DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA NO AMBULATÓRIO DE CIRURGIA VASCULAR: RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 17/06/2024

PERIPHERAL ARTERIAL OBSTRUCTIVE DISEASE IN THE VASCULAR SURGERY OUTPATIENT CLINIC: CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11622695

Leticia Urzedo Ribeiro1; Amanda Aires Sobral2; Ana Flávia Nepomuceno Dias3; Myslanne Siqueira Lopes4; Karolayni Cristina Santana Alvarenga5; Júlia Alves Polizelli6; Douglas Terra dos Santos Filho7; Sara Barbosa Oliveira8

RESUMO

Introdução: A Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica (DAOP) é a oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias responsáveis por irrigar  os membros inferiores, que ocorre devido a deposição de lipídios e tecido fibroso na parede das artérias, provocando seu estreitamento progressivo e redução do fluxo sanguíneo. Objetivo: Relatar um caso de isquemia crítica de membro inferior por DAOP e sua abordagem. Metodologia: Estudo retrospectivo dos dados coletados no prontuário do paciente e pesquisa bibliográfica em bancos de dados de artigos e periódicos, como PubMed, SciELO e Dynamed, disponíveis na internet. Conclusão: Espera-se com o estudo compreender as nuances da fisiopatologia, fatores de riscos, quadro clínico e abordagem dessa patologia, uma vez que o paciente com doenças crônicas enfrenta muitas limitações em seu estilo de vida e interação com o ambiente.

Palavras-chave: Artérias; Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica; Isquemia; Patologia

ABSTRACT

Introduction: Chronic Peripheral Obstructive Arterial Disease (PAD) is the occlusion or semi-occlusion of one or more segments of the arteries responsible for irrigating the lower limbs, which occurs due to the deposition of lipids and fibrous tissue in the artery wall, causing progressive narrowing and reduced blood flow. Objective: To report a case of critical lower limb ischemia due to POAD and its approach. Methodology: Retrospective study of data collected from the patient’s medical records and bibliographic research in article and journal databases, such as PubMed, SciELO and Dynamed, available on the internet. Conclusion: The study aims to understand the nuances of pathophysiology, risk factors, clinical aspects and approach to this pathology, since patients with chronic diseases face many limitations in their lifestyle and interaction with the environment.

Keywords: Arteries; Peripheral Chronic Arterial Obstructive Disease; Ischaemia; Pathology

INTRODUÇÃO

A doença arterial obstrutiva periférica, referenciada à sigla DAOP, ocorre através de uma disfunção endotelial, sendo majoritariamente os casos ligados ao processo de aterosclerose. Nessa fisiopatogenia, estão envolvidos diversos fatores de risco, como a hipertensão arterial, o tabagismo e a diabetes mellitus. Estima-se que a prevalência da doença seja de 15 a 20% da população acima de 55 anos, com o aumento da prevalência seguindo o progresso da idade, mas sendo os pacientes na maioria assintomáticos (NORMAN; EIKELBOOM; HANKEY, 2004).

A disfunção endotelial que acontece na doença arterial obstrutiva periférica é considerada um processo sistêmico e um precursor para o início da aterosclerose. O endotélio é responsável por funções vasculares envolvidas na síntese e liberação de inúmeros fatores inflamatórios, os quais agem na regulação do tônus dos vasos e na prevenção de um evento trombótico, no controle do processo inflamatório e no remodelamento vascular (VOGEL, 1999; RICHARD, 2014).

A oclusão arterial que ocorre pela aterosclerose acarreta um fluxo sanguíneo comprometido, de modo que se torna reduzido para o membro inferior. Assim, justifica-se o fato de, durante o exercício físico, há uma inaptidão de aumentar o fluxo de sangue necessário para a demanda da musculatura, gerando um quadro de isquemia e dor. Com o avançar da doença, há um prejuízo ainda maior devido à liberação de classes reativas de oxigênio e, como consequência, a evolução para injúria tecidual, surgimento de lesões como úlcera e gangrena, as quais podem levar à necessidade de amputação do membro (ROOS, 1993; MAKDISSE et al., 2007)

A Doença Arterial Obstrutiva Crônica leva à isquemia dos tecidos, quadro que depende do nível de obstrução arterial e do aparecimento de circulação colateral. Tem como principais sintomas: claudicação intermitente, dor da neuropatia isquêmica e dor em repouso. O membro acometido pode sofrer com atrofia da massa muscular, além da formação de úlceras isquêmicas e gangrena, com comprometimento de pele e unhas, deixando-as com aspecto de secas, espessas e descamativas (BAPTISTA-SILVA, 2003).

Os fatores de risco mais frequentes na DAOP são: idade avançada, tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica, visto que são semelhantes aos da aterosclerose de outras localidades do corpo, como coração e cérebro (HIRSCH et al., 2001; SELVIN E; ERLINGER, 2004; WATTANAKIT, K. et al, 2005).

A DAOP é uma doença crônica que está associada a sofrimento físico, psicológico e social para pacientes idosos e sua família, pois apresenta incapacidade importante que também afeta os aspectos psicossociais e emocionais de sua qualidade de vida. A maioria dos pacientes é assintomática ou não apresenta o sintoma clássico da doença, a claudicação intermitente (MAKDISSE et al., 2008; GAROFOLO et al., 2008; SLOVACEK et al., 2007; SANTOS et al., 2013).

O rastreamento da doença arterial obstrutiva periférica assintomática, por meio do índice tornozelo-braquial (ITB), tem se tornado uma importante ferramenta para realizar a estratificação do risco cardiovascular, especialmente nos pacientes de risco intermediário. O rastreamento da DAOP é realizado através do ITB, medido em repouso na posição supina, com Doppler vascular portátil e esfigmomanômetro (MAKDISSE et al., 2007; GAROFOLO et al., 2008).

O Doppler é capaz de quantificar a intensidade em graus da isquemia através da medida das pressões absolutas no membro inferior e da medida relativa comparada com o membro superior. O índice tornozelo-braquial (ITB),é calculado pela divisão do maior valor da pressão sistólica de uma das artérias do tornozelo pelo valor da pressão sistólica da artéria braquial. O resultado menor que 0,9 indica a presença de DAOP (MOTA et al., 2008; MAKDISSE et al., 2007; LIMA et al., 2007; GRAMS et al., 2009).

O método diagnóstico da DAOP deve incluir um exame físico minucioso, com investigação de sinais clínicos que são sugestivos da doença, tais como a ausência de pulsos periféricos, frêmitos arteriais e, alterações de pele no membro que está comprometido, bem como a confirmação da gravidade da obstrução vascular para definir e prosseguir conduta (CAIAFA et al., 2011).

DISCUSSÃO E RESULTADOS

Paciente, sexo masculino, 41 anos de idade, comparece ao ambulatório com encaminhamento devido queixa de dor e dormência em membro inferior direito (região dorsal no pé), iniciada há 2 anos e com piora há 1 mês, referindo aumento da intensidade álgica ao repouso, a qual classifica ++++/4. Alega insônia devido ao incômodo da dor e alívio parcial ao deambular em curta distância e ao sentar-se. Apresenta claudicação para andar 50 metros e, associado ao quadro, há sensação de queimação irradiando para todo o MID. Relata melhora com compressa úmida sobre o pé e nega alívio da dor com dipirona 500mg. Nega hipertensão arterial e diabetes. É tabagista há 16 anos (10 cigarros/dia), etilista há 10 anos e sedentário. Relata suspensão de atividades laborais devido à dor incapacitante. Possui histórico de fratura em pé direito há mais de 10 anos. Em uso de adalimumabe de 15 em 15 dias para tratamento de doença inflamatória intestinal (doença de chron).

Exame Físico

MID: À inspeção: pele seca, com lesão pigmentada (tom arroxeado em fáscia plantar lateral) com presença de fissuras em calcanhar. Há pequena lesão em região plantar do pé com projeção para o 5° pododáctilo.

MID: Femoral: +++/4+; Poplíteo: 0; Tibial Anterior: 0; Tibial Posterior: 0 ITB= 0,33 (Tibial Posterior)

MIE: Femoral: 0; Poplíteo: 0; Tibial Anterior: 0; Tibial Posterior: 0 ITB= 0,66 (Maléolo Lateral)

Doença arterial periférica com classificação Fontaine IV e Ruthenford 5

Exames Complementares

Solicitados exames laboratoriais

  • Hemograma completo
  • Homocisteína
  • Hemoglobina glicada
  • Lipidograma
  • CPK
  • Angiotomografia de segmento aorto ilíaco
  • Angiotomografia de membros inferiores

Conduta

Prescrição dos medicamentos:

  • Sinvastatina 40 mg para uso contínuo (0-0-2)
  • AAS 100 mg para uso contínuo (0-1-0)
  • Cilostazol 50 mg para uso contínuo (1-0-0)
  • Amitriptilina 25 mg durante 3 meses (0-0-1)

Durante a consulta, foram fornecidas orientações detalhadas sobre reeducação alimentar, destacando a importância de uma dieta equilibrada para a melhoria da saúde geral. Além disso, discutiram-se estratégias para cessar o tabagismo, enfatizando os benefícios de abandonar o cigarro e sugerindo recursos de apoio disponíveis. Aproveitou-se a oportunidade para agendar um retorno, onde serão analisados os resultados dos exames solicitados nesta consulta. Por fim, encaminhou-se o paciente ao dermatologista para uma avaliação mais aprofundada das lesões de pele observadas, garantindo um acompanhamento especializado e adequado.

CONCLUSÃO

A Doença Arterial Periférica (DAP) ou Doença Arterial Obstrutiva Crônica Periférica (DAOP) das extremidades é caracterizada pela oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias responsáveis por irrigar os membros inferiores, que ocorre devido ao acúmulo de lipídios e tecido fibroso na parede das artérias, provocando seu estreitamento progressivo e redução do fluxo sanguíneo.

As manifestações clínicas da OAC decorrem do desequilíbrio entre demanda metabólica do membro e aporte sanguíneo insuficiente. Além disso, a lentificação do fluxo sanguíneo e a rotura das placas ateroscleróticas favorecem a formação de trombos, que podem provocar a oclusão completa e definitiva do vaso. Como as ilíacas e seus ramos e a própria aorta abdominal participam da perfusão dos membros inferiores, placas ateroscleróticas nestes sítios também podem determinar o surgimento da DAP.

Muitos pacientes com DAP são assintomáticos. No entanto, quando há sintomas, costumam ser típicos. A oclusão vascular parcial ainda mantém uma perfusão adequada do músculo em repouso, porém mediante algum esforço físico, há um desequilíbrio entre a demanda metabólica do músculo (que aumenta) e sua perfusão (que está prejudicada). O sintoma clássico é a claudicação intermitente, caracterizada como uma sensação de dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento muscular envolvido – essas manifestações ocorrem durante alguns minutos de caminhada e melhoram após cerca de dois a cinco minutos de repouso.

Em pacientes com doença aterosclerótica difusa do membro inferior, podemos encontrar isquemia crítica com dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas (geralmente em pododáctilos devido ser mais distal). Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível.

A dor é ocasionada por neurite isquêmica, sendo intensificada à noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal (ao deitar-se), e melhorando com o membro inferior pendente no leito ou em posição ortostática. Vale ressaltar, que a neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial, porém em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração da posição do membro.

A mensuração do Índice pressórico Tornozelo-Braço (ITB) é uma importante ferramenta para assegurar o diagnóstico de DAP. Este consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom. Normalmente, a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do que a encontrada no membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 ± 0,10. Pacientes claudicantes geralmente têm valores de 0,5 a 0,9. Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser ≤ 0,4, enquanto valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual.

Para avaliar a gravidade da DAP utiliza-se as classificações de Fontaine e Rutherford:

Tabela Descrição gerada automaticamente
Fonte: MedCurso

Para o manejo da DAP, costuma-se classificá-lo em conservador e intervencionista. Para medidas conservadoras, é crucial a orientação sobre a modificação dos hábitos de vida para a redução do risco cardiovascular. Ademais, é necessário enfatizar a importâancia da interrupção do tabagismo, podendo ser empregadas terapias para a abstinência ao tabaco, como patch de nicotina bupropiona, entre outros. O tratamento da hipertensão arterial reduz o número de eventos coronarianos e cerebrovasculares. De acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão, pacientes hipertensos com DAP devem ter seus níveis pressóricos < 130/80 mmHg, sendo o ramipril (IECA) a medicação indicada para redução desse risco.

Deve-se reduzir níveis de colesterol LDL com o uso de estatinas (LDL < 100 mg/dl, obrigatoriamente; LDL < 70 mg/dl, idealmente). Os inibidores da função plaquetária, como AAS e antagonistas do ADP (clopidogrel, ticagrelor), reduzem o risco cardiovascular global em pacientes comaterosclerose, sendo recomendados na DAP sintomática (claudicação intermitente, isquemia crítica ou revascularização prévia). O cilostazol, inibidor da fosfodiesterase, com propriedades antiplaquetárias e vasodilatadoras, aumenta a distância útil de marcha em até 40-60%, sendo frequentemente prescrito.

Em pacientes com sintomas incapacitantes sem resposta ao tratamento clínico e/ou sinais de isquemia crítica do membro, ou seja, isquemia que ameaça a viabilidade do membro (dor isquêmica em repouso; úlcera isquêmica com mais de duas semanas de evolução e gangrena) está recomendada a terapia intervencionista. É válido salientar que todo paciente candidato à cirurgia deve ser submetido a um exame contrastado (angiotomografia, angioressonância ou arteriografia). O estudo contrastado permite definir qual a melhor estratégia cirúrgica, respeitando as peculiaridades anatômicas e áreas de obstrução reveladas através do exame. A terapia intervencionista pode ser dividida em endovascular e cirúrgica.

Na terapia endovascular a Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP), seguida ou não de colocação de stent é indicada em alguns casos. Geralmente, lesões pequenas, bem localizadas e proximais são as candidatas. Lesões abaixo do joelho são usualmente candidatas à cirurgia de revascularização do membro

A classificação TASC II é utilizada para ajudar o cirurgião a reconhecer as lesões com indicação de tratamento endovascular: Lesões tipo A, o reparo endovascular é a primeira escolha. Lesões tipo B, o tratamento endovascular é o preferido, contudo, a cirurgia pode ser indicada em caso de falha da terapia inicial. Em pacientes com lesão do tipo C, a intervenção endovascular pode ser indicada naqueles com risco cirúrgico elevado; no restante dos casos, a primeira opção é a cirurgia aberta. Nas lesões do tipo D, a cirurgia é a primeira escolha

A terapia cirúrgica para a doença aortoilíaca consiste no by-pass aortobifemoral empregando enxerto de Dacron. Outros procedimentos menos comumente empregados são o by-pass axilofemoral, o by-pass fêmoro-femoral e a endarterectomia aortoilíaca. A patência do enxerto em dez anos é de 80%. A mortalidade operatória gira em torno de 1 a 3%, sendo a doença isquêmica do miocárdio a principal causa de óbito.

No geral, a doença femoropoplítea é tratada com revascularização cirúrgica. O by-pass femoropoplíteo utiliza enxerto de veia safena ou enxerto de Politetrafluoretileno (PTFE). A patência em cinco anos é maior quando o by-pass de safena é empregado em vez do PTFE (70-80% versus 30%).

Em resumo, visto o quadro e as condições do paciente, optou-se por inicialmente seguir com intervenção conservadora, reforçando as orientações necessárias de mudanças de hábitos de vida, interrupção do tabagismo e prescrevendo as devidas medicações. Entretanto, foi enfatizado a necessidade de uma possível cirurgia de revascularização do membro, uma vez que o paciente preenche tais critérios. Desse modo, ele foi instruído que, mediante qualquer alteração de sintomatologia, deverá buscar imediatamente por atendimento do cirurgião vascular no Hospital Regional de Porto Nacional- TO com os resultados dos exames para que a programação crúrgica fosse efetivada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Devido ao exame físico do paciente com ausência de pulsos importantes e com presença de sintomatologia, como a apresentação de claudicação intermitente, foram solicitados exames laboratoriais e de imagem, para uma avaliação mais minuciosa do quadro clínico e com a intenção de visualizar a conduta terapêutica de uma intervenção cirúrgica para tratamento.

A prescrição de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais como o ácido acetilsalicílico (AAS) e inibidores de fosfodiesterase tipo 3 como o cilostazol é importante no tratamento do paciente, principalmente sendo um modo de controlar o sintoma de claudicação intermitente e, por consequência, melhorar a condição de vida do portador de DAOP, minimizando os danos da doença

Além disso, a prescrição de sinvastatina é fundamental, visto que as estatinas são responsáveis por atuarem como hipolipemiantes, inibindo a enzima que faz parte da síntese de colesterol e, assim, reduzindo os níveis dele.

Conclui-se que, o melhor tratamento clínico que se encontra ao alcance do paciente em questão já foi instituído, mas é necessário seguir acompanhando para mediar a evolução da doença e veririfcar a necessidade de tratamento intervencionista.

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1Médica Cirurgiã Plástica- Graduada em Medicina e Enfermagem pelo Centro Universitário Unirg. Residência Médica em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Tocantins. Residência Médica em Cirurgia Plástica no Hospital Geral de Vila Penteado- SP. Professora Assistente no Curso de Medicina do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos (ITPAC)
E-mail: leticia_urzedo@hotmail.com
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2Graduanda em Medicina
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