INCIDENCE, DIAGNOSIS AND STAGING OF BREAST CA : ANALYSIS FROM A REFERENCE UNIT IN COUNTRY CITY OF PERNAMBUCO
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10395934
Adrielly Bezerra e Silva,
Ana Carolina Lopes Teles,
Anny Katriny Brito Menezes,
Dayany Maria Alves Pereira,
Diego Leitão Pereira da Silva,
Ingrid Melo de Oliveira,
Janine de Lamare Cordeiro Moura,
Maria Eduarda Fernandes de Paiva Rocha,
Mariana de Castro Santos,
Raissa Silva Rodrigues,
Samara Emanuela Figueiredo Silva Quental,
Vitória Figueiredo Silva de Quental
Resumo
O câncer de mama é uma das doenças mais prevalentes e letais em todo o mundo, afetando milhões de mulheres a cada ano. Diante desse cenário preocupante, a detecção precoce desempenha um papel crucial na melhoria das taxas de sobrevivência e na qualidade de vida das pacientes. Nesse contexto, o rastreamento do câncer de mama tem se destacado como uma ferramenta essencial na busca por diagnósticos precoces e tratamentos eficazes. O objetivo do presente estudo foi analisar dados de incidência, prevalência e mortalidade relacionados aos cânceres de mama registrados em uma instituição de referência em um município polo do Sertão de Pernambuco, no ano de 2019. Tratou-se de um estudo documental, descritivo, retrospectivo e de caráter transversal realizado a partir de dados secundários coletados junto a uma unidade de referência para câncer no município de Petrolina – PE. Foram obtidas informações relativas a 55 mulheres com diagnóstico confirmado para câncer de mama, dessas, 47% encontravam-se na faixa etária entre 50 e 69 anos. O histórico familiar se mostrou um fator importante, considerando que 65,45% das pacientes referiu algum caso da mesma patologia na família. 50,91% estavam em um relacionamento de casamento ou união estável. Entre os subtipos histológicos do câncer de mama, o carcinoma ductal mostrou-se o mais prevalente. É crucial interpretar tais dados com cautela, devido a potenciais vieses, como a realização anual do exame por algumas mulheres, a presença de indivíduos de outras localidades, dinâmicas populacionais e dados desatualizados do censo, sendo sugerido um estudo mais abrangente da região.
Palavras-chave: Neoplasia Mamária; Programa de rastreamento; Prevenção.
Abstract
Breast cancer is one of the most prevalent and lethal diseases worldwide, affecting millions of women each year. Given this worrying scenario, early detection plays a crucial role in improving survival rates and quality of life for patients. In this context, breast cancer screening has stood out as an essential tool in the search for early diagnoses and effective treatments. The objective of the present study was to analyze incidence, prevalence and mortality data related to breast cancer registered in a reference institution in a major municipality in the Sertão of Pernambuco, in the year 2019. It was a documentary, descriptive, retrospective study and of a cross-sectional nature carried out from secondary data collected from a cancer reference unit in the city of Petrolina – PE. Information was obtained regarding 55 women with a confirmed diagnosis of breast cancer, of which 47% were aged between 50 and 69 years. Family history proved to be an important factor, considering that 65.45% of patients reported some case of the same pathology in the family. 50.91% were in a marriage or stable relationship. Among the histological subtypes of breast cancer, ductal carcinoma proved to be the most prevalent. It is crucial to interpret such data with caution, due to potential biases, such as the annual examination carried out by some women, the presence of individuals from other locations, population dynamics and outdated census data, and a more comprehensive study of the region is suggested.
Keywords: Breast Neoplasia; Tracking program; Prevention.
Introdução
O câncer de mama, neoplasia maligna que surge devido a um crescimento anormal e desordenado das células mamárias, vêm se tornando cada vez mais conhecido, principalmente a partir do século XX. Esse marco se deu, devido ao advento de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, do avanço no conhecimento e nas especializações médicas e também pela intensa globalização. Todos esses processos sociais contribuíram para mudanças da forma de compreender, representar e abordar sobre o câncer (TEIXEIRA E ARAÚJO NETO, 2020).
Nessa perspectiva, tem-se buscado estimar a magnitude dessa patologia com vistas para a programação de ações e, mediante os acompanhamento dos dados, dentre os novos casos de câncer na população feminina, observa-se que o câncer de mama por lesão primária representou 30,1% no ano de 2021 e, apesar de décadas de iniciativas médicas e políticas públicas, as taxas de mortalidade da doença mantiveram-se altas no Brasil, são 18.139 óbitos registrados, configurando 16,45% dos óbitos por câncer em mulheres nesse mesmo ano (INCA, 2023).
Atualmente, o câncer de mama é o mais frequente na população feminina brasileira, com exceção do câncer de pele não melanoma. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer, no Brasil, a estimativa é que 73.610 novos casos de câncer de mama sejam registrados a cada ano, do período de 2023 a 2025. E para esse mesmo período, estima-se para o estado de Pernambuco cerca de 2.880 novos casos, com uma taxa de incidência bruta de 56,58% por neoplasia maligna da mama, por 100 mil mulheres (INCA, 2023).
Nesse sentido, alguns estudos apontam que essas taxas se mantêm elevadas pois a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados (TEIXEIRA, ARAÚJO, 2020), ou seja, para que haja uma tentativa de controle da incidência dessa neoplasia, deve-se focar em estratégias de detecção precoce desse acometimento, resultando assim em um melhor prognóstico e consequentemente menores taxas de mortalidade e aumento da qualidade de vida desses pacientes. Importante ressaltar que, tem-se como definição de diagnóstico precoce aquele realizado ainda em fase inicial da doença em mulheres sintomáticas, e rastreamento como a identificação de neoplasia em mulheres assintomáticas, geralmente realizado através do exame de mamografia (FAYER et al, 2020).
Após o diagnóstico do câncer de mama, o tratamento pode variar de acordo com fatores como: grau de estadiamento, características tumorais, condição clínica do paciente e pode incluir tratamentos locais (cirurgias, radioterapia) e terapia sistêmica (quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica). Quando necessário, os procedimentos cirúrgicos podem ser de 2 tipos: conservadores ou radicais (ALMEIDA et al, 2021).
Logo, o objetivo do presente estudo foi analisar dados de incidência, prevalência e mortalidade relacionados aos cânceres de mama registrados em uma instituição de referência em um município polo do Sertão de Pernambuco, no ano de 2019. Concomitantemente, identificar os perfis epidemiológicos, sociais, antecedentes familiares e pessoais dos pacientes acometidos, identificar também o fluxo de atendimento oferecido pela Instituição às pacientes com câncer de mama e por fim, investigar quais subtipos de câncer de mama são mais prevalentes na região.
Tratou-se de um estudo documental, descritivo, retrospectivo e de caráter transversal. Para Fontelles et al. (2009), a pesquisa documental tem como base o levantamento de documentos, sendo estes de fonte primária, como é o caso de revisão de prontuários médicos, tornando-se uma valiosa técnica de coleta de dados qualitativos. Contudo, podem se transformar em dados quantitativos, onde as opiniões são traduzidas em números, sendo analisadas e classificadas utilizando técnicas estatísticas. Logo, foi utilizado na pesquisa técnicas estatísticas descritivas simples através de exposição do percentual dos dados coletados. Conforme Costa e Barreto (2003), o objetivo dos estudos transversais está relacionado com o início de uma investigação, com o intuito de determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma determinada população, sendo a exposição e a condição de saúde dos participantes determinadas simultaneamente. Segundo Rodrigues (2007), na abordagem descritiva as variáveis são observadas, registradas, analisadas, classificadas e interpretadas sem que haja interferência do pesquisador. Para tanto, utiliza-se de técnicas padronizadas de coleta de dados, como questionários.
O estudo foi realizado no município de Petrolina-PE. A cidade de Petrolina localiza-se na divisa com o Estado de Pernambuco e tem uma população estimada de 386.786 habitantes (IBGE, 2022). Localizada na Mesorregião do São Francisco a Microrregião de Petrolina possui uma área territorial estimada em 15.015 km² e uma densidade demográfica de 84,79 hab/km² (2022). O índice de desenvolvimento humano é de 0,697, considerado baixo e reflete parâmetros de desenvolvimento na educação, saúde, emprego e renda. A rede hospitalar da região, pública e conveniada ao SUS, é composta por hospitais de médio e grande porte, com referências para atenção às urgências e emergências clínicas e cirúrgicas. A unidade hospitalar de referência selecionada para o estudo foi o Hospital Dom Tomás, sediado no município, referência em alta complexidade em oncologia (UNACON), e referência, no sertão de Pernambuco, para o tratamento de neoplasias malignas.
Foram analisados a incidência, diagnóstico e estadiamento de câncer de mama em uma unidade hospitalar de referência no município de Petrolina-PE no ano 2019. Foram considerados elegíveis para o estudo todos os pacientes maiores de 18 anos, que deram entrada no Hospital Dom Tomás no ano 2019 e tiveram como diagnóstico o câncer de mama por meio de biópsia e exames de imagem, residentes no município de Petrolina – PE. Os critérios de exclusão utilizados, aqueles cujo diagnóstico para câncer de mama foi inconclusivo, prontuário com dados incompletos ou impossibilidade de acesso em tempo hábil. Foi utilizado como instrumento para coleta de dados um formulário estruturado, composto por 8 questões objetivas. As variáveis exploradas na coleta de dados foram: 1) Perfil socioeconômico (nome, faixa etária, estado civil, raça/cor, escolaridade, procedência); 2) Histórico familiar de câncer; 3) Se fez biopsia e o resultado da biópsia; 4) Qual tipo de CA de mama; 5) Hábitos de vida (tabagismo e etilismo); 6) Tratamento (cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia, terapia biológica); 7) Qual ano foi fechado o diagnóstico; 08) Quando foi o início do tratamento;
Foi solicitado ao responsável pelo Serviço de Atendimento Médico e Estatística (SAME) da unidade a permissão para manuseio e separação dos prontuários mediante a assinatura e autorização da Presidente responsável da instituição onde foi realizada a pesquisa, bem como, os pesquisadores assinaram o termo de confidencialidade dos dados coletados. Ao final do levantamento, os dados foram processados, analisados e calculados em percentuais a partir de cada parâmetro utilizado no questionário e esses, inseridos em gráficos e tabelas, aplicados no programa Microsoft Excel 2019®, Microsoft Word 2019® e Forms app, respectivamente.
Resultados
Através da análise dos dados fornecidos pelo sistema de tecnologia do Hospital Dom Tomás em Petrolina-PE, foram obtidas informações referentes a 55 mulheres que receberam o diagnóstico confirmado de câncer de mama por meio de biópsia no ano de 2019. Essa coleta de dados proporciona revelações valiosas sobre a incidência dessa condição na região e servirá como base para estudos e aprimoramentos no manejo clínico e no suporte a essas pacientes.
As mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos representaram 47,27% dos casos de câncer de mama diagnosticados. Sendo que 20% foram diagnosticadas de 50 a 54 anos, 14,55% de 55 a 59 anos e 12,73% de 60 a 69 anos. A segunda faixa etária com o maior número de casos foi de 40 a 49 anos, correspondendo a 34,54%, e, em terceiro lugar, a faixa etária de mulheres com mais de 69 anos, representando 18,18%.
O histórico familiar de câncer também é um importante fator a ser analisado em mulheres, considerando a análise dos casos de câncer de mama coletados neste estudo, 65,45% do total de mulheres diagnosticadas com câncer tiveram histórico familiar positivo, das mulheres abaixo dos 50 anos 53,85% apresentaram histórico familiar positivo para câncer de mama.
Cada uma das mulheres analisadas foi submetida a uma biópsia para confirmar o diagnóstico. A partir desse procedimento, foram identificados diferentes subtipos histológicos do câncer de mama, sendo o carcinoma ductal o mais prevalente entre eles. Essa análise detalhada é fundamental para compreender a natureza específica da doença em cada caso, contribuindo para direcionar estratégias de tratamento mais eficazes e personalizadas conforme demonstrado no Gráfico 01.
Gráfico 01: Número de casos de câncer de mama classificados por tipo histológico.
Fonte: Própria
As informações referentes aos hábitos de vida das mulheres diagnosticadas com câncer de mama incluíram dados sobre etilismo e tabagismo. Entre essas mulheres, 29,09% foram tabagistas em algum período de suas vidas, 40% eram consumidoras de álcool, e 18,18% apresentaram o hábito simultâneo de etilismo e tabagismo.
Fatores sociais como raça/cor, estado civil e escolaridade foram contemplados na coleta de dados. Sendo a autodeclaração a forma de aferir a raça/cor, sendo que 94,54% das mulheres se declararam como pardas. Em relação ao estado civil de todas as mulheres analisadas no momento da coleta dos dados, 50,91% estavam em um relacionamento, seja casamento ou união estável, as demais solteiras, divorciadas ou viúvas. Em relação à escolaridade 34,55% tinham fundamental incompleto, 25,45% nível médio, 16,36% sem escolaridade, 14,55% nível superior completo, 7,27% fundamental completo, e 1,82% superior incompleto.
Discussão
Segundo Teixeira e Araújo Neto, 2020, o rastreio de câncer de mama se tornou mais evidente a partir de 1970, após a incorporação de exames de imagem, os quais permitiram a visualização de lesões mamárias nas formas iniciais. Anteriormente, o rastreio era feito apenas pelo exame clínico da mama, que era mais preciso que o autoexame.
A técnica de monitorização organizada, é amplamente sugerida e aplicada de maneira desigual em vários países. Apresenta-se como um esquema voltado para uma população específica, convidada a participar das atividades de monitoramento em intervalos regulares, com avaliação das ações realizadas. Em contrapartida, o rastreio oportunista é aquele que atende às necessidades espontâneas dos serviços de saúde, sem convocação da população-alvo indicada nas diretrizes adotadas. O Brasil segue o modelo oportunista, demonstrando ineficácia devido a obstáculos políticos, logísticos, econômicos e socioculturais, resultando em disparidades no acesso e uso das atividades de seguimento (FAYER et al, 2020). No âmbito do câncer de mama, essa modalidade de vigilância implica procedimentos clínicos periódicos, como mamografia, conduzida de acordo com as demandas e antecedentes de saúde da paciente (SMITH et al., 2020). Enquanto a forma organizada se destina à detecção em fases iniciais, a oportunista adota uma abordagem mais prática, atendendo aos sintomas percebidos ou aos fatores de risco individuais (JONES et al., 2018).
A recomendação do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) é que a mamografia de rastreamento seja oferecida às mulheres de 50 a 69 anos, uma vez a cada dois anos (INCA, 2021). O que diverge de algumas associações e sociedades de especialidades médicas que recomendam o rastreamento anual entre 40 e 74 anos, esse fato dificulta a adesão dos profissionais às recomendações da OMS e à unificação das práticas de rastreamento no país (FAYER et al, 2020).
Estima-se que o período desde o início da formação do câncer até a fase em que pode ser diagnosticado precocemente, por meio de exame físico, seja, em média, de 10 anos (MS/INCA, 2002). Durante esse intervalo, os exames de imagem se tornam um recurso importante para a detecção precoce de lesões na mama.
A relevância da flexibilização da mamografia antes dos 50 anos no Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser reconhecida a partir da análise dos dados coletados no presente estudo em que as mulheres de 40 a 49 anos, correspondendo a 34,54% dos casos estudados, sendo 53,85% das mulheres abaixo dos 50 anos que tinham câncer de mama apresentavam histórico familiar positivo para essa doença. Já as mulheres na faixa de rastreio, as mulheres de 50 a 69 anos representaram 47,27% dos casos, sendo que na população geral das mulheres do estudo 65,45% tiveram histórico familiar positivo. Sendo assim, é possível considerar que a indicação de realização de mamografia para faixa etária abaixo de 50 anos poderia ser flexibilizada para beneficiar principalmente as mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos e mulheres na faixa etária inicial dos 50 anos.
No tocante à hereditariedade, verificou-se no presente estudo que 65,5% das mulheres participantes apresentaram histórico familiar positivo para câncer de mama, corroborando com outros estudos.
De acordo com Coelho, et al., 2018, o câncer de mama tem um forte componente hereditário, com muitos casos relacionados a mutações genéticas específicas que aumentam significativamente o risco de desenvolver a doença, destacando-se alterações nos genes BRCA1 e BRCA2 (COELHO, et al., 2018). Em estudo realizado com 1.516 mulheres no estado de Minas Gerais, os autores identificaram que 57,1% das pacientes apresentavam histórico familiar positivo para câncer de mama. Tais achados evidenciam a necessidade de programas de rastreamento adequado para essa condição clínica, favorecendo o diagnóstico precoce (BURANELO et. al., 2021).
Dentre os tipos de neoplasias mamárias de maior prevalência, encontra-se o carcinoma ductal in situ (CDIS), antes uma doença incomum, que agora representa de 10 a 30% de todos os cânceres de mama recém-diagnosticados. Isso deve-se à detecção do CDIS por mamografia de triagem. (ACRUX et al, 2020). Cada uma das pacientes analisadas foi submetida a uma biópsia para confirmar o diagnóstico. A partir desse procedimento, foram identificados diferentes subtipos histopatológicos do tumor, sendo o carcinoma ductal o mais prevalente. Concordando com o estudo atual que aferiu que o subtipo identificável de câncer de mama foi o carcinoma ductal, representando 45,45% dos casos.
Além do ductal, a American Cancer Society, 2020, aborda outros tipos menos incidentes como: Câncer de mama invasivo (ou infiltrante) (ILC ou IDC). Dentre os tipos de neoplasias mamárias invasivas, têm-se a triplo negativa, responsável por cerca de 10 a 15% de todos os cânceres de mama, e o inflamatório, bastante agressivo, porém mais raro, representando cerca de 1 a 5% de todos os cancros da mama. A Doença de Paget da mama também é rara e representa cerca de 1 a 3%, enquanto o angiossarcoma representa menos de 1%, além do tumor de filódio (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2020).
No tocante ao manejo terapêutico escolhido pela equipe médica identificou-se que o mesmo consistiu na utilização de quimioterapia, seguida por hormonioterapia e procedimentos cirúrgicos. Notou-se uma variação significativa no momento de início do tratamento, com um caso iniciado apenas dois dias após o diagnóstico, enquanto em outros casos, o tratamento teve início após um período considerável de três anos e oito meses. Além disso, em 15 casos, não foi registrada a informação sobre o início do tratamento. Apesar dessa diversidade, a média para o início do tratamento ficou dentro da faixa de 1 a 6 meses. Essa variabilidade temporal sugere a necessidade de uma análise mais aprofundada para compreender os fatores que influenciam o momento de início do tratamento e otimizar as estratégias de intervenção.
O Ministério da Saúde, que preconiza um início de tratamento dentro do período de 60 dias, sendo que não foi essa a realidade observada no estudo atual, onde algumas pacientes iniciaram o tratamento superior a este prazo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). Essa discrepância levanta questões sobre a eficácia das políticas de saúde vigentes nessa busca ativa pelas diagnosticadas sem tratamento, e a possibilidade de impacto no prognóstico das pacientes. Além disso, a falta de informações sobre o seguimento do tratamento e os desfechos das pacientes dificulta uma análise abrangente, tornando desafiador determinar se o tempo preconizado pelo Ministério da Saúde realmente se traduz em benefícios práticos para o prognóstico das mulheres diagnosticadas com câncer de mama nessa localidade e contexto analisado (SOUSA et al, 2019).
Em relação à raça/cor pode ser analisado à luz de estudos, como aqueles discutidos por Nogueira et al., 2018, que abordam a relação entre raça/cor e a incidência de câncer de mama em mulheres. Essa associação pode ser influenciada por fatores genéticos, socioeconômicos e culturais, ressaltando a necessidade de uma abordagem equitativa e culturalmente sensível na prevenção e no tratamento do câncer de mama, considerando as particularidades que podem surgir em diferentes grupos raciais e étnicos.
O estado civil e o grau de escolaridade são fatores que podem influenciar no enfrentamento do câncer de mama. Segundo Arab (2016) mulheres em relacionamentos estáveis, cujos cônjuges participam ativamente em todas as fases da doença, podem ter maior facilidade em enfrentar desafios psicológicos diferentes daqueles que não estão em relacionamentos, nesse sentido as mulheres do analisadas do hospital Dom Tomás sendo em sua maioria (50,91%) casadas, pode ser um fator positivo para um melhor prognóstico para essas pacientes.
Em relação ao grau de escolaridade, de acordo com Tortajada (2019) entende-se que níveis mais baixos de escolaridade podem estar associados a uma maior vulnerabilidade econômica e a uma compreensão potencialmente limitada de sua condição de saúde. Essas descobertas ressaltam a necessidade de abordagens individualizadas de suporte para mulheres diagnosticadas com câncer de mama já que 50,91% das mulheres analisadas não possuem ensino fundamental completo.
Alguns pontos relevantes acerca da análise das mulheres com câncer de mama como obesidade, histórico de uso de contraceptivos orais e a ocorrência de menopausa tardia, embora relevantes para compreender os fatores de risco não fazem parte dos dados coletados no hospital de referência e por isso não abordamos no presente trabalho, podendo ser uma lacuna na coleta de informações essenciais e compromete a precisão das análises epidemiológicas, limitando a compreensão abrangente dos padrões e tendências dessa doença. É imperativo promover uma coleta de dados mais abrangente e consistente para fortalecer os estudos epidemiológicos e melhor direcionar estratégias de prevenção e intervenção no contexto do câncer de mama.
Conclusão
Diante da análise dos dados obtidos acerca da incidência do câncer de mama, realizado em uma unidade oncológica na cidade de Petrolina-PE, é crucial interpretar tais dados com cautela, devido a potenciais vieses, como o tempo aumentado entre o diagnóstico e o tratamento, a presença de pacientes de outros municípios, histórico familiar positivo, dinâmicas populacionais e dados desatualizados do censo. Sendo assim, faz-se necessário enfatizar que a avaliação não retrata, de forma direta, a incidência do câncer de mama na região. Com isso, nota-se a significância da mamografia no diagnóstico precoce, não apenas por aumentar as chances de cura, mas também por viabilizar a redução do tempo de início do tratamento, seja clínico ou cirúrgico, proporcionando uma abordagem menos agressiva ou mutiladora. Vale ressaltar ainda, que outras informações são pertinentes, como o diagnóstico assertivo e a busca por pacientes diagnosticados e não tratados, para assim se ter um entendimento da eficácia dos serviços de saúde ofertados em Petrolina-PE, no que se refere ao câncer de mama. Dessa forma, para melhor desempenho das atividades relacionadas aos pacientes portadores de câncer de mama, a redução dos vieses é essencial no âmbito da obtenção de dados mais fidedignos acerca da incidência, do diagnóstico e do estadiamento.
REFERÊNCIAS
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ANEXO A
AUTORIZAÇÃO DO DIRETOR(A) RESPONSÁVEL DA INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADA A PESQUISA
Ao Comitê de Ética em Pesquisa da Coordenação do Hospital Dom Tomás – APAMI
Eu, ________________________________________________________________(Dr/ª. Prof/ª. Diretor/a nome do responsável) responsável pelo Serviço de Atendimento Médico e Estatística (SAME), e eu ________________________________________________________(Coordenador/Supervisor) responsável pelo setor de prontuários vimos por meio desta, informar que estamos cientes e de acordo com a realização do projeto de pesquisa intitulado “INCIDÊNCIA, DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DE CA DE MAMA: UMA ANÁLISE A PARTIR DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA NA CAPITAL DO SERTÃO PERNAMBUCO”, sob a responsabilidade do pesquisador Ingrid Melo de Oliveira, sob a orientação da Profª orientadora Ana Caroline Cordeiro Penaforte, a ser realizado nesta instituição no período de Setembro a Novembro de 2023.O pesquisador responsável e os demais pesquisadores declaram estar cientes das normas que envolvem as pesquisas com seres humanos, em especial a Resolução CNS n° 466/2012 e a Resolução nº 510, de 07 de abril de 2016 e que a parte referente à coleta de dados somente será iniciada após a aprovação do projeto de pesquisa por este Comitê.
Juazeiro-BA, ____ de ________________ de 20__.
___________________________________________________________________
Assinatura e carimbo do representante (DIRETOR) da instituição onde será realizado o projeto de pesquisa
___________________________________________________________________ Assinatura e carimbo do representante (COORDENADOR /SUPERVISOR) da instituição onde será realizado o projeto de pesquisa