PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10565073
Tamara Géssica Araújo1; Camila Soares Barros Fernandes Medeiros2; Fernando Barbosa de Medeiros3; Isabelly Sampaio Bezerra4; João Bosco Araújo Diniz Segundo5; Laize Michelle Gomes de Lima6; Lucas Matheus Formiga Farias7; Natália Tiburtino Leite Lino8; Pedro Medeiros Maia9; Thalya da Nóbrega Melo10
Resumo
Introdução: O Diabetes Mellitus (DM) consiste em uma condição crônica que afeta aproximadamente 3% da população mundial. Uma em cada cinco pessoas com idades entre 65 e 69 anos vive com diabetes, totalizando cerca de 136 milhões de casos em escala global. O caráter multifacetado do DM o qualifica como uma doença multissistêmica, capaz de desencadear complicações diversas, sobretudo no sistema cardiovascular, entre as quais se destaca a Doença Arterial Periférica (DAP). Objetivo: Compreender a relação entre Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e a Doença Arterial Periférica (DAP). Metodologia: O primeiro passo para a construção da presente revisão foi a definição da pergunta de pesquisa, construída segundo o formato PICO, da seguinte forma: pacientes com diabetes tipo 2 (p), sem intervenção (i), sem critérios de comparação (c), presença de doença arterial periférica (o). No que se refere ao processo de triagem, em primeiro lugar excluiu-se artigos incompletos e estudos que não se relacionavam com as palavras-chave após análise de título e resumo. Posteriormente, os artigos restantes foram avaliados pelo seu texto completo por pelo menos dois autores. Em caso de discordância acerca da elegibilidade do artigo analisado, um terceiro autor participava do processo auxiliando na decisão final. Resultados: A análise de pontuação de propensão demonstrou que a patência primária não diferiu entre pacientes tratados com um inibidor de SGLT2 e aqueles sem (72,0% [intervalo de confiança de 95%, 64,1-80,9%] versus 67,8% [62,7-73,3%] em 2 anos; P = 0,45). A prevalência de doença arterial periférica (DAP) em diabetes tipo 2 foi de 27,1% em nosso estudo. Os níveis de VLDL+IDL em indivíduos com diabetes tipo 2 e doença arterial periférica eram consideravelmente mais elevados do que em indivíduos com diabetes tipo 2 sem DAP (P < 0,001). Conclusão: A partir da análise dos estudos revisados, observa-se que a doença arterial periférica em pacientes com diabetes tipo 2 é uma complicação frequente, mas é possível identificar fatores de risco e adequar a conduta para o diagnóstico precoce dessa condição. Nesse sentido, identificou-se que níveis de colesterol VLDL acima de 0,64 mol/L estavam associados a presença de doença arterial periférica (DAP) em pacientes diabéticos. Além disso, o índice tornozelo-braquial também foi um indicador avaliado como diretamente relacionado à presença de DAP.
Palavras-chave: Doença arterial periférica; Pacientes; Diabetes Mellitus.
Abstract
Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is a chronic condition that affects approximately 3% of the global population. One in five individuals aged 65 to 69 lives with diabetes, totaling around 136 million cases worldwide. The multifaceted nature of DM qualifies it as a multisystemic disease capable of triggering various complications, particularly in the cardiovascular system, with Peripheral Arterial Disease (PAD) being a notable manifestation. Objective: To understand the relationship between Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) and Peripheral Arterial Disease (PAD). Methodology: The first step in constructing this review was defining the research question, structured in the PICO format as follows: patients with type 2 diabetes (p), without intervention (i), without comparison criteria (c), presence of peripheral arterial disease (o). Regarding the screening process, incomplete articles and studies unrelated to the keywords were initially excluded after title and abstract analysis. Subsequently, the remaining articles were assessed in full text by at least two authors. In case of disagreement regarding the eligibility of the analyzed article, a third author participated in the process to assist in the final decision. Results: The propensity score analysis showed that primary patency did not differ between patients treated with an SGLT2 inhibitor and those without (72.0% [95% confidence interval, 64.1-80.9%] versus 67.8% [62.7-73.3%] at 2 years; P = 0.45). The prevalence of peripheral artery disease (PAD) in type 2 diabetes was 27.1% in our study. The levels of remnant cholesterol were significantly higher in patients with type 2 diabetes and peripheral artery disease than in diabetic patients without peripheral artery disease (p < 0,001) Conclusion: From the analysis of the reviewed studies, it is observed that peripheral artery disease in patients with type 2 diabetes is a frequent complication, but it is possible to identify risk factors and tailor conduct for the early diagnosis of this condition. In this regard, it was found that VLDL cholesterol levels above 0.64 mol/L were associated with the presence of peripheral artery disease (PAD) in diabetic patients. Additionally, the ankle-brachial index was also an indicator assessed as directly related to the presence of PAD.
Keywords: Peripheral Arterial Disease; Patients; Diabetes Mellitus.
1. Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que afeta aproximadamente 3% da população mundial, revelando-se como um desafio significativo no cenário da saúde pública. A magnitude desse problema ganha destaque ao analisarmos dados de morbimortalidade, evidenciando o impacto expressivo do DM na população global (MARAFON et al., 2023). Uma em cada cinco pessoas com idades entre 65 e 69 anos vive com diabetes, totalizando cerca de 136 milhões de casos em escala global. Esse aumento progressivo é predominantemente atribuído ao Diabetes Mellitus tipo 2, associado à resistência à insulina, representando 90% a 95% dos casos e afetando majoritariamente adultos e idosos (CARVALHO et al., 2022).
O diabetes mellitus (DM) é caracterizado por um distúrbio metabólico que consiste em hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo. As desordens metabólicas causadas pela DM são marcadas por hiperglicemia, resultante de falhas na secreção de insulina ou em sua função, além de defeitos genéticos das células beta ou processos patológicos que danifiquem o pâncreas (MAEYAMA et al., 2020).
O caráter multifacetado da diabetes mellitus (DM) a caracteriza como uma condição patológica multissistêmica, com potencial para desencadear uma variedade de complicações, especialmente no âmbito do sistema cardiovascular. Desse modo, o aumento da prevalência da diabetes incorre em aumento da incidência de doenças relacionadas aos sistemas micro e macrovasculares, além de contribuir para o desenvolvimento de condições crônicas como hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica (SM) e doenças cardiopulmonares (YANAI et al., 2023).
No contexto cardiovascular, destaca-se a Doença Arterial Periférica (DAP), condição circulatória em que os vasos sanguíneos (aorta e seus ramos) diminuem sua circunferência e, consequentemente, reduzem o fluxo de sangue para os membros. Afeta cerca de 10 a 25% da população acima de 55 anos. Essa porcentagem aumenta conforme o avançar da idade e cerca de 70 a 80% dos pacientes acometidos com a doença são assintomáticos (DE FREITAS et al., 2022).
As Doenças Vasculares Periféricas (DVP) são patologias que cursam com estreitamento ou obstrução dos vasos, prejudicando o fluxo normal que conduz o sangue ou linfa para os membros. A doença arterial periférica se desenvolve mais comumente nas artérias dos membros inferiores, incluindo os dois ramos da aorta (artérias ilíacas) e as principais artérias das coxas (artérias femorais), joelhos (artérias poplíteas) e panturrilhas (artéria tibial). Raramente, a doença se desenvolve nas artérias dos membros superiores (MOTA et al., 2017).
O diagnóstico da Doença Arterial Periférica (DAP) requer um exame físico detalhado, que investiga sinais clínicos como a ausência de pulsos periféricos, frêmitos arteriais e alterações na pele do membro afetado. É crucial confirmar a gravidade da obstrução vascular, que é determinada pelo índice tornozelo-braquial (ITB). O ITB é uma ferramenta eficiente para detectar obstruções no fluxo sanguíneo periférico nos membros inferiores e auxiliar no diagnóstico da DAP, sendo calculado pela relação entre a pressão arterial sistólica na artéria tibial posterior ou pediosa e a pressão sistólica na artéria braquial (LINS et al., 2021).
A DAP emerge como uma preocupação clínica significativa em pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), constituindo uma condição complexa e multifatorial que demanda atenção especializada. O Diabetes Mellitus, além de contribuir para o desenvolvimento da doença arterial periférica, também favorece o seu agravamento. A ausência de fluxo sanguíneo pode resultar em perda de sensibilidade ou paralisia de um membro rapidamente. Se não houver fluxo sanguíneo por muito tempo, o tecido pode morrer e o membro pode ter que ser amputado (DE AlMEIDA et al., 2023).
Nesse sentido, a compreensão aprofundada da associação entre o Diabetes Mellitus tipo 2 e Doença arterial periférica torna-se crucial não apenas para o diagnóstico precoce e tratamento eficaz, mas também para a implementação de estratégias preventivas. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo compreender a relação entre a DM2 e a DAP.
2. Metodologia
2.1 Definição da pergunta de pesquisa
O presente estudo constitui uma revisão de literatura. O primeiro passo para a construção da presente revisão foi a definição da pergunta de pesquisa, construída segundo o formato PICO, da seguinte forma: pacientes com diabetes tipo 2 (p), sem intervenção (i), sem critérios de comparação (c), presença de doença arterial periférica (o).
2.2 Identificação
Esta revisão sistemática de literatura foi estruturada, do ponto de vista metodológico, segundo os critérios propostos pela ferramenta PRISMA. Inicialmente, foram definidas as palavras-chave doença arterial periférica e diabetes tipo 2. Posteriormente, a pesquisa foi realizada na base de dados MEDLINE, buscando estudos relacionados às palavras-chave que tivessem sido publicados nos últimos 10 anos.
2.3 Triagem
No que se refere ao processo de triagem, em primeiro lugar excluiu-se artigos incompletos e estudos que não se relacionavam com as palavras-chave após análise de título e resumo. Posteriormente, os artigos restantes foram avaliados pelo seu texto completo por pelo menos dois autores. Em caso de discordância acerca da elegibilidade do artigo analisado, um terceiro autor participava do processo auxiliando na decisão final.
2.4 Inclusão
Por fim, os artigos que seguiram elegíveis após esse processo foram incluídos no presente estudo e foi feito um relato detalhado dos mesmos com foco na metodologia, discussão e resultados. Posteriormente, foi constituída uma tabela contendo: título do artigo, ano de publicação, objetivo e resultados.
3. Resultados e Discussão
Quadro 1: Resultados
| Título do Artigo | Ano de Publicação | Objetivo | Resultados |
| Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor use in patients with diabetes mellitus undergoing endovascular therapy for symptomatic peripheral artery disease. | 2023 | Avaliar a prevalência de uso e o efeito no risco de reestenose dos inibidores de SGLT2 em pacientes com DM2 e doença arterial periférica | A proporção de tratamento com inibidores de SGLT2 durante a revascularização foi de 14,8% (intervalo de confiança de 95%, 12,8-17,1%). Idade mais jovem, aumento do índice de massa corporal e níveis elevados de hemoglobina A1c foram independentemente associados ao uso de inibidores de SGLT2 (todos P < 0,05). A proporção de inibidores de SGLT2 alcançou 38,2% (intervalo de confiança de 95%, 25,4-52,3%) em pacientes com os três fatores associados. A análise de pontuação de propensão demonstrou que a patência primária não diferiu entre pacientes tratados com um inibidor de SGLT2 e aqueles sem (72,0% [intervalo de confiança de 95%, 64,1-80,9%] versus 67,8% [62,7-73,3%] em 2 anos; P = 0,45). |
| Screening of Peripheral Arterial Disease in Patients with Diabetes. | 2023 | Avaliar a prevalência de doença arterial periférica (DAP) em pacientes com DM2 | Dentre 140 participantes, 50% são do sexo masculino e 50% são do sexo feminino, com idade média de 57,6 ± 10,4 anos (desvio padrão – DP) e duração média do diabetes de 8,31 ± 5,9 anos (DP). Dentre eles, 13,6% eram consumidores de álcool; 1,4% eram fumantes; 59,3% apresentavam hipertensão arterial; 28,6% tinham dislipidemia; e 11,4% tinham hipotireoidismo. A prevalência de doença arterial periférica (DAP) em diabetes tipo 2 foi de 27,1% em nosso estudo. A média da hemoglobina glicada (HbA1c) foi de 7,23 ± 1,75%, e ao realizar o teste *analítico do qui-quadrado (χ), constatamos que não houve associação entre o nível de HbA1c e a presença de doença arterial periférica. |
| Remnant cholesterol is independently associated with an increased risk of peripheral artery disease in type 2 diabetic patients. | 2023 | Avaliar a relação entre os níveis de colesterol VLDL+IDL e a incidência de doença arterial periférica em pacientes com diabetes | Os níveis de VLDL+IDL em indivíduos com diabetes tipo 2 e doença arterial periférica eram consideravelmente mais elevados do que em indivíduos com diabetes tipo 2 sem DAP (P < 0,001). Os níveis de VLDL+IDL apresentaram uma correlação positiva com a gravidade da doença. Além disso, análises de regressão logística multifatorial revelaram que os níveis elevados de VLDL+IDL foram um grande contribuinte para a doença arterial periférica em pacientes com DM2 (P < 0,001). A área sob a curva (AUC) do VLDL+IDL para pacientes com T2DM – PAD foi de 0,727. O valor de corte do VLDL+IDL foi de 0,64 mmol/L. |
| The ankle-brachial index for assessing the prevalence of peripheral artery disease and cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus. | 2023 | Avaliar a relação entre a doença arterial periférica e o risco cardiovascular em pacientes com DM2 | Duzentos pacientes foram inscritos consecutivamente. A prevalência de doença arterial periférica nesta população foi de 17%. O risco cardiovascular tendia a ser mais elevado (p = 0,0712) no grupo com um ABI patológico em comparação com o grupo com um ABI normal. A hemoglobina glicada (r = -0,1591; p = 0,0244), o colesterol total (r = -0,1958; p = 0,0054), o colesterol LDL (r = -0,1708; p = 0,0156) e a pressão arterial sistólica (r = -0,1523; p = 0,0313) correlacionaram-se de maneira significativa e inversa com o ABI esquerdo. A frequência de retinopatia diabética foi significativamente maior no grupo com ABI patológico (p = 0,0316). |
Fonte: autores
3.1 Uso de inibidores de SGLT2 em pacientes diabéticos com doença arterial periférica
Os inibidores de SGLT2 constituem uma classe de antidiabéticos orais que atuam especialmente aumentando a excreção renal de glicose. Nesse contexto, benefícios cardiometabólicos, vasculares e renais são relatados em pacientes diabéticos que utilizam essa medicação, de modo que os mecanismos pelos quais essa medicação promove esses benefícios não são completamente compreendidos. Na literatura revisada, observou-se que fatores como idade mais jovem, aumento do índice de massa corporal e níveis elevados de hemoglobina A1c demonstraram uma associação independente significativa com o uso desses agentes (todos P < 0,05). De forma notável, a proporção de pacientes utilizando inibidores de SGLT2 aumentou para 38,2% quando esses três fatores estavam presentes simultaneamente, com um intervalo de confiança de 95% entre 25,4% e 52,3%.
Quanto à relação com a doença arterial periférica, a análise de pontuação de propensão indicou que a patência primária, um indicador crucial em procedimentos de revascularização periférica, não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparados os pacientes tratados com inibidores de SGLT2 e aqueles que não receberam esse tratamento. As taxas de patência primária foram de 72,0% e 67,8%, respectivamente, em dois anos (P = 0,45). Apesar de não haver diferença estatisticamente significativa entre os grupos, a presença de mais pacientes obesos e com níveis elevados de hemoglobina A1c no grupo tratado com inibidores de SGLT2 pode ter atuado como um fator de confusão, na medida em que tanto a obesidade quanto a hiperglicemia mal controlada são fatores de risco cardiovascular, em especial para doença arterial periférica.
3.2 Rastreamento de doença arterial periférica em pacientes diabéticos
No contexto do paciente diabético, outros dados da história clínica podem suscitar ou descartar a necessidade de rastreamento para doenças cardiovasculares em geral ou doença arterial periférica em particular. Nesse sentido, identificou-se na literatura revisada que pacientes com colesterol não-HDL/LDL acima de 0,64 mmol/L apresentam risco significativamente maior de apresentar doença arterial periférica (P < 0,001). Além disso, a presença desse dado laboratorial também está associada a maior gravidade da doença (P < 0,001). Isso ocorre, presumivelmente, pela natureza aterogênica relacionada ao colesterol VLDL. De maneira simplificada, o colesterol VLDL é, de início, um subproduto do metabolismo hepático dos triglicerídeos. Tendo sido formado, o colesterol VLDL é metabolizado, originando não só, mas especialmente, o colesterol IDL como subproduto. Por sua vez, o colesterol IDL sofre ação da lipase lipoprotéica e dá origem ao colesterol LDL, sabidamente aterogênico. Além disso, o índice tornozelo-braquial patológico também esteve associado à presença de doença arterial periférica e a hemoglobina A1c não foi fator estatisticamente significativo para prever a presença de DAP.
Com esses dados, é possível identificar quais dados da história clínica do paciente diabético podem suscitar a necessidade de rastreamento para doença arterial periférica, o que é importante na medida em que o subdiagnóstico dessa condição, mesmo nessa população de risco, é ainda muito frequente, e causa danos sobretudo ao paciente que é tolhido de um tratamento precoce que poderia ser mais resolutivo.
4. Conclusão
A partir da análise dos estudos revisados, observa-se que a doença arterial periférica em pacientes com diabetes tipo 2 é uma complicação frequente, mas é possível identificar fatores de risco e adequar a conduta para o diagnóstico precoce dessa condição. Nesse sentido, identificou-se que níveis de colesterol VLDL acima de 0,64 mol/L estavam associados a presença de doença arterial periférica (DAP) em pacientes diabéticos. Além disso, o índice tornozelo-braquial também foi um indicador avaliado como diretamente relacionado à presença de DAP.
Quanto à escolha do antidiabético oral a ser utilizado em pacientes com essas duas condições associadas, não se observou diferença estatisticamente significativa quando do uso de inibidores de SGLT2. Todavia, alguns possíveis fatores de confusão como hemoglobina A1c e índice de massa corporal podem ter influenciado o resultado do estudo, de modo que mais estudos são necessários para avaliar a utilização dessa classe de medicamentos em pacientes diabéticos com doença arterial periférica.
5. Referências
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TAKAHARA, Mitsuyoshi et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor use in patients with diabetes mellitus undergoing endovascular therapy for symptomatic peripheral artery disease. Cardiovascular Diabetology, v. 22, n. 1, p. 273, 2023.
YANAI, Anna Letícia Sant’Anna. Anais IX Congresso de Medicina do Norte de Mato Grosso–UFMT/Sinop. Scientific Electronic Archives, v. 16, n. 13, 2023.
1Graduanda em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). atamaragessica@gmail.com
2Graduanda em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). Camilafsoares2103@gmail.com
3Graduando em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). Fernandomedeiros17@gmail.com
4Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM). Isabellysampaiobezerra@gmail.com
5Graduando em medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ). segundomd14@hotmail.com
6Graduanda em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). laizemichelle1@gmail.com
7Graduando em medicina pelo Centro Universitário de Patos (UNIFIP). Lucasfarias@med.fiponline.Edu.br
8Graduanda em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). tiburtinoleite@gmail.com
9Graduando em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). Pedromaia2012@hotmail.com.br
10Graduanda em medicina pela Faculdade de medicina nova esperança (FAMENE). thalya10pb@hotmail.com