REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202501310288
Alice Almeida Entringer
RESUMO:
A evolução da doença renal crônica para necessidade de suporte dialítico ainda é um cenário comum no acompanhamento médico, seja ele ambulatorial ou hospitalar. Dessa forma, internações hospitalares devido a complicações relacionadas aos dispositivos de hemodiálise se tornam frequentes, principalmente em centros de referência em nefrologia. Apresento o caso de um paciente de 57 anos, portador de doença renal crônica dialítica, que internou em um hospital filantrópico de Vila Velha, no Espírito Santo, devido ao não funcionamento adequado do cateter de hemodiálise de longa permanência que o mesmo portava. Durante a internação, o paciente recebeu alguns diagnósticos que representavam complicações relacionadas ao uso do dispositivo de hemodiálise.
PALAVRAS-CHAVE: hemodiálise; doença renal crônica; infecção de corrente sanguínea; endocardite infecciosa; aneurisma micótico
INTRODUÇÃO:
A doença renal crônica (DRC) é definida como a apresentação de lesão renal funcional ou estrutural ou taxa de filtração glomerular inferior a 60mL/min/1,73m2 por um período de pelo menos três meses. Apresenta uma alta prevalência, sendo considerado um problema de saúde pública mundial. 1
Apesar de não terem sido encontrados dados definitivos, sabe-se que o tratamento com o suporte dialítico e os programas de transplante renal demandam um valor que atinge mais de 1,4 bilhões de reais anualmente. 11
A cateterização venosa central (CVC) é uma opção muito utilizada para instituir um acesso imediato para suporte em pacientes que se apresentam com urgências ou emergências dialíticas 2. Entretanto, os cateteres de hemodiálise de curta permanência acabam estando mais relacionados a complicações infecciosas, gerando múltiplas internações hospitalares e participando do mecanismo de indução de germes resistentes. Além disso, estas complicações se destacam como a segunda causa de morte em pacientes portadores de doença renal crônica em suporte dialítico. 3
Uma variedade de mecanismos tem sido proposta, com a finalidade de se determinar a fonte de microorganismos que colonizam os CVCs e levam à infecção. Estudos têm focado principalmente: a pele do paciente ao redor do local da inserção, seguida da colonização da inserção do cateter, colonização do cateter por disseminação hematogênica proveniente de outro local e/ou contaminação do líquido de infusão. Outras possibilidades são ocorrência de contaminação do cateter no momento de sua inserção, como resultado de falta de técnica asséptica, e contaminação durante subsequentes manipulações do cateter. 2,3
Do ponto de vista epidemiológico, os cocos Gram-positivos têm emergido como os principais agentes, destacando-se os Staphylococcus aureus, os estafilococos coagulase-negativos e os enterococos. 3
Dessa forma, a prevenção da infecção de corrente sanguínea (ICS) deve ser considerada prioridade nos programas de controle de infecção e de avaliação de controle de qualidade hospitalar.
DESCRIÇÃO DO CASO:
Paciente masculino, de 57 anos, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana com 2 eventos de infarto agudo do miocárdio(o último há a proximadamente 8 anos), insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica, doença renal crônica em suporte dialítico via cateter venoso central e hiperuricemia com crises de gota. O mesmo foi encaminhado pelo nefrologista assistente para internação hospitalar visando a troca do cateter de hemodiálise, que se apresentava disfuncionante por ausência de fluxo. Há aproximadamente 2 meses, o paciente havia apresentado um quadro de hemorragia digestiva alta por doença ulcerosa péptica. Dessa forma, as sessões de hemodiálise estavam sendo feitas sem o uso de heparina, favorecendo coagulações frequentes no circuito da diálise.
Devido a indicação de implante de dispositivo de longa permanência para melhor prevenção de complicações infecciosas relacionadas aos cateteres de hemodiálise, foi submetido à retirada de cateter de curta permanência disfuncionante e implante de cateter de longa permanência no mesmo sítio. Em menos de 24 horas após o implante do novo cateter, o paciente começou a apresentar episódios febris, sendo iniciado tratamento empírico com antibioticoterapia endovenosa e realizado rastreio infeccioso para possível infecção de corrente sanguínea. Houve crescimento de cocos gram-positivos nas duas amostras de hemoculturas, posteriormente identificados como Enterococcus faecalis. Dessa forma, o tratamento com antibióticos passou a ser guiado por estas culturas, de acordo com o antibiograma.
Apesar do tratamento guiado pelas hemoculturas, as culturas de controle se mantiveram positivas, o que nos levou a investigar possíveis sítios de infecção persistente por mecanismos de disseminação hematogênica. O Enterococcus faecalis é o terceiro organismo mais comum a causar endocardite infecciosa (EI) e está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade 4.
Foi realizado um ecocardiograma transesofágico que visualizou na valva aórtica duas pequenas massas hiporrefringentes, com bordas irregulares, movimentação independente, móveis, localizadas na face ventricular das válvulas não coronariana e coronariana direita, medindo em seu maior eixo aproximadamente 22 x 7 mm e 18 x 4 mm, típicas de vegetação endocárdica, ocasionando falha de coaptação e refluxo discreto a moderado. Assim, foi confirmado o diagnóstico do EI. Discutido com equipes de infectologia e cirurgia cardiovascular do serviço e optado pelo tratamento conservador, mantendo o objetivo de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia endovenosa guiada pelas culturas.
Durante a internação hospitalar, o paciente necessitou de suporte transfusional com concentrados de hemácias, sendo optado por realizar uma endoscopia digestiva alta (EDA) de controle, visto que o mesmo estava em vigência de tratamento de doença ulcerosa péptica pós hemorragia digestiva alta. A EDA de controle mostrou sinais de sangramento recente. Dessa forma, o paciente não tolerou o uso de profilaxia química com heparina para prevenção de eventos tromboembólicos.
Posteriormente, ainda durante a internação hospitalar, o paciente evoluiu com com déficit motor agudo em dimídio esquerdo, com posterior rebaixamento do nível de consciência e necessidade de intubação orotraqueal. Realizada tomografia de crânio com achado de hematoma intracraniano agudo à direita, com efeito de massa. Submetido a drenagem do hematoma, com hemostasia do ramo da artéria cerebral média direita, sendo encontrada lesão compatível com aneurisma micótico roto.
Já em leito de terapia intensiva, o paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica e incapacidade de realizar sessões de hemodiálise, apresentando piora do perfil metabólico com acidose grave. O óbito foi constatado após poucos dias de evolução.
DISCUSSÃO:
De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2021, estima-se que aproximadamente 150.000 pacientes estejam em diálise crônica, sendo a hemodiálise convencional a modalidade mais prevalente. O Cateter Venoso Central (CVC) de curta permanência é o mais utilizado, entretanto, quando há necessidade de tratamento prolongado, recomenda- se o implante de cateter de longa permanência tunelizado ou confecção de Fístula Arteriovenosa (FAV), como opções com menores complicações infecciosas e não infecciosas. 8
Além de complicações infecciosas no sítio de inserção do cateter de hemodiálise, ainda são frequentes as infecções de corrente sanguínea relacionadas a estes dispositivos. Percebe-se que alguns microrganismos isolados em hemoculturas possuem maior relação com complicações que acontecem pelo mecanismo de disseminação hematogênica, tendo como exemplos a espondilodiscite e a EI.
A EI é uma doença em que os agentes infecciosos, sejam eles bactérias ou fungos, atingem o revestimento interno do coração, o endocárdio, podendo se apresentar de forma aguda ou subaguda. A primeira, tem uma apresentação febril ao paciente, com mecanismos de disseminação hematogênica. Já a segunda, possui uma progressão mais lenta e gradual, a menos que ocorram complicações. Deve-se suspeitar de endocardite em pacientes com febre e sem fonte óbvia de infecção, especialmente se houver sopro cardíaco. 5, 6, 9
Na medida em que essa enfermidade evolui, os patógenos se depositam no tecido valvar, podendo formar vegetações, formados por agregados de bactérias, células inflamatórias e coágulos, causando diversas disfunções valvares. As complicações da EI têm sido associadas à alta morbidade e mortalidade e apresentam amplo espectro de manifestações clínicas, incluindo: insuficiência cardíaca aguda congestiva, embolias, infecção do anel valvar, arritmia, disfunção valvar e aneurisma micótico.
Dessa forma, a doença era universalmente fatal antes do advento dos antibióticos, e mesmo com a existência deles, a mortalidade intra-hospitalar chega a aproximadamente 30% dos pacientes. 4, 5,10
A EI é diagnosticada de maneira definitiva, quando os microrganismos são observados histologicamente (ou cultivados) em vegetações endocárdicas, obtidas durante cirurgia cardíaca, embolectomia ou necropsia. Como normalmente as vegetações não estão disponíveis para exame, existem critérios clínicos para estabelecer um diagnóstico. Incluem os critérios de Duke modificados e os critérios modificados de 2015 da European Society of Cardiology (ESC). A ecocardiografia transesofágica é uma ferramenta crucial para detectar anomalias estruturais, como vegetações, abscessos e outras complicações valvares associadas, permitindo uma intervenção oportuna. 4,6
Uma revisão de literatura que avaliou microrganismos relacionados a EI destacou que os principais agentes infecciosos identificados foram: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus faecalis, Propionibacterium acnes, Coxiella burnetii e Granulicatella adiacens. 5
Os principais fatores de risco para a EI causada por Enterococcus faecalis incluem procedimentos médicos invasivos, como cateterismos e cirurgias cardíacas, além de condições preexistentes como valvulopatias e estados de imunossupressão. 4
A válvula aórtica é a mais comumente envolvida na bacteremia por Enterococcus faecalis, seguida pelo comprometimento mitral isolado ou ainda combinadas. A endocardite também pode acometer áreas septais, cordas tendíneas, endocárdio mural previamente lesado por jatos regurgitantes secundários à insuficiência valvar ou corpo estranho. 4
O tratamento da EI consiste no uso de terapia antimicrobiana por período prolongado. Quando a antibioticoterapia não gera uma resposta positiva, o procedimento cirúrgico é frequentemente necessário. Este abrange a remoção do tecido infectado para restaurar a função valvar e conservar a valva, ou substituição valvar por prótese biológica ou mecânica. Em certos casos, o procedimento deve ser urgenciado a fim de reduzir o risco de destruição ou embolização contínua da válvula. 4,6
Alguns eventos cardioembólicos podem representar complicações em um paciente com o diagnóstico de EI. Pequenos fragmentos da vegetação aderida na válvula cardíaca podem se desprender e circular de forma sistêmica, ocorrendo episódios de oclusão arterial por êmbolos sépticos.
A EI está relacionada a inúmeras complicações sistêmicas em decorrência da embolização séptica, que pode correlacionar com a trombose localizada, sangramento, infecção ou até mesmo evolução de reações imunológicas. 9
Por sua vez, o aneurisma micótico é uma dilatação sacular em vaso sanguíneo causada por vários agentes infecciosos, geralmente associado a um quadro de EI. Um dos possíveis mecanismos de fisiopatologia é o processo inflamatório inicial da adventícia com extensão gradual às camadas mais internas do vaso sangüíneo, deixando aquele vaso mais fragilizado e propenso a roturas. Esta complicação é pouco frequente na EI e pode se desenvolver em qualquer artéria sistêmica. Tal associação poucas vezes oferece oportunidade para diagnóstico precoce, normalmente feito após a ocorrência de hemorragia subaracnóidea ou acidente vascular encefálico hemorrágico, frequentemente fatais. 7,10
Embora tenha ocorrido uma grande melhora no reconhecimento, diagnóstico e no tratamento da EI, a taxa de mortalidade continua preocupante, principalmente no contexto de intercorrências relacionadas à esta condição. É de grande importância reconhecer os sinais e sintomas apresentados para garantir o diagnóstico e tratamento precoces.
CONCLUSÃO:
É notório a prevalência da doença renal crônica no Brasil, com um alto índice de progressão da doença para necessidade de suporte dialítico. De acordo com os dispositivos de hemodiálise, o paciente pode se tornar mais suscetível aos riscos de complicações infecciosas, principalmente ao se tratar de dispositivos de curta permanência. Dessa forma, em caso de infecção de corrente sanguínea, devemos nos atentar ao perfil dos germes, caso algum seja isolado em amostras de hemocultura. Caso o germe seja conhecido e altamente relacionado a diagnósticos de EI, ou o paciente se mantenha febril de forma persistente sem germes isolados em culturas, devemos prosseguir com a investigação da EI.
Nos casos de intercorrências secundárias ao diagnóstico de EI, como por exemplo os eventos de embolia séptica, aneurismas micóticos e ruptura dos mesmos, ainda existe um desafio quanto ao rastreio ou diagnósticos precoces destas condições. Dessa forma, quando descobertas, estas estão relacionadas a uma altíssima taxa de letalidade.
Sendo assim, o desafio da medicina persiste no sentido de desenvolver novos métodos de rastreio de acordo com o perfil microbiológico, com o uso de novas tecnologias como a inteligência artificial, de maneira que estes sinais e sintomas sejam identificados precocemente, evitando assim desfechos desfavoráveis.
Referências:
1. Bastos, Marcus G.; Abreu, Patrícia Ferreira. Editorial. Braz. J. Nephrol., v. 31,n. 1 suppl. 1, p. 1-1, fev. 2009. https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/2019/11/jbn_v31n1s1a01.pdf
2. GROTHE, C. et al.. Incidence of bloodstream infection among patients on hemodialysis by central venous catheter. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 18, n. 1, p. 73–80, jan. 2010.
3. ESMANHOTO, C. G. et al.. Microrganismos isolados de pacientes em hemodiálise por cateter venoso central e evolução clínica relacionada. Acta Paulista de Enfermagem, v. 26, n. 5, p. 413–420, 2013.
4. CORRÊA, S. A.; SADALA, A. E.; NOBRE, M. do N.; FARIAS, T. de O.; HENRIQUES JUNIOR, J. A. B.; ARANHA, A. B. Endocardite bacteriana mitroaórtica por Enterococcus faecalis. Brazilian Journal of Health Review, [S.l.], v. 7, n. 4, p. e71408, 2024. DOI: 10.34119/bjhrv7n4-124. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/71408. Acesso em: 23 jan. 2025.
5. MIGUEL, B. P.; REZENDE , A. C. U.; CASINI, J. V. F.; TRAICHEL, L. de O.; LUCAS, M. J. A. L.; DOS SANTOS, P. P. e S. Etiologia da endocardite infecciosa e seu comprometimento valvar: uma revisão de literatura. Cuadernos de Educación y Desarrollo, [S. l.], v. 16, n. 2 Edição Especial, 2024. DOI: 10.55905/cuadv16n2-ed.esp.039. Disponível em: https://ojs.cuadernoseducacion.com/ojs/index.php/ced/article/view/2650. Acesso em: 23 jan. 2025.
6. CAVALCANTE, V. A. de O.; HENRIQUE SANTANA, A.; ZANFOLIN DUTRA, A.; APARECIDO VICENTINI JUNIOR, E.; RAPOSO SANTANA, E.; MARTINS PENNA, E.; SILVA DANIELLI , L.; SOUZA BOECHAT DE OLIVEIRA, B.;RIBEIRO DE MENDONÇA, J. V.; APARECIDA DE SOUZA, J.; VITÓRIA NUERNBERG, P.; NAZARÉ BISPO DE SOUZA, P. ENDOCARDITE INFECCIOSA: UMA ABORDAGEM ATUAL. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences , [S. l.], v. 6, n. 10, p. 2637–2646, 2024. DOI: 10.36557/2674-8169.2024v6n10p2637-2646. Disponível em: https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/3978. Acesso em: 27 jan. 2025.
7. VALADARES, J. B. et al.. Múltiplos aneurismas micóticos intracranianos: registro de um caso. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 37, n. 3, p. 311–318, set. 1979.
8. Luciana de Oliveira Matias, Thaysa Sobral Antonelli, Daniela Vieira da Silva Escudeiro, Dayana de Souza Fram, Diogo Boldim Ferreira, Érika Bevilaqua Rangel, Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros. O CENÁRIO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À CATETERES VENOSOS CENTRAIS PARA HEMODIÁLISE ADULTO EM UM SERVIÇO DE ATENDIMENTO À PACIENTES RENAIS CRÔNICOS AGUDIZADOS, EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Volume 27, Supplement 1, 2023, 103426, ISSN 1413-8670, https://doi.org/10.1016/j.bjid.2023.103426. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413867023006864)
9. MONTEIRO, I. C. de F.; LUNA, I. M.; TEIXEIRA, L. C. de S.; MARTINS, L. O.; PAULA, T. K. P. M. de; SILVA, S. A. da. Acidente vascular cerebral isquêmico cardioembólico, associado à endocardite infecciosa. Brazilian Journal of Health Review, [S. l.], v. 7, n. 4, p. e72029 , 2024. DOI: 10.34119/bjhrv8n4-308. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/72029. Acesso em: 29 jan. 2025.
10. LIPHAUS, B. L. et al.. Aneurisma micótico abdominal e embolia cerebral associados à endocardite infecciosa em paciente com doença valvar reumática crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 88, n. 1, p. e7–e9, jan. 2007.
11. Romão Junior, João Egidio. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. Braz. J. Nephrol., v. 26, n. 3 suppl. 1, p. 1-3, set. 2004. https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/2019/11/jbn_v26n3s1a02.pdf