HEMORRHOIDAL DISEASE: ETIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7799505
Pedro Marcos Alves Medeiros1
Indira Lima Serra Baqueiro2
Aloísio Batista dos Santos Júnior3
Lucas Viana Beltrão de Araújo4
Isadora Cotrim Freitas5
Camila Tonon Broetto6
Lívia Bossatto Lyrio7
Valéria Araújo Prates Nunes8
Helder Araújo de Menezes9
Jonatas Nathan Justino Gomes10
Bruna Silva Luz Medrado11
Orlando Brito Freitas Filho12
Flávia da Silva Birck13
Ruan Santana Vaz14
Jéssica Lorayne Souza Silva15
Pedro Henrique Castelan da Silva16
Everton Oliveira Carneiro Ribeiro17
Bibiana Aparecida Pereira Machado18
RESUMO
DEFINIÇÃO: congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal, formando grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos e flexíveis, que se enchem de sangue e constituem os mamilos hemorroidários. OBJETIVO: descrever os aspectos etiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e conduta adequada da doença hemorroidária. METODOLOGIA: revisão narrativa de literatura científica na qual foi realizado levantamento bibliográfico nos portais Scientific Electronic Library Online (SciELO) e PubMed (em relação aos estudos associados ao MEDLINE), sendo utilizados os seguintes descritores: (doença hemorroidária) OR (plexo hamorroidário) OR (hemorroida) AND (tratamento) AND (cirurgia). CONCLUSÃO: observa-se a importância do diagnóstico e, consequentemente, tratamento precoce da doença hemorroidária a fim de aliviar os sintomas e impedir a progressão para complicações clínicas associadas; o tratamento conservador consiste na mudança do estilo de vida, enquanto as medidas mais invasivas são reservadas para a hemorróida interna partir do grau 2, externa e mista.
PALAVRA-CHAVE: doença hemorroidária, diagnóstico precoce, tratamento clínico, tratamento cirúrgico.
SUMMARY
DEFINITION: congestion, dilation and enlargement of the corpora cavernosa of the anal canal, forming large vascular tangles, submucosal or subcutaneous and flexible, which fill with blood and constitute hemorrhoidal nipples. OBJECTIVE: to describe the etiological, pathophysiological, diagnostic and appropriate management aspects of the hemorrhoidal disease. METHODOLOGY: narrative review of the scientific literature in which a bibliographical survey was carried out on the Scientific Electronic Library Online (SciELO) and PubMed portals (in relation to studies associated with MEDLINE), using the following descriptors: (hemorrhoidal disease) OR (hamorrhoidal plexus) OR (hemorrhoid) AND (treatment) AND (surgery). CONCLUSION: the importance of diagnosing and, consequently, early treatment of hemorrhoidal disease is observed in order to relieve symptoms and prevent progression to associated clinical complications; conservative treatment consists of lifestyle changes, while more invasive measures are reserved for internal hemorrhoids from grade 2, external and mixed.
KEYWORDS: hemorrhoidal disease, early diagnosis, clinical treatment, surgical treatment.
1.0 INTRODUÇÃO
As doenças coloproctológicas correspondem a uma incidência considerável. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma a cada três pessoas tem a possibilidade de apresentar uma enfermidade, muitas vezes desconhecida. O exame proctológico consiste num momento íntimo, que lida com uma área corporal atrelada à estigmatização e restrições, podendo se relacionar a traumas e questões de abuso. Estes eventos tornam ainda mais complicada a sua inspeção e manipulação médica (SOARES, 2022).
O grande desconhecimento dos pacientes quanto a presença de patologias anorretais tem como um dos principais fatores o preconceito acerca da região envolvida, causando receio e medo de exposição para completa investigação, a qual só é realizada quando o paciente já se encontra com sintomas críticos. Este fator o diagnóstico tardio e, consequentemente, maior probabilidade de um prognóstico desfavorável (se comparado ao diagnóstico precoce) (SOARES, 2022).
Dentre os sinais e sintomas que podem afetar a região colônica, retal e anal, destacam-se: sangramento, mudança de hábitos intestinais, dor abdominal e/ou perianal, mucorréia, tenesmo, tração retal, incontinência anal, prolapso anal ou tumor e anemia. Esses sintomas cursam com doenças de origem benigna ou maligna, a depender da especificidade e individualidade de cada uma (SOARES, 2022).
Cerca de 30% da população brasileira, em algum momento da vida, tende a apresentar alguma doença anormal – dentre as quais está inclusa a doença hemorroidária (DH), sendo mais comum em brancos comparado à população negra. O pico de incidência entre a população branca ocorre entre a quarta e sétima décadas de vida. (THAHA, 2020).
OS COXINS anais estão localizados acima da linha pectínea e são regiões formadas por tecido espessado, associados a um emaranhado de vasos sanguíneos e fibras musculares provenientes do esfíncter anal interno. Essas estruturas ESTÃO PRESENTES EM TODAS AS PESSOAS e tem a função de promover o acolchoamento do canal durante a defecação, além de auxiliar na continência em repouso (CAMPOS, 2012).
Os coxins anais deixam de ser fisiológicos e passam a ser patológicos (hemorroidários) quando ocorre a congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal, formando grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos e flexíveis, que se enchem de sangue e constituem os mamilos hemorroidários (CAMPOS, 2012).
FIGURA 1 – ANATOMIA DO CANAL ANAL
Retirado de “Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais, 2016”.
Devido a elevada prevalência e recorrência da doença hemorroidária, o presente estudo busca evidenciar de forma objetiva e com fácil compreensão para estudantes e profissionais de saúde acerca dos fatores causais, manifestações clínicas e tratamento da doença hemorroidária. Além disso, procura explicar à população acerca dos sinais e sintomas atrelados à DH e os riscos da doença (principalmente atrelados ao diagnóstico tardio), evidenciando a importância e benefício do diagnóstico e conduta terapêutica precoce.
2.0 METODOLOGIA
O presente estudo consiste numa revisão narrativa de literatura científica que aborda aspectos sobre a doença hemorroidária, dentre eles: etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. A metodologia foi baseada em estudos e fontes literárias pregressas. O levantamento bibliográfico realizado utilizando-se os portais: Scientific Electronic Library Online (SciELO) e PubMed (em relação aos estudos associados ao MEDLINE), sendo utilizados os seguintes descritores: (doença hemorroidária) OR (plexo hamorroidário) OR (hemorroida) AND (tratamento) AND (cirurgia). Inicialmente foram encontrados 23 artigos na SciELO e 1 artigo no PubMed.
A partir disso, foi efetuada a análise e triagem dos estudos encontrados, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1) pelo menos duas respostas “sim” em relação a coerência com o título e resumo dos artigos com o tema proposto; 2) artigos publicados a partir de 2019 (últimos 5 anos); 3) no idioma português, espanhol e inglês. Por consequência, foram descartados os estudos com os seguintes critérios de exclusão: 1) estudos não condizentes com o tema; 2) com publicação anterior ao ano 2019; 3) línguas diferentes do português, espanhol e inglês.
Após a triagem, na qual foram eleitos sete artigos, foi realizada a leitura integral dos estudos selecionados e, consequentemente, utilização como base teórica para construção do presente estudo. Além dos artigos, foram utilizadas demais fontes essenciais e norteadoras sobre o tema: “BMJ Best Practice (hemorróida)”, “Clínica Médica USP, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais” e “Guideline da Sociedade Portuguesa de Coloproctologia (doença hemorroidária)”.
3.0 DISCUSSÃO
3.1 Etiopatogenia
Os mamilos hemorroidários são formados pela congestão e dilatação dos corpos cavernosos do canal anal, formando emaranhados vasculares que se enchem de sangue, constituindo os mamilos hemorroidários, os quais podem originar os plexos hemorroidários, que podem ser internos ou externos (MARTINS, 2016).
O plexo hemorroidário interno está localizado no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido proximal); formado por uma rede de vasos calibrosos; sendo vascularizado por ramos terminais da artéria retal superior; realizando drenagem para o sistema portal pela veia retal superior. Já o plexo hemorroidário externo está localizado no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido distal); sendo vascularizado por ramos terminais da artéria retal inferior; realizando drenagem para circulação sistêmica (veia cava inferior) pelas veias retais inferiores (THAHA, 2020).
Vários fatores podem influenciar na constituição da doença hemorroidária, dentre eles: hábitos defecatórios errôneos, presença de anastomoses arteriovenosas na submucosa do canal anal, aumento da pressão intra-abdominal, permanecer muito tempo sentado e não praticar exercícios físicos, hábitos alimentares deletérios e diarreia crônica (DEUS, 2020).
Os hábitos defecatórios errôneos (principalmente a permanência excessiva na sentina, associado ao esforço defecatório excessivo, endurecimento das fezes e desrespeitar a vontade de evacuar) promovem uma dificuldade de esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato de defecar, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos anais. Além disso, tais hábitos deletérios provocam um prolapso anormal do plexo hemorroidário durante a evacuação, por deficiência da musculatura longitudinal da submucosa (músculo de Treitz), e hiperatividade do esfíncter anal interno (hipertonia), culminando na distensão dos corpos cavernosos (THAHA, 2020).
O aumento da pressão intra-abdominal pode ser provocado pelo aumento de tecido adiposo abdominal, gestação ou lesão pélvica (exemplo: cisto ovariano) e ascite. Todos esses fatores, assim como a presença de anastomoses arteriovenosas na submucosa do canal anal, facilitam o aumento e dilatação dos corpos cavernosos anais (THAHA, 2020).
Os hábitos alimentares, como alimentação pobre em fibras (frutas, verduras, legumes, cereais), refeições irregulares (desestímulo a motilidade gastrointestinal constante e eficaz), ingestão de alimentos que causam constipação (massas, chocolate, chá mate), consumo excessivo de laxantes e diarreia crônica também podem provocar o mecanismo supracitado (aumento e dilatação dos vasos anais) (THAHA, 2020).
3.2 Quadro clínico
Ao exame físico, no qual o paciente deve ficar preferencialmente em posição lateral esquerda (Symes), supina ou de litotomia, realiza-se a inspeção perineal. Pede-se ao paciente para realizar força de defecação e observar se há prolapso hemorroidário (diferenciar prolapso radial/hemorroidário X prolapso anal/concêntrico). Pode ser realizado o toque anal e/ou anuscopia a fim de avaliar a presença do plexo hemorroidário. Estas etapas do exame proctológico devem ser evitadas em pacientes com dores intensas (MARTINS, 2016).
Após a avaliação da hemorroida através do exame físico, pode-se classificar a doença hemorroidária de acordo com a localização desta no canal anal. Sendo assim, podem ser classificados como externos, internos e mistos. No mamilo hemorroidário misto existe concomitantemente mamilos internos e externos (THAHA, 2020).
No caso do mamilo hemorroidário interno, ocorre a classificação em quatro graus: 1º grau – não há prolapso mesmo com esforço evacuatório; 2º grau – prolaba através do canal anal, mediante esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retorna espontaneamente quando o esforço é cessado; 3º grau – prolaba através do canal anal, mediante esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém não retorna espontaneamente, necessitando de apoio digital para retornar ao interior; 4º e último grau – mamilo prolaba permanentemente e não retorna ao interior do canal anal nem com auxílio digital (THAHA, 2020).
O quadro clínico geral compreende episódios de sangramento, prolapso retal, exsudação perianal, prurido anal e desconforto anal (DEUS, 2020).
O sangramento é o primeiro sinal mais frequente. Esse sangramento costuma ser intermitente (quando acontece), esporádico (episódios de crises curtas) e procura pela consulta médica. O sangue tem característica de coloração vermelha viva e pode exteriorizar no papel higiênico, fezes ou até gotejar. Existe a associação principalmente com a passagem de fezes endurecidas no canal anal e lesão do mamilo hemorroidário. Quando o sangramento é constante, pode evoluir para um quadro de anemia ferropriva (DEUS, 2020).
A presença de prolapso, caracterizada pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno para fora do canal anal, pode ocorrer de forma espontânea (sem esforços – grau 4) ou mediante esforço evacuatório (grau 2 e 3) (MARTINS, 2016).
A exsudação perianal caracteriza-se pela presença de muco purulento proveniente do processo inflamatório desencadeado pelos mamilos hemorroidários, geralmente acompanhado por dermatite e prurido anal (THAHA, 2020).
O desconforto anal ocorre durante ou após o ato evacuatório. A presença de dor na doença hemorroidária nem sempre está presente, mas suas complicações, quando presentes, geralmente geram dor (MARTINS, 2016).
3.3 Complicações
A remissão da doença hemorroidária é rara e uma vez manifestada, se não for tratada da forma adequada, apresenta evolução progressiva. As complicações associadas de forma intrínseca à doença hemorroidária são: encarceramento, trombose vascular, anemia e incontinência fecal grave. Outras complicações podem estar atreladas ao próprio procedimento cirúrgico, dentre elas: fissuras anais, infecção perianal, estenose anal e sepse pélvica (THAHA, 2020).
A trombose vascular local causa isquemia perianal, caracterizado por dor perianal de início súbito e o surgimento de um nódulo doloroso adjacente ao canal anal, frequentemente decorrente de um período de atividade intensa. O tratamento é baseado no alívio da dor: assento de água morna, analgesia oral leve e emolientes de fezes podem ser oferecidos, sendo a excisão cirúrgica opção quando os sintomas forem graves (há melhora rápida dos sintomas após intervenção) (FERRAZ, 2015).
A anemia ocorre em decorrência do sangramento contínuo, devendo-se realizar avaliação com colonoscopia (diagnóstica e terapêutica) e ligadura elástica ou excisão cirúrgica do mamilo hemorroidário. A incontinência fecal grave está relacionada a gases e fezes líquidas após a hemorroidectomia; deve-se avisar ao paciente dos riscos antes do procedimento cirúrgico (MARTINS, 2016).
As fissuras anais são provenientes da passagem de fezes endurecidas e estão associadas a dor intensa e sangramento que pode ser profuso. O tratamento conservador consiste na anestesia tópica associada ao banho de assento morno; pode ser associado a (1) aplicação de toxina botulínica, sendo sua ação se dá a nível da junção neuromuscular, evitando que as fibras pré-sinápticas autonômicas liberem acetilcolina, bloqueando a sua neurotransmissão; (2) óxido nítrico sob uso tópico, o qual age inibindo os neurotransmissores do esfíncter anal interno; (3) bloqueadores de canal de cálcio, que produz uma abolição do tônus de repouso do músculo esfíncter interno do ânus e atenuam a contração agonista-induzida. O tratamento conservador (cirúrgico) é optado quando o conservador não tenha efeitos satisfatórios, o qual consiste em esfincterotomia interna: padrão ouro para o tratamento das fissuras anais (THAHA, 2020).
A infecção perianal decorre de bactérias Gram negativas e anaeróbias, e aumenta a sensibilidade local devido a mobilização de citocinas inflamatórias, além de ser fator de risco para sepse. O encarceramento corresponde ao prolapso hemorroidário persistente que não consegue ser reduzido ao canal anal, provocando dor intensa; o tratamento é realizado por meio de hemorroidectomia cirúrgica urgente e, como terapia adjunta, pode ser aplicada injeção de hialuronidase no tecido hemorroidário edemaciado, ajudando a reduzir o inchaço e facilitando a excisão conservadora (FERRAZ, 2015).
A estenose anal apresenta incidência aumentada após ressecção extensa e circunferencial. Deve-se haver atenção meticulosa aos detalhes técnicos, incluindo a preservação das pontes de pele entre os pedículos excitados a fim de prevenir a ocorrência de estenose. Caso a estenose seja significativa, necessitará de correção cirúrgica (THAHA, 2020).
A sepse pélvica apresenta sinais de alerta que frequentemente correspondem a dor retal desproporcional, retenção urinária, dor abdominal e febre. Pacientes imunocomprometidos, incluindo diabéticos e pessoas em uso de corticosteróides em longo prazo, podem ter maior risco. Os exames de imagem podem revelar ar livre no peritônio ou no retroperitônio e podem ser diagnósticos. A sepse pode progredir rapidamente para insuficiência de múltiplos órgãos e choque e, muitas vezes, é fatal. A sobrevida depende do reconhecimento precoce e da intervenção imediata com a antibioticoterapia empírica de amplo espectro, que deve ser administrada em até 1 hora após o reconhecimento de sepse suspeita. A avaliação cirúrgica urgente é necessária (THAHA, 2020).
3.4 Exames complementares e diagnóstico diferencial
É de suma importância realizar o diagnóstico diferencial a fim de segregar patologias que não tem nenhuma correlação com a doença hemorroidária ou que tenha correlação positiva (podendo ser causal ou resistência/complicação). Dentre elas destaca-se a fissura anal, fístula anal, Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa, câncer colorretal e prolapso anal (FERRAZ, 2015).
A fissura anal, que está intimamente relacionada a dor durante defecação, pode ser observada com a presença de lacerações lineares na mucosa anal, evidenciada no exame físico. A fístula anal manifesta-se com sangramento, abcesso anal prévio, drenagem sanguinolenta/purulenta, diferenciando-se da hemorroida através do exame físico (MARTINS, 2016).
As doenças inflamatórias intestinais são diagnosticadas com colonoscopia e biópsia. A Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU) manifestam-se com sangramento retal, diarreia e constipação. A diferença diz respeito ao padrão e localização das lesões: a DC afeta todo o trato digestivo (da boca ao ânus), porém a inflamação é confinada à mucosa e submucosa, enquanto na RCU as lesões se concentram no cólon e reto, sendo a inflamação presente nas quatro camadas do trato digestivo (MARTINS, 2016).
O câncer colorretal manifesta-se com dor abdominal, perda de peso e anemia ferropriva. Observa-se, geralmente, histórico familiar de CA colorretal e histórico pessoal de hábitos intestinais alterados (diarreia ou constipação). A colonoscopia associada à biópsia incisional é o exame preferencial para diagnóstico, evidenciando massas, estenose, obstruções e pólipos colônicos (THAHA, 2020).
O prolapso retal manifesta-se como uma massa protuberante pelo reto, especialmente pelo esforço. Pode apresentar secreção muco sanguinolenta, dor ou incontinência fecal. Diferencia-se da doença hemorroidária pelo exame físico associado ao defecograma (THAHA, 2020).
Além dos exames complementares associados às patologias supracitadas, pode-se solicitar hemograma completo (pesquisa de sangramento e anemia) e sangue oculto em fezes (desnecessário se houver sangramento aparente) (THAHA, 2020).
3.5 Conduta
A conduta realizada na doença hemorroidária é variável de acordo com os sintomas, tipo de plexo hemorroidário e estágio (grau) que se encontra o plexo hemorroidário (MARTINS, 2016).
As medidas gerais são realizadas com todos os indivíduos portadores de hemorroidas. O alívio dos sintomas ocorre através da mudança do estilo de vida, por meio do aumento da ingestão de fibras (25-30g); aumento da ingestão de líquido; evitar alimentos que promovem inflamação/irritação dos vasos sanguíneos (frutas cítricas e pimenta). Além disso, deve-se evitar sentar em locais quentes; diminuir o tempo no vaso sanitário e limpar ânus com agentes úmidos; essas medidas, inclusive, podem/devem ser praticadas por indivíduos que não apresentem hemorróidas, a fim de prevenir o seu desenvolvimento (THAHA, 2020).
Além da mudança do estilo de vida, o uso de corticosteróides tópicos pode ser realizado pelos pacientes que já apresentem a doença hemorroidária. Seu uso é indicado por pouco tempo, pois a longo prazo de uso podem causar atrofia da pele anal. Uma opção é a hidrocortisona retal (1 a 2,5%) – aplicar 25mg (1 supositório) no reto, 2 vezes ao dia, por 5-7 dias (no máximo) (THAHA, 2020).
Em relação aos graus da doença hemorroidária, a conduta pode ser estratificada da seguinte forma: grau 1 – medidas gerais (supracitadas); grau 2 – ligadura elástica é a principal escolha (pode ser realizada escleroterapia ou fotocoagulação com infravermelho ou ligadura da artéria hemorroidária guiada por USG ou hemorroidopexia por grampeamento); grau 3 – pode ser realizada ligadura elástica, hemorroidopexia por grampeamento, ligadura arterial da hemorroida ou hemorroidectomia cirúrgica (THAHA, 2020).
Para hemorróida interna grau 4, hemorroidas externas ou mistas é indicado a hemorroidectomia cirúrgica. A recorrência dos sintomas após a hemorroidectomia é bastante rara, no entanto está associada a um número maior de complicações do que os tratamentos conservadores, dentre eles: dor, retenção urinária, sangramento anal, infecção, constipação e impactação fecal, estenose anal, hemorragia cirúrgica, incontinência fecal e fissura anal (THAHA, 2020).
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo evidenciou a importância do diagnóstico precoce da doença hemorroidária, principalmente atrelada ao controle de sintomas que prejudicam o cotidiano de seus portadores, além de impedir a progressão da DH para condições mais graves, como: fissuras anais, infecção perianal, encarceramento, trombose vascular, anemia, incontinência fecal grave, estenose anal e sepse pélvica.
O diagnóstico é feito basicamente a partir da história clínica do paciente, que busca encontrar fatores de risco associados ao desenvolvimento da DH, dentre eles: hábitos defecatórios errôneos, obesidade, presença de anastomoses arteriovenosas na submucosa do canal anal, aumento da pressão intra-abdominal, permanecer muito tempo sentado e não praticar exercícios físicos, hábitos alimentares deletérios e diarreia crônica.
Além da história, deve-se realizar o exame físico, por meio da anuscopia, que evidencia a presença e classificação do plexo hemorroidário em externo, interno (graus 1, 2, 3 ou 4) ou mista. O tratamento é realizado através do alívio dos sintomas (mudança do estilo de vida e aplicação de corticoesteróide tópico) ou medidas invasivas que necessitam de suporte cirúrgico variável de acordo com o tipo e grau da hemorroida.
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