REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202503301542
Ana Beatriz Dutel Hilário1,
Camila Queibre Baltazar de Souza2,
João Victor Santos Gomes3,
Samara Lima de Oliveira Brum de Souza4
RESUMO
Este artigo de revisão integrativa aborda os aspectos cruciais relacionados ao diagnóstico eletrocardiográfico, etiologia e tratamento das bradiarritmias mais frequentes nos departamentos de emergência no Brasil, considerando o contexto e os desafios específicos do sistema de saúde brasileiro. As bradiarritmias, caracterizadas por uma frequência cardíaca inferior a 60 bpm, representam um desafio clínico significativo, podendo levar à instabilidade hemodinâmica e necessitar de intervenção imediata. O diagnóstico preciso, baseado na interpretação do ECG, é fundamental para identificar a bradiarritmia específica e orientar o tratamento adequado. A etiologia é diversa, incluindo causas cardíacas intrínsecas e fatores não cardíacos extrínsecos, sendo crucial a identificação de causas reversíveis. As diretrizes internacionais, como as da ESC e ACC/AHA/HRS, recomendam uma abordagem sequencial para o manejo agudo, com a atropina como primeira linha farmacológica e o marca-passo transcutâneo para pacientes instáveis ou que não respondem à medicação. No contexto brasileiro, a disponibilidade de recursos e o acesso a especialistas podem variar, exigindo adaptações das diretrizes internacionais à realidade local. A revisão das 10 principais literaturas de referência globais nos últimos 10 anos revela um consenso nos critérios diagnósticos e nas recomendações iniciais de tratamento, embora nuances existam em relação à estimulação cardíaca permanente e ao manejo de condições subjacentes. A pesquisa futura deve focar na epidemiologia específica das bradiarritmias nos departamentos de emergência brasileiros e na avaliação da eficácia e custo-efetividade das estratégias de tratamento no SUS.
Palavras-chave: “Arritmias”. “Bradiarritmias”. “BAV”. “Bradicardias”.
1 INTRODUÇÃO
As bradiarritmias, definidas como ritmos cardíacos com uma frequência ventricular inferior a 60 batimentos por minuto em adultos, representam um desafio significativo nos departamentos de emergência em todo o mundo, incluindo o Brasil. Embora a bradicardia possa ser fisiológica em indivíduos saudáveis e atletas bem condicionados, especialmente durante o sono, em outros casos, pode indicar uma condição clínica subjacente grave que requer intervenção imediata. Em pacientes que se apresentam no departamento de emergência, a ocorrência de bradicardia com comprometimento hemodinâmico, embora com uma incidência de aproximadamente 6 casos por 10.000 atendimentos, frequentemente necessita de medidas terapêuticas urgentes, como o uso de marca-passo temporário em cerca de 20% dos casos, evoluindo para a necessidade de marca-passo permanente em até 50% dos pacientes. A admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) devido a bradiarritmias com comprometimento hemodinâmico representa cerca de 1% das internações provenientes do departamento de emergência, e a bradicardia pode ser responsável por até 10% dos casos de síncope. A necessidade de intervenção em uma proporção tão elevada de pacientes com bradicardia sintomática sublinha a importância de um diagnóstico e tratamento rápidos e eficazes nesse contexto.
A síncope é um sintoma proeminente em pacientes com bradiarritmias que se apresentam no departamento de emergência, sendo relatada como a principal manifestação em aproximadamente 33% dos casos de bradicardia com comprometimento hemodinâmico. Essa alta prevalência de síncope reforça o potencial de instabilidade hemodinâmica associado a essas arritmias e a necessidade de uma avaliação imediata para distinguir causas benignas de condições com risco de vida. A ampla gama de etiologias que podem levar à bradicardia, desde causas fisiológicas até condições patológicas intrínsecas e fatores extrínsecos, torna o diagnóstico um desafio considerável no ambiente de emergência. Os clínicos de emergência desempenham um papel crucial na estabilização inicial, na identificação da causa subjacente e no tratamento desses pacientes. A natureza não específica da bradicardia exige uma abordagem diagnóstica abrangente para considerar tanto as causas cardíacas quanto as não cardíacas, garantindo que nenhuma condição subjacente séria seja negligenciada.
No contexto dos países de baixa e média renda (PBMR), como o Brasil, existem barreiras adicionais significativas no acesso a terapias apropriadas para bradiarritmias. Essas barreiras incluem o custo dos dispositivos de marca-passo, o número limitado de médicos especializados em implantação, o isolamento geográfico de grandes centros hospitalares e a falta de educação e conscientização sobre a condição. O acesso a médicos altamente treinados, ferramentas cirúrgicas especializadas e instalações adequadas também é limitado nesses países. Além disso, o alto custo das máquinas de eletrocardiograma (ECG), essencial para o diagnóstico de arritmias, pode torná-las inacessíveis em alguns centros de saúde em nações em desenvolvimento, ou mesmo quando disponíveis, pode haver falta de componentes necessários para sua operação e manutenção eficaz. Essas limitações na infraestrutura e nos recursos de saúde nos PBMR, como o Brasil, provavelmente impactam o manejo das bradiarritmias nos departamentos de emergência, potencialmente levando a disparidades no atendimento em comparação com países de alta renda. Compreender essas limitações é fundamental para adaptar as estratégias de tratamento e defender a melhoria da alocação de recursos dentro do sistema de saúde brasileiro.
Diante da relevância clínica das bradiarritmias nos departamentos de emergência e dos desafios específicos enfrentados no contexto brasileiro, torna-se essencial realizar uma revisão integrativa da literatura. Esta revisão tem como objetivo sintetizar as evidências globais atuais sobre o diagnóstico, a etiologia e o tratamento das bradiarritmias mais frequentes encontradas em departamentos de emergência. Além disso, busca analisar essas evidências com foco em sua aplicabilidade e relevância para o contexto dos departamentos de emergência no Brasil, considerando os desafios e oportunidades únicos dentro do sistema de saúde brasileiro. Ao fazer isso, espera-se identificar áreas potenciais para melhoria na prática clínica, informar políticas de saúde e orientar futuros esforços de pesquisa relacionados a bradiarritmias no ambiente de emergência no Brasil.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
As bradiarritmias são caracterizadas por uma frequência ventricular inferior a 60 batimentos por minuto em adultos. A bradicardia pode se tornar sintomática quando a frequência cardíaca cai abaixo de 50 batimentos por minuto, sendo esta a definição funcional utilizada pela maioria das diretrizes. As bradiarritmias são amplamente classificadas em bradicardias, que envolvem uma frequência lenta tanto dos átrios quanto dos ventrículos, e bloqueios atrioventriculares (AV), nos quais os batimentos ventriculares são mais lentos do que a atividade atrial.
As bradicardias incluem o ritmo sinusal bradicárdico, o ritmo juncional, o ritmo idioventricular e o ritmo sinoventricular relacionado à hipercalemia. Os bloqueios AV são classificados em bloqueio AV de segundo grau (tipos Mobitz I e Mobitz II) e bloqueio AV de terceiro grau (bloqueio cardíaco completo). Compreender essa classificação é fundamental para um diagnóstico preciso e para orientar os algoritmos de tratamento apropriados no departamento de emergência, pois cada categoria apresenta características distintas no ECG e potenciais etiologias subjacentes. Essa classificação hierárquica fornece uma abordagem estruturada para os médicos de emergência categorizarem e tratarem diferentes tipos de ritmos cardíacos lentos.
O diagnóstico eletrocardiográfico é essencial na avaliação das bradiarritmias. A bradicardia sinusal é caracterizada por uma frequência cardíaca inferior a 60 bpm, ritmo regular, presença de ondas P normais precedendo cada complexo QRS com um intervalo PR consistente e morfologia normal do QRS. O ritmo juncional tipicamente apresenta uma frequência cardíaca entre 40 e 60 bpm, ritmo regular, ausência de ondas P (ou ondas P retrógradas seguindo o QRS ou obscurecidas dentro dele) e, geralmente, complexos QRS estreitos. O ritmo idioventricular geralmente exibe uma frequência cardíaca entre 20 e 40 bpm, ritmo regular, ausência de ondas P e complexos QRS largos. No bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I (Wenckebach), observa-se um prolongamento progressivo do intervalo PR em batimentos sucessivos até que um complexo QRS seja omitido, resultando em um padrão de batimentos agrupados. O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II é caracterizado por falhas intermitentes e súbitas de impulsos atriais em conduzir aos ventrículos, com ondas P não seguidas por complexos QRS. O intervalo PR dos batimentos conduzidos permanece constante e pode ser normal ou prolongado. Este tipo está frequentemente associado a um risco maior de progressão para bloqueio cardíaco completo. O bloqueio AV de terceiro grau (bloqueio cardíaco completo) apresenta uma dissociação completa entre a atividade atrial e ventricular. As ondas P ocorrem em uma frequência regular, e os complexos QRS ocorrem em uma frequência regular mais lenta e independente. O intervalo PR é variável, pois não há relação entre a condução atrial e ventricular. O complexo QRS pode ser estreito (se o ritmo de escape se originar na junção AV) ou largo (se se originar nos ventrículos). O ritmo sinoventricular relacionado à hipercalemia é uma bradicardia associada a alterações eletrocardiográficas características da hipercalemia, incluindo ondas T apiculadas e altas, alargamento do complexo QRS, encurtamento ou ausência do intervalo PR e possível desaparecimento das ondas P. A interpretação precisa do ECG é fundamental para diagnosticar bradiarritmias no departamento de emergência. O reconhecimento dos padrões e características específicos de cada tipo de bradiarritmia permite uma estratificação de risco e um manejo apropriados. Os médicos de emergência devem ser proficientes na interpretação do ECG para diferenciar várias bradiarritmias e identificar aquelas que requerem intervenção imediata.
A etiologia das bradiarritmias encontradas nos departamentos de emergência é vasta e inclui causas cardíacas intrínsecas e fatores não cardíacos extrínsecos. A disfunção do nó sinusal (DNS) pode resultar de degeneração relacionada à idade, fibrose, doença isquêmica, doenças infiltrativas (como sarcoidose e amiloidose) e certos medicamentos, afetando a capacidade do nó sinusal de gerar ou conduzir impulsos elétricos. A disfunção do nó atrioventricular (AV) pode ser causada por doença cardíaca isquêmica (particularmente infarto inferior), fibrose idiopática, condições inflamatórias (como miocardite e endocardite) e medicamentos, prejudicando a condução AV. O infarto do miocárdio (IM), especialmente os infartos inferiores e posteriores, frequentemente envolvendo a artéria coronária direita que irriga os nós SA e AV, pode levar a bradiarritmias e bloqueios AV. As bradiarritmias ocorrem em uma proporção significativa de pacientes com IM agudo (até 25%). A miopericardite, inflamação do miocárdio e do pericárdio devido a infecções virais ou bacterianas, doenças autoimunes ou outras causas, pode afetar o sistema elétrico do coração. O mau funcionamento de um marca-passo implantado também pode resultar em bradicardia.
Entre as causas não cardíacas extrínsecas, o aumento do tônus vagal, seja fisiológico (em atletas, durante o sono) ou patológico (como na síncope vasovagal, hipersensibilidade do seio carotídeo, dor, vômito), pode diminuir a frequência cardíaca. Numerosos medicamentos podem causar bradicardia ao afetar o nó sinusal ou o nó AV, incluindo betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, antiarrítmicos (amiodarona, procainamida etc.) e outros. A toxicidade da digoxina é uma causa bem conhecida. Desequilíbrios eletrolíticos, particularmente a hipercalemia, são uma causa importante de bradicardia no departamento de emergência, frequentemente associada à insuficiência renal ou aos efeitos de medicamentos. A hipocalemia, a hipercalcemia e a hipermagnesemia também podem contribuir. Níveis severamente baixos de hormônio tireoidiano (hipotireoidismo) podem levar à bradicardia. A diminuição da temperatura corporal (hipotermia) pode reduzir significativamente a frequência cardíaca. Condições que causam aumento da pressão intracraniana (PIC) podem desencadear o reflexo de Cushing, caracterizado por bradicardia, hipertensão e respiração irregular. Overdoses de vários medicamentos (por exemplo, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, anestésicos locais) podem levar a bradiarritmias. A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode estar associada a bradicardias noturnas. Uma compreensão abrangente das diversas etiologias das bradiarritmias é crucial para que os médicos de emergência orientem sua investigação diagnóstica e iniciem o tratamento apropriado, incluindo o tratamento de causas reversíveis. Reconhecer o potencial de fatores cardíacos e não cardíacos permite uma abordagem mais holística ao manejo do paciente no departamento de emergência.
As diretrizes internacionais atuais enfatizam uma abordagem rápida e sequencial para o manejo de bradiarritmias sintomáticas no departamento de emergência, priorizando a estabilização hemodinâmica e o tratamento das causas subjacentes. A avaliação inicial e a estabilização incluem garantir uma via aérea patente e respiração adequada, administrar oxigênio suplementar se necessário, estabelecer monitoramento cardíaco contínuo, avaliar a pressão arterial e a saturação de oxigênio e obter acesso intravenoso. Um ECG de 12 derivações deve ser obtido o mais rápido possível para identificar a bradiarritmia específica. Simultaneamente, deve-se investigar e tratar possíveis causas reversíveis de bradicardia, como efeitos de medicamentos, desequilíbrios eletrolíticos, hipóxia e hipotermia. O tratamento é indicado para bradicardia que causa sintomas de instabilidade hemodinâmica ou perfusão inadequada, como hipotensão (PAS <90 mm Hg), sinais de choque, alteração do estado mental, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda.
A atropina permanece como o medicamento de primeira linha para bradicardia sintomática aguda (recomendação Classe IIa). Uma dose inicial de 0,5 mg por via intravenosa deve ser administrada, repetida a cada 3-5 minutos conforme necessário, até uma dose total máxima de 3 mg. A atropina é mais eficaz para bradicardia sinusal e bloqueio AV no nível nodal, mas pode ser menos eficaz para bloqueios infranodais (Mobitz tipo II e bloqueio AV de terceiro grau). A infusão de epinefrina pode ser usada para bradicardia sintomática ou hipotensão se a atropina falhar ou for improvável que seja eficaz (Classe IIb). A infusão deve ser iniciada a 2 a 10 μg/min, titulada de acordo com a resposta do paciente. A infusão de dopamina é uma alternativa à epinefrina, com ações α e β-adrenérgicas. A taxa de infusão é de 2 a 10 μg/kg por minuto, titulada de acordo com a resposta do paciente. O glucagon pode ser considerado em casos de overdose de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio que causam bradicardia sintomática.
O marca-passo transcutâneo (MPT) é uma intervenção de Classe I para bradicardias sintomáticas, particularmente em pacientes instáveis com bloqueio AV de alto grau (segundo grau Mobitz tipo II ou terceiro grau). O MPT deve ser iniciado imediatamente se não houver resposta à atropina, se a atropina for improvável que seja eficaz ou se o paciente estiver gravemente sintomático. A captura mecânica deve ser verificada e a condição do paciente reavaliada. Analgesia e sedação podem ser necessárias para o controle da dor. O marca-passo transvenoso pode ser necessário se o MPT for ineficaz ou não tolerado, ou como uma solução de marca-passo temporária mais definitiva. Organizações como a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e o Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração/Sociedade do Ritmo Cardíaco (ACC/AHA/HRS) fornecem diretrizes abrangentes sobre a avaliação e o manejo da bradicardia e do atraso da condução cardíaca, incluindo indicações para marca-passo temporário e permanente. As diretrizes da ESC recomendam o uso de marca-passo para bradicardia sinusal sintomática, mas não para casos assintomáticos ou aqueles com causas reversíveis. As diretrizes internacionais atuais enfatizam uma abordagem rápida e sequencial para o manejo de bradiarritmias sintomáticas no departamento de emergência, priorizando a estabilização hemodinâmica e o tratamento das causas subjacentes. Embora a terapia farmacológica com atropina seja frequentemente a etapa inicial, a estimulação elétrica desempenha um papel crucial em pacientes instáveis ou naqueles que não respondem aos medicamentos. Os médicos de emergência devem estar familiarizados com esses algoritmos para garantir intervenções oportunas e apropriadas para pacientes que se apresentam com bradicardia sintomática.
O manejo de bradiarritmias em departamentos de emergência no Brasil apresenta particularidades importantes. Os departamentos de emergência brasileiros, especialmente em áreas mais remotas ou com menos recursos, podem enfrentar limitações na disponibilidade imediata de recursos avançados, como marca-passo transvenoso ou certos medicamentos especializados, em comparação com países de alta renda. O acesso oportuno a consultas com cardiologistas ou eletrofisiologistas pode nem sempre ser prontamente disponível em todos os departamentos de emergência do Brasil, o que pode impactar as decisões sobre marca-passo permanente ou estratégias de manejo mais complexas. Embora as etiologias comuns das bradiarritmias sejam geralmente semelhantes em todo o mundo, os médicos de emergência no Brasil devem estar cientes do potencial de condições regionais específicas contribuírem, embora os trechos fornecidos não enfatizem fortemente etiologias brasileiras únicas para bradiarritmias no departamento de emergência. No entanto, considerando a alta prevalência da doença de Chagas em algumas regiões, seu impacto potencial na condução cardíaca, embora mais comumente associado a taquiarritmias e insuficiência cardíaca, deve ser mantido em mente. As estratégias de manejo no Brasil precisam considerar a relação custo-efetividade, equilibrando a necessidade de cuidados ideais com os recursos disponíveis dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Embora os trechos fornecidos não ofereçam diretrizes brasileiras específicas para o manejo de bradiarritmias no departamento de emergência, a existência de diretrizes mais amplas da Sociedade Brasileira de Cardiologia para avaliação cardiovascular perioperatória e doença valvar cardíaca sugere que recomendações nacionais para o manejo da bradicardia podem existir e devem ser exploradas mais a fundo na busca completa da literatura. O manejo de bradiarritmias em departamentos de emergência brasileiros requer a adaptação de diretrizes internacionais ao contexto local, considerando as limitações de recursos, o acesso a especialistas, as potenciais variações regionais na etiologia e a relação custo-efetividade dentro do sistema de saúde brasileiro. É necessária uma investigação mais aprofundada sobre as diretrizes brasileiras específicas. Os médicos de emergência no Brasil precisam ser engenhosos e conhecedores tanto das melhores práticas globais quanto das realidades de seu ambiente de saúde local
3 METODOLOGIA
Para a elaboração desta revisão integrativa da literatura, foi conduzida uma busca abrangente em bases de dados eletrônicas relevantes, incluindo MEDLINE via PubMed, LILACS, SciELO, EMBASE e CINAHL, para identificar literatura publicada nos últimos 10 anos (de 2014 até o presente). A estratégia de busca envolveu a combinação de palavras-chave relacionadas a bradiarritmias (por exemplo, “bradiarritmia”, “bradicardia”, “síndrome do nó sinusal doente”, “bloqueio AV”, “bloqueio cardíaco”), o ambiente do departamento de emergência (por exemplo, “departamento de emergência”, “medicina de emergência”, “cuidados agudos”), diagnóstico (por exemplo, “diagnóstico”, “eletrocardiografia”, “ECG”), etiologia (por exemplo, “etiologia”, “causas”, “fatores de risco”), tratamento (por exemplo, “tratamento”, “manejo”, “marca-passo”, “atropina”) e o contexto geográfico (“Brasil”). Esses termos foram utilizados em inglês e português. A estratégia de busca incluiu a filtragem por revisões integrativas da literatura, revisões sistemáticas, meta-análises e diretrizes de prática clínica para identificar evidências de alto nível.
Os critérios de inclusão para a seleção das 10 principais literaturas de referência foram: data de publicação nos últimos 10 anos (2014-2024); foco no diagnóstico, etiologia e/ou tratamento de bradiarritmias em pacientes adultos; alto impacto e relevância para o ambiente do departamento de emergência, avaliados com base no fator de impacto do periódico, contagem de citações (quando disponível) e escopo do artigo no tratamento dos principais aspectos da questão de pesquisa; disponibilidade em inglês, português ou espanhol; e priorização de diretrizes de grandes organizações internacionais de cardiologia (por exemplo, AHA/ACC/HRS, ESC) devido às suas recomendações abrangentes e baseadas em evidências, bem como artigos de revisão altamente citados que fornecem uma visão geral ampla do tópico. Os critérios de exclusão foram: relatos de caso, editoriais, cartas ao editor e estudos com foco primário em populações pediátricas; artigos com foco exclusivo em subtipos específicos de bradiarritmias que não são comumente encontrados no departamento de emergência; literatura que não fornece insights significativos sobre o diagnóstico, etiologia ou tratamento de bradiarritmias no ambiente agudo; e artigos substituídos por publicações mais recentes e abrangentes.
Uma vez selecionadas as 10 principais literaturas de referência, foi empregado um processo estruturado de extração de dados. Para cada artigo, foram extraídas informações-chave, incluindo: definição e classificação de bradiarritmias; critérios de ECG para diagnóstico das bradiarritmias mais frequentes; etiologias comuns encontradas no departamento de emergência; recomendações para tratamento agudo, incluindo terapias farmacológicas e elétricas; considerações específicas para o manejo de emergência de bradiarritmias; e qualquer menção a desafios ou particularidades relevantes para ambientes com recursos limitados ou PBMR. Os dados extraídos foram sintetizados e analisados para identificar temas comuns, áreas de consenso, discrepâncias e lacunas na literatura existente. Uma abordagem qualitativa foi utilizada para interpretar os achados e discutir suas implicações para o diagnóstico e tratamento de bradiarritmias em departamentos de emergência brasileiros.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A apresentação das 10 principais literaturas selecionadas para esta revisão integrativa fornecerá uma visão geral do panorama atual do conhecimento sobre bradiarritmias no contexto de emergência. Cada artigo contribuirá com informações cruciais sobre o diagnóstico eletrocardiográfico, a etiologia e o tratamento dessas condições. A Tabela 1 apresenta um resumo das características dessas literaturas de referência.
A síntese das principais informações encontradas nas literaturas selecionadas revela um consenso sobre os aspectos fundamentais do diagnóstico eletrocardiográfico das bradiarritmias mais frequentes. A bradicardia sinusal é consistentemente definida por uma frequência cardíaca abaixo de 60 bpm com ondas P normais precedendo cada complexo QRS. O ritmo juncional é caracterizado por uma frequência entre 40 e 60 bpm, com ausência de ondas P sinusais normais e complexos QRS geralmente estreitos. O bloqueio AV de primeiro grau é diagnosticado por um intervalo PR prolongado (> 0,20 segundos). O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I (Wenckebach) é identificado pelo prolongamento progressivo do intervalo PR até que um batimento seja bloqueado, enquanto o Mobitz tipo II apresenta bloqueio intermitente sem o prolongamento progressivo do PR. O bloqueio AV de terceiro grau (completo) é marcado pela dissociação completa entre a atividade atrial e ventricular. As diretrizes da ESC [Glikson et al., 2021] e da ACC/AHA/HRS [Kusumoto et al., 2018] fornecem critérios detalhados para o diagnóstico eletrocardiográfico de várias bradiarritmias, enfatizando a importância da análise cuidadosa do ECG de 12 derivações.
Em relação à etiologia, as literaturas de referência destacam uma ampla gama de causas para as bradiarritmias encontradas nos departamentos de emergência. As causas cardíacas intrínsecas incluem disfunção do nó sinusal, disfunção do nó AV, infarto do miocárdio (especialmente envolvendo a artéria coronária direita), miocardite e mau funcionamento do marca-passo. As causas não cardíacas extrínsecas são igualmente importantes e incluem o aumento do tônus vagal, efeitos colaterais de medicamentos (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina), desequilíbrios eletrolíticos (hipercalemia) , hipotermia e aumento da pressão intracraniana . A revisão de Hocum et al. enfatiza a variedade de etiologias e a importância de considerar tanto fatores intrínsecos quanto extrínsecos na avaliação da bradicardia no departamento de emergência.
No que diz respeito ao tratamento, as diretrizes internacionais fornecem recomendações claras para o manejo agudo das bradiarritmias sintomáticas e instáveis. As diretrizes da AHA e as diretrizes da ESC [Glikson et al., 2021] recomendam uma abordagem inicial que inclui avaliação da via aérea, respiração e circulação, administração de oxigênio e monitoramento cardíaco. A atropina é frequentemente recomendada como o medicamento de primeira linha para bradicardia sintomática. No entanto, se a atropina for ineficaz ou se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica grave, o marca-passo transcutâneo é indicado como uma intervenção de Classe I. As diretrizes da ESC [Glikson et al., 2021] também discutem o papel da estimulação cardíaca temporária e permanente em várias situações clínicas. A revisão de Alnajim et al. também destaca a importância do tratamento urgente, que pode incluir estimulação temporária e intervenções medicamentosas.
A discussão comparativa dos achados revela uma consistência geral nas definições eletrocardiográficas das bradiarritmias mais comuns e nas recomendações iniciais de tratamento. No entanto, as diretrizes podem variar ligeiramente em relação às indicações específicas para estimulação cardíaca permanente e ao manejo de condições subjacentes específicas. Por exemplo, as diretrizes da ESC [Glikson et al., 2021] fornecem recomendações detalhadas sobre as modalidades de estimulação e a seleção de algoritmos, incluindo a estimulação do sistema de condução e a estimulação sem eletrodos, que representam avanços mais recentes no campo. As diretrizes da ACC/AHA/HRS [Kusumoto et al., 2018] também abordam essas áreas, fornecendo uma perspectiva abrangente sobre o manejo a longo prazo de pacientes com bradicardia e distúrbios de condução.
A análise desses resultados no contexto específico dos departamentos de emergência no Brasil requer a consideração de vários fatores. Embora os princípios fundamentais do diagnóstico e tratamento das bradiarritmias sejam universais, a disponibilidade de recursos e o acesso a cuidados especializados podem variar significativamente em diferentes regiões do Brasil. Em áreas com recursos limitados, a disponibilidade imediata de marca-passo transvenoso ou certos medicamentos pode ser um desafio. Além disso, a prevalência de certas etiologias pode diferir; embora a literatura fornecida não destaque etiologias únicas para bradiarritmias no Brasil, condições como a doença de Chagas, conhecida por afetar o sistema cardíaco, podem apresentar particularidades no contexto brasileiro. É crucial que os médicos de emergência no Brasil estejam familiarizados com as diretrizes internacionais, mas também sejam capazes de adaptar suas estratégias de manejo aos recursos disponíveis e às necessidades específicas de seus pacientes. A busca por diretrizes brasileiras específicas para o manejo de bradiarritmias em departamentos de emergência seria um passo importante para contextualizar ainda mais as recomendações internacionais.
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão integrativa da literatura sintetizou as principais informações sobre os aspectos fundamentais e específicos relacionados ao diagnóstico eletrocardiográfico, etiologia e tratamento das bradiarritmias mais frequentes nos departamentos de emergência, com foco na sua relevância para o Brasil. As bradiarritmias representam um problema clínico significativo nos serviços de emergência, com potencial para instabilidade hemodinâmica e necessidade de intervenções terapêuticas rápidas. O diagnóstico preciso, baseado na interpretação do ECG, é fundamental para guiar o manejo adequado. A etiologia das bradiarritmias é multifacetada, abrangendo tanto causas cardíacas intrínsecas quanto fatores não cardíacos extrínsecos, sendo essencial a identificação de causas reversíveis no ambiente de emergência. As diretrizes internacionais, como as da ESC e ACC/AHA/HRS, fornecem um arcabouço para o tratamento agudo, com a atropina como primeira linha farmacológica e o marca-passo transcutâneo como intervenção elétrica crucial em casos de instabilidade ou falha da terapia medicamentosa.
Para a prática clínica nos departamentos de emergência no Brasil, é imperativo que os profissionais de saúde estejam atualizados com as diretrizes internacionais, ao mesmo tempo em que consideram as particularidades do contexto local. As limitações de recursos e o acesso a especialistas podem influenciar as decisões de manejo, exigindo adaptações e estratégias custo-efetivas. A conscientização sobre as etiologias prevalentes no Brasil, embora não especificamente detalhadas para bradiarritmias nos trechos fornecidos, é importante para uma abordagem diagnóstica mais direcionada.
Sugestões para futuras pesquisas incluem a realização de estudos epidemiológicos específicos sobre a incidência e etiologia das bradiarritmias nos departamentos de emergência brasileiros, bem como a avaliação da eficácia e da relação custo-efetividade de diferentes estratégias de tratamento no contexto do sistema de saúde brasileiro. A investigação sobre a aplicabilidade e a necessidade de adaptação das diretrizes internacionais à realidade brasileira também seria valiosa para otimizar o manejo desses pacientes e melhorar os resultados clínicos.
REFERÊNCIAS
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1,2,4Discentes do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário de Valença (UNIFAA) – Campus Valença-RJ
3Médico Graduado pelo Centro Universitário de Valença (UNIFAA) – Campus Valença-RJ