REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10780470
Anna Karolina Prates Sperandio¹; Bárbara de Lima Pedroso¹; Eliezer Macedo de Queiroz¹; Ernani de Oliveira Filho¹; Ingrid Ramos Correia¹; Jéssica Cristina Botelho Santos¹; João Paulo do Nascimento Rabelo¹; Victória Macena Ferreira¹; Naflesia Bezerra Oliveira Corrêa¹; Livia Lindoso¹.
RESUMO:
Introdução: Encontra-se com frequência atraso no crescimento e redução da densidade mineral óssea dos pacientes com diagnóstico de DII na infância que corresponde entre 15 a 40% dos casos. As DII representam risco para doenças ósseas metabólicas, incluindo osteopenia, osteoporose, baixo crescimento e alta prevalência de fraturas. O ganho insuficiente da massa óssea na puberdade pode ter consequências ao longo da vida e predispor osteoporose na vida adulta. Objetivos: Compreender a doença óssea metabólica na doença inflamatória intestinal em pacientes pediátricos, sua fisiopatologia, características clínicas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento e o impacto no crescimento. Resultados: 15 a 40% das crianças diagnosticadas com DII possuem atraso no crescimento. Uma revisão mostrou que retardo do crescimento é mais prevalente em pacientes com DC do que pacientes com RCU, haja vista o fato de que 88% dos casos de atraso são dos pacientes com DC e apenas 12% nos pacientes com RCU. Em um estudo retrospectivo de revisão de prontuários de 61 pacientes pediátricos com DII e exames de densitometria óssea por dupla emissão de raios X (DXA), encontraram uma densidade de massa óssea substancialmente diminuída no início da idade adulta, com a maioria dos pacientes (52,5%) demonstrando estado ósseo anormal identificado como osteopenia ou osteoporose. Conclusão: Pacientes com DII necessitam de uma abordagem multiprofissional, além de buscar alternativas terapêuticas que contribuam para a redução da incidência da DMO, tendo em vista as importantes consequências, a lesão óssea e o retardo no crescimento infantil.
PALAVRAS-CHAVE: Doenças inflamatórias intestinais. Doença óssea metabólica. Crianças. Adolescentes.
INTRODUÇÃO
As doenças inflamatórias intestinais (DII) compreendem um conjunto de patologias crônicas e idiopáticas que acometem o trato gastrointestinal, que se dividem em retocolite ulcerativa (RCU), doença de Crohn (DC) e colite indeterminada. Uma das etiopatogenias conhecidas fundamenta-se no desequilíbrio da microbiota intestinal que repercute com uma resposta inflamatória anormal do sistema imune e dano à integridade da mucosa. (QAZI, 2017) A apresentação clínica cursa com dores abdominais, anemia, diarreia, náuseas e sangramento gastrointestinal. Esse conjunto de fatores acomete 15 % da população mundial. (CALDEIRA, 2018)
No público pediátrico, a RCU e a DC apresentam como pico de incidência, respectivamente, as crianças em fase escolar e os adolescentes. Além disso, aproximadamente 25% dos casos de DII manifestam-se antes dos 20 anos de idade. Seu curso clínico é mais agressivo na faixa pediátrica, aumentando a morbidade à medida que a idade de início é mais precoce, sendo inclusive associado a necessidade de intervenção cirúrgica brevemente.(SDEPANIAN, 2019)
As DII também se apresentam com manifestações extraintestinais, como à perda pondero estatural que ocorre de maneira insidiosa e muitas vezes precede a diarréia. Assim, encontra-se com frequência atraso no crescimento e redução da densidade mineral óssea dos pacientes com diagnóstico de DII na infância e acontece em 15 a 40% dos casos. (ABRAHAM; MEHTA; EL-SERAG; 2012)
Dessa forma, as DII representam risco para doenças ósseas metabólicas, incluindo osteopenia, osteoporose, baixo crescimento e alta prevalência de fraturas. Isso se deve por diversos fatores, desde déficits nutricionais que resultam da interação entre ingestão dietética inadequada, perdas gastrointestinais excessivas, má absorção, aumento das necessidades nutricionais (gasto energético elevado pelo processo inflamatório crônico) e a resposta do organismo aos mediadores inflamatórios. (SANTOS; SILVA, 2014)
Nos pacientes pediátricos com DII e a doença óssea metabólica, a redução mineral óssea também é encontrada. Entre os diversos fatores envolvidos na patogênese estão a má absorção de cálcio e vitamina D ocasionada pela inflamação da mucosa intestinal, o uso de corticosteróides e atividade inflamatória da própria doença. O ganho insuficiente da massa óssea na puberdade pode ter consequências ao longo da vida e predispor osteoporose na vida adulta. (ALI, 2009)
OBJETIVO
Compreender a doença óssea metabólica na doença inflamatória intestinal em pacientes pediátricos, sua fisiopatologia, características clínicas e os fatores de risco para o seu desenvolvimento e o impacto no crescimento.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura sobre a DOENÇA ÓSSEA METABÓLICA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL EM PACIENTES PEDIÁTRICOS. Buscou-e nas bases de dados: PubMed, Scielo, and Web of Science, com os descritores: “metabolic bone disease”, “bone health”, “bone mineral density”, ” osteopenia”, “osteoporosis” e a combinação com “Inflammatory bowel disease”, “Crohn disease”, “Ulcerative colitis” associados a “Pediatrics” e “Child”. Os critérios de inclusão utilizados foram: (1) artigo revisado por pares, (2) artigos incluindo informações clínicas sobre um caso ou casos de DII pediátrica e a saúde óssea metabólica, (3) revisões sistemáticas sobre DII pediátrica e a saúde ósseo metabólica, (4) artigos escritos em língua inglesa ou português e (5) artigos publicados entre janeiro de 2003 e setembro de 2023. Excluíram-se os trabalhos que não cursaram com a temática.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As doenças inflamatórias intestinais compreendem um grupo de distúrbios inflamatórios crônicos composto pela Doença de Crohn (DC) e pela retocolite ulcerativa (RCU). O início das DIIs ocorre principalmente durante a idade adulta jovem e, aproximadamente, 20-25% dos casos são diagnosticados durante a infância. (GHISHAN,2011). Clinicamente, manifestam-se com quadros expressivos e prolongados de diarreia, sendo ou não associado a fezes sanguinolentas, além da presença de dor abdominal e perda de peso. (MARANHÃO,2015)
A RCU acomete o cólon e o reto, em contrapartida, a DC pode acometer todo o trato gastrointestinal (TGI). A irritabilidade do reto na RCU está associada a sintomas de urgência e incontinência fecal devido a perda da distensibilidade retal. Por outro lado, a presença de úlceras aftóides no lábio, gengiva e mucosas bucal, orifícios fistulosos, endurecimento e rubor na região anal são achados característicos da doença de Crohn. (MARANHÃO,2015)
As DIIs não afetam apenas um órgão e por isso podem ser tratadas como doenças de acometimento sistêmico. Com relação às manifestações extraintestinais, na DC é comum a obstrução do intestino delgado e fístulas em alças intestinais, bexiga, vagina, pele, baixa estatura, osteopenia e região perianal. O risco de desenvolver câncer de cólon existe tanto na RCU quanto na DC. O acometimento pulmonar e a colangite esclerosante primária estão mais relacionados com a RCU. (MARANHÃO, 2015) Além disso, de forma geral, a manifestação extra intestinal mais comum e associada às duas condições é a osteopenia e a osteoporose. (GHISHAN, 2011).
Nesse sentido, existe uma relação entre as DII e a DMO . A última se configura como um conjunto de condições clínicas e fisiológicas determinadas pela redução da densidade óssea. Apresenta-se como osteoporose ou osteopenia e traz consequências significativas para o crescimento e desenvolvimento do sistema locomotor da criança. (MOSLI, 2021; SAADAH, 2020) Ademais, a causalidade das duas doenças ocorre por se manifestarem com um quadro inflamatório sistêmico crônico que atinge estruturas extra intestinais, principalmente os ossos e sua homeostasia. (FERREIRA, 2019)
A importância da discussão sobre os impactos da DII sobre os ossos nas crianças perpassa o fato de que é a infância a fase onde há o pico da massa óssea. Nessa fase, a formação excede a reabsorção, e a remodelação óssea é intensa, com dois períodos de aceleração do crescimento: nos dois primeiros anos de vida e durante a adolescência (entre 11 e 14 anos nas meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos). (CAMPOS, 2003) Por esse motivo, alterações metabólicas e homeostáticas nessa fase resultam em consequências futuras (FERREIRA, 2019).
Para mais, as DIIs se configuram com um quadro inflamatório crônico recidivante, marcado por períodos de maior e menor intensidade, e por esse motivo, acarreta um elevado gasto energético ao organismo da criança. O grau de agressão sistêmica da DII é variável e determinado pela ingestão dietética inadequada, infecções do trato gastrointestinal concomitantes, fenótipo clínico da DII, perdas gastrointestinais excessivas, má absorção de nutrientes e resposta do organismo aos mediadores inflamatórios. (FERREIRA, 2019)
Nessa perspectiva, a literatura aponta que como resultado dessa agressão imunológica ao sistema ósseo, 15 a 40% das crianças diagnosticadas com DII possuem atraso no crescimento. (FERREIRA, 2019). Além disso, a revisão de Queiroz et al apresenta que este retardo do crescimento é mais prevalente em pacientes com DC do que pacientes com RCU, haja vista o fato de que 88% dos casos de atraso são dos pacientes com DC e apenas 12% nos pacientes com RCU. (QUEIROZ, 2021).
Sendo assim, a consequente liberação de citocinas pró-inflamatórias, a deficiência de vitamina D pela má absorção da mucosa e o uso de corticosteróides são os principais mecanismos que associam as DII à DMO. (MOSLI, 2021; SAADAH, 2020). Em exemplo, um estudo de coorte espanhol analisou 612 pacientes com DII, dos quais 58,6% tinham DC e obtiveram como resultado que o sexo masculino, mulheres na menopausa e pacientes com RCU têm risco para osteoporose. Enquanto a idade avançada, mais de três hospitalizações decorrentes das DII e tratamento com esteroides foram associadas com DMO em geral. (MOSLI, 2021; SAADAH, 2020).
Em um estudo retrospectivo de revisão de prontuários de 61 pacientes pediátricos com DII e exames de densitometria óssea por dupla emissão de raios X (DXA), encontraram uma densidade de massa óssea substancialmente diminuída no início da idade adulta, com a maioria dos pacientes (52,5%) demonstrando estado ósseo anormal identificado como osteopenia ou osteoporose. (GUZ-MARK, 2017)
O estudo indica que, apesar da diversidade dos pacientes, o pico de massa óssea no final da puberdade está substancialmente comprometido em pacientes com DII de início pediátrico. Esse pico diminuído no início da idade adulta pode ter sérias implicações na resistência óssea e no risco de fraturas no final da idade adulta. (GUZ-MARK, 2017)
O tecido ósseo é formado por componente inorgânico que representa 60% do peso seco do osso e é composto principalmente por hidroxiapatita de cálcio. Os cristais de hidroxiapatita estão dispostos paralelamente às fibras colágenos, sobretudo fibras colágenas do tipo I que constituem a parte orgânica, o que maximiza a resistência do osso altamente dinâmico e em constante remodelação ao longo da vida (GHISHAN, 2011).
A doença óssea metabólica atinge diferentes partes do esqueleto de maneira variada, haja vista o fato de que a perda óssea é um processo heterogêneo e determinado por variantes supracitadas: como o fenótipo da DII, o processo inflamatório e a capacidade absortiva da mucosa intestinal (MOSLI, 2021; SAADAH, 2020). Diante disso, os estudos comprovam que as citocinas inflamatórias, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e os glicocorticóides usados para a remissão da DII prejudicam a formação óssea e favorecem a reabsorção óssea trabecular (TSAMPALIEROS, et al 2014) Nesse sentido, a coluna lombar, por ser constituída principalmente de osso trabecular, é a mais afetada, haja vista que o restante do osso corporal total consiste em 80% de osso cortical (MOSLI, 2021; SAADAH, 2020).
CONCLUSÃO
A causalidade e consequência entre as doenças inflamatórias intestinais e a doença óssea metabólica mostrou-se evidente, atribuindo diversos impactos na vida dos pacientes pediátricos. Em suma, crianças constituem o público com maior taxa de mineralização e reabsorção óssea que dependem do consumo adequado de micronutrientes como o cálcio e a vitamina D. Assim sendo, alterações a nível sistêmico e a nível de má absorção intestinal podem associar a quadros de DMO. A lesão óssea e o retardo do crescimento infantil são consequências que exigem, desde o diagnóstico das DII, uma abordagem multiprofissional para conter a regressão da doença e suas implicações para a incidência da DMO. Além disso, é necessário uma melhor elucidação quanto ao fenótipo mais associado ao desenvolvimento da DMO, sendo evidente, que tal informação contribuiria para o diagnóstico precoce, uma conduta individualizada e melhores prognósticos.
REFERÊNCIAS
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¹Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM – UFG), Goiânia – GO, Brasil