram aleatoriamente designados para o grupo de agulhamento seco ou grupo de liberação miofascial. | A algometria foi usada para avaliar os PGs em diversos pares musculares. O questionário de qualidade de vida SF-36 avalia oito domínios, incluindo funcionamento físico, papel físico, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social, papel emocional e saúde mental. O Pittsburgh Quality of Sleep Questionnaire Index foi usado para avaliar a qualidade do sono. A Escala Visual Analógica foi utilizada para avaliar a intensidade da dor e o grau de alívio experimentado pelos pacientes, pontuados de 0 pontos (sem dor) a 10 pontos (dor insuportável). Os níveis de ansiedade foram avaliados por meio do Inventário de Ansiedade Traço- Estado de 40 itens, que mede a ansiedade como uma dimensão estável da personalidade (traço ou tendência à ansiedade) e ansiedade estado. O Inventário De Depressão deBeck foi usado para avaliar um amplo espectro de sintomas depressivos por meio de um questionário autoaplicável de 21 itens. A Fatigue Impact Scale avalia o impacto da fadiga. É um inventário baseado em questionário, que exige que os pacientes classifiquem as limitações funcionais percebidas nos domínios psicossocial, cognitivo e físico devido à fadiga no último mês. A escala Hospital Anxiety Depression foi projetada para detectar ansiedade e depressão significativas em pacientes médicos em geral. | Os PGMs ativos ou latentes foram destacados em preto ou vermelho e foram agulhados na mesma posição empregada pelo examinador cego para o diagnóstico. Todos os procedimentos de dry needling foram realizados pelo mesmo investigador individualmente, e a técnica utilizada foi semelhante ao método de Hong utilizando agulhas Ener-Qi estéreis (EQ 1661) para punção de MTrPs, após a limpeza da pele (clorexidina a 2%), a agulha (0,25 25) (comprimento do diâmetro) foi inserida a uma profundidade de 5 a 15 mm, dependendo da profundidade do ponto gatilho ativo ou latente. As inserções da agulha em cada MTrPs foram realizadas usando a técnica fast-in, fast-out de Hong até que uma resposta de contração local fosse obtida. A hipóxia foi produzida por compressão (por 15s) em todos os PGs ativos ou latentes agulhados. Todos os pacientes receberam quatro sessões (uma vez por semana). Liberação miofascial: Os pacientes receberam um protocolo padronizado de terapia miofascial individualmente. Esse protocolo foi realizado na seguinte ordem: liberação da fáscia profunda na região temporal, liberação suboccipital, compressão descompressão da articulação temporomandibular, liberação global da fáscia cervicodorsal, liberação da região peitoral, liberação do diafragma (deslizamento transversal) e transverso plano diafragmático. | O estudo mostrou que a terapia com agulhamento seco reduziu a dor dos PGs em pacientes com SFM. Também foram obtidos bons resultados na diminuição dos sintomas de ansiedade, depressão e fadiga, além de melhorar a qualidade de vida e o sono em curto prazo. A agulha seca e a terapia de liberação miofascial reduziram a intensidade da dor e o impacto dos sintomas da fibromialgia após quatro sessões. |
Os resultados gerais desta revisão sistemática provam a eficácia do dry needling na diminuição da dor em pacientes com fibromialgia. Além disso, a inclusão do dry needling em programas de exercício terapêutico parece ter um efeito superior à realização do uso do TENS e da técnica de liberação miofascial quando comparados os tratamentos de forma isolada. O dry needling também parece se mostrar benéfico para outras variáveis de fibromialgia em dois dos três artigos analisados, como a fadiga, a qualidade de vida, impacto da doença e a saúde geral do indivíduo. Nenhum dos artigos analisados relatou efeitos adversos destacáveis na aplicação do dry needling, pelo que se confirma a segurança da técnica.
De acordo com Casanueva et al. (2013) os pacientes gravemente afetados pela FM podem obter melhoras a curto prazo, incluindo a redução da dor, após o agulhamento seco ser realizado por 6 semanas. Esse artigo é o primeiro estudo randomizado e controlado a avaliar a técnica do dry needlyng como um tratamento associado para pacientes com FM. O artigo foi o único que utilizou o algômetro em sua avaliação da dor, uma medida distinta a questionários ou escalas, métodos avaliativos utilizados nos outros dois artigos de Castro Sánchez et al. (2018) e (2020). Estudos relatam que um algômetro de pressão pode ser uma ferramenta eficaz na triagem e avaliação de pacientes com dor muscular, já que o aparelho permite medir a sensibilidade da dor. Porém até o momento, as conclusões sobre algometria de pressão são inconsistentes. (DALEWSKI et al. 2021).
Semelhantemente, os três artigos citados nesse estudo utilizaram da escala visual analogia (EVA) em seu protocolo de avaliação. Essa escala é mundialmente e comumente usada para a avaliação da dor (LI et al. 2022). No segundo artigo citado, Castro Sánchez et al. (2018) utilizou o Short Form do McGill Pain Questionnaire (SF- MPQ) em sua avaliação. O presente questionário possui 15 descritores (11 sensoriais e 4 afetivos) classificados em uma escala de intensidade como 0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado ou 3 = grave. Três pontuações de dor são derivadas da soma dos valores de classificação de intensidade das palavras escolhidas para descritores sensoriais, afetivos e totais. O questionário também inclui o índice Present Pain Intensity (PPI) do MPQ padrão e a escala visual analógica (VAS). (FARHAD et al, 2012).
Ao interpretar os resultados desta revisão, algumas limitações devem ser apontadas. Primeiro, o período de acompanhamento dos estudos foi relativamente curto. Tendo os artigos de Casanueva et al. (2013) e Castro Sánchez et al. (2020) com a duração de seis semanas e o terceiro artigo citado de Castro Sanchez et al. (2018) obtendo a duração de quatro semanas. Em segundo, em nenhum dos protocolos houve o cegamento dos sujeitos e nem dos terapeutas devido a invasibilidade da técnica avaliada o que permitia com que o sujeito e o terapeuta soubessem de qual grupo estava participando. Em terceiro, não havia um grupo de controle ou placebo com o qual realizar comparações em nenhum dos três artigos citados. Em quarto, observou-se variação considerável na prevalência relatada pelos estudos envolvidos. Isso ocorre devido às características distintas dos estudos usados nesta pesquisa (incluindo diferenças de idades, faixas etárias, tamanho da amostra, relação de distribuição de gênero) e não pela metodologia aplicada pelos pesquisadores independentes.
3. CONCLUSÃO
Compreendeu-se a partir desta revisão sistemática que há um consenso positivo em relação ao uso do dry needling no tratamento da dor em pacientes com fibromialgia. Apesar das diferentes formas de avaliação da dor, o uso do dry needling apresentou resultados satisfatórios em todas, inclusive quando comparado a outras técnicas e aparelhos. Durante a realização deste trabalho observou-se também os efeitos benéficos do agulhamento a seco no tratamento de outros sintomas da fibromialgia, como a fadiga, qualidade do sono, qualidade de vida, ansiedade e depressão. Desse modo, o dry needling é fortemente considerado como uma técnica fisioterapêutica que quando executada em pacientes com fibromialgia traz inúmeros benefícios. Destarte, este estudo incentiva a continuação de outros estudos que possam apontar para a possibilidade de melhor cuidar de pacientes com fibromialgia, não apenas para restaurar a saúde musculoesquelética, mas para devolvê-los à comunidade sem estigma e privação social.
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