DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND FOLOW-UP OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN A PATIENT WITH COMORBIDITIES: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8067520
Ayrton Galvão de Araujo Junior1; Ana Cristina de Sousa Lima2; Marina Ursulino Barbosa3; Sarah Moreira Queiroz4; Luis Gustavo Caldas de Araujo5; Felipe de Oliveira Bessa6; Aluísio Ferraz Arcoverde7; Antonione Santos Bezerra Pinto8
Resumo
O Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) é uma dilatação anormal permanente e irreversível da aorta abdominal. Os AAA’s se manifestam majoritariamente de forma assintomática, podendo apresentar como queixas clínicas principais as dores nas costas e dor abdominal. Para o diagnóstico do AAA é necessária uma anamnese efetiva, voltada para os sintomas, fatores de risco, histórico familiar e pessoal, bem como um exame físico minucioso. Devido ao seu caráter assintomático, o AAA em sua prevalência é descoberto acidentalmente. O atual estudo versará em um relato de caso clínico, a respeito de um paciente diagnosticado com AAA apresentando dilatação sacular medindo cerca de 4,0cm de diâmetro distando cerca de 3,0cm da emergência das artérias renais, infra-renal. Após confirmação diagnóstica, foi indicada a instalação de prótese intra-aórticaaortica. Posterior a realização cirúrgica, em acompanhamento ao paciente houve a verificação da resolução do quadro.
Palavras-chave: Aorta Abdominal. Aneurisma. Tratamento.
Abstract
Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) is an abnormal permanent and irreversible dilatation of the abdominal aorta. AAA’s manifest themselves mostly asymptomatically, and may present as main clinical complaints back pain and abdominal pain. For the diagnosis of AAA an effective anamnesis is necessary, focused on symptoms, risk factors, family and personal history. Due to its asymptomatic character, AAA in its prevalence is accidentally discovered. The current study will deal with a clinical case report, concerning a patient diagnosed with AAA withh saccular dilatation measuring about 4.0 cm in diameter, at a distance of about 3.0 cm from the emergence of the renal, infra-renal arteries. After confirming the diagnosis, the installation of an intra-aortic prosthesis was indicated. After the surgical procedure, in monitoring the patient, there was verification of possible resolution of the condition.
Keywords: Abdominal Aorta. Aneurysm. Treatment.
INTRODUÇÃO
O Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) é uma dilatação localizada permanente e irreversível de uma artéria. Tal dilatação tem ampla importância clínica pelo fato de atuar a nível das três camadas da parede vascular, sendo elas: a íntima, a média e a adventícia(SAKALIHASAN et al., 2018). Assim, o aneurisma pode ser definido como sendo uma dilatação focal e permanente da artéria, caracterizada por um aumento anormal do diâmetro do vaso superior ou igual a 30 mm, constituindo o critério de diagnóstico(MIRANDA; RISTOW; ESTENSORO, 2015). Para tanto, os pacientes mais acometidos são do sexo masculino e maiores de 65 anos de idade, com o tabagismo sendo um importante fator, com proporção de 7:1(CARNEVALE et al., 2020; OLIVER-WILLIAMS et al., 2018; ULLERY; HALLETT; FLEISCHMANN, 2018).
Seu diagnóstico é normalmente feito por exames de imagem na pesquisa de outras afecções, caracterizando-se, majoritariamente, como acidental (CARNEVALE et al., 2020). Tal fato não descarta a atuação e investigação minuciosa do médico ao realizar o exame físico(OLIVER-WILLIAMS et al., 2018). Muito embora não se tenha padrões sintomáticos, é possível que se levante a hipótese diagnóstica de AAA quando se faz uma busca detalhada da história, como fatores de predisposição dapredisposição; da clínica e do exame físico do paciente(CARNEVALE et al., 2020). Dessa forma, atuando concomitante ao exame físico, a ultrassonografia aórtica de entrada tem um importante papel por fornecer dados morfológicos, tais como forma e localização do AAA(WANHAINEN et al., 2019). A angiotomografia computadorizada, por sua vez, é indicada para o planejamento clínico de pacientes com AAA não rompidos, bem como no diagnóstico e planejamento cirúrgico de aneurismas rompidos(WANHAINEN et al., 2019).
A presença de um AAA em concomitância às oscilações pressóricas intravasculares e o tabagismo podem levar a uma potencialização da friabilidade vascular(CHARDIGNY; CASTIER, 2021; SAKALIHASAN et al., 2018). Tal fato se dá como resultado de uma degradação da matriz extracelular (ECM) na túnica adventícia, assim como na perda de células do músculomusculo liso vascular, acentuando os riscos de um rompimento e de suas complicações clínicas(SAKALIHASAN et al., 2018). Além disso, os aneurismas normalmente manifestam-se de forma assintomática ou com sintomas inespecíficos, tais como dor abdominal atípica, o que potencializa os riscos de morbimortalidade(MIRANDA; RISTOW; ESTENSORO, 2015).
O tratamento do AAA está indicado quando há presença de um diâmetro com risco de ruptura superando os riscos cirúrgicos, em caso de aneurismas complicados sintomáticos ou quando houver se rompido, não importando o diâmetro. Para tanto, a intervenção cirúrgica pode ser realizada de forma aberta ou via endovascular(CHARDIGNY; CASTIER, 2021; SAKALIHASAN; LIMET; DEFAWE, 2005).
Descrevemos um caso de aneurisma sacular da aortade aorta abdominal infra-renal, com exuberantes achados de imagens, em um paciente com comorbidades, enfocando características fisiopatológicas, diagnósticas e tratamento da doença, bem como sua proservação.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, ex-fumante, portador de diabetes mellitus, procurou atendimento médico queixando-se de dor nas costas há aproximadamente 06 meses, além de fraqueza em membros inferiores. Após avaliação clínica verificou-se presença de massa abdominal pulsátil. Foi realizado exame de Tomografia Computadorizada (TC) do abdômen com uso de contraste (figura 1), onde se verificou Aorta Abdominal apresentando dilatação sacular em seu terço médio medindo cerca de 4,0cm em seu maior diâmetro, distando cerca de 3,0cm da emergência das artérias renais, infra-renal.
Com a confirmação diagnóstica de Aneurisma sacular infra-renal em segmento do terço médio da aorta abdominal o paciente foi submetido a exames pré-operatórios, estando apto a realização de procedimento cirúrgico. Foi indicado a instalaçãoindicado instalação de prótese intra-aórtica. O paciente sob raquianestesia e sedação, realizado isolamento das artérias femoral comum, superficial e profunda direita, por incisão longitudinal de 5cm. Colocação de introdutor 5f através de punção da artéria femoral comum esquerda e introdução de cateter pigtail 5F através com marcações hiperdensas centimetradas. Realizada arteriografia pré-procedimento demonstrando aorta abdominal com dilatação em sua parede lateral esquerda, excêntrica, sacular de 4,5cm de diâmetro localizado 3,5cm abaixo das artérias renais (figura 2).
Após análise, observou-se artérias renais, artéria ilíaca comum, interna, externa e femorais pérvias. Realizada heparinização com 7500UI, introdução de 2 stents revestidos pela artéria femoral comum direita com implante ao nível da emergência das artérias renais, observado no segmento C da figura 2. Fixação e abertura dos stents com balão complacente Medtronick. A arteriografia de controle demonstrou a localização proximal ao nível das artérias renais com perviedade destas. Na arteriografia de controle com pigtail 5F observou-se a exclusão da imagem aneurismática da aorta abdominal e visualização de contraste através dos stents sem sinais de vazamento. Ao término do procedimento foi realizado sutura de artéria femoral com prolene 5-0 e fechamento por planos com Vicryl 4-0 e nylon 4-0.
Ao passar de dois anos do caso foram realizados exame ultrassonográfico e Angiotomografia Computadorizada (AngioTC) com infusão endovenosa de contraste iodado hidrossolúvel de abdômen total. Na ecografia verificou-se Aorta Abdominal de calibre normal, com prótese ecogênica endoluminal no segmento em correspondência às artérias mesentérica superior e renalrenais (figura 3).
Na AngioTC observou-se endoprótese de anéis vazados no interior do aneurisma imediatamente após a emergência das artérias renais e estendendo-se até cerca de 0,8cm acima da bifurcação aórtica. Não houve sinais de proliferação neointimal ou sinais de fratura dos anéis vazados, como também não houve sinais de extravasamento do contraste para o interior do saco aneurismático (Figura 04). Após 3 anos do pós-operatório o paciente encontra-se com estado geral de saúde dentro da normalidade e em acompanhamento anual para avaliação de prótese intra-aórtica.
DISCUSSÃO
O Aneurisma de Aorta Abdominal tem sua importância clínica em razão de ter a possibilidade de acometimento das três camadas da parede vascular(OLIVER-WILLIAMS et al., 2018; SAKALIHASAN et al., 2018), podendo, em casos mais severos e sem o diagnóstico correto e o devido tratamento e proservação, levar o paciente a óbito, com taxa de mortalidade em torno de 90%(GAWENDA; BRUNKWALL, 2012). Neste caso em questão, foi verificado dilatação sacular em terço médio de Aorta Abdominal medindo cerca de 4,0cm de diâmetro, distando cerca de 3,0cm da emergência das artérias renais, infra-renal. Assim, nota-se que a atuação minuciosa da equipe de saúde é imprescindível para um manejo adequado, evitando possíveis complicações e atenuando o quadro geral do paciente por meio do procedimento cirúrgico pré-rompimento(CARNEVALE et al., 2020; ULLERY; HALLETT; FLEISCHMANN, 2018; WANHAINEN et al., 2019).
Além disso, dentre as afecções que acometem a aorta, o aneurisma é a segunda causa mais comum, ficando atrás apenas da aterosclerose(ERBEL et al., 2014). Além disso, é a décimadecima quinta principal causa de morte em indivíduos com idade a partir dos 55 anos e ocupa o décimo nono lugar das principais causas de morte na classificação geral com uma média de 150.000–200.000 mortes a cada ano em todo o mundo(GAWENDA; BRUNKWALL, 2012; SAMPSON et al., 2014).
Os AAA possuem etiologia multifatorial, no entanto, a maior parte das ocorrências são resultantes da degeneração da parede do vaso em virtude do processo inflamatório crônico gerado pelo acúmulo de lipídios(GÓES JUNIOR et al., 2016; GOLLEDGE et al., 2006). Tal fato tem íntima relação com o estilo de vida do paciente em questão, uma vez que o histórico patológico indica ser portador de comorbidades, dentre elas o Diabetes Melitus. Com o tempo a degeneração da parede da aorta a torna fraca e a força exercida pela pressão sanguínea pode causar o rompimento, denominado de dissecção aneurismática, causando choque hipovolêmico, principal causa de morte dos pacientes acometidos(GÓES JUNIOR et al., 2016).
A ocorrência de AAA tem sido ligada a uma variedade de fatores de risco cardiovasculares, genéticos e ambientais como hipertensão arterial, doença arterial periférica, história familiar de AAA, idade avançada, dislipidemia, sexo e tabagismo, sendo este último o mais relevante dentre todos(GOLLEDGE et al., 2006; WAGENHÄUSER et al., 2018). Para tanto, o que se pode observar neste caso é que o paciente tem ampla pré-disposição pelo fato de ser do sexo masculino, com idade superior a 65 anos e ser sido tabagista durante 30 anos com uma média de meio maço/dia (10 cigarros), estimando-se um total de 15 maços/ano. Nesse sentido, programas direcionados a homens de 65 anos na Suécia e o Reino Unido mostraram uma prevalência de AAAs muito baixa (1,0–1,5%)(WANHAINEN; HULTGREN; LINNE, 2017). Esse padrão epidemiológico pode estar relacionado com a crescente implementação de programas de prevenção de doenças cardiovasculares, incluindo estratégias de cessação do tabagismo(PIEPOLI et al., 2016).
Os AAAs geralmente possuem uma fase assintomática de longo prazo (com taxa de crescimento que varia de 1–6 mm por ano). Quando há presença de dor constante e persistente ou desconforto na parte inferior costas e/ou hipogástrio e/ou sensação de massa pulsátil na região abdominal, deve-se suspeitar de expansão aórtica e possível ruptura iminente(ERBEL et al., 2014). Na descrição do caso, o paciente apresentava dor em região lombar há aproximadamente 06 meses, mialgia nos membros inferiores e aparente massa pulsátil em região abdominal. Dessa maneira, vale ressaltar que o AAA sintomático é uma emergência cirúrgica(ERBEL et al., 2014).
O diagnóstico de um AAA geralmente é feito acidentalmente durante exames de imagem (principalmente ultrassonografia abdominal ou angiotomografia) realizados por outras razões(CARNEVALE et al., 2020; ERBEL et al., 2014), mas sempre lembrando da importância clínica de um minucioso exame físico, o qual foi essencial para o diagnóstico do paciente em questão. As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre doenças da aorta recomendam o rastreamento populacional com o uso de ultrassonografia abdominal em todos os homens com idade >65 anos. Além disso, a ultrassonografia abdominal também pode ser considerada em mulheres com idade >65 anos que fumam ou têm histórico de tabagismo e em irmãos de primeiro grau de pacientes com AAA(ERBEL et al., 2014). Dada a alta morbidade e mortalidade associada a AAAs rotos, é essencial que haja agilidade no diagnóstico e reparo eletivo para prevenir um evento agudo da aorta(CHAIKOF et al., 2018; WANHAINEN et al., 2019).
Os tratamentos para AAA incluem reparo endovascular ou cirurgias abertas. Ensaios randomizados e meta-análises relataram menor mortalidade intra-hospitalar perioperatória com o reparo endovascular do que com cirurgia aberta (1,4% versus 4,2%, respectivamente)(ANTONIOU; ANTONIOU; TORELLA, 2020; SWERDLOW; WU; SCHERMERHORN, 2019). No entanto, o benefício de sobrevivência a curto prazo do reparo endovascular sobre a cirurgia aberta é compensado por taxas mais altas de complicações a longo prazo(ANTONIOU; ANTONIOU; TORELLA, 2020; GIANNOPOULOS; KOKKINIDIS; ARMSTRONG, 2020; SWERDLOW; WU; SCHERMERHORN, 2019). Sendo assim, em pacientes aptos tanto para o reparo aberto quanto para o endovascular, a decisão terapêutica deve ser feita pela equipe, com base em uma avaliação clínica abrangente, que inclui a preferência do paciente(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE – NICE) 2019; POWELL; WANHAINEN, 2020).
CONCLUSÃO
O reconhecimento da clínica e dos fatores de risco mais prevalentes no Aneurisma de Aorta Abdominal podem ajudar a diminuir os diagnósticos acidentais, direcionando os profissionais a rastrearem a patologia de forma mais precoce, melhorando as chances de tratamento e sobrevida do paciente.
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1Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: dr.ayrtonjunior@hotmail.com
2Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: ana.lima14@hotmail.com
3Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: marinaursulino@hotmail.com
4Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: sarahmoreiraqueiroz2000@gmail.com
5Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: lg.fla2001@gmail.com
6Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: felipeobessa@hotmail.com
7Discente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP)-Email: filhoaf.arcoverdefilho2@gmail.com
8Docente do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí/Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba (FAHESP/IESVAP), Doutor pela Universidade Federal do Ceará – Email:antonione.pinto@iesvap.edu.br