GEOGRAPHIC DISPARITIES IN ADHERENCE TO PRENATALNDENTAL IN THE MUNICIPALITIES OF THE STATE OF MATO GROSSO DO SUL: AN ANALYSIS OF THE INDICATORS OF THE PREVINE BRASIL PROGRAM
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10640718
Tania dos Santos Pelepke1,
Luciane Muoio Piasentini2,
Patrícia Nantes Monteiro³
RESUMO
O pré-natal odontológico destaca-se como um cuidado especializado voltado à promoção da saúde bucal durante a gestação, considerando as transformações fisiológicas e hormonais características desse período e que podem propiciar o surgimento e a intensificação de condições odontológicas. Essa assistência não apenas influencia positivamente na saúde bucal, mas também desempenha um papel fundamental na promoção de uma gestação saudável, contribuindo para a redução de potenciais riscos tanto para a mãe quanto para o bebê, consolidando a relevância desse cuidado especializado no contexto mais amplo da atenção primária à saúde (APS). Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar o desempenho dos 79 municípios de Mato Grosso do Sul em relação ao indicador 3, que se refere à ‘proporção de gestantes que receberam atendimento odontológico’ durante o ano de 2022. A metodologia adotada consistiu na análise quantitativa de dados secundários de domínio público, disponíveis nas plataformas SISAB (Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica) e E-Gestor AB, incluindo apenas as equipes homologadas na pesquisa, incluindo eSF (Equipes de Saúde da Família) e eAP (Equipes de Atenção Primária), bem como a cobertura da Atenção Primária à Saúde (APS) nesses municípios. Os resultados evidenciam a necessidade de desenvolvimento de estratégias que visem mitigar as iniquidades no acesso aos cuidados odontológicos durante a gravidez no estado de Mato Grosso do Sul, mediante uma análise aprofundada das particularidades locais capazes de auxiliar na construção de políticas de saúde voltadas a essa assistência fundamental.
Palavras-chave: Pré-natal. Gestação. Saúde Bucal. Indicadores de Saúde.
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária modificou o paradigma tradicional da odontologia focada apenas na assistência clínica em consultório. Atualmente, o profissional dentista deve demonstrar habilidades e competências que visam participação ativa na construção coletiva ou individual de intervenções e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Essa mudança parte do reconhecimento da complexidade inerente ao processo saúde-doença do indivíduo e na prestação de cuidados à população através de uma equipe multidisciplinar que atua em uma área geográfica determinada (REIS; SCHERER; CARCERERI, 2015).
Considerando a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo de reestruturação da Atenção Básica em saúde e principal porta de entrada do sistema, o acompanhamento das gestantes, por meio do pré-natal, integra-se na ESF como parte essencial da rotina de assistência. Dentro dessa abordagem as gestantes recebem atendimento de médicos de família, enfermeiros e membros da equipe de saúde bucal, juntamente com o apoio indispensável dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no que se refere a identificação e busca ativa dessas pacientes (LAMBERT; BAVARESCO, 2017).
Segundo Nascimento et al. (2021), uma vez que a saúde bucal da mãe é capaz de influenciar diretamente no desenvolvimento fetal, a presença e atuação do Cirurgião-Dentista assume um papel fundamental para garantir o desenvolvimento saudável da gestação e as alterações transitórias fisiológicas e hormonais que ocorrem nesse período, tornando as gestantes mais suscetíveis a problemas bucais, tais como gengivite, cáries e doenças periodontais. Além disso, há uma compreensão crescente sobre a relação entre a saúde bucal materna e desfechos adversos na gestação, incluindo parto prematuro.
Alguns autores destacam a importância do cirurgião-dentista como parte ativa do processo do pré-natal e seus cuidados, tendo objetivo de fornecer orientações, avaliar as condições dos tecidos moles, detectar doenças periodontais e cárie dentária, bem como planejar intervenções de reabilitação. Além disso, a assistência odontológica quando aliada a educação em saúde é capaz de promover mudanças nas atitudes dos pais em relação a adoção de hábitos saudáveis que irão beneficiar futuramente a saúde bucal da criança (HARB; CARMO; BOAVENTURA, 2020).
A Política Nacional de Saúde Bucal estabelece que, ao iniciar o acompanhamento durante a gravidez, a consulta com o cirurgião-dentista deverá ser realizada. No entanto, apesar da existência dessa política, a integração dos cuidados odontológicos ao pré-natal nem sempre ocorre e, frequentemente, não recebe o devido destaque. Uma pesquisa conduzida por Leal (2006) concluiu que a atenção à saúde bucal ainda não faz parte da rotina do pré-natal, e isso ocorre devido à falta de compreensão de sua importância, tanto por parte das gestantes quanto dos profissionais de saúde envolvidos.
O Brasil atualmente adota um modelo de financiamento híbrido com foco na Atenção Primária à Saúde (APS). Iniciado em 2019, esse processo de reestruturação visa à implementação de mecanismos que estimulam a responsabilização dos gestores e profissionais de saúde em relação às pessoas que recebem assistência. O objetivo principal é promover uma abordagem centrada no paciente, na qual a qualidade e eficiência dos serviços são direcionadas pelo bem-estar e pelas necessidades dos beneficiários, baseando-se em indicadores que avaliam o desempenho das ações executadas pelas unidades de saúde (SOUZA; CUNHA, 2022).
Dado o papel fundamental do pré-natal odontológico na promoção da saúde integral das gestantes, um dos indicadores de pagamento por desempenho do Programa Previne Brasil é a ‘Proporção de Gestantes que Recebem Atendimento Odontológico na APS’. Esse indicador reflete o compromisso do programa em garantir que as gestantes tenham acesso a cuidados odontológicos necessários durante a gravidez como parte de uma abordagem abrangente de atenção à saúde (SANTOS; NUNES, 2022).
Considerando a assistência odontológica como forma de prevenir complicações obstétricas, a presença do cirurgião-dentista na equipe de saúde da família emerge como um pilar fundamental para garantir um pré-natal integral às mulheres. Diversos estudos abordam a gestação por ser um período caracterizado por alterações fisiológicas e hormonais capazes de ocasionar mudanças no corpo da mulher como um todo, inclusive o meio bucal, tornando-o mais suscetível a alterações que facilitam o desenvolvimento de doenças bucais que, quando não adequadamente prevenidas ou tratadas, podem aumentar o risco de parto prematuro.
No entanto, a adesão ao pré-natal odontológico pode variar consideravelmente entre os municípios de Mato Grosso do Sul, resultando em disparidades significativas no que diz respeito à saúde materna. Portanto, esse estudo possui como objetivo investigar a adesão ao pré-natal odontológico no estado de Mato Grosso do Sul, considerando os indicadores do Previne Brasil do ano de 2022, e analisar as disparidades geográficas na utilização desses serviços, com o objetivo de contribuir para a promoção da saúde materna e infantil. Conceituar vulnerabilidade é um trabalho complexo e minucioso visto a multidimensionalidade do termo. Para desenvolvimento do artigo proposto, a descrição melhor atrelada é a proposta por Busso (2001), onde descreve a vulnerabilidade como a limitação de recursos que um indivíduo ou comunidades tem para enfrentar riscos que defrontem com seu estado de bem-estar.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
De acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a assistência pré-natal é um direito fundamental de todas as gestantes, onde seu principal propósito reside na identificação e intervenção em situações de risco que possam afetar a saúde materno-infantil, tornando-se, portanto, uma prática crucial para assegurar um parto e nascimento saudáveis. Conforme preconiza o manual técnico do Pré-Natal e Puerpério, o acompanhamento deve ser iniciado preferencialmente no primeiro trimestre, onde no total deverão ser realizadas no mínimo 6 consultas ao longo de toda a gestação, sendo 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro trimestre (DIAS, 2014).
O período gestacional, por sua vez, representa uma experiência única na vida da mulher, caracterizado por desencadear transformações transitórias em diversos aspectos, incluindo psicológicos, fisiológicos, além de modificar também todo o contexto socioeconômico e cultural no qual a paciente está inserida. Sendo assim, a assistência pré-natal deve ser prestada de maneira individualizada e humanizada, onde todos esses fatores sejam levados em consideração pelos profissionais responsáveis no fornecimento dos cuidados que visam promover a saúde e melhorar a qualidade de vida da gestante (BOTELHO et al., 2019).
Pré-Natal odontológico e sua importância
Para Melo et al. (2007), as transformações físicas e hormonais que ocorrem durante a gestação impactam todo o corpo da mulher, inclusive sua cavidade bucal. Nesse período, o meio bucal se torna particularmente suscetível a uma série de condições, como lesões cariosas, gengivite, periodontite, granuloma gravídico e hiperplasia gengival. É comum também que durante a gestação os problemas bucais já existentes se agravem, na maioria dos casos devido a mudanças nos hábitos alimentares e tendência à negligência da higiene oral.
Os autores Bastiane et al. (2010) também afirmam que durante a gestação, as mudanças hormonais podem contribuir para alterações do pH na cavidade bucal e a capacidade tampão da saliva. Além disso, é comum que ocorram modificações nos padrões alimentares nesse período, bem como possíveis alterações nos hábitos de higiene bucal. Paralelamente, a frequência de episódios de vômitos, que expõem o esmalte dentário ao ácido gástrico e promovem a hiperacidez do meio bucal, também fazem parte desses fatores que criam condições favoráveis para o desenvolvimento da cárie dentária.
As alterações bucais que ocorrem durante a gravidez têm diversas causas, sendo uma das principais o aumento na produção dos hormônios estrogênio e progesterona. O aumento da taxa de progesterona promove a vascularização e a dilatação dos tecidos do periodonto, o que, por sua vez, resulta em uma resposta inflamatória mais intensa do tecido gengival diante do acúmulo de biofilme (placa bacteriana). Essa reação exacerbada do sistema imune frente ao biofilme caracteriza um processo chamado de gengivite gravídica que se manifesta através do sangramento gengival, inchaço e sensibilidade (MOIMAZ et al., 2010).
Segundo Reis et al. (2010), a periodontite é uma progressão da gengivite, sendo caracterizada por ser uma patologia inflamatória que afeta as estruturas de sustentação e proteção do dente, causando sua perda gradual e contínua. Dentre os fatores sistêmicos e locais, os hormônios esteróides sexuais envolvidos na gestação são capazes de influenciar diretamente na composição do biofilme subgengival, assim como na resposta do periodonto. Entretanto, o desenvolvimento da doença periodontal não está exclusivamente ligado às questões hormonais, mas sim à falta de higiene oral adequada por parte da gestante.
Frente ao predomínio de bactérias anaeróbicas gram-negativas na periodontite e a resposta imune desencadeada, certos mediadores inflamatórios são produzidos, sendo alguns deles o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e interleucina 1 beta (IL 1-b). Uma vez na corrente sanguínea, essas citocinas podem atravessar a barreira placentária e induzir as prostaglandinas E₂ (PGE₂), responsáveis pela contração uterina que em níveis elevados provocam o parto prematuro (PEREIRA; VILELA JR, 2022).
O termo parto pré-termo (PPT) é utilizado para descrever o nascimento que ocorre antes das 37 semanas completas de gestação, sendo a principal causa de recém-nascidos com baixo peso (abaixo de 2.500 g), representando, consequentemente, um dos maiores determinantes de morbidade e mortalidade neonatais, visto que é responsável por 50% de todas as morbidades neurológicas a curto/longo prazo e 75% dos casos de morte neonatais dos partos com 32 semanas de gestação (VIEIRA et al., 2010).
Para a Academia Americana de Periodontia e a Federação Europeia de Periodontia existem basicamente dois caminhos principais que exercem influência sobre o processo gestacional. No primeiro deles, chamado de mecanismo direto, os microrganismos orais invadem a placenta e a cavidade amniótica através de disseminação hematogênica ou por via ascendente pelo trato geniturinário, enquanto que no mecanismo indireto, os mediadores inflamatórios produzidos no tecido periodontal em resposta a invasão de patógenos – como IL1β, IL-6 e TNF-α – podem entrar na circulação sistêmica e induzir uma resposta de fase aguda no fígado, caracterizada por aumentado nos níveis de proteína C reativa (PCR), capaz de afetar a unidade feto-placentária (TERZIC et al. 2021).
Estudos mais recentes destacaram a correlação direta entre a gravidade da doença periodontal e o aumento de risco de parto prematuro. Além disso, eles observaram que o tratamento eficaz da doença periodontal resulta em uma redução significativa na taxa de partos pré-termo. Nesse contexto, eles classificaram a doença periodontal como um fator de risco, reafirmando a relação causal entre essa condição bucal e o aumento das chances de parto prematuro e baixo peso ao nascer (REIS et al., 2010).
Segundo Rosell, Montadon-Pompeu e Valsecki Jr. (1999) a maioria das condições gengivais associadas à gravidez pode ser tratada com eficácia por meio da eliminação dos fatores locais. Isso envolve a prática de uma correta higiene bucal e a realização de consultas periódicas com o cirurgião-dentista, que irá desempenhar um papel fundamental ao incentivar a gestante a adotar práticas preventivas. Em circunstâncias normais, mais de 70% das gestantes podem ter suas necessidades periodontais atendidas por meio de procedimentos simples, como raspagens (limpeza) e orientações sobre higiene bucal
O atendimento odontológico pode ser realizado em qualquer estágio da gravidez, desde que medidas e práticas adequadas a cada trimestre sejam seguidas, visando garantir o conforto da paciente e a segurança do tratamento. Entretanto, procedimentos como profilaxia e aplicação tópica de flúor são seguros para serem realizados em todas as consultas do pré-natal odontológico, independentemente do estágio gestacional, auxiliando na prevenção ou redução da gravidade de problemas inflamatórios, como a gengivite gravídica (RODRIGUES et al., 2018).
Os estudos revelaram que uma proporção significativamente baixa de gestantes que busca ou recebe cuidados odontológicos durante a gravidez, sendo mais evidente entre aquelas com higiene oral deficiente. Isso aponta para disparidades na saúde bucal dessas mulheres, ressaltando a escassez de acesso aos cuidados odontológicos essenciais durante esse período crítico de suas vidas. Além da qualidade da higiene oral, o desenvolvimento de problemas dentários durante a gravidez é influenciado por diversos fatores, incluindo estado civil, raça, gravidez indesejada, nível educacional e condição socioeconômica (MACEDO; SILVA JR.; COSTA, 2021).
De acordo com Xiao et al. (2019), a qualidade da saúde bucal materna está frequentemente ligada à presença de cárie dentária precoce em crianças com até 5 anos de idade. Essa forma de cárie é prevalente em todo o mundo e, na maioria dos casos, está relacionada aos hábitos de higiene bucal. Portanto, as mães que apresentam práticas de higiene oral deficientes tendem a transmitir esses comportamentos prejudiciais aos seus filhos, aumentando, desse modo, o risco de desenvolvimento de cárie na primeira infância.
Em um estudo de pesquisa de campo com abordagem quantitativa e delineamento transversal, 79 mulheres foram submetidas a um questionário para avaliar sua percepção em relação à saúde bucal de seus filhos. Os resultados apontaram que aquelas que receberam orientação odontológica durante a gestação demonstraram uma maior compreensão sobre a importância da higiene bucal adequada, a primeira consulta odontológica da criança e os fatores que contribuem para o desenvolvimento da cárie dentária (RIGO; DALAZEN; GARBIN, 2016).
Em um estudo realizado com gestantes que frequentavam as consultas de pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS), foi constatado um baixo percentual dessas mulheres recebendo orientações sobre saúde bucal durante esse período. Essa constatação ressalta a necessidade de uma integração mais efetiva da equipe da Estratégia Saúde da Família, especialmente considerando o status prioritário desse grupo e o papel significativo que essas gestantes desempenham na promoção da saúde bucal dentro de seus núcleos familiares. É fundamental reconhecer que a educação em saúde começa com a mãe, devendo ser um processo contínuo e independente do seu nível de educação (MORAES, 2020).
Os desafios na implementação do Pré-Natal Odontológico
A atenção odontológica à gestante deve ser considerada uma prioridade, uma vez que contribui para o desenvolvimento de uma gestação saudável, onde a mulher se torna uma agente de disseminação de informações sobre saúde, influenciando hábitos alimentares e de higiene na família. Nesse contexto, a implementação de ações educativas e preventivas desempenha um papel crucial, possuindo o objetivo de capacitar as mães a cuidarem de sua saúde bucal e a introduzirem bons hábitos desde o início da vida da criança (MATTOS; DAVOGLIO, 2015).
Para Miguel et al. (2019), apesar das evidências científicas comprovarem a importância da participação do cirurgião-dentista no cuidado odontológico, a realidade cotidiana ainda reflete a ausência de integração, em contraposição ao que é preconizado pelas políticas públicas que regulamentam essa assistência. Esse cenário persiste devido à persistência de tabus, como o equívoco mito de que o tratamento odontológico durante a gravidez pode prejudicar o recém-nascido, além das barreiras de acesso, nas quais as gestantes tendem a procurar o dentista apenas em situações de urgência, perpetuando uma abordagem odontológica predominantemente curativa e não preventiva.
Os mesmos autores ainda relataram que os desafios na implementação do Pré-Natal odontológico vão desde a ansiedade e o medo vivenciados pelas gestantes até a falta de conhecimento por parte dos próprios odontólogos e profissionais de saúde envolvidos nesse processo. Sendo assim, a interação multiprofissional entre toda a equipe é fundamental, pois possibilita a troca de informações em uma fase considerada propícia para a promoção em saúde, uma vez que as mulheres se encontram mais receptivas para a adoção de novos hábitos que possam contribuir e beneficiar a gestação.
Em contrapartida, Rocha et al. (2018) defendem que as barreiras são de natureza multifatorial e envolvem uma ampla gama de fatores, como o estigma negativo associado aos serviços odontológicos, falta de auto percepção sobre a própria saúde bucal, condições fisiológicas específicas da gestação, dificuldade de transporte e acessibilidade, receio e ansiedade, restrição de tempo, carência de informações, além de mitos e crenças no que diz respeito a segurança do tratamento odontológico durante a gravidez, sendo este último o mais relevante. Como resultado, o pré-natal odontológico não é priorizado, o que, por sua vez, contribui para o agravamento das condições e problemas bucais.
Com base na recomendação do Ministério da Saúde (MS), que preconiza o encaminhamento da gestante para uma consulta odontológica no início do pré-natal, torna-se responsabilidade de todos os profissionais de saúde desfazer e esclarecer concepções equivocadas sobre os cuidados com a saúde bucal durante a gravidez. Essa abordagem multidisciplinar tem como objetivo prevenir problemas bucais e promover a saúde durante o pré-natal, com ênfase na integração dos cuidados odontológicos como uma parte fundamental desse processo (BRASIL, 2012).
Um estudo conduzido por Lopes, Pessoa e Macêdo (2018) enfatizou a importância de estabelecer uma linguagem comum no que se refere à transmissão de orientações para as gestantes sobre a necessidade do acompanhamento odontológico. Como medida estratégica, os cirurgiões-dentistas podem fazer uso das reuniões de equipe como uma ferramenta valiosa, capaz de aprimorar a comunicação entre todos os membros da equipe de saúde, com o propósito de simplificar e fornecer informações claras e diretas sobre a importância do pré-natal odontológico, assegurando que nenhuma gestante seja privada de receber uma assistência abrangente e multiprofissional em seus cuidados de saúde.
A ampliação da adesão das gestantes nas consultas odontológicas depende diretamente do rompimento das barreiras que dificultam seu acesso. Para atingir esse objetivo, é necessário implementar métodos e ações eficazes que não apenas reconheçam essas barreiras, mas também busquem eliminá-las ou reduzi-las significativamente. A conscientização sobre a importância do pré-natal odontológico, a desmistificação de mitos e crenças, a oferta de serviços em horários flexíveis e a capacitação contínua dos profissionais de saúde são medidas essenciais para alcançar a adesão desejada das gestantes ao pré-natal odontológico, promovendo assim a saúde bucal não apenas delas, mas também de seus bebês (LAMBERT; BAVARESCO, 2017).
Os autores Codato, Nakama e Melchior (2008) abordam sobre as principais crenças populares que envolvem a saúde bucal das gestantes, muitas delas transmitidas ao longo das gerações, baseadas em experiências compartilhadas por familiares e outras gestantes. Entre as concepções mais comuns estão aquelas que sugerem que uma gestante perde um dente a cada gravidez, que o bebê retira cálcio dos dentes da mãe e que gestantes não podem ser submetidas a tratamento odontológico, pois o mesmo pode provocar danos no desenvolvimento do feto. As atividades de educação em saúde podem funcionar como uma ponte entre o conhecimento científico e o saber popular, abrindo caminho para que, a médio e longo prazo, as pessoas possam adotar práticas mais preventivas e eficazes no controle de doenças que possam surgir.
É fundamental que as gestantes tenham espaço para compartilhar suas dúvidas, medos, crenças e tabus relacionados à saúde bucal, sendo de responsabilidade da equipe de saúde desempenhar um papel crucial ao esclarecer essas questões de forma clara, utilizando uma linguagem simples e compreensível, onde as gestantes compreendam a importância de manter uma boa saúde bucal durante a gravidez e que buscar atendimento odontológico e realizar os procedimentos necessários não representa risco algum para o bebê (SOARES et al., 2020).
A captação efetiva das gestantes também é considerada um desafio no que diz respeito ao cuidado odontológico. Uma estratégia relevante para superar esse desafio envolve o fortalecimento do vínculo da equipe de saúde com a comunidade por meio da promoção de palestras educativas. Esse processo pode ser fundamental para desmistificar os mitos que cercam o atendimento odontológico durante a gestação e, assim, aumentar a conscientização e a participação das gestantes nesse importante aspecto da saúde (LAMPERT; BAVARESCO, 2017).
Indicadores do Previne Brasil
O Programa Previne Brasil, instituído pela Portaria nº 2.979 em 12 de novembro de 2019, traz alterações no sistema de distribuição de recursos financeiros para equipes e serviços de atenção primária nos municípios. Essas alocações são determinadas com base em três critérios: captação ponderada, pagamento por desempenho e incentivos para ações estratégicas. O pagamento por desempenho é um dos componentes que compõem a transferência mensal para os municípios e o valor a ser repassado nesta categoria depende dos resultados alcançados nos indicadores monitorados e avaliados pelo trabalho das equipes na atenção primária (BRASIL, 2019).
Os autores Costa, Silva e Jatobá (2022) enfatizaram que, em 2019, ao estabelecer o Previne Brasil, o Ministério da Saúde (MS) introduziu uma mudança significativa no modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), afastando-se do sistema anterior de transferências per capita uniformes para todos os municípios. A justificativa para essa alteração baseou-se na ideia de que os incentivos financeiros voltados para o desempenho, considerando os “pisos para a atenção básica fixo e variável” das décadas anteriores, não promoveram a responsabilidade e nem a capacidade da APS de resolver as necessidades de saúde de forma eficaz e resolutiva.
O pagamento por desempenho estabelece metas para os sete indicadores, que servem como referência para atribuir notas individuais, possuindo como base o desempenho de cada equipe de Saúde da Família (eSF). Além disso, cada indicador recebe um peso que opera como um fator de multiplicação, podendo ser 1 ou 2, onde a soma total é sempre igual a 10 e, por fim, é calculada uma média ponderada (Índice Sintético Final) capaz de determinar o valor que será repassado para todos os municípios a cada quadrimestre (BRASIL, 2022).
Dos sete indicadores que compõem o Previne Brasil, três deles têm ênfase na saúde materna, sendo eles: proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-natal realizadas, sendo a 1ª (primeira) até a 12ª (décima segunda) semana de gestação, proporção de gestantes com realização de exames para sífilis e HIV e, por último, proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado, sendo este peso 2. O peso atribuído a cada indicador leva em conta a importância clínica e epidemiológica das condições de saúde relacionadas a ele, bem como a dificuldade em atingir a meta (SANTOS; NUNES, 2022).
Na Nota Técnica N° 15/2022-SAPS/MS, é citado que a gestante só é incluída de fato na contabilidade do indicador 3 quando a gravidez chega ao seu término, devendo o atendimento odontológico ocorrer apenas durante o período de pré-natal, calculado a partir de um intervalo de 42 semanas, considerando o primeiro registro da data da última menstruação (DUM) ou a idade gestacional (IG).
Em conformidade com os objetivos delineados na Portaria N° 1.459 de 24 de junho de 2011 e que permeiam a Rede Cegonha, há menção à importância da atenção humanizada à gestação, ao parto, ao puerpério e ao direito da criança a um nascimento seguro e a um crescimento e desenvolvimento saudáveis, porém, para que isso seja possível, é essencial que o acompanhamento e monitoramento das gestantes sejam geridos de forma multiprofissional, visando assegurar o acesso oportuno e adequado ao pré-natal e ao atendimento odontológico como parte integrante das consultas de rotina. Além disso, promove-se a identificação precoce e o tratamento de possíveis problemas de saúde preexistentes, com o objetivo de reduzir a mortalidade materno-infantil (BRASIL, 2022).
Segundo Oliveira (2023), o indicador 3 ‘Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado’ possui múltiplas finalidades e objetivos, sendo algum deles a avaliação do acesso aos cuidados de saúde bucal durante o pré-natal, o estímulo à colaboração entre os profissionais das eSF do município, a verificação da conformidade com as diretrizes e normas para o acompanhamento abrangente do pré-natal na Atenção Primária à Saúde (APS), e a demonstração da capacidade das equipes de Saúde da Família e Saúde Bucal de coordenar o cuidado para garantir um pré-natal mais efetivo e integral às gestantes.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, transversal e com abordagem quantitativa. Os dados secundários e de acesso público serão coletados a partir do Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica (SISAB), com o objetivo de analisar o desempenho dos 79 municípios do estado de Mato Grosso do Sul em relação ao indicador 3 durante o ano de 2022, levando em consideração apenas as equipes homologadas e os quadrimestres do ano, com o primeiro quadrimestre (Q1) correspondendo aos meses de janeiro a abril, o segundo (Q2) de maio a agosto e o terceiro (Q3) de setembro a dezembro.
Serão utilizados também dados públicos do E-Gestor AB no que diz respeito a população e a cobertura da APS (Atenção Primária à Saúde) no estado do MS. Essas informações serão essenciais para compreender a dinâmica da APS em relação à população atendida nos municípios com desempenho superior e inferior, permitindo uma análise mais abrangente das possíveis influências da cobertura no desempenho em saúde bucal no pré-natal.
O estudo descritivo tem como objetivo principal a caracterização e descrição das características ou fenômenos de interesse em uma amostra ou população, sem realizar análises causais (MINAYO, 2017). Por sua vez, o estudo transversal coleta dados em um único momento no tempo, permitindo uma análise instantânea das variáveis de interesse em uma amostra específica (HOCHMAN et al. 2005).
Segundo Luz et al. (2015) a pesquisa quantitativa é um método de investigação que se baseia na coleta e análise de dados numéricos para compreender fenômenos, comportamentos e relações entre variáveis. Ela se concentra em medir as características, opiniões e comportamentos por meio de técnicas estatísticas e matemáticas. Na pesquisa quantitativa, os pesquisadores coletam dados estruturados e objetivos que podem ser analisados estatisticamente. As técnicas mais comuns incluem pesquisas com questionários padronizados, experimentos controlados e análise estatística de dados, tendo como objetivo principal descrever e entender as relações entre variáveis e testar hipóteses por meio de análises estatísticas.
A escolha dos indicadores específicos para análise é respaldada pela ênfase na saúde materna e na importância do atendimento odontológico durante o pré-natal. Tal atenção é vital para prevenir complicações obstétricas e para a promoção da saúde bucal, sendo crucial para garantir uma gestação saudável. Nesse contexto, a avaliação do indicador 3, relacionado à proporção de gestantes que recebem atendimento odontológico, é fundamental para compreender a adesão a esse cuidado preventivo.
O estudo envolverá a coleta, organização e análise de dados secundários disponíveis na plataforma SISAB (Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica) e também no EGestor AB, de forma a oferecer uma visão abrangente e atualizada do desempenho dos municípios de Mato Grosso do Sul em relação ao pré-natal odontológico. Isso contribuirá para identificar áreas com desempenho insuficiente, permitindo que políticas de saúde específicas sejam direcionadas para reduzir as disparidades geográficas e melhorar o acesso igualitário aos cuidados odontológicos de qualidade durante a gravidez.
A abordagem quantitativa será utilizada para análise estatística dos dados, fornecendo informações valiosas para o aprimoramento das políticas de saúde e a promoção da saúde materna e infantil no estado, uma vez a identificação da porcentagem de adesão ao pré-natal odontológico nos diversos municípios do Mato Grosso do Sul.
O local do estudo abrange todo o território do Mato Grosso do Sul, um estado localizado na região Centro-Oeste do Brasil e que de acordo com o IBGE (2022), possui uma população de aproximadamente 2.756.700 habitantes e 79 municípios. A análise desses dados coletados do ano de 2022 será conduzida por meio de uma planilha no software Microsoft Excel® de forma predominantemente quantitativa, levando em consideração a classificação estabelecida pelo Ministério da Saúde. Nessa classificação, os valores foram categorizados como “ruins” quando abaixo de 24.0%, “regulares” quando situados entre 24.0% e 42.0%, “bons” quando variando entre 42.0% e 60%, e “ótimos” quando iguais ou superiores a 60%, conforme a Tabela 1.
Essas visualizações do percentual de alcance da meta definida são definidas pelas cores vermelho (ruim), regulares (amarelo), bom (verde) e ótimo (azul), sendo estas atribuídas a partir do cálculo entre o valor do resultado do indicador dividido pela meta definida. O indicador é estabelecido com um parâmetro de 100%, o qual representa o padrão nacional ideal a ser alcançado, no entanto, a meta é definida em 60%, e esse valor serve como ponto de partida para avaliar a qualidade da assistência, levando em consideração as limitações que podem impedir todos os municípios de atingir o parâmetro de 100% (BRASIL, 2022).
A análise dos dados será conduzida de maneira rigorosa e sistemática. Inicialmente, os dados obtidos da plataforma SISAB e E-Gestor AB serão organizados e tratados, garantindo a integridade e a qualidade das informações. Em seguida, serão realizadas análises estatísticas para examinar o desempenho dos municípios de Mato Grosso do Sul em relação ao indicador de pré-natal odontológico. Os principais métodos de análise incluíram a elaboração de tabelas, gráficos e estatísticas descritivas para apresentar uma visão geral dos resultados. A análise também levará em consideração a distribuição dos valores em cada quadrimestre e a comparação entre os municípios para identificar discrepâncias geográficas.
Além disso, a análise de tendências ao longo dos quadrimestres também será realizada para identificar possíveis melhorias ou retrocessos ao longo do ano de 2022, com a finalidade de fornecer informações relevantes para orientar o desenvolvimento de políticas de saúde e diretrizes clínicas voltadas para a promoção da saúde materna e infantil em Mato Grosso do Sul.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados obtidos a partir da análise dos dados secundários de desempenho do indicador 3 nos 79 municípios de Mato Grosso do Sul ao longo do ano de 2022 revelam uma variação significativa nos resultados da adesão ao pré-natal odontológico. No primeiro quadrimestre (Q1), 32 municípios alcançaram um desempenho ótimo (≥ 60%), 19 um desempenho bom (≥ 42% e < 60%), 12 um desempenho regular (≥ 24% e < 42%) e 17 um desempenho ruim (< 24%). Esses números se mantiveram relativamente consistentes no segundo quadrimestre (Q2), com 44 municípios obtendo um desempenho ótimo, 21 um desempenho bom, 11 um desempenho regular e 4 ruim (Tabela 2).
Já no terceiro quadrimestre do ano de 2022, 46 municípios obtiveram um percentual ótimo, enquanto que 22 mantiveram um desempenho bom, 7 permaneceram na categoria regular e 4 apresentaram um desempenho ruim. Em Campo Grande – MS, capital do estado do Mato Grosso do Sul, o indicador do último quadrimestre registrou um percentual abaixo da média preconizada de 60%.
Tabela 2 – Indicador 3 Previne Brasil ‘Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado’ no estado de Mato Grosso do Sul.
É importante ressaltar que entre os municípios com o desempenho mais baixo, Taquarussu – MS se destacou ao obter uma pontuação nula no indicador no terceiro quadrimestre (Q3). Além disso, os municípios de Corguinhos, Itaquiraí, Pedro Gomes, Jaraguari e Bodoquena também enfrentaram desafios significativos na adesão ao pré-natal odontológico, apresentando desempenhos abaixo da meta ideal que indicam a necessidade de focar em estratégias específicas para essas localidades, visando melhorar o acesso a cuidados odontológicos durante a gravidez e, assim, contribuir para a promoção da saúde materna e infantil.
Por outro lado, de acordo com os dados da Tabela 1, destacam-se os municípios que mantiveram um desempenho ótimo e consistentemente acima da meta ao longo de 2022, incluindo Aquidauana, Angélica, Antônio João, Aral Moreira, Bela Vista, Caracol, Cassilândia, Coxim, Coronel Sapucaia, Deodápolis, Douradina, Figueirão, Guia Lopes da Laguna, Iguatemi, Itaporã, Jardim, Laguna Carapã, Maracaju, Naviraí, Novo Horizonte do Sul, Paraíso das Águas, Paranhos, Ponta Porã, Porto Murtinho, Sete Quedas, Sidrolândia, Sonora, Tacuru e Terenos. Dentre esses, o único que atingiu 100% no último quadrimestre de 2022, foi o município de Paraíso das Águas.
Esses resultados refletem uma evolução positiva no cuidado odontológico durante a gestação no estado do Mato Grosso do Sul, onde o aumento significativo no número de municípios que alcançaram a meta de 60%, conforme evidenciado no Gráfico 1, é um indicativo claro desse avanço (Gráfico 1).
No primeiro quadrimestre (Q1), 32 dos 79 municípios atingiram ou superaram a meta de 60%, representando 40,51% de adesão ao pré-natal odontológico. No segundo quadrimestre (Q2), esse número aumentou para 44 municípios, correspondendo a 55,70%. Finalmente, no terceiro quadrimestre (Q3), a adesão atingiu 58,23%, com 46 municípios alcançando a meta do indicador 3 em 2022, no estado de Mato Grosso do Sul, comprovando um progresso consistente ao longo do ano na promoção do pré-natal odontológico.
Além da avaliação do desempenho dos municípios em relação ao indicador, procedeu-se à análise dos dados públicos relativos à cobertura da Atenção Primária à Saúde (APS) em todo o estado de Mato Grosso do Sul, com referência ao mês de dezembro de 2022, por meio da plataforma E-Gestor AB, com o intuito de compreender e contextualizar o cenário da cobertura da APS no estado e sua influência sobre os resultados do indicador (Tabela 2).
Tabela 3 – População e Cobertura APS nos municípios de Mato Grosso do Sul
Ao analisar os dados apresentados na Tabela 2, notamos que, dos 79 municípios analisados, 32 alcançaram uma cobertura de 100%, o que representa 40,51% do total. Dentre esses municípios, 4 possuem uma população inferior a 5.000 habitantes, 8 estão na faixa populacional de 5.000 a 10.000 habitantes, 7 entre 10.000 e 20.000 habitantes, 11 entre 20.000 e 50.000 habitantes, 1 município entre 50.000 e 100.000 habitantes e somente 1 município entre 100.000 e 200.000 habitantes. Essa distribuição demonstra que a cobertura total da APS não é exclusividade de municípios com grande população, destacando a importância da estratégia de saúde em diversos contextos populacionais.
Na correlação entre a Tabela 2 e a Tabela 3, observou-se que o município de Taquarussu registrou 0% no indicador no terceiro quadrimestre, o que se alinhou com os resultados da cobertura da APS de dezembro de 2022, que também apontou 0% para esse município, o que sugere uma relação direta entre o desempenho no indicador e a cobertura da APS nesse caso.
Analisando os dados de ambas as tabelas e o desempenho dos municípios no terceiro quadrimestre, é notável que dos 32 municípios com cobertura de 100%, 19 conseguiram alcançar ou superar a meta do indicador de 60%, 12 tiveram um desempenho considerado bom (≥ 42% e < 60%), enquanto apenas um município, Bodoquena, teve um desempenho ruim (< 24%).
É importante destacar também que, Paraíso das Águas, o único município com uma porcentagem de 100% no indicador no terceiro quadrimestre de acordo com a Tabela 1, apresentou apenas 74.49% de cobertura da APS. Essa análise demonstra que, embora esses municípios tenham uma cobertura de 100%, isso não garante necessariamente um bom desempenho no indicador 3, ressaltando a complexidade da relação entre os dois e sugerindo que outros fatores podem estar contribuindo e exercendo influência sobre resultados dos indicadores.
Os municípios mais populosos, com mais de cem mil habitantes, apresentaram um resultado semelhante no último quadrimestre de 2022. A comparação do desempenho dos municípios de Corumbá, Dourados, Três Lagoas e Campo Grande (capital) em relação ao indicador 3 e a cobertura da APS indica a possibilidade de haver padrões comuns ou desafios compartilhados entre esses municípios mais densamente povoados (Tabela 4).
Tabela 4 – Desempenho e cobertura da APS nos municípios mais populosos do MS
Neste cenário, Corumbá apresentou a menor porcentagem, registrando 37%, e uma cobertura da APS de 85.02%. Em seguida, Dourados obteve 42%, mantendo uma cobertura equivalente de 85.02%. Três Lagoa alcançou 50% no indicador 3, com cobertura total da APS, enquanto a capital Campo Grande atingiu 41% no indicador 3 e 70.97% de cobertura da APS, respectivamente. Observa-se que, apesar da cobertura de 100% da APS em Três Lagoas, o indicador 3 permaneceu em 50%, evidenciando a importância de uma análise detalhada das particularidades locais para identificar fatores específicos que influenciam os resultados, permitindo intervenções mais direcionadas e eficazes.
Segundo Cechinel (2016), a relevância do cuidado odontológico durante a gravidez é amplamente reconhecida na literatura devido às mudanças significativas na cavidade bucal durante esse período, decorrentes de alterações hormonais e físicas que agem sobre todo o corpo da gestante. Essas mudanças podem contribuir para o surgimento de condições bucais, como cáries, gengivite e periodontite, que, por sua vez, estão associadas a complicações no parto, como o nascimento prematuro e o baixo peso ao nascer. Portanto, a monitorização desse indicador em questão desempenha um papel crucial na promoção da saúde materna e fetal.
O indicador 3 visa promover o acesso das gestantes aos cuidados de saúde bucal como parte integrante do pré-natal na Atenção Primária à Saúde (APS), incentivando o atendimento odontológico a gestantes como um fator protetivo e tendo como objetivo principal quantificar o número de gestantes corretamente identificadas, cadastradas e assistidas pelos médicos e enfermeiros na APS que receberam atendimento odontológico durante o período entre a Data da Última Menstruação (DUM) até a Data Prevista do Parto (DPP), buscando avaliar o cumprimento do atendimento odontológico no contexto do pré-natal e garantir o cuidado integral a essas mulheres (BRASIL, 2022).
Conforme observado por Souza e Cunha (2022), a acessibilidade aos serviços de saúde apresenta consideráveis variações de uma região para outra, o que está diretamente relacionado às diferentes perspectivas sobre saúde e doença em cada localidade. Essa diversidade regional desempenha um papel significativo na forma como os indivíduos vivenciam sua saúde, experienciam doenças e buscam o bem-estar, resultando em uma variedade de abordagens no processo de adoecimento e promoção da saúde.
Nesse contexto, é fundamental destacar que, embora a Estratégia Saúde da Família (ESF) tenha demonstrado impacto positivo na saúde da população em muitos municípios, sua eficácia parece ser limitada em áreas mais densamente povoadas. Isso fica evidente ao observar que apenas um município com mais de 100.000 habitantes atingiu 100% de cobertura, em contraste com o desempenho em municípios menores.
Essa situação ressalta a importância de a ESF repensar sua abordagem em relação às áreas de atuação, levando em consideração fatores ambientais, culturais, de infraestrutura e organizacionais da rede, bem como as características do perfil de saúde de cada região. Essa análise prévia à expansão da cobertura populacional por meio das equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) é essencial para garantir a acessibilidade aos serviços essenciais de promoção e prevenção. Além disso, pressupõe uma estrutura organizacional eficaz no sistema de saúde, que enfatize o estabelecimento de vínculos com a comunidade e a responsabilidade, elementos cruciais para o papel da APS como coordenadora do cuidado (SOUZA et al, 2021).
Sendo assim, a existência e aplicação dos indicadores do Previne Brasil funcionam como uma ferramenta capaz de auxiliar no que diz respeito à equidade, acesso e qualidade da APS, uma vez que não são apenas números, mas representam valores vinculados a objetivos e resultados finais desejados, desempenhando um papel fundamental na monitorização e avaliação dos progressos capaz de permitir o acompanhamento do alcance das metas previamente estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
Conforme Oliveira (2023), a implementação do acesso ao Pré-Natal Odontológico enfrenta desafios que variam desde mitos enraizados sobre esse cuidado até a falta de preparo e insegurança dos próprios profissionais dentistas. A colaboração interprofissional também surge nesse cenário como um elemento crucial, visto que a ausência da conduta dos médicos e enfermeiros ao encaminhar e conscientizar sobre a importância do atendimento odontológico impacta diretamente no cuidado integral dessas pacientes.
Ainda de acordo com o mesmo autor, dentre os desafios críticos enfrentados por alguns municípios que prejudicam o alcance do indicador, destaca-se a fragilidade do vínculo profissional dos dentistas com a comunidade, onde os municípios com alta taxa de dentistas contratados temporariamente enfrentam, consequentemente, uma rotatividade expressiva e ausências de profissionais em algumas unidades, dificultando o acesso e a continuidade do cuidado das gestantes.
Em municípios menores, alcançar a meta do indicador torna-se mais viável devido à proximidade geográfica entre os serviços de saúde e a população, facilitando o acesso das gestantes aos cuidados odontológicos e às ações de educação em saúde. Além disso, a menor densidade populacional torna mais gerenciável a demanda por serviços de saúde, permitindo uma atenção mais centrada, juntamente com uma gestão de recursos que tende a ser mais eficaz, assim como a simplicidade organizacional e o maior vínculo comunitário que também contribuem para o sucesso desse indicador nesses contextos.
Entretanto, no estado de Mato Grosso do Sul, alguns municípios consideravelmente pequenos, com população abaixo de 15.000 habitantes, não conseguiram atingir a meta preconizada de 60% no terceiro quadrimestre de 2022. Os exemplos incluem Bandeirantes (7.281), Bodoquena (7.802), Corguinho (6.158), Jaraguari (7.342), Pedro Gomes (14.576) e Taquarussu (3.588), todos apresentando desempenho ruim ou regular. Essas dificuldades podem ser atribuídas a desafios como recursos limitados, infraestrutura de saúde menos desenvolvida, escassez de profissionais e barreiras culturais, evidenciando a necessidade de estratégias específicas para superar esses obstáculos.
As limitações deste estudo incluem a dependência de dados secundários, que podem não fornecer informações detalhadas e conter inconsistências sobre as causas subjacentes das disparidades observadas, além de ser possível que alguns eventos não tenham sido plenamente identificados, o que não compromete a confiabilidade do estudo, mas deve ser levada em conta na interpretação dos resultados. Outra limitação significativa foi a escassez de estudos similares em Mato Grosso do Sul, restringindo a profundidade das análises, especialmente no contexto do indicador 3 de desempenho do Previne Brasil.
Em síntese, este estudo procura enfatizar a importância do pré-natal odontológico na promoção da saúde materna e infantil, indicando que políticas e estratégias podem estar funcionando em muitas áreas. No entanto, as disparidades geográficas observadas no desempenho do indicador e a cobertura da Estratégia de Saúde da Família em todo o estado sugerem a presença de desafios significativos que precisam ser superados para garantir um acesso equitativo aos cuidados odontológicos pré-natais no âmbito da Atenção Primária à Saúde.
CONCLUSÃO
Os achados deste estudo revelaram um aumento no número de municípios que alcançaram a meta de 60% nos quadrimestres de 2022, indicando a eficácia de estratégias implementadas ao longo do ano. Contudo, observaram-se disparidades preocupantes, com alguns municípios não atingindo a meta do indicador, como evidenciado em Taquarussu – MS, que registrou 0% no terceiro quadrimestre, levantando questionamentos sobre barreiras específicas que podem estar limitando o acesso ao pré-natal odontológico nessas áreas.
Sendo assim, apesar do progresso positivo, é crucial que municípios com desempenho regular e insatisfatório busquem melhorar o acesso a cuidados odontológicos durante a gestação. Uma análise aprofundada das particularidades locais é essencial para embasar estratégias mais eficazes de planejamento em saúde, considerando os contextos específicos de cada município para aprimorar a assistência e promover a equidade ao cuidado à saúde materna.
Além disso, a correlação entre a cobertura da Atenção Primária à Saúde (APS) e o desempenho no indicador 3 mostrou que nem todos os municípios com cobertura de 100% tiveram um bom desempenho, destacando a complexidade dessa relação e realçando a importância da Estratégia Saúde da Família (ESF) reconsiderar sua abordagem referente à área de atuação, ponderando sobre os aspectos ambientais, culturais, infra estruturais e organizacionais da rede, juntamente com o levantamento do perfil de saúde de cada população.
Em resumo, este estudo destaca a importância do pré-natal odontológico na promoção da saúde materna e fetal, apresentando resultados que indicam um progresso positivo ao longo de 2022, mas também destacam a necessidade de atenção contínua a áreas que não atingiram a meta preconizada, onde a análise fornece uma base para aprimorar as políticas de saúde centralizadas nesses municípios, a fim de promover um acesso mais equitativo aos cuidados odontológicos durante a gravidez em todo o estado do Mato Grosso do Sul.
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1Discente do Curso de Residência Multiprofissional em Saúde da Família da Instituição SESAU/FIOCRUZ Campus Campo Grande- MS. e-mail: taniapelepke@gmail.com
2Enfermeira da instituição SESAU Campo Grande MS, Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias, DIP, UFMS. E mail. Lucianepiasentini@gmail.com
3Docente do Curso de Residência Multiprofissional em Saúde da Família da Instituição SESAU/FIOCRUZ Campus Campo Grande- MS, Mestre em saúde da família, UFMS. E-mail: patynantesm@gmail.com