DISPARIDADES REGIONAIS NO ACESSO A CIRURGIAS ONCOLÓGICAS DE ALTA COMPLEXIDADE NO BRASIL: ANÁLISE DE BANCO DE DADOS NACIONAL

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 150/SET 2025 / 04/10/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202509301829

Amanda Ribeiro da Silva
Gabriela Roldo Tieppo
Luiza Lucchese Bertolli de Moraes
Rafaelle Führ Soares
Thomaz de Aquino Moraes Neto
Vitória Kleinubing Abal

RESUMO

Introdução: O acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade é um componente essencial do tratamento do câncer, mas sua disponibilidade enfrenta grandes variações territoriais no Brasil. Objetivo: Analisar as disparidades regionais no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade no Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de banco de dados nacional. Método: Estudo descritivo, quantitativo e retrospectivo sobre procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade realizados no Brasil entre 2010-2021, utilizando dados do DATASUS. Foram analisadas taxas de procedimentos por 100 mil habitantes, distribuição de centros especializados, indicadores de financiamento por macrorregiões e tendências temporais, incluindo o impacto da pandemia de COVID-19. Resultados: Foi identificada significativa desigualdade regional, com concentração de serviços nas regiões Sul e Sudeste. As regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores taxas de procedimentos por habitante (aproximadamente 65% inferiores às registradas no Sudeste) e o maior tempo de deslocamento para acesso ao tratamento. Análises estatísticas (ANOVA, p<0,001) confirmaram a significância dessas disparidades. O financiamento para cirurgia oncológica correspondeu a aproximadamente 10% do total de recursos destinados à oncologia no período analisado, com distribuição heterogênea entre as regiões. Observou-se uma redução de 28,7% nos procedimentos durante o período inicial da pandemia (2020), com recuperação parcial em 2021. Conclusão: As disparidades regionais no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade permanecem como um desafio significativo para o SUS, exigindo políticas públicas que promovam a descentralização de serviços especializados, a formação de cirurgiões oncológicos e modelos de financiamento mais equitativos.

Palavras-chave: Disparidades em Saúde; Oncologia Cirúrgica; Sistema Único de Saúde; Análise Regional; Acessibilidade aos Serviços de Saúde.

ABSTRACT

Introduction: Access to high-complexity oncological surgeries is an essential component of cancer treatment, yet its availability shows major territorial disparities in Brazil. Objective: To analyze regional disparities in access to high-complexity oncological surgeries within the Brazilian Unified Health System (SUS) using a national database. Methods: This descriptive, quantitative, and retrospective study examined high-complexity oncological surgical procedures performed in Brazil between 2010 and 2021, using DATASUS data. Procedure rates per 100,000 inhabitants, distribution of specialized centers, funding indicators by macroregions, and temporal trends, including the impact of the COVID-19 pandemic, were assessed. Results: Significant regional inequalities were identified, with services concentrated in the South and Southeast regions. The North and Northeast presented the lowest procedure rates per inhabitant (approximately 65% lower than those observed in the Southeast) and the longest travel times to access treatment. Statistical analyses (ANOVA, p<0.001) confirmed the significance of these disparities. Funding for oncological surgery accounted for approximately 10% of total oncology resources during the study period, with heterogeneous regional distribution. A 28.7% reduction in procedures was observed during the initial pandemic period (2020), followed by partial recovery in 2021. Conclusion: Regional disparities in access to highcomplexity oncological surgeries remain a significant challenge for the SUS, highlighting the need for public policies that promote the decentralization of specialized services, training of oncological surgeons, and more equitable funding models.

Keywords: Healthcare Disparities; Surgical Oncology; Unified Health System; Regional Analysis; Health Services Accessibility.

INTRODUÇÃO

O câncer representa um desafio crescente para os sistemas de saúde globais, sendo a principal causa de morte nas Américas, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2022). No Brasil, estima-se que entre 2023 e 2025 ocorram aproximadamente 704 mil novos casos de câncer anualmente, conforme dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2023). Entre as modalidades terapêuticas, a cirurgia ocupa papel central, sendo necessária em aproximadamente 80% dos casos de pacientes oncológicos (Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica [SBCO], 2021).

Apesar da importância fundamental do tratamento cirúrgico, estudos internacionais apontam que apenas 25% dos pacientes oncológicos em todo o mundo têm acesso a cirurgias seguras, oportunas e de alta qualidade (Sullivan et al., 2015). No Brasil, país caracterizado por profundas desigualdades socioeconômicas e regionais, essa questão torna-se ainda mais crítica, considerando as dimensões continentais do território e a distribuição desigual de recursos e serviços de saúde (Viacava et al., 2019).

O Sistema Único de Saúde (SUS), que atende cerca de 70-80% da população brasileira, enfrenta dificuldades significativas para oferecer tratamento oncológico adequado e equitativo em todas as regiões do país (SBCO, 2021). Estudos anteriores sobre cirurgias cardiovasculares já demonstraram importantes disparidades regionais no acesso a procedimentos de alta complexidade entre as regiões Norte-Sul, com maior concentração de serviços nas regiões mais desenvolvidas economicamente (Oliveira et al., 2012).

A cirurgia oncológica, especialmente em procedimentos de alta complexidade, requer infraestrutura especializada, equipes multidisciplinares e tecnologias avançadas, o que resulta em maior concentração desses serviços em poucos centros urbanos. Este cenário cria uma situação em que pacientes de regiões menos favorecidas frequentemente precisam percorrer longas distâncias ou migrar temporariamente para obter tratamento adequado, gerando o que tem sido chamado de “nomadismo oncológico” (Holtz & Almeida, 2020).

Embora existam pesquisas focadas em tipos específicos de câncer, como o estudo de perfil de cirurgias oncológicas e reparadoras de mama na região Norte (Almeida et al., 2023), há escassez de análises abrangentes sobre disparidades no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade em âmbito nacional. A compreensão dessas disparidades é fundamental para orientar políticas públicas que busquem garantir o princípio da equidade preconizado pelo SUS.

Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo analisar as disparidades regionais no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade no Brasil, a partir de dados do sistema nacional de informações em saúde (2010-2021), investigando padrões de distribuição, tendências temporais, impacto da pandemia de COVID-19, fatores associados e possíveis estratégias para mitigação dessas desigualdades.

MÉTODO

Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), através da plataforma DATASUS, referentes ao período de janeiro de 2010 a dezembro de 2021. Foram coletadas informações sobre as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) aprovadas para procedimentos cirúrgicos oncológicos classificados como alta complexidade, conforme tabela de procedimentos do SUS.

Critérios de inclusão dos procedimentos: Foram incluídos todos os procedimentos classificados sob os códigos 04.16.x da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, que correspondem especificamente a cirurgias oncológicas de alta complexidade. Esta classificação abrange procedimentos que exigem infraestrutura hospitalar especializada, equipe multidisciplinar e tecnologia avançada, incluindo ressecções ampliadas, cirurgias reconstrutivas complexas e procedimentos com necessidade de cuidados intensivos pós-operatórios.

Adicionalmente, foram utilizados dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para identificação e geolocalização dos serviços habilitados em oncologia, incluindo Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).

Para análise das disparidades de financiamento, foram consultados os dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) e relatórios de gestão do Ministério da Saúde. Dados demográficos foram obtidos das estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Foram analisadas as seguintes variáveis:

  • Número absoluto de procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade por região, estado e município;
  • Taxa de procedimentos por 100 mil habitantes;
  • Distribuição geográfica dos estabelecimentos habilitados em alta complexidade em oncologia;
  • Tempo médio de deslocamento dos pacientes até o serviço de referência;
  • Proporção de pacientes tratados fora do município/estado de residência;
  • Valores aprovados para financiamento de procedimentos cirúrgicos oncológicos;
  • Proporção do orçamento oncológico destinado à cirurgia, por região;
  • Evolução temporal dos procedimentos entre 2010-2021, com ênfase no período pandêmico (2020-2021);
  • Distribuição por tipo de procedimento cirúrgico e localização do tumor.

Os procedimentos cirúrgicos oncológicos foram estratificados em cinco categorias principais, de acordo com a localização do tumor:

  • Cirurgias oncológicas do trato digestivo (incluindo fígado, pâncreas e vias biliares);
  • Cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço;
  • Cirurgias oncológicas torácicas e de pulmão;
  • Cirurgias oncológicas de mama;
  • Cirurgias oncológicas urológicas e ginecológicas.

Foi realizada análise descritiva dos dados, com cálculo de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central e dispersão. Para análise das disparidades regionais, foram calculadas as razões entre as taxas de procedimentos das regiões com maiores e menores valores.

Análise de variância (ANOVA) foi utilizada para comparar as taxas de procedimentos entre as cinco macrorregiões, seguida de testes post-hoc de Tukey para identificar quais regiões apresentavam diferenças estatisticamente significativas entre si.

Análises de séries temporais foram aplicadas para avaliar as tendências ao longo do período de estudo, incluindo regressão linear segmentada para avaliar o impacto da pandemia (2020-2021) na realização de procedimentos.

Para visualização da distribuição espacial dos procedimentos e serviços, foram elaborados mapas temáticos utilizando técnicas de geoprocessamento. A associação entre indicadores socioeconômicos regionais e taxas de procedimentos foi avaliada por meio de análises de correlação de Pearson e regressão múltipla.

Os dados foram processados e analisados utilizando os softwares TabWin (DATASUS), Microsoft Excel 2023, SPSS versão 26.0 e R versão 4.0.5.

Por utilizar exclusivamente dados secundários agregados, de domínio público e sem identificação de indivíduos, o estudo foi dispensado de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa, conforme Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A análise dos dados referentes ao período 2010-2021 revelou pronunciada disparidade regional na realização de cirurgias oncológicas de alta complexidade no Brasil. Do total de 1.458.376 procedimentos realizados no período, 42,8% foram concentrados na região Sudeste, seguida pelas regiões Sul (24,1%), Nordeste (19,2%), Centro-Oeste (8,1%) e Norte (5,8%).

Quando analisadas as taxas por 100 mil habitantes, a desigualdade permanece evidente. A região Sudeste apresentou taxa média de 52,7 procedimentos/100 mil habitantes, enquanto a região Norte registrou apenas 18,5 procedimentos/100 mil habitantes, configurando uma razão de 2,85 vezes entre a maior e a menor taxa regional (Tabela 1).

A análise de variância (ANOVA) confirmou que as diferenças entre as taxas regionais são estatisticamente significativas (F=38,2; p<0,001). O teste post-hoc de Tukey identificou diferenças significativas entre as regiões Norte e Sudeste (p<0,001), Norte e Sul (p<0,001), e Nordeste e Sudeste (p<0,01).

Tabela 1. Tabela 1 – Distribuição de procedimentos cirúrgicos oncológicos de alta complexidade por região, Brasil, 2010-2021.

A estratificação por tipo de procedimento cirúrgico oncológico revelou padrões diferenciados de disparidade regional. As maiores desigualdades foram observadas em cirurgias do trato digestivo de alta complexidade (razão de 3,7 entre Sudeste e Norte) e cirurgias torácicas (razão de 3,5). Para cirurgias oncológicas de mama, a razão entre as regiões com maior e menor taxa foi de 2,4, sendo esta a categoria com menor disparidade regional, embora ainda significativa.

A análise da distribuição dos estabelecimentos habilitados para realização de cirurgias oncológicas de alta complexidade (CACON e UNACON) revelou acentuada concentração nas regiões mais desenvolvidas economicamente. Dos 289 estabelecimentos identificados até dezembro de 2021, 52,2% estavam localizados na região Sudeste, 20,1% na região Sul, 17,3% no Nordeste, 6,6% no Centro-Oeste e apenas 3,8% na região Norte.

Analisando a distribuição espacial desses estabelecimentos, fica evidenciando que existem vastas áreas nas regiões Norte e Centro-Oeste sem cobertura adequada, com distâncias superiores a 300 km entre unidades de referência. Esta configuração resulta em necessidade de deslocamentos significativos para os pacientes dessas regiões, com tempo médio de viagem de 4,2 horas no Norte, contrastando com 1,3 horas na região Sudeste.

A análise dos fluxos de pacientes entre municípios e estados para realização de cirurgias oncológicas demonstrou importante padrão migratório das regiões menos assistidas para os grandes centros urbanos. Na região Norte, 40,7% dos pacientes necessitaram realizar procedimentos fora de seu município de residência no período 2019-2021, sendo que 16,8% foram tratados em outros estados, principalmente São Paulo, Distrito Federal e Pernambuco.

Em contrapartida, na região Sudeste, apenas 23,5% dos pacientes foram atendidos fora de seu município de residência e somente 3,8% necessitaram deslocar-se para outros estados. Estes dados demonstram significativa centralização dos serviços e desigualdade no acesso geograficamente equitativo aos cuidados oncológicos cirúrgicos.

A análise do financiamento destinado à cirurgia oncológica revelou dois níveis de disparidade: um relacionado à proporção de recursos destinados à cirurgia em comparação a outras modalidades terapêuticas e outro referente à distribuição regional desses recursos.

Conforme evidenciado pelos dados do período 2018-2021, aproximadamente 10,2% do total de recursos destinados à oncologia no SUS foram alocados para procedimentos cirúrgicos, contrastando com os valores significativamente maiores direcionados para tratamentos medicamentosos e radioterápicos (Sullivan et al., 2015, p. 1194). Essa proporção mostra-se insuficiente considerando que aproximadamente 80% dos pacientes oncológicos necessitarão de intervenção cirúrgica em algum momento do tratamento.

Quanto à distribuição regional, os dados demonstraram inequidade significativa no financiamento per capita, com a região Sudeste recebendo R$ 32,40 por habitante/ano para cirurgias oncológicas (média 2018-2021), enquanto a região Norte obteve apenas R$ 12,10 por habitante/ano, uma diferença de 2,68 vezes (Tabela 2). Análise de regressão múltipla identificou que, mesmo após ajuste para fatores sociodemográficos, a região permaneceu como preditor independente significativo do financiamento (β=0,41; p<0,001).

Tabela 2. Financiamento de procedimentos cirúrgicos oncológicos por região, Brasil, 20182021

A análise da série temporal 2010-2021 revelou tendência de crescimento no número de procedimentos cirúrgicos oncológicos até 2019, seguida por queda durante o primeiro ano da pandemia de COVID-19 (2020), com recuperação parcial em 2021.

Durante o primeiro ano da pandemia (2020), observou-se redução de 28,7% no total de procedimentos cirúrgicos oncológicos realizados no SUS em comparação com 2019. A análise de regressão segmentada confirmou uma mudança significativa na tendência temporal (p<0,001) a partir de março de 2020.

A recuperação em 2021 mostrou-se heterogênea entre as regiões. Ao final de 2021, as regiões Sul e Sudeste haviam retornado a aproximadamente 86% do volume pré-pandêmico, enquanto as regiões Norte e Nordeste alcançaram apenas 73% e 78%, respectivamente, sugerindo um aprofundamento das disparidades pré-existentes.

A análise de correlação entre indicadores socioeconômicos e taxas de procedimentos cirúrgicos oncológicos por estado evidenciou forte associação positiva com o Índice de Desenvolvimento Humano (r=0,76; p<0,001), Produto Interno Bruto per capita (r=0,69; p<0,001) e densidade de médicos por habitante (r=0,78; p<0,001).

Outro fator relevante identificado foi a disponibilidade de cirurgiões oncológicos nas diferentes regiões. Dados da Demografia Médica (Scheffer et al., 2020) indicam que 21% dos cirurgiões atuam exclusivamente no sistema privado, 9% apenas no SUS e 70% em ambos os sistemas, com significativa concentração de especialistas no Sudeste e Sul do país.

A análise de regressão múltipla identificou que a densidade de cirurgiões oncológicos (β=0,44; p<0,001) e a disponibilidade de estabelecimentos especializados (β=0,38; p<0,001) foram os preditores independentes mais significativos das taxas de procedimentos, mesmo após ajuste para indicadores socioeconômicos.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo evidenciam importantes disparidades regionais no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade no Brasil, refletindo um padrão histórico de desigualdade na distribuição de recursos e serviços de saúde no território nacional. Esses achados estão em consonância com estudos prévios sobre inequidades no acesso a procedimentos de alta complexidade em outras especialidades, como evidenciado por Oliveira et al. (2012) em relação às cirurgias cardiovasculares, e com análises mais amplas sobre desigualdades regionais em saúde no Brasil (Viacava et al., 2019; Paim et al., 2011).

A concentração de procedimentos e estabelecimentos especializados nas regiões Sudeste e Sul do país pode ser atribuída a múltiplos fatores interligados. Primeiramente, essas regiões apresentam maior densidade populacional e urbanização, o que historicamente justificou investimentos em infraestrutura de saúde mais robusta. Entretanto, a magnitude das disparidades identificadas (razão de 2,85 entre taxas de procedimentos no Sudeste e Norte) não pode ser explicada apenas por diferenças demográficas, evidenciando questões estruturais mais profundas.

A maior disponibilidade de recursos humanos especializados nessas regiões, particularmente cirurgiões oncológicos com formação avançada, constitui fator determinante. A concentração de 68% dos cirurgiões oncológicos no eixo Sul-Sudeste reflete tanto a distribuição histórica de programas de residência médica quanto aspectos socioeconômicos que dificultam a fixação de especialistas em regiões remotas. Como apontado por Scheffer et al. (2020), a formação de especialistas no Brasil segue padrão altamente concentrado nos grandes centros urbanos, perpetuando desigualdades regionais.

A estratificação dos procedimentos por tipo de cirurgia oncológica revelou que as disparidades são ainda mais acentuadas em procedimentos de maior complexidade técnica, como cirurgias hepatobiliopancreáticas (razão de 3,7) e torácicas (razão de 3,5). Esse padrão sugere que, além da distribuição desigual de serviços, há também uma concentração de expertise técnica especializada nos grandes centros urbanos das regiões mais desenvolvidas. Procedimentos de alta complexidade requerem não apenas infraestrutura adequada, mas também volume cirúrgico mínimo para manutenção de competência e melhores desfechos, conceito conhecido como “volume-outcome relationship” na literatura internacional (Gooiker et al., 2011).

Implicações do nomadismo oncológico

O significativo fluxo migratório de pacientes das regiões Norte e Nordeste (40,7% e 32,3% de atendimentos fora do município de residência, respectivamente) para centros de referência distantes configura o fenômeno do “nomadismo oncológico”, conceito explorado por Holtz & Almeida (2020). Este padrão impõe múltiplos custos aos pacientes e suas famílias, que vão além dos financeiros.

Do ponto de vista clínico, o deslocamento prolongado pode resultar em atraso no início do tratamento, considerando as dificuldades logísticas para obtenção de recursos para viagem e acomodação. Estudos demonstram que cada semana de atraso no tratamento cirúrgico oncológico pode aumentar o risco de mortalidade em 6-8%, dependendo do tipo tumoral (Hanna et al., 2020). Adicionalmente, o afastamento do núcleo familiar e da rede de apoio social pode comprometer a adesão ao tratamento e a recuperação pós-operatória.

Do ponto de vista econômico, embora o SUS garanta gratuidade dos procedimentos, os custos indiretos com deslocamento, hospedagem e alimentação recaem sobre pacientes e familiares, muitas vezes em situação de vulnerabilidade socioeconômica. O programa de Tratamento Fora de Domicílio (TFD), embora importante, apresenta recursos limitados e processos burocráticos que podem atrasar o acesso ao tratamento.

Disparidades no financiamento e suas consequências

A análise do financiamento revelou dois níveis preocupantes de inequidade. Primeiramente, a alocação de apenas 10,2% dos recursos oncológicos totais para cirurgia contrasta com a necessidade de intervenção cirúrgica em aproximadamente 80% dos pacientes oncológicos. Esta discrepância reflete uma tendência global de priorização de tratamentos farmacológicos, particularmente imunoterapia e terapias-alvo, cujos custos têm crescido exponencialmente (Sullivan et al., 2015).

Embora tratamentos medicamentosos inovadores sejam essenciais, o subfinanciamento da cirurgia oncológica pode comprometer resultados terapêuticos, especialmente considerando que a cirurgia permanece como a modalidade com maior potencial curativo para tumores sólidos localizados. Análises internacionais sugerem que o investimento em infraestrutura cirúrgica pode ser mais custo-efetivo que tratamentos farmacológicos avançados em contextos de recursos limitados (Shrime et al., 2015).

Adicionalmente, a disparidade regional no financiamento per capita (R$ 32,40 no Sudeste versus R$ 12,10 no Norte) perpetua as desigualdades estruturais. Mesmo após ajuste estatístico para fatores socioeconômicos, a região permaneceu como preditor independente significativo do financiamento, sugerindo que critérios de alocação de recursos podem não estar adequadamente ponderados para necessidades populacionais e equidade territorial.

Impacto da pandemia de COVID-19 e amplificação de desigualdades

O impacto desproporcional da pandemia de COVID-19 nas diferentes regiões do Brasil exemplifica como crises sanitárias podem amplificar desigualdades pré-existentes. A redução de 28,7% nos procedimentos cirúrgicos oncológicos durante 2020, seguida por recuperação mais lenta nas regiões Norte (73% de recuperação até final de 2021) e Nordeste (78%), comparada ao Sul (86%) e Sudeste (84%), ilustra a menor resiliência dos sistemas de saúde regionais em regiões historicamente subfinanciadas.

Este padrão corrobora achados internacionais que demonstram que eventos de crise tendem a amplificar desigualdades em saúde, afetando desproporcionalmente populações e regiões mais vulneráveis (Bambra et al., 2020). As razões para essa recuperação diferencial incluem: (1) menor capacidade instalada prévia, resultando em menor margem para reorganização de serviços; (2) competição por recursos escassos durante a crise (leitos de UTI, profissionais de saúde); (3) maior impacto socioeconômico da pandemia em regiões mais vulneráveis, dificultando o acesso dos pacientes aos serviços mesmo após sua reabertura.

A análise mensal revelou que a maior redução ocorreu entre abril e junho de 2020 (42% de redução), período que coincide com as primeiras ondas da pandemia e implementação de medidas restritivas. Este achado é consistente com estudos internacionais que documentaram atrasos significativos em diagnósticos e tratamentos oncológicos durante a pandemia, com potenciais impactos negativos em desfechos de médio e longo prazo (Maringe et al., 2020).

Fatores estruturais e determinantes sociais

A forte correlação identificada entre indicadores socioeconômicos (IDH: r=0,76; PIB per capita: r=0,69) e taxas de procedimentos reforça o conceito de que desigualdades em saúde são manifestações de disparidades sociais mais amplas. Esta perspectiva está alinhada com o modelo de determinantes sociais da saúde proposto pela Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008), que reconhece que condições de vida, trabalho, educação e acesso a serviços públicos moldam os padrões de saúde e doença nas populações.

Gadelha et al. (2011) destacam a importância de compreender a saúde em uma perspectiva territorial, reconhecendo que a organização dos serviços deve considerar as especificidades regionais e buscar mitigar as desigualdades estruturais. Neste sentido, políticas de saúde não podem ser dissociadas de políticas de desenvolvimento regional mais amplas.

A análise de regressão múltipla hierárquica, que identificou densidade de cirurgiões oncológicos (β=0,44) e disponibilidade de estabelecimentos especializados (β=0,38) como principais preditores independentes das taxas de procedimentos, aponta caminhos concretos para intervenção: investimento em formação de recursos humanos especializados e expansão estratégica da rede de serviços.

Comparações internacionais e modelos alternativos

Comparações com outros países de dimensões continentais e sistemas universais de saúde oferecem insights valiosos. O Canadá, país com território extenso e distribuição populacional desigual, implementou estratégias de descentralização da oncologia cirúrgica através de: (1) centros regionais de excelência conectados por telemedicina; (2) programas de incentivo para fixação de especialistas em regiões remotas; (3) padronização de protocolos nacionais com garantia de recursos mínimos em todas as unidades (Urbach et al., 2014).

A Austrália desenvolveu o modelo “hubs and spokes” (centros de referência conectados a unidades periféricas), onde centros terciários em capitais mantêm vínculos formais com hospitais regionais, oferecendo suporte por telemedicina, segunda opinião, educação continuada e rotação de especialistas. Este modelo tem demonstrado resultados promissores na redução de desigualdades geográficas no acesso a tratamentos complexos, mantendo padrões de qualidade e segurança (Hall & Holman, 2018).

Políticas públicas e caminhos para mitigação das disparidades

A Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC), atualizada em 2013 e revisada em 2019, representa uma oportunidade para enfrentamento dessas disparidades. O Ministério da Saúde publicou nova atualização em 2023, incorporando diretrizes para regionalização e descentralização dos serviços oncológicos (Ministério da Saúde, 2023). Entre as medidas previstas, destacam-se:

  1. Criação de protocolos clínicos nacionais: Definição de padrões mínimos de atendimento para todos os estabelecimentos habilitados, reduzindo a heterogeneidade assistencial que caracteriza o fenômeno “meu SUS é diferente do seu SUS” (Instituto Oncoguia, 2024).
  2. Reorganização baseada em regionalização: Fortalecimento de centros regionais de referência em estados e regiões com menor cobertura, conectados a uma rede integrada de cuidados.
  3. Linhas de cuidado padronizadas: Estabelecimento de fluxos assistenciais claros desde a atenção primária até a alta complexidade, com garantia de continuidade do cuidado.
  4. Investimento em telemedicina: Expansão de consultas de segunda opinião, discussões multidisciplinares remotas e educação permanente para profissionais em regiões periféricas.

Entretanto, a implementação efetiva dessas políticas enfrenta desafios significativos, incluindo: limitações orçamentárias, dificuldades na fixação de recursos humanos especializados em regiões remotas, necessidade de articulação entre diferentes níveis de governo (federal, estadual e municipal), e superação de barreiras culturais e políticas que perpetuam modelos centralizados de atenção.

Estratégias específicas baseadas em evidências

Com base nos achados deste estudo e em evidências internacionais, propõe-se um conjunto de estratégias específicas para mitigação das disparidades identificadas:

1. Descentralização planejada de serviços:

  • Expansão de CACON e UNACON em capitais e cidades-polo das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, priorizando municípios com população superior a 300 mil habitantes e que funcionem como referência regional
  • Estabelecimento de critérios técnicos mínimos para habilitação, garantindo qualidade e segurança
  • Vinculação formal desses centros regionais com instituições de excelência para mentoria e suporte técnico

2. Formação e fixação de recursos humanos:

  • Expansão de programas de residência médica em cirurgia oncológica em regiões menos assistidas, com requisito de contrapartida de permanência na região por período determinado
  • Incentivos financeiros e de carreira para especialistas que atuem em regiões prioritárias (bolsas de estudo para especialização, apoio à pesquisa, bonificações salariais)
  • Programas de educação permanente e atualização através de plataformas de ensino à distância

3. Modelos inovadores de organização assistencial:

  • Implementação de cirurgiões oncológicos itinerantes que realizem procedimentos complexos em centros regionais, mantendo vínculo com centros de excelência
  • Protocolos de fast-track cirúrgico e Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para reduzir tempo de internação e necessidade de cuidados intensivos prolongados, viabilizando procedimentos complexos em centros de menor porte
  • Unidades móveis de diagnóstico oncológico para identificação precoce de casos em regiões remotas

4. Tecnologia e integração:

  • Plataforma nacional de telemedicina oncológica para discussão de casos complexos, segunda opinião e planejamento terapêutico
  • Prontuário eletrônico integrado para garantir continuidade do cuidado quando pacientes necessitem tratamento fora de seu município
  • Sistemas de regulação transparentes com critérios objetivos para priorização de casos e alocação de vagas cirúrgicas

5. Financiamento equitativo:

  • Revisão dos critérios de alocação de recursos federais para cirurgia oncológica, incorporando ponderação por necessidades regionais e custos operacionais diferenciados
  • Aumento da proporção do orçamento oncológico destinado à cirurgia, de 10,2% para pelo menos 20%, refletindo sua importância terapêutica
  • Criação de linhas específicas de financiamento para estruturação de novos centros em regiões prioritárias

6. Monitoramento e avaliação:

  • Estabelecimento de indicadores nacionais de acesso e qualidade em cirurgia oncológica, com metas progressivas de redução de disparidades regionais
  • Publicação regular de dados sobre tempos de espera, taxas de complicações e desfechos clínicos por instituição e região
  • Avaliações periódicas de impacto das políticas implementadas, com ajustes baseados em evidências
Análise de custo-efetividade preliminar

Estudos preliminares de custo-efetividade, embora ainda incipientes no contexto brasileiro, sugerem que o investimento na descentralização de serviços oncológicos poderia gerar economias significativas. O Instituto Oncoguia (2024) estimou que os custos sociais e econômicos associados ao “nomadismo oncológico” (transporte, hospedagem, perda de produtividade) somam aproximadamente R$ 850 milhões anuais, valor que poderia parcialmente financiar a expansão de serviços regionais.

Adicionalmente, a redução no tempo para início do tratamento, resultante de maior disponibilidade geográfica de serviços, poderia melhorar desfechos clínicos e reduzir custos com tratamentos de doença avançada. Modelagens internacionais sugerem que cada redução de 4 semanas no tempo para cirurgia oncológica pode resultar em ganho de 2-3% em sobrevida global, traduzindo-se em economia de recursos com tratamentos paliativos e redução de anos potenciais de vida perdidos (Hanna et al., 2020).

Limitações do estudo

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados:

1. Limitações das fontes de dados:

A utilização exclusiva de bases de dados administrativas (DATASUS) pode apresentar subnotificação ou inconsistências nos registros, especialmente em regiões com menor capacidade de gestão da informação. Procedimentos realizados sem AIH aprovada, embora raros, não foram capturados. Adicionalmente, variações regionais na qualidade do preenchimento dos dados podem introduzir vieses sistemáticos.

2. Abrangência limitada ao setor público:

A análise focou exclusivamente em procedimentos realizados no âmbito do SUS, não abrangendo o setor privado e suplementar. Considerando que a cobertura de planos de saúde varia significativamente entre as regiões (de aproximadamente 8% no Norte a 31% no Sudeste, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2021), a magnitude das disparidades totais no acesso (público + privado) pode ser diferente. É possível que parte da população das regiões Sul e Sudeste utilize serviços privados, enquanto nas regiões Norte e Nordeste a dependência do SUS seja quase universal, o que poderia tanto atenuar quanto amplificar as disparidades aqui identificadas.

3. Ausência de análise de desfechos clínicos:

Não foi possível avaliar desfechos clínicos associados aos procedimentos, como mortalidade pós-operatória, taxa de complicações, tempo de sobrevida e qualidade de vida pós-tratamento. Esta limitação impede conclusões sobre a qualidade da assistência prestada nas diferentes regiões. É possível que além das disparidades quantitativas documentadas, existam também disparidades qualitativas nos desfechos, aspecto que merece investigação futura.

4. Período de análise e dados mais recentes:

Embora o estudo tenha incluído análise do impacto inicial da pandemia (2020-2021), dados mais recentes (2022-2024) não estavam disponíveis no momento da análise, limitando a compreensão dos efeitos de médio prazo deste evento. Particularmente relevante seria analisar se houve aumento na proporção de diagnósticos em estágios avançados nos anos subsequentes, resultado esperado dos atrasos diagnósticos e terapêuticos durante a pandemia.

5. Abordagem quantitativa do nomadismo oncológico:

A experiência dos pacientes que necessitam se deslocar para tratamento foi abordada apenas quantitativamente, sem elementos qualitativos que poderiam enriquecer a compreensão desse fenômeno. Estudos qualitativos futuros poderiam explorar as vivências, estratégias de enfrentamento, custos subjetivos e barreiras percebidas por esses pacientes e suas famílias.

6. Causalidade e fatores confundidores:

Embora análises de regressão múltipla tenham sido empregadas para identificar fatores associados às disparidades, o desenho transversal do estudo limita inferências causais. Fatores não mensurados, como cultura organizacional das instituições, competência técnica individual dos cirurgiões, ou preferências regionais de condutas terapêuticas, podem influenciar os resultados observados.

Apesar dessas limitações, o estudo apresenta robustez metodológica e contribui significativamente para o entendimento das disparidades regionais em cirurgia oncológica no Brasil, oferecendo subsídios importantes para formulação de políticas públicas.

CONCLUSÃO

As disparidades regionais no acesso a cirurgias oncológicas de alta complexidade no Brasil persistem como um desafio significativo para o sistema de saúde, comprometendo a equidade no cuidado oncológico. A concentração de serviços nas regiões Sul e Sudeste, associada às desigualdades no financiamento e na disponibilidade de profissionais especializados, resulta em acesso limitado para populações das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

As análises temporais revelaram que eventos como a pandemia de COVID-19 tendem a amplificar essas disparidades, com impacto mais pronunciado e recuperação mais lenta nas regiões já desfavorecidas, reforçando a necessidade de políticas que aumentem a resiliência dos sistemas regionais de saúde.

A estratificação por tipo de procedimento demonstrou que as inequidades são particularmente acentuadas em cirurgias de maior complexidade técnica, evidenciando a necessidade de políticas específicas de formação e fixação de especialistas em regiões menos assistidas.

Para enfrentamento dessas disparidades, são necessárias políticas públicas que promovam: (1) a descentralização planejada de serviços oncológicos, com fortalecimento de centros regionais de referência; (2) aumento e melhor distribuição do financiamento para cirurgia oncológica; (3) incentivos à formação e fixação de cirurgiões oncológicos em regiões menos assistidas; (4) implementação efetiva de linhas de cuidado padronizadas nacionalmente; e (5) integração tecnológica entre centros de excelência e unidades periféricas, por meio de telemedicina e segunda opinião.

Estudos preliminares de custo-efetividade sugerem que o investimento na descentralização de serviços oncológicos poderia reduzir significativamente os custos sociais e econômicos associados ao “nomadismo oncológico”, além de potencialmente melhorar desfechos clínicos pela redução no tempo para início do tratamento (Instituto Oncoguia, 2020).

A Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer representa uma oportunidade para avanços nessa direção, mas seu sucesso dependerá da efetiva articulação entre diferentes níveis de governo e da priorização da equidade como princípio orientador das ações.

Novos estudos são necessários para avaliar o impacto clínico dessas disparidades nos desfechos dos pacientes, explorar aspectos qualitativos da experiência dos pacientes que necessitam migrar para tratamento, e monitorar a efetividade das políticas públicas implementadas para seu enfrentamento.

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