DRENAGEM LAPAROSCÓPICA DE PSEUDOCISTO PANCREÁTICO POR CISTOGASTROSTOMIA POR ENDOSSUTURA: UMA TÉCNICA ACESSÍVEL E COM BENEFÍCIOS SEMELHANTES À ABORDAGEM ENDOSCÓPICA

Ciências da Saúde, Volume 26 - Edição 117/DEZ 2022 / 21/12/2022

LAPAROSCOPIC DINING OF PANCREATIC PSEUDOCYST BY ENDOSSUTURE CYSTOGASTROSTOMY: A MORE AVAILABLE TECHNIQUE WITH SIMILAR BENEFITS TO THE ENDOSCOPIC APPROACH

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7470068

Francisco Homero Botelho Castelo1
Luiza Beatriz Bezerra Falcão1
Francisco Soares de Alcantara Neto1
Luciano Sales Castelo2
Paulo Roberto Araújo Barreto3
Raphael Felipe Bezerra Aragão4
Gleydson Cesar de Oliveira Borges5

RESUMO

Objetivo: Discutir a gastrocistoanastomose videolaparoscópica por endossutura como tratamento do pseudocisto pancreático. Métodos: As informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, registro fotográfico da técnica cirúrgica e de revisão de literatura. Resultados: Foi apresentado um relato de caso bem-sucedido de cistogastrostomia laparoscópica, que não utilizou energia ultrassônica ou endogrampeamento, trazendo resultados satisfatórios e redução aproximada de custos no valor de R$ 6.079,95 quando comparado ao tratamento endoscópico habitual. Conclusão: A técnica mostrou-se uma opção viável, trazendo resultados satisfatórios associados a custos inferiores.

Palavras-chave: Cistogastrostomia;Pseudocisto Pancreático, Laparoscopia, Anastomose cirúrgica.

ABSTRACT

Objective: To discuss the endosuture laparoscopic gastrocystoanastomosis as a treatment for pancreatic pseudocyst. Methods: Information was obtained by reviewing medical records, photographing the surgical technique and reviewing the literature. Results: A successful case report of laparoscopic cystogastrostomy was presented, which did not use ultrasonic energy or endostapling, bringing satisfactory results and an approximate cost reduction of R$ 6,079.95 when compared to the usual endoscopic treatment. Conclusion: The technique proved to be a viable option, bringing satisfactory results associated with lower costs.

Keywords:  Cystogastrostomy; Pancreatic Pseudocyst; Laparoscopy; Anastomosis, Surgical

INTRODUÇÃO

O pseudocisto pancreático é uma coleção líquida peripancreática com conteúdo inflamatório circunscrito por paredes bem delimitadas, não epitelizadas, geralmente formado em decorrência da complicação de uma pancreatite crônica e em menor incidência a partir de uma pancreatite aguda1.

A abordagem dessa patologia na maioria dos casos será expectante, entretanto casos selecionados podem necessitar de intervenção. Os métodos incluem drenagem percutânea, endoscópica e cirúrgico, via laparotômica ou laparoscópica².

Será relatado o caso de paciente com pseudocisto pancreático que foi submetida gastrocistoanastomose laparoscópica transperitoneal sem a utilização de dispositivos de sutura mecânica ou energia ultrassônica. Será discutida a viabilidade dessa técnica no que se refere a resultados satisfatórios, bem como ao custo associado reduzido quando comparado à técnica endoscópica habitual.

RELATO DE CASO

Paciente feminina de 65 anos internada em Hospital Terciário de Fortaleza por pancreatite aguda biliar moderadamente grave. Evoluiu satisfatoriamente, entretanto, apresentou formação de pseudocisto pancreático em região retrogástrica. Após a alta hospitalar, perdeu o segmento e retornou após 8 meses com relato de dor em peso em região epimesogástrica e apresentando ao exame físico volumosa lesão intra-abdominal. TC de abdome evidenciou formação cística encapsulada na região epigástrica, com epicentro no corpo e cauda do pâncreas, medindo cerca de 14,9×12,2×13,1cm (volume estimado em 1245ml), determinando compressão gástrica. Foi indicado, portanto, tratamento cirúrgico.  

Paciente submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal horizontal em proclive, com membros inferiores abertos e braços ao longo do corpo. Realizadas assepsia e antissepsia amplas. O cirurgião posiciona-se entre as pernas do paciente, posição francesa, enquanto o primeiro auxiliar à esquerda do paciente e o segundo auxiliar à direita do paciente.São posicionados trocateres de 10 mm suprapúbico para ótica; 10 mm pararretal à direita e 5 mm pararretal à esquerda para trabalho do cirurgião; 5 mm no flanco esquerdo para trabalho do primeiro auxiliar. Após exploração completa da cavidade abdominal, realizam-se gastrotomia anterior de aproximadamente 5 cm com auxílio do Hook e aspiração do conteúdo gástrico (Figura 1). É localizada a área de maior abaulamento na parede posterior do estômago, e é realizada punção percutânea com a própria agulha de Veress para confirmação da localização do pseudocisto. Então, é realizada gastrotomia posterior, seguida de secção da parede anterior do cisto com aspiração de seu conteúdo (Figura 2). A gastrocistostomia é ampliada a um diâmetro de 5 cm. Realiza-se então a gastrocistoanastomose por endossutura com fio Vycril 3-0 (Figura 3), seguida da síntese da parede anterior gástrica.

Figura 1 : Gastrotomia anterior com agulha de Veress confirmando localização de pseudocisto

Fonte: Próprio autor

Figura 2 : Secção da parede anterior do cisto com aspiração de seu conteúdo

Fonte: Próprio autor

Figura 3: Gastrocistoanastamose por endossutura com fio Vycril 3-0

Fonte: Próprio autor

DISCUSSÃO

A drenagem cirúrgica aberta foi o tratamento de escolha desde a realização da primeira cistogastrostomia aberta em 1921, até que, em 1985, Kozarek et al. relataram a primeira drenagem endoscópica de pseudocistos bem-sucedida3. O avanço na tecnologia endoscópica ampliou seu uso para o manejo das coleções peripancreáticas e, atualmente, a drenagem gástrica guiada por ecoendoscopia é considerada como o tratamento padrão-ouro4.

A ocorrência de complicações relacionadas à drenagem interna por ecoendoscopia varia de 5-35% e incluem infecção, sangramento, perfuração e implantação incorreta/migração do stent4.

Além disso, a técnica envolve custos elevados. Habitualmente agrega os seguintes procedimentos, elencados de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM): Ecoendoscopia alta: porte 7C + Pseudocisto pâncreas – drenagem interna (qualquer técnica): porte 9A, totalizando gastos médicos de R$ 8.303,305,6. Além disso, a técnica requer o uso endoprótese luminal tipo stent modelo autoexpansível e endoprótese luminal tipo stent formato pigtail, agregando custo aproximado de R$ 6.374,47.7,8 Dessa forma, o custo total aproximado é de R$ 14.677,77.

As primeiras descrições de drenagem interna laparoscópica foram relatadas em 19949. Em pacientes adequados para ambos procedimentos, a cistogastrostomia laparoscópica e endoscópica foram semelhantes em termos de sucesso e complicações.10

A técnica laparoscópica, de acordo a CBHPM, é Pseudocisto pâncreas drenagem interna por videolaparoscopia: porte 10, cujos gastos médicos são R$ 8,597,827. Habitualmente é utilizada pinça de energia ultrassônica e endogrampeador com 2 a 3 cargas, agregando custo adicional de R$ 4.355,0011, 12, 13.

CONCLUSÃO

Em se tratando de Saúde Pública, é de se considerar o custo associado aos procedimentos propostos. Debate-se a escolha entre a drenagem endoscópica e a videolaparoscópica, além da técnica a ser utilizada em videocirurgia, considerando que a anastomose gastrocística pode ser realizada por meio de endogrampeadores ou de endossutura. 

Foi apresentado um relato de caso bem-sucedido de cistogastrostomia via laparoscópica por endossutura. A técnica dispensa o uso de pinça de energia ultrassônica Ultracision e endogrampeador, o que resulta em economia aproximada de R$ 4.355,00. Ainda, quando comparada à técnica endoscópica com uso de endoprótese, permite economia aproximada de R$ 6.079,95.

REFERÊNCIAS

  1. Howell DA, Shah RJ. 2021.Approach to walled-off pancreatic fluid collections in adults. UpToDate. Retrieved on January 11, 2021. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-walled-off-pancreatic-fluid-collections-in-adults/print?search=Walled-off%20pancreatic%20fluid%20collections&source=search_result&selectedTitle=1~53&usage_type=default&display_rank=1
  2. Rohde L, Osvalt AB. Rotinas em Cirurgia Digestiva. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
  3. Redwan AA, Hamad MA, Omar MA. Pancreatic Pseudocyst Dilemma: Cumulative Multicenter Experience in Management Using Endoscopy, Laparoscopy, and Open Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Oct;27(10):1022-1030. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28459653/  
  4. Rana SS, Shah J, Kang M, Gupta R. Complications of endoscopic ultrasound-guided transmural drainage of pancreatic fluid collections and their management. Ann Gastroenterol. 2019 Sep-Oct;32(5):441-450. doi: 10.20524/aog.2019.0404. Epub 2019 Jul 22. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474789/
  5. Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. São Paulo: Associação Médica Brasileira, 2012. Available from: https://sbacvsp.com.br/Procedimentos/Tabela-CBHPM-Geral.pdf
  6. Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. São Paulo: Associação Médica Brasileira, 2019. Available from: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/COMUNICADO_CBHPM__2019_2020_.pdf
  7. Ceará. Edital do pregão eletronico n° 20201198. Pregão nº 1198/2020. [Item N° 4- Endoprótese Luminal]. Ceará: Governo do estado, Ceará, ano 20, n. 494, p. 15, 01 de janeiro de 2020. Available from: https://www.sigapregao.com.br/app/historico-item/943001/1198/2020/4
  8. Rio de Janeiro. Processo administrativo Nº 63342.000153/2020-58. Pregão eletrônico nº 80/2020. [Item n° 225- Endoprótese Luminal]. Rio de Janeiro: Centro de Obtenção da Marinha, ano 21, n. 494, p. 15, 17 de dezembro de 2020. Available from: https://www.sigapregao.com.br/app/historico-item/771300/80/2020/225
  9. Matsuoka L, Alexopoulos SP. Surgical Management of Pancreatic Pseudocysts. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):131-141. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29519327/
  10. Garg PK, Meena D, Babu D, Padhan RK, Dhingra R, Krishna A, et al. Endoscopic versus laparoscopic drainage of pseudocyst and walled-off necrosis following acute pancreatitis: a randomized trial. Surg Endosc. 2020 Mar;34(3):1157-1166. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31140002/
  11. Santa Catarina. Processo administrativo nº: 23820.007014/2020-58. Pregão Eletrônico SRP N.º 289/2020. [Item Nº 01 – Instrumento P/ Corte E Coagulação De Vaso / Tecido]. Santa Catarina: Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, ano 20, n. 494, p. 15, 05 de novembro de 2020. Available from:https://www.sigapregao.com.br/app/historico-item/155913/289/2020/1
  12. Rio de Janeiro. Processo administrativo Nº 63342.000054/2019-32. Pregão eletrônico Nº 63/2019. [Item n° 71- Grampeador Linear Endoscópico]. Rio de Janeiro: Centro de Obtenção da Marinha, ano 21, n. 494, p. 15, 01 de novembro de 2019. Available from: https://www.sigapregao.com.br/app/historico-item/771300/63/2019/71
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1Hospital Geral Dr. César Cals, Fortaleza, Brasil 
2UNIFACISA, Departamento de Medicina, Campina Grande, Brasil
3Hospital Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, Brasil
4Cirurgião Geral e Endoscopista, Cirurgião Adjunto do Hospital Geral Dr. Cesar Cals
5Cirurgião Geral e do Aparelho Digestivo, Mestre em Cirurgia e Especialidades Cirúrgicas pela Universidad de Barcelona – Espanha, Cirurgião Adjunto do Hospital Geral Dr. Cesar Cals, Vice Mestre do Setor II do Colégio Brasileiro de Cirurgiões