REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408231828
Vanessa Guimarães Vilela
Orientadora: Profa. Dra. Maria Antônia Noventa
RESUMO
A doença de Bowen (DB) é um carcinoma espinocelular (CEC) in situ, isto é, uma afecção cutânea exclusivamente intraepidérmica, que não invade a derme. Geralmente é assintomática, com evolução lenta e progressiva; porém, pode evoluir para CEC invasivo, com 20% de chances de disseminação metastática. Tem como fatores de risco principais: exposição solar excessiva, doenças inflamatórias intestinais e infecção pelo HPV. O diagnóstico é clínico, e o exame padrão ouro para a confirmação diagnóstica é estudo anatomopatológico. O tratamento de escolha é cirúrgico, demonstrando a menor taxa de recidivas da doença. O presente estudo objetiva relatar mais um caso clínico de doença de Bowen perianal no Brasil, em paciente do sexo feminino, caucasiana, idosa, com carga tabágica de 25 anos-maço. Além disso, busca realizar uma análise histopatológica completa da doença, trazendo novas informações sobre uma afecção considerada rara, silenciosa e que apresenta potenciais riscos a longo prazo, com poucos registros na literatura até o ano de 2024.
Palavras-chave: Doença de Bowen Perianal. Carcinoma Espinocelular in Situ. Histopatologia. Ressecção cirúrgica.
ABSTRACT
Bowen’s disease (BD) is a squamous cell carcinoma (SCC) in situ, that is, an exclusively intraepidermal skin condition that does not invade the dermis. It is usually asymptomatic, with slow and progressive progression; however, it can evolve into invasive SCC, with a 20% chance of metastatic spread. Its main risk factors are excessive sun exposure, inflammatory bowel diseases, and HPV infection. The diagnosis is clinical, and the gold standard test for diagnostic confirmation is an anatomopathological study. The treatment of choice is surgical, demonstrating the lowest rate of disease recurrence. The present study aims to report another clinical case of perianal Bowen’s disease in Brazil, in a female, Caucasian, elderly patient, with a smoking history of 25 pack-years. Furthermore, it seeks to perform a complete histopathological analysis of the disease, bringing new information about a condition considered rare, silent and that presents potential long-term risks, with few records in the literature until 2024
Keywords: Perianal Bowen’s Disease. Squamous Cell Carcinoma in Situ. istopathology. Surgical Resection.
INTRODUÇÃO
A pele recobre toda a superfície do corpo, sendo constituída por uma porção de tecido epitelial de origem ectodérmica – a epiderme – e uma porção de tecido conjuntivo de origem mesodérmica – a derme. Abaixo da derme, localiza-se a hipoderme ou tecido subcutâneo (Cotran RS, 2000).
A epiderme é avascular e possui 4 ou 5 camadas: basal ou germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. A camada lúcida está presente apenas nas regiões palmoplantares – em que a pele é mais espessa – e nos lábios, situando-se entre a camada granulosa e a córnea. Entre a epiderme e a derme, há uma área de transição, denominada membrana basal, que as une firmemente. (Cotran RS, 2000). A derme é o tecido conjuntivo sobre o qual apoia-se a epiderme. É vascularizada e possui duas camadas: a papilar, mais superficial, formada por tecido conjuntivo frouxo; e a reticular, mais profunda, formada por tecido conjuntivo denso não modelado. Além dos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e dos nervos, também são encontradas na derme as seguintes estruturas: pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A hipoderme é uma tela subcutânea, que une a derme aos tecidos e órgãos subjacentes. É rica em adipócitos, agindo como isolante térmico e reserva calórica (Brasileiro Filho G, 1994).
A doença de Bowen (DB) é um Carcinoma Espinocelular (CEC) in situ, isto é, uma lesão exclusivamente intraepidérmica, que não invade a derme. (Bell HK, 1999). É uma afecção rara, com poucos casos relatados na literatura. Foi descrita, pela primeira vez, em 1912, por John Templeton Bowen (Lee MM, 1990). Sua evolução é lenta e progressiva e tem maior prevalência no sexo feminino e em indivíduos caucasianos, principalmente em idades mais avançadas, com pico de incidência na sétima década de vida. As localizações mais frequentes são as áreas do corpo mais fotoexpostas, como cabeça e o pescoço, seguidos pelo tronco e extremidades (Sarmiento JM, 1997).
É evidenciado na literatura que a doença de Bowen perianal está fortemente associada à exposição solar excessiva, assim como à doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Além disso, também é correlacionada ao carcinoma de reto – provavelmente, devido à irritação crônica local – e ao papilomavírus humano (LACARRUBBA, F. et al., 2021). Outros mecanismos e fatores de risco associados ao desenvolvimento da DB são: exposição à radiação, ao arsênio, presença de queimaduras e cicatrizes cutâneas, assim como indivíduos imunossuprimidos (Kao GF, 1986). Notou-se, também, pelos casos relatados, que a maioria dos pacientes acometidos pela doença de Bowen apresentavam importante exposição ao tabagismo ao longo da vida. Entretanto, ainda não há nenhuma comprovação científica de que este vício seja um fator de risco para a DB.
Geralmente, a doença de Bowen é assintomática ou oligossintomática. Quando há queixas, refere-se sensação de tumoração, prurido, sangramento e dor no local da lesão. Pelo lento crescimento tumoral e pela falta de clínica evidente, muitos pacientes têm o diagnóstico desta afecção tardiamente, com anos de evolução (Hormaza JA, 2003).
O diagnóstico é realizado clinicamente. À inspeção, no exame proctológico, a doença de Bowen apresenta-se como uma lesão normalmente única, em placa, eritematosa e descamativa, com espessamento da pele local. Além disso, é ligeiramente elevada, com contornos nítidos e irregulares. Ademais, somado à clínica, lança-se mão da dermatoscopia, método diagnóstico auxiliar e não invasivo. Através do dermatoscópio, é possível realizar uma avaliação e análise detalhada das lesões cutâneas (TAKADA, M. et al., 2023).
Quanto aos exames complementares, o anatomopatológico é o padrão-ouro. A histopatologia mostra total desorganização da arquitetura da epiderme, assim como demonstra uma vasta hiperplasia desta camada da pele. Também é evidenciado um excessivo número de mitoses, assim como a presença de células atípicas, hipercromáticas e vacuolizadas (PEIXOTO NETTO, L. P. et al., 2009). Desse modo, observa-se que a doença de Bowen é caracterizada por ser uma lesão in situ, exclusivamente epidérmica: a membrana basal mostra-se intacta, não havendo invasão dérmica (TAKADA, M. et al., 2023).
Como diagnóstico diferencial, devem ser excluídas outras patologias, tais como: doença de Paget extramamária, carcinoma basocelular, melanoma perianal, ceratose seborreica, líquen simples crônico, líquen escleroatrófico, condiloma acuminado, eczemas e extensão descendente de carcinoma do reto (PEIXOTO NETTO, L. P. et al., 2009).
Existem diversas opções terapêuticas para a doença de Bowen. O tratamento de escolha deve ser realizado levando em consideração os seguintes fatores: a idade do paciente, o tamanho da lesão e o local afetado, assim como a eficácia e a disponibilidade do método. Além disso, é importante analisar qual tem o menor índice de recidiva e o menor risco de complicações. As principais estratégias para resolução são: excisão cirúrgica com margens de segurança para lesões menores que 15 mm; crioterapia para aquelas com evidência de baixo risco de invasão de outros tecidos e metástases; uso de 5-fluorouracil em creme como quimioterapia tópica; curetagem e eletrocautério; radioterapia e aplicação de laser de ablação com dióxido de carbono, argônio e neodímio (PEIXOTO NETTO, L. P. et al., 2009).
O tratamento de escolha é cirúrgico, no qual é realizada a ressecção cirúrgica da lesão, com amplas margens de segurança, muitas vezes sendo necessário enxertos ou avanços de retalhos. Foi o método que demonstrou a menor taxa de recidivas (Morton CA, 2014).
Quando não tratada, a doença de Bowen, ou carcinoma in situ, pode evoluir para carcinoma invasivo tipo espinocelular – com um risco de 2 a 6% – infiltrando as outras camadas da pele, assim como os tecidos vizinhos, com 20% de chance de disseminação metastática (Cleary RK, 1999).
As recidivas são relativamente comuns – variando de 16 a 31% – e acontecem, em média, 5 anos após o tratamento; exceto quando é realizada ressecção cirúrgica com margens amplas. Desse modo, é consenso na literatura o acompanhamento do paciente com a doença de Bowen perianal por um período nunca inferior a 10 anos. Devido à limitada experiência com essa doença, é indicado seguimento, exame físico completo e retossigmoidoscopia anuais, além da realização de biópsia de quaisquer lesões suspeitas. Ademais, recomenda-se a solicitação de colonoscopia, pelo menos, a cada 2 anos (Papageorgiou PP, 1998).
2. RELATO DE CASO
M.J.V.P., sexo feminino, 86 anos, caucasiana, viúva, natural e procedente de Uberlândia-MG. Tem como antecedentes pessoais as seguintes comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo e osteoporose; doenças que, atualmente, encontram-se controladas com mudanças no estilo de vida e tratamento medicamentoso diário. É G2P2A0C0, com 2 partos vaginais. A paciente também é ex-tabagista, com exposição a uma média de 10 cigarros brancos – equivalente a meio maço – ao dia. Relata que manteve o vício por 50 anos ininterruptos, tendo uma carga tabágica de 25 anos-maço. Relata que cessou este hábito de vida há 3 anos.
Nega antecedentes de alta exposição solar, além de histórico pessoal e familiar de doenças inflamatórias intestinais, câncer colorretal e infecção por HPV. A paciente revelou-se imunocompetente e negou contato com arsênio.
Relata que, há 5 anos, iniciou com uma lesão única e assintomática em região perianal. Refere que constatou, ao realizar a higiene local, que o aspecto da pele naquela região estava diferente do habitual, com sensação de tumoração de consistência escamosa e descamativa. Nega dor, prurido, sangramento, e qualquer outra queixa local, assim como nega queixas sistêmicas. Alega que, com o passar do tempo, identificou que houve um crescimento lento e contínuo da lesão e, devido a isso, a paciente procurou o serviço de dermatologia com 2 anos de evolução da afecção cutânea.
Ao passar por avaliação médica, foi optado, primeiramente, por tratamento tópico, utilizando água boricada e pomadas locais, como Icacort (nitrato de isoconazol + valerato de diflucortolona) e Adinosgen (desonida + sulfato de gentamicina), as quais foram utilizadas durante 2 anos, sem diminuição ou melhora da lesão. Desse modo, com 4 anos de lesão, a paciente optou por procurar outro profissional na área dermatológica, o qual, já na primeira consulta, teve como conduta colher o material necessário para realização de biópsia.
A paciente não apresentava alterações ao exame clínico, exceto ao exame proctológico, no qual foi observada lesão localizada em região perianal, especificamente no sulco interglúteo, medindo cerca de 2,7 cm por 1,8 cm nos maiores diâmetros e 1 cm de espessura máxima. Notou-se uma lesão única, em placa arredondada, escamosa, eritematosa e descamativa; com bordas irregulares, halo hipercrômico e limites bem definidos. O centro da lesão tinha aspecto hipocrômico e escleroatrófico, com pontos mais pigmentados ao redor dessa área (Apêndice A). Sem alterações ao toque retal.
Apêndice A – Aspecto da lesão à inspeção, localizada na região perianal, com 4 anos de evolução.
Foi efetuada biópsia da área periférica e central da lesão para confirmação diagnóstica. No laudo histopatológico, observou-se grande quantidade de infiltrado inflamatório, displasia celular epidérmica e numerosas mitoses atípicas. Além disso, não houve invasão de células atípicas na derme, ou seja, a lesão estava restrita à epiderme – achados compatíveis com a Doença de Bowen, ou Carcinoma Espinocelular (CEC) in situ.
Diante deste resultado, a paciente foi encaminhada ao serviço de Proctologia, que, em conjunto com a Dermatologia, teve como conduta indicação cirúrgica. O procedimento consistiu em ressecção ampla da tumoração, com margens de segurança de 1 centímetro, sendo realizado com 4 anos de evolução da doença. A paciente evoluiu sem intercorrências peri ou pós-cirúrgicas e a ferida operatória cicatrizou por segunda intenção em 60 dias. O laudo anatomopatológico da peça cirúrgica confirmou o diagnóstico de Doença de Bowen, com margens cirúrgicas livres. Após 12 meses de seguimento pós-operatório nos serviços de dermatologia e proctologia, a paciente não apresentou quaisquer queixas e não houve sinais de recidiva da lesão.
3. DISCUSSÃO DO CASO
A lesão relatada neste caso é consistente com a doença de Bowen. É um Carcinoma Espinocelular (CEC) in situ: uma lesão exclusivamente intraepidérmica, não invadindo a derme (Lee MM, 1990).
A DB é referida na literatura como uma afecção rara, com maior incidência no sexo feminino e em indivíduos caucasianos. Além disso, é evidenciado que a população acometida com maior frequência pela doença são os idosos (Jucá MJ, 2005). Diante disso, constata-se que os dados deste caso assemelham-se aos dos achados bibliográficos, com uma única exceção: no caso descrito, a doença desenvolveu-se na oitava década de vida, e não na sétima.
Pela análise literária, os fatores de risco associados a DB, são, principalmente, exposição solar excessiva, doenças inflamatórias intestinais e infecção pelo HPV (LACARRUBBA, F. et al., 2021). Esta doença, assim como a maioria dos tumores cutâneos, tem forte relação com exposição solar, entretanto, quando ocorre na região perianal, os outros fatores têm sido associados. Neste caso, nenhuma das condições supracitadas foram detectadas. Entretanto, observa-se que a paciente tem uma carga tabágica importante, de 25 anos-maço, o que alimenta a hipótese de que o tabagismo seja um possível fator de risco para a doença de Bowen, já que, notou-se, pelos casos relatados, que a maioria dos pacientes acometidos pela DB apresentavam, como hábito de vida, exposição ao tabaco em algum momento de suas vidas. Entretanto, ainda não há nenhuma comprovação científica de que o vício seja um fator de risco para a doença.
A doença de Bowen é, geralmente, assintomática ou oligossintomática. Os sintomas da DB costumam ser localizados, sendo os principais: sensação de tumoração, prurido, sangramento e dor local; exceto quando a afecção deixa de ser in situ e invade outras camadas da pele, o que demonstra o potencial invasor da doença, com a possibilidade de metastatização (Papageorgiou PP, 1998). No caso descrito, a única queixa da paciente, durante os 4 anos de evolução da afecção, era a sensação de tumoração na região perianal, a qual foi aumentando de tamanho, vagarosamente, com o passar do tempo. Desse modo, confirma-se que a DB apresenta evolução progressiva, porém, lenta.
O diagnóstico da doença é realizado clinicamente. Diante da suspeita de doença de Bowen perianal, é fundamental efetuar uma inspeção minuciosa de toda a região anoperineal, através do exame proctológico (PEIXOTO NETTO, L. P. et al., 2009). No caso descrito, as características da lesão mostraram-se parecidas com as dos achados literários: lesão única, em placa arredondada, escamosa, eritematosa e descamativa; com bordas irregulares, halo hipercrômico e limites bem definidos. Na evidência de lesão, é mandatória a realização de dermatoscopia e biópsia.
A biópsia revelou-se um importante exame complementar, pois, através da análise histopatológica, é possível realizar o diagnóstico da doença, descartar os diagnósticos diferenciais e definir o tratamento mais adequado. O principal achado à microscopia, típico da doença de Bowen, é a integridade da estrutura que separa a epiderme da derme, a membrana basal. Desse modo, constata-se que não há invasão dérmica, demonstrando uma lesão exclusivamente epidérmica (TAKADA, M. et al., 2023).
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica da lesão, com amplas margens de segurança. É a opção terapêutica que demonstrou a menor taxa de recidivas (Morton CA, 2014). No caso descrito, obteve-se sucesso com este método: no laudo do estudo anatomopatológico, as margens encontram-se livres, e, após 12 meses de seguimento pós-operatório, a paciente não apresentou quaisquer queixas e não houve recidiva da lesão.
As complicações mais comuns do procedimento cirúrgico são sangramento e infecção local (Jucá MJ, 2005). No caso descrito, não houve complicações locais, tampouco sistêmicas.
A análise anatomopatológica da peça cirúrgica é o exame padrão-ouro para a confirmação diagnóstica da doença de Bowen.
Para fins desta pesquisa, o material biológico, resultante da ressecção cirúrgica da lesão do caso descrito, foi cedido e autorizado pelo laboratório responsável pelo estudo anatomopatológico e pela paciente participante deste estudo, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ademais, o projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário Municipal de Franca (Uni-FACEF), com o seguinte Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 79556724.3.0000.5384.
Desse modo, ao realizar o estudo anatomopatológico, foi possível identificar as camadas da pele (Apêndice B), observando-se grande quantidade de infiltrado inflamatório na derme papilar (Apêndice C).
Além disso, contatou-se uma importante displasia celular epidérmica, com inúmeras mitoses atípicas e vacuolização nuclear (Apêndices E e F). Ainda na epiderme, identificou-se um estrato córneo com aumento na espessura da camada de queratina (Apêndice D); presença de apoptose celular (Apêndice G); assim como células evidenciando fragmentação e aumento nuclear (Apêndice H e I).
Também foi possível observar que não houve infiltração da lesão e de células atípicas na derme, com papilas dérmicas sem alterações (Apêndice J). Portanto, a doença de Bowen é caracterizada por ser uma lesão in situ, isto é, que não ultrapassa a epiderme e não invade a derme. A seguir, os registros dos achados supracitados neste estudo:
Apêndice B – Camadas da pele.
Apêndice C – Derme papilar – Grande quantidade de infiltrado inflamatório com predomínio de linfócitos e com aumento da vascularização.
Apêndice D – Epiderme – Estrato córneo com aumento na espessura da camada de queratina.
Apêndice E – Epiderme – Displasia celular: presença de mitose atípica, com vacuolização nuclear.
Apêndice F – Epiderme – Mitose atípica.
Apêndice G – Epiderme – Apoptose celular.
Apêndice H – Epiderme – Fragmentação do núcleo celular.
Apêndice I – Epiderme – Núcleo celular aumentado.
Apêndice J – Derme – Papilas dérmicas sem alterações. Não há infiltração da lesão na derme.
4. CONCLUSÃO
A doença de Bowen perianal é uma afecção cutânea rara, e, por vezes, tardiamente diagnosticada, devido a sua discreta sintomatologia. Apresenta evolução lenta, porém, progressiva. Reforça-se, então, a importância de um exame físico minucioso e da realização de biópsia incisional para alcançar o diagnóstico da DB. Posteriormente, destaca-se o valor do estudo anatomopatológico – exame padrão-ouro – fundamental para a confirmação diagnóstica da doença, assim como para excluir a possibilidade de carcinomas invasivos. A escolha do melhor tratamento depende, principalmente, do menor risco de recidivas de cada opção, sendo a ressecção cirúrgica com amplas margens a principal possibilidade terapêutica, que se traduz em um melhor prognóstico.
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