ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULAR DYSPLASIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502091242
Ianka Barcelos Rolindo1
João Pedro Araújo Carvalho Panta2
João Ricardo Poletti3
Resumo
A C/DAVD é uma doença com herança de predominância autossômica dominante, ocorrendo a alteração dos cardiomiócitos pelo tecido fibroso e gorduroso. É uma doença rara, de prognóstico ruim devido às arritmias graves e incontroláveis. Objetiva-se buscar estudos que investiguem evidências quanto Cardiomiopatia/Displasia arritmogênica do ventrículo direito, desde a apresentação clínica até a definição do diagnóstico. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, documental e descritiva, do tipo revisão sistemática de literatura. Inicialmente, foram identificadas 970 publicações na base de dados Pubmed e 48 na base de dados BVS. Todavia, foram excluídos 842 artigos por estarem fora dos últimos cinco anos. Foram selecionados 176 artigos, realizando a leitura de seus resumos, excluindo 94 por não abordarem a temática, 54 por serem artigos pagos e 21 por serem artigos duplicados. A amostra ficou composta por sete estudos. Conclui-se que diante as principais manifestações clínicas apresentadas, as mais frequentes são a presença de dor torácica, palpitações, tontura e síncope. Evidencia-se que para obter o diagnóstico da doença, é necessário a realização de alguns exames de imagem, como a ECG e a ecocardiografia. O presente estudo possibilita acrescentar, de forma significativa, o entendimento sobre a C/DAVD e a compreensão sobre uma de suas formas de apresentação inicial. Assim, é evidente o quão desafiador é determinar o diagnóstico da C/DAVD, devido a raridade da doença e a escassez de um exame definidor do diagnóstico. Entretanto, por meio de uma apropriada anamnese e exame físico adequado, somado a exames não invasivos, é provável que estabeleça o diagnóstico de uma doença grave e com risco de MCS.
Palavras-chave: Displasia arritmogênica ventricular direita. Cardiomiopatia Arritmogênica. Ventrículo direito.
1 INTRODUÇÃO
A designação original de Displasia/cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (C/DAVD) foi utilizada pelos cientistas que localizaram a doença pela primeira vez, na era prégenética e pré-ressonância magnética cardíaca. O objetivo era caracterizar uma nova doença do músculo cardíaco que lesiona principalmente o ventrículo direito (VD), apresentando como manifestação clínica cardinal as arritmias ventriculares malignas. Após, exames de autópsia, análises de correlações genótipo-fenótipo e o emprego progressivo de ressonância magnética cardíaca com realce de contraste evidenciaram que a substituição fibro-gordurosa do miocárdio simboliza o aspecto fenotípico distinto da doença que afeta o miocárdio de ambos os ventrículos. Além disso, o comprometimento do ventrículo esquerdo pode ser paralelo ou destacar a gravidade do envolvimento do VD (CORRADO et al., 2020a).
A C/DAVD é uma doença com herança de predominância autossômica dominante, apesar de aspectos recessivos ligados a um fenótipo cutâneo como a doença de Naxos e síndrome de Carvajal também serem consideradas, ocorrendo a alteração dos cardiomiócitos pelo tecido fibroso e gorduroso. A presente substituição é capaz de desencadear arritmia ventricular, uma vez que as fibras miocárdicas presentes dentro do tecido fibrogorduroso oferece um meio para arritmias ventriculares de reentrada e, desse modo, aumenta o risco de morte súbita (CORRADO et al., 2020b).
A primeira apresentação clínica da C/DAVD foi efetuada no ano de 1982 em uma sequência de casos de pacientes com manifestação clínica de taquiarritmia oriunda do VD acrescentada pela modificação estrutural desta cavidade. Previamente, acreditava-se se tratar de um defeito congênito do miocárdio do VD e, por isso, foi designada de displasia. Em seguida, teve como classificação a cardiomiopatia (ELIAS et al., 2020).
Apesar de, preliminarmente, a C/DAVD ser eleita como displasia, nota-se que a doença não é um defeito congênito no desenvolvimento do miocárdio. É provocada por mutações nos genes que codificam proteínas desmossômicas, onde são responsáveis pela adesão célula a célula. O presente achado propiciou a sua identificação como cardiomiopatia e sua abrangência na classificação de cardiomiopatias pela American Heart Association (FERNANDES et al., 2023).
A C/DAVD possui penetrância idade-dependente e se revela, sobretudo, por episódios de arritmias ventriculares capazes de evoluir para Morte Súbita Cardíaca (MSC). Considera-se a prevalência entre 1:2.000 a 1:5.000, com predomínio na população caucasiana e em participantes de atividades fatigantes ou exercícios competitivos. Embora a reduzida prevalência, verifica-se 1ue a C/DAVD simboliza cerca de 5% a 20% dos casos de MSC em pacientes jovens (LIMA et al., 2021).
Na atualidade, a C/DAVD exibe algumas variantes clínicas, tais como o fenótipo clássico da C/DAVD – a doença que preliminarmente foi referida e a mais comum, sucedendo o envolvimento isolado do VD; as variantes da doença biventricular, equilibrada, dominante direita ou dominante esquerda, determinadas pelo acometimento paralelo preeminente do VD ou do Ventrículo Esquerdo (VE); e o fenótipo VE determinado pelo envolvimento isolado do VE, não havendo envolvimento do VD tecnicamente evidente (CORRADO et al., 2020b).
A apresentação clínica a princípio é muito vasta, podendo manifestar mal-estar geral, palpitações, tonturas, dor torácica, dispneia, síncope e, até mesmo, MCS. Ao verificar as manifestações clínicas mais comuns, destacam-se as palpitações, a tontura e a síncope. Tais sintomas apresentam associação com as arritmias ventriculares não sustentadas ou sustentadas, observando que até 19% dos pacientes com C/DAVD possuem parada cardíaca. Ainda, constata-se que a clínica apresentada pelo paciente completa os critérios com sinais e sintomas mais clássicos evidenciados pela literatura para a referida doença (VALLE; NOBRE, 2021).
Pacientes com C/DAVD podem, eventualmente, exibir sintomas de dor torácica, auxiliada por modificações eletrocardiográficas isquêmicas transitórias e aumento da troponina, simulando uma miocardite aguda ou um infarto do miocárdio (IAM). Pacientes com C/DAVD comumente são sensíveis a catecolaminas e dispostos a apresentarem arritmias letais por causa da resposta exagerada ao estresse. Ainda, os pacientes com sintomas refratários são sujeitos ao implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) (OHYAMA et al., 2020).
Compreende-se que a C/DAVD é uma doença rara, de prognóstico profundamente ruim em razão às arritmias graves e incontroláveis motivadas pela alteração do tecido miocárdico. O tratamento mais capacitado é a colocação de CDI (PÉREZ et al., 2020).
Diante desse cenário, justifica-se o presente estudo, visto que os pacientes com C/DAVD são capazes de apresentar sinais e sintomas independentemente da idade, sendo mais comum evidenciado nos pacientes jovens, com predomínio do sexo masculino. Dessa maneira, devido ao acometimento dos pacientes dessa população, o diagnóstico é difícil, sendo necessário o alcance do achado histológico de tecido fibrogorduroso.
A fim de obter um maior entendimento sobre a Cardiomiopatia/Displasia arritmogênica do ventrículo direito, este estudo tem como objetivo buscar estudos que investiguem evidências quanto Cardiomiopatia/Displasia arritmogênica do ventrículo direito, desde a apresentação clínica até a definição do diagnóstico.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, documental e descritiva, do tipo revisão sistemática de literatura. Foram analisados artigos com relevância científica, contribuindo com o conhecimento e análise da displasia arritmogênica ventricular direita.
Seguindo como norte a seguinte questão: “Como ocorre a displasia arritmogênica ventricular direita?’’. Para levantamento dos artigos, foi realizada uma busca eletrônica de publicação nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine) e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde).
Como estratégia de busca nas bases de dados foram empregados os Descritores em Ciência da saúde (DECS): “Displasia arritmogênica ventricular direita” AND “Cardiomiopatia arritmogênica” AND “Ventrículo direito”. Na busca foram incluídos artigos relacionados aos objetivos desta pesquisa, estudos clínicos, artigos no idioma inglês, artigos no idioma espanhol, artigos publicados e incluídos na base de dados, assim como estudos publicados no período de 2020 a 2025, por serem artigos mais atualizados.
Foram incluídos estudos que (a) investigaram a displasia arritmogênica ventricular direita; (b) artigos publicados no período de 2020 a 2025, por serem mais recentes; (c) delineamento de estudo empírico primário (relatos e estudos de caso, ensaios clínicos); (d) objetivos, métodos e resultados explícitos (metodologia quantitativa ou qualitativa); (e) população de interesse composta por pacientes e profissionais; (f) línguas portuguesa, inglesa ou espanhola; e (g) artigo publicado em periódico revisado por pares com texto completo disponível. Os artigos que não atendiam a estes critérios ou se apresentavam em duplicidade foram excluídos.
Posteriormente, foi realizado uma pesquisa nas bases de dados escolhidas, utilizando-se como critérios de inclusão artigos que respondem à questão norteadora disponíveis em língua portuguesa, inglesa e espanhola, e gratuitos.
Os artigos analisados foram eleitos baseados na titulação e na finalidade dos estudos. Após, a autora aplicou os critérios de inclusão e exclusão, selecionando os artigos que iriam integrar o material para a revisão integrativa da literatura. Em seguida, foi realizada a leitura e o debate crítico dos artigos selecionados, favorecendo o posicionamento com o presente trabalho científico.
Tendo em vista que os dados coletados se relacionam com informações públicas e de livre acesso, dispensou-se a submissão a um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Realizou-se a análise crítica dos artigos elegidos de maneira independente através de leitura exploratória e analítica, com a finalidade de avaliar o conteúdo de cada estudo. A caracterização dos estudos ocorreu posteriormente à leitura integral, contemplando informações relevantes como o objetivo do estudo e principais achados. A leitura completa propiciou a retirada de dados e a caracterização de categorias, buscando comparar os estudos e identificar suas semelhanças e divergências.
Em suma, foram debatidos os dados coletados nos estudos e referidos os resultados encontrados, consecutivos a uma avaliação qualitativa dos artigos e um resumo da literatura.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Inicialmente, foram identificadas 970 publicações na base de dados Pubmed e 48 na base de dados BVS, sendo potencialmente elegíveis para participarem do presente estudo. Todavia, foram excluídos 842 artigos por estarem fora dos últimos cinco anos. Assim, foram selecionados 176 artigos, realizando a leitura de seus resumos. Diante desse cenário, excluiuse 94 por não abordarem a temática, 54 por serem artigos pagos e 21 por serem artigos duplicados.
Após o processo de seleção, os artigos foram organizados em ordem cronológica, do mais recente para o mais antigo, com dados sobre autores, periódico de publicação, amostra, objetivo e principais achados. Assim,a amostra ficou composta por sete estudos que avaliaram a Cardiomiopatia/Displasia arritmogênica do ventrículo direito apresentados no Quadro 1.
Quadro 01. Quadro sinóptico dos artigos selecionados para composição do corpus da presente revisão.
| Identificação do artigo | Periódico de publicação | Objetivo | Principais achados |
| MISHRA, Dhananjay; SHANKAR, Om; AGGARWAL, Vikas. Varied Presentation of Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy (ARVD/C): A Case Series. 2023. | Cureus | Relatar uma série de casos, com cinco pacientes com diagnóstico de C/DAVD e apresenta- ções clínicas variadas em uma ampla faixa etária. | A seleção de pacientes que se beneficiarão da implantação do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) quando comparado a métodos farmacológicos/não farmacológicos deve receber atenção especial. As abordagens de tratamento existentes são paliativas em vez de curativas. |
| LAURITA, Kenneth R.; VASIREDDI, Sunil K.; MACK- ALL, Judith A. Elucidating arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with stem cells. 2022. | Birth Defects Research | Revisar os mecanismos de arritmia na C/DAVD com base em estudos clínicos e animais e sua relação com variantes causadoras de doenças. | As células-tronco humanas têm desempenhado um papel crítico na elucidação dos mecanismos de doenças cardíacas. Esse é o caso da C/DAVD, um distúrbio hereditário do músculo cardíaco que está associado a uma alta incidência de arritmias ventriculares fatais, especialmente durante exercícios, e atualmente não há cura. |
| WOŹNIAK, Olgierd et al. Implantable cardiac defibrillator events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2022. | Heart | Analisar os preditores de intervenções apropriadas e inapropriadas de CDI na população de pacientes com C/DAVD com alto risco de arritmias com risco de vida. | Disfunção do ventrículo direito, idade < 40 anos e histórico de taquicardia ventricular sustentada foram preditores de intervenções apropriadas de CDI em pacientes com C/DAVD. Os resultados podem ser usados para melhorar a estratificação de risco antes do implante de CDI. |
| KRAHN, Andrew D. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2022. | Clinical Electrophysiology | Entender a complexa fisiopatologia da cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (VD); avaliar as diversas apresentações clínicas de pacientes com cardiomiopatia arritmogênica do VD; implementar as melhores opções de tratamento para um paciente com cardiomiopatia arritmogênica do VD. | A doença afeta principalmente o disco intercalado, que desempenha papel crítico na função cardíaca, proporcionando interação célula a célula entre cardiomiócitos adjacentes. Quando o disco intercalado é danificado, ocorre uma perda de integridade estrutural nos cardiomiócitos, que piora durante o estresse mecânico. Exames são necessários para avaliar esta doença. Uma anormalidade comum no Eletrocardiograma é a inversão da onda T nas derivações precordiais direitas (V1 a V4). O monitoramento de longo prazo (24 horas ou mais) é frequentemente realizado para estabelecer a presença de arritmia, especialmente em pacientes sintomáticos. A ecocardiografia pode revelar uma parede livre do VD aumentada, hipocinética ou fina. A Ressonância magnética cardíacaé uma excelente ferramenta para visualizar o VD. |
| DOLKAR, Tsering et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2022. | Cureus | Apresentar o caso de um jovem do sexo masculino que preencheu dois critérios principais para o diagnóstico definitivo de CAVD (Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito). | O paciente apresentou ondas T invertidas de transição precoce nas derivações V1-V4. A RNM mostrou discinesia do ventrículo direito com uma fração de ejeção de menos de 40%, satisfazendo os dois principais critérios necessários para um diagnóstico definitivo de C/DAVD. A maioria dos pacientes com C/DAVD apresentando arritmia tem um ECG anormal. Um ECG inespecífico ou normal não exclui um diagnóstico de C/DAVD. |
| MALIK, Nitin et al. Multimodality imaging in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. 2022. | Circulation: Cardiovascular Imaging | Fornecer uma visão geral clínica da C/DAVD e o papel da imagem multimodal na avaliação e tratamento de pacientes com C/DAVD. | O papel da imagem multimodal na C/DAVD evoluiu desde que as primeiras séries de casos descreveram a doença. O potencial para reconhecimento e tratamento precoce da C/DAVD dependerá da acessibilidade melhorada das modalidades de imagem atuais, bem como de mais avanços e inovações de técnicas estabelecidas. Modalidades menos estabelecidas, como tomografia computadorizada multidetectores e imagem nuclear, também têm potencial para suplementar técnicas padrão, fornecendo informações prognósticas e modificando como a C/DAVD é acompanhada e gerenciada. |
| CHENG, Wen-Han et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diverse substrate characteristics and ablation outcome. 2021. | Reviews in Cardiovascular Medicine | Revisar as características dos substratos arritmogênicos e os resultados de ablação associados em pacientes com C/DAVD. | A C/DAVD é principalmente uma doença progressiva hereditária com infiltração fibrogordurosa e subsequente arritmogênese ventricular. Por meio de avanços na compreensão das características do substrato e exploração do mapeamento eletroanatômico, tanto as estratégias de ablação quanto os resultados da ablação de taquicardia/fibrilação ventricular na C/DAVD melhoraram e devem ser considerados em laboratórios de estudo eletrofisiológico de alto volume e bem experientes. |
Dada a relevância do tema, o presente estudo apresenta como finalidade investigar as evidências a respeito da C/DAVD, apresentando as manifestações clínicas, assim como a definição do diagnóstico.
Apesar de haver substituição gordurosa, uma qualidade da C/DAVD, preliminarmente apontada uma anormalidade congênita, Laurita, Vasireddi & Mackall (2022) aponta que tal característica é constatada como um processo gradual de doença, com início precoce. Evidências mostram que modelos genéticos de camundongos replicam a relevante variável da C/DAVD considerada em humanos e proporcionaram insights indispensáveis sobre os mecanismos de arritmia. Contudo, a complexidade do distúrbio é salientada pelos mecanismos moleculares em associação às variantes da proteína desmossomo com interferência na sinalização Wnt e como elas são capazes de causar a arritmogênese (LAURITA; VASIREDDI; MACKALL, 2022).
Dolkar et al. (2022) verificam que a definição do diagnóstico de C/DAVD se dá por meio dos Critérios da Força-Tarefa revisados, compreendendo: (i) os defeitos estruturais (globais ou regionais), (ii) a definição do tecido da parede (alteração da parede miocárdica por tecido fibrogorduroso estimado em porcentagem na biópsia endometrial); (iii) anormalidades de repolarização (modificações morfológicas da onda T no ECG); (iv) anormalidades de despolarização ou condução (presença de ondas épsilon no ECG); (v) arritmias (taquicardia ventricular); (vi) histórico familiar (incidência familiar significativa de arritmia VD).
Corroborando com tais achados, Malik et al. (2022) acrescenta a ecocardiografia, indicando ser uma técnica amplamente viabilizada e econômica, sendo constantemente eleita para avaliação inicial. Além do cumprimento dos critérios diagnósticos, atributos como excursão anormal do plano anular tricúspide, aumento do diâmetro basal do VD e padrões de tensão anormais foram relatadas. Ainda, os autores exibem que a ecocardiografia tridimensional pode aumentar as oportunidades de avaliação estrutural e funcional da C/DAVD (MALIK et al., 2022).
Além disso, Cheng et al. (2021) apresentam que as modalidades de ECG e imagem de 12 derivações pré-procedimentais são fundamentais e elucidativas para identificar a cicatriz e os istmos críticos de taquicardia ventricular. Deve-se considerar que os istmos críticos de taquicardia ventricular e substratos doentes na C/DAVD são comumente divididos de maneira tridimensional. Desse modo, um exame do endocárdio e do epicárdio, completo e minucioso, é possível de ser destacado novamente (CHENG et al., 2021).
Para Mishra, Shankar & Aggarwal (2023), é importante que o paciente com diagnóstico de C/DAVD receba orientações quanto às mudanças no estilo de vida, como evitar atividades físicas exaustivas e esportes competitivos/de resistência, dando preferência à prática de esportes de baixa intensidade, a fim de evitar o aumento do risco de MCS. Para o tratamento da C/DAVD, opta-se pelos antiarrítmicos e a amiodarona combinada com os betabloqueadores. É importante a adição dos betabloqueadores em todos os pacientes com C/DAVD, com o objetivo de anular o estímulo simpático superestimulado em todos os estágios da progressão da doença, desde indivíduos assintomáticos até a insuficiência biventricular.
Por fim, achados da literatura ressaltam que a C/DAVD apresenta associação a um risco de MCS (WOŹNIAK et al., 2022). Diante disso, compreende-se que a finalidade do gerenciamento de C/DAVD é reduzir o risco de MCS, retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida reduzindo a carga de arritmia e sintomas de insuficiência cardíaca (KRAHN et al., 2022).
4 CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que a C/DAVD é uma doença predominantemente autossômica dominante, sendo capaz de alterar os cardiomiócitos pelo tecido fibroso e gorduroso. Diante as principais manifestações clínicas apresentadas, as mais frequentes são a presença de dor torácica, palpitações, tontura e síncope.
Além disso, evidencia-se que para obter o diagnóstico da doença, é necessário a realização de alguns exames de imagem. Entretanto, os mais eficazes para essa finalidade são a ECG e a ecocardiografia. Os principais resultados sugerem que o presente estudo possibilita acrescentar, de forma significativa, o entendimento sobre a C/DAVD e a compreensão sobre uma de suas formas de apresentação inicial.
Por fim, é evidente o quão desafiador é determinar o diagnóstico da C/DAVD, devido a raridade da doença e a escassez de um exame definidor do diagnóstico. Entretanto, por meio de uma apropriada anamnese e exame físico adequado, somado a exames não invasivos, é provável que estabeleça o diagnóstico de uma doença grave e com risco de MCS.
REFERÊNCIAS
CHENG, Wen-Han et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diverse substrate characteristics and ablation outcome. Reviews in Cardiovascular Medicine, v. 22, n. 4, p. 1295-1309, 2021.
CORRADO, Domenico et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis. European Heart Journal, v. 41, n. 14, p. 1414-1429, 2020b.
CORRADO, Domenico et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: the Padua criteria. International journal of cardiology, v. 319, p. 106-114, 2020a.
DOLKAR, Tsering et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Cureus, v. 14, n. 11, 2022.
ELIAS, Jorge et al. Cardiomiopatia/Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (C/DAVD) – O Que Aprendemos após 40 Anos do Diagnóstico desta Entidade Clínica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 112, p. 91-103, 2019.
FERNANDES, Rafael Modesto et al. Achado Incidental de Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito em Homem de 72 Anos Admitido com Síndrome Coronariana Aguda.
KRAHN, Andrew D. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Clinical Electrophysiology, v. 8, n. 4, p. 533-553, 2022.
LAURITA, Kenneth R.; VASIREDDI, Sunil K.; MACKALL, Judith A. Elucidating arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with stem cells. Birth Defects Research, v. 114, n. 16, p. 948-958, 2022.
LIMA, Isabelle Adjanine Borges de et al. Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito em maratonista: relato de caso. ABC., Imagem cardiovascular, 2021.
MALIK, Nitin et al. Multimodality imaging in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation: Cardiovascular Imaging, v. 15, n. 2, p. e013725, 2022.
OHYAMA, Yoko et al. Anestesia para paciente com cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito portador de cardioversor desfibrilador implantável: descrição de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 70, p. 302-305, 2020.
PÉREZ, Joaquín et al. Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito em pacientes pediátricos. Archivos de Pediatría del Uruguay, v. 91, n. 4, p. 237-242, 2020.
VALLE, Nalu Oliveira; NOBRE, Marlucia do Nascimento. Cardiomiopatia/displasia arritmogênica do ventrículo direito: relato de caso. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 5, p. e7881-e7881, 2021.
1Residente de Clínica Médica do curso superior de Medicina, Campus Hospital Regional de Taguatinga, Distrito Federal, Brasília, Brasil, email: iankarolindo1@gmail.com
2Residente de Clínica Médica do curso superior de Medicina, Campus Hospital Regional de Taguatinga, Distrito Federal, Brasília, Brasil, email: araujopanta123@gmail.com
3Orientador do Curso Superior de residencia em clinica medica; Hospital Regional de Taguatinga, Campus Escola de Saúde Pública do Distrito Federal, Brasília, Brasil. e-mail: jpoletti_62@hotmail.com