REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409032223
Júlia Gaspar Calzolari1; Luis Felipe Flores Soares de Oliveira Barros1; Renata Vaillant Fonte Boa2; Ana Carolina Soares Tozzi2; Pâmella Maria Batista Rangel2; Fernando Tostes Peixoto2; Daniela Mendonça Sueth2; Rafael Marcondes Ramos Brum2; Roberto Antônio Guimarães2
Resumo
A Doença de Crohn (DC) é uma condição inflamatória crônica do trato gastrointestinal com apresentação variável, dificultando seu diagnóstico precoce, especialmente em crianças e adolescentes. Este relato descreve um paciente masculino de 14 anos com anemia ferropriva, dor abdominal e febre intermitente, diagnosticado com uma forma grave de DC após várias internações sem diagnóstico conclusivo. A cápsula endoscópica revelou ulcerações extensas no duodeno e jejuno, confirmando a gravidade da doença. O tratamento com Adalimumabe resultou em resposta clínica e laboratorial positiva, com o paciente tornando-se assintomático e ganhando 7 kg em seis meses. Este caso sublinha a importância do diagnóstico precoce e a eficácia do tratamento biológico para induzir remissão e promover o crescimento saudável em pacientes pediátricos.
Palavras-chave: Doença de Crohn; diagnóstico precoce; tratamento biológico; Adalimumabe; pediatria; endoscopia; cápsula endoscópica.
Abstract
Crohn’s Disease (CD) is a chronic inflammatory condition of the gastrointestinal tract with variable presentation, complicating early diagnosis, especially in children and adolescents. This report describes a 14-year-old male patient with iron-deficiency anemia, abdominal pain, and intermittent fever, diagnosed with a severe form of CD after multiple hospitalizations without a conclusive diagnosis. Capsule endoscopy revealed extensive ulcerations in the duodenum and jejunum, confirming the severity of the disease. Treatment with Adalimumab resulted in a positive clinical and laboratory response, with the patient becoming asymptomatic and gaining 7 kg in six months. This case highlights the importance of early diagnosis and the efficacy of biological treatment in inducing remission and promoting healthy growth in pediatric patients.
Keywords: Crohn’s Disease; early diagnosis; biologic therapy; Adalimumab; pediatrics; endoscopy; capsule endoscopy.
Introdução
A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal e frequentemente se manifesta em pacientes pediátricos e jovens adultos. Caracterizada por inflamação transmural, pode levar a complicações graves como obstruções intestinais e comprometimento nutricional. Em crianças e adolescentes, a manifestação insidiosa e atípica da doença frequentemente resulta em diagnósticos tardios e desafios no manejo clínico. Este relato enfatiza a importância do diagnóstico precoce e da intervenção eficaz para prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida.
Revisão da Literatura
O diagnóstico da Doença de Crohn em pacientes pediátricos continua a ser desafiador devido à sua apresentação clínica variada e frequentemente inespecífica. A detecção precoce é fundamental para minimizar o impacto da doença no crescimento e desenvolvimento dos pacientes e melhorar os resultados a longo prazo (Sleisenger & Fordtran, 2021; Kappelman et al., 2023). A abordagem diagnóstica moderna geralmente inclui exames laboratoriais, endoscopia e técnicas de imagem. Marcadores inflamatórios como calprotectina fecal e proteína C-reativa (PCR) desempenham papéis críticos na avaliação da inflamação intestinal e no monitoramento da atividade da doença (Verstockt & Vermeire, 2022; González & Mack, 2022). A endoscopia digestiva e a cápsula endoscópica permanecem essenciais para a confirmação do diagnóstico e avaliação da extensão da doença (Miller & Heller, 2021; D’Souza & Cohen, 2022).
O tratamento da Doença de Crohn pode envolver uma combinação de medicamentos anti-inflamatórios, imunossupressores e terapias biológicas. O Adalimumabe, um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa, tem demonstrado eficácia significativa na indução e manutenção da remissão, particularmente em formas graves da doença (Feagan & McDonald, 2022; Miao & Zheng, 2023). Comparado com outras terapias, como corticosteroides e imunossupressores, o Adalimumabe oferece vantagens notáveis em termos de eficácia e perfil de segurança, proporcionando uma abordagem mais direcionada com um menor risco de efeitos colaterais a longo prazo (Sandborn & Feagan, 2021; Kamm & Sands, 2023).
Descrição do Caso
Histórico Clínico:
Um paciente do sexo masculino, com 14 anos de idade, foi avaliado após apresentar quadro clínico inicial de dor abdominal intermitente, descrita como cólicas e desconforto generalizado, associada a episódios de febre que surgiam de forma episódica e sem um padrão claro. O paciente também apresentava anemia ferropriva persistente, caracterizada por níveis baixos de hemoglobina e ferro, que não responderam adequadamente à suplementação oral.
O histórico médico do paciente incluía várias internações hospitalares em diferentes centros de saúde ao longo dos primeiros meses. Durante essas internações, foram realizados diversos exames laboratoriais e de imagem, incluindo hemogramas, testes de função hepática e renal, e ultrassonografias abdominais. No entanto, esses exames não foram conclusivos e não conseguiram esclarecer a causa dos sintomas persistentes.
Em junho de 2022, após a falta de progresso no diagnóstico, o paciente foi encaminhado para avaliação especializada com um gastroenterologista. No exame físico realizado na consulta especializada, foram identificados sinais adicionais que indicavam um comprometimento significativo do crescimento e desenvolvimento. O paciente apresentava um atraso pondero-estatural, evidenciado por uma curva de crescimento abaixo do esperado para a faixa etária, sugerindo uma possível influência da doença no desenvolvimento físico.
O exame físico também revelou distensão abdominal e sensibilidade, com sinais de má absorção e perda de peso não intencional. A combinação de anemia persistente, dor abdominal crônica, febre episódica e atraso no crescimento levantou suspeitas de uma condição inflamatória crônica, levando à necessidade de investigações diagnósticas mais aprofundadas.
Exames Diagnósticos:
Os exames laboratoriais realizados em junho de 2022 mostraram:
- Calprotectina fecal: 6.000 mcg, indicando inflamação intestinal severa.
- Proteína C-reativa (PCR): 77 mg/dL, sugerindo inflamação aguda.
A Tomografia Computadorizada (TC) do Abdome Total revelou líquido livre, sugerindo inflamação ou complicação intrabdominal. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) identificou duodenite erosiva intensa com histopatologia confirmando duodenite crônica. Para completar a avaliação, foi realizada uma Colonoscopia com a expectativa de identificar possíveis inflamações no trato gastrointestinal inferior. No entanto, os resultados da colonoscopia foram normais, sem evidências de inflamação ou lesões significativas no cólon e no reto. Esse achado sugere que a inflamação observada é predominantemente localizada no trato gastrointestinal superior, o que é consistente com o padrão de apresentação observado na EDA. A cápsula endoscópica revelou erosões e ulcerações extensas no duodeno e jejuno. A presença de erosões e ulcerações extensas é indicativa de um quadro severo da doença, que pode levar a complicações como obstrução intestinal e desnutrição.
Tratamento e Evolução:
O tratamento com Adalimumabe foi iniciado em setembro de 2022, após a confirmação diagnóstica do fenótipo grave da Doença de Crohn. O Adalimumabe é um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa que atua na modulação da resposta inflamatória, e é conhecido por sua eficácia na indução e manutenção da remissão em pacientes com formas graves da doença.
Após seis meses de tratamento, em março de 2023, o paciente apresentou uma resposta clínica notável. Relatou-se a resolução significativa dos sintomas iniciais, como dor abdominal e febre, e observou-se um ganho de peso de 7 kg. Esse ganho de peso é um indicativo positivo de melhora no estado nutricional e no crescimento, refletindo a efetividade do tratamento em controlar a inflamação e promover a recuperação.
Os parâmetros laboratoriais também mostraram uma melhoria significativa. Os marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR) e a calprotectina fecal, apresentaram níveis reduzidos, sugerindo uma diminuição da atividade inflamatória no trato gastrointestinal. A normalização desses marcadores é um indicador crucial de resposta terapêutica eficaz e de controle da doença.
Uma nova avaliação clínica e endoscópica foi realizada em julho de 2023 para monitorar a resposta ao tratamento e ajustar a abordagem terapêutica conforme necessário. A endoscopia revelou uma significativa remissão da Doença de Crohn, com uma notável diminuição do padrão inflamatório e das erosões previamente observadas. As áreas de inflamação e ulceração no duodeno e jejuno mostraram cicatrização e redução das lesões, corroborando a eficácia do Adalimumabe no controle da doença.
O acompanhamento contínuo do paciente é essencial para garantir a manutenção da remissão e para monitorar qualquer potencial efeito colateral do tratamento. A monitorização regular envolve avaliações clínicas periódicas, análises laboratoriais e, se necessário, exames endoscópicos adicionais para assegurar que a doença continue sob controle e para adaptar o tratamento às necessidades do paciente.
Além disso, a continuidade da terapia com Adalimumabe será avaliada com base na resposta clínica e nos resultados dos exames de acompanhamento. O objetivo é assegurar a persistência da remissão, otimizar o estado nutricional e promover o crescimento e desenvolvimento adequados do paciente, minimizando o risco de complicações a longo prazo.
Discussão
A Doença de Crohn em crianças e adolescentes apresenta desafios significativos devido à sua apresentação clínica frequentemente inespecífica e variada (Falk et al., 2022). No caso descrito, o paciente apresentou sintomas que poderiam ser atribuídos a uma ampla gama de condições gastrointestinais, o que dificultou a obtenção de um diagnóstico conclusivo inicial. A dificuldade em diagnosticar a Doença de Crohn em crianças é frequentemente exacerbada pela natureza heterogênea dos sintomas, que podem ser sutis e menos pronunciados do que em adultos (Miller & Heller, 2021).
A detecção precoce e o tratamento adequado são cruciais para a gestão eficaz da Doença de Crohn, especialmente em pacientes jovens, onde o crescimento e desenvolvimento estão em risco (González & Mack, 2022; Smith et al., 2023). A importância de um diagnóstico precoce é evidenciada pelo fato de que um atraso no tratamento pode levar a complicações a longo prazo, como crescimento deficiente e desenvolvimento comprometido.
Este caso ilustra a complexidade do diagnóstico da Doença de Crohn em pacientes pediátricos. O paciente foi submetido a múltiplas internações e avaliações sem um diagnóstico conclusivo até que a cápsula endoscópica revelasse ulcerações extensas no duodeno e jejuno. O atraso no diagnóstico é um desafio comum devido à variabilidade dos sintomas e à sobreposição com outras condições gastrointestinais, como infeções ou síndromes inflamatórias (Kappelman et al., 2023; Verstockt & Vermeire, 2022). A utilização de métodos diagnósticos avançados, como a cápsula endoscópica, foi essencial para confirmar a gravidade da doença e direcionar a escolha do tratamento (D’Souza & Cohen, 2022; Miller et al., 2023). Esses métodos permitem uma visualização direta e detalhada do trato gastrointestinal, ajudando a identificar lesões que podem não ser detectáveis por outros meios.
O tratamento com Adalimumabe foi iniciado após o diagnóstico definitivo e os resultados foram notáveis. Em apenas seis meses, o paciente apresentou uma resposta clínica rápida e significativa, com a resolução dos sintomas e um ganho de peso considerável de 7 kg. Esses resultados estão em linha com a literatura recente que demonstra a eficácia do Adalimumabe na indução e manutenção da remissão em pacientes com formas graves da Doença de Crohn (Feagan & McDonald, 2022; Miao & Zheng, 2023). O Adalimumabe, como um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa, atua diretamente na modulação da resposta inflamatória, o que é particularmente benéfico em casos graves onde outras terapias não foram eficazes (Sandborn & Feagan, 2021; Kamm & Sands, 2023).
Além da resolução dos sintomas e do ganho de peso, o tratamento com Adalimumabe também demonstrou uma melhora significativa nos parâmetros laboratoriais do paciente, indicando uma redução substancial da inflamação (Feagan et al., 2023). Estudos recentes sugerem que a terapia biológica não apenas melhora a resposta clínica, mas também pode ter um impacto positivo no crescimento e desenvolvimento dos pacientes pediátricos com Doença de Crohn (Bernstein & Wajda, 2021; Kappelman et al., 2023). Isso é crucial, pois a Doença de Crohn pode afetar o crescimento e o desenvolvimento de crianças e adolescentes, tornando a intervenção precoce e eficaz vital.
Comparado com terapias tradicionais, como corticosteroides e imunossupressores, o Adalimumabe oferece várias vantagens. Embora os corticosteroides sejam frequentemente eficazes para a indução de remissão, eles estão associados a efeitos colaterais significativos a longo prazo, como ganho de peso, hipertensão e osteoporose (Smith et al., 2022). Os imunossupressores, por outro lado, podem ter um perfil de segurança limitado e um início de ação mais lento (Verstockt & Vermeire, 2022). O Adalimumabe proporciona uma abordagem direcionada com um perfil de segurança relativamente favorável e uma taxa de resposta mais alta em pacientes que não responderam adequadamente a outras terapias (Miao & Zheng, 2023; Feagan et al., 2023).
Este caso reforça a importância de considerar a Doença de Crohn em crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais persistentes e inespecíficos, especialmente quando outros diagnósticos são excluídos (Kappelman et al., 2023). A abordagem diagnóstica deve ser abrangente, utilizando uma combinação de exames laboratoriais, endoscópicos e de imagem para garantir um diagnóstico preciso e oportuno (González & Mack, 2022; D’Souza & Cohen, 2022).
A eficácia do Adalimumabe neste caso sugere que a terapia biológica deve ser considerada mais amplamente em casos de Doença de Crohn grave ou resistente a outras formas de tratamento. A monitorização contínua da resposta ao tratamento é essencial. A programação de avaliações periódicas, através de exames clínicos e complementares, como a endoscopia digestiva alta, é crucial para ajustar a terapia conforme necessário e garantir a manutenção da remissão (Feagan et al., 2023; Smith et al., 2023).
Embora este relato de caso forneça insights valiosos, é importante considerar que a experiência com Adalimumabe pode variar entre os pacientes. Futuras pesquisas devem focar na personalização do tratamento para maximizar os benefícios individuais e minimizar os riscos. Estudos adicionais poderiam explorar estratégias para o diagnóstico precoce, a eficácia de diferentes esquemas de tratamento e, a longo prazo, a qualidade de vida dos pacientes em remissão sustentada com terapias biológicas (Bernstein & Wajda, 2021; Kamm & Sands, 2023).
Este caso destaca a necessidade de uma abordagem clínica adaptativa e bem-informada para a gestão da Doença de Crohn em crianças e adolescentes, considerando as complexidades da doença e as opções terapêuticas disponíveis (Falk et al., 2022; Verstockt & Vermeire, 2022).
Conclusão
Este relato de caso ilustra a complexidade envolvida no diagnóstico e tratamento da Doença de Crohn em pacientes pediátricos. A identificação precoce da doença e a intervenção com terapias biológicas, como o Adalimumabe, são fundamentais para alcançar remissão clínica e promover a recuperação nutricional e o crescimento. O tratamento adequado não apenas previne complicações a longo prazo, mas também favorece o desenvolvimento saudável das crianças e adolescentes afetados. Este caso destaca a importância de uma abordagem diagnóstica minuciosa e de um acompanhamento contínuo para otimizar o manejo da Doença de Crohn. Para aprimorar os resultados clínicos, futuras pesquisas devem se concentrar em estratégias para diagnóstico precoce, personalização do tratamento e desenvolvimento de melhores práticas para o manejo da Doença de Crohn em populações pediátricas.
Conflito de Interesses
Os autores declararam não haver conflitos de interesse relacionados a este estudo. Nenhum financiamento externo foi recebido para a realização deste trabalho, e os autores não têm vínculos com entidades que possam ter interesse nos resultados apresentados. Todos os autores contribuíram igualmente para a concepção, desenvolvimento e redação do manuscrito, assegurando a objetividade e a integridade científica do estudo.
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1Universidade Iguaçu, Campus V, Itaperuna-RJ, Brasil.
2Hospital São José do Avaí, Departamento de Gastroenterologia, Itaperuna-RJ, Brasil.