DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ABDOMINAL PAIN IN PEDIATRIC EMERGENCY: A REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10658147
Maria Eduarda Mulato do Vale1
Gabriela Vieira Queiroga2
Iara Rodrigues de Lucena Neta3
Isabelly Sampaio Bezerra4
Marília Maia Nascimento5
Rafaela Ivna Silva Moreira Fonseca6
Rita de Kássia Azevedo Alves7
Rômulo Ravi Lucena Lima8
Victor Cartaxo Bastos9
Yasmim Alencar Nogueira10
RESUMO
Objetivo: identificar por meio dos dados disponíveis na literatura possíveis diagnósticos diferenciais para o sintoma de dor abdominal na emergência pediátrica e formas de identificá-las, de modo a tentar evitar os prejuízos à saúde desses indivíduos. Metodologia: trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada com os DeCS “Abdominal Pain”, Diagnosis, Differential” e “Pediatric Emergency” nas plataformas PubMed e Periódicos CAPES, intercalados pelo operador booleano “AND”, usando como critérios de inclusão textos completos em inglês, português e espanhol publicados nos últimos 5 anos, de livre acesso. No final, 10 artigos foram escolhidos para a composição do trabalho. Resultados e discussão: diversas patologias podem ser consideradas como diagnósticos diferenciais para a dor abdominal aguda na emergência pediátrica, dentre eles o volvo sigmóide, a intussuscepção, a síndrome de Rapunzel, a apendicite aguda dentre outras, e para direcionar essa investigação é essencial levar em consideração a clínica do paciente, além de fatores como sexo, idade e localização. Considerações finais: a dor abdominal aguda apresenta diversos diagnósticos diferenciais já população pediátrica, sendo essencial que essas patologias sejam diagnosticadas o mais rápido possível para evitar ônus na saúde das crianças e adolescentes.
Palavras-chave: Abdominal Pain; Diagnosis, Differential; Pediatric Emergency.
ABSTRACT
Objective: to identify, through data available in the literature, possible differential diagnoses for the symptom of abdominal pain in pediatric emergency and ways to identify them, in order to try to avoid harm to the health of these individuals. Methodology: this is an integrative review of the literature carried out with the DeCS “Abdominal Pain”, Diagnosis, Differential” and “Pediatric Emergency” on the PubMed and CAPES Periodicals platforms, interspersed by the Boolean operator “AND”, using texts as inclusion criteria complete in English, Portuguese and Spanish published in the last 5 years, freely accessible. In the end, 10 articles were chosen to compose the work. Results and discussion: several pathologies can be considered as differential diagnoses for acute abdominal pain in pediatric emergency, including sigmoid volvulus, intussusception, rapunzel syndrome, acute appendicitis, among others, and to direct this investigation it is essential to take into account consideration of the patient’s clinic, in addition to factors such as gender, age and location. Final considerations: acute abdominal pain presents several differential diagnoses in the pediatric population, and it is essential that these pathologies are diagnosed as quickly as possible to avoid burden on the health of children and adolescents.
Keywords: Abdominal Pain; Diagnosis, Differential; Pediatric Emergency.
INTRODUÇÃO
A dor abdominal aguda, patologia extremamente comum na infância, é a causa mais comum de internações quando nos referimos ao departamento de emergência (DE) (ESPOSITO et al.; 2020). No que se refere à etiologia dessa queixa, ela pode ser traumática ou não traumática, sendo a população pediátrica a que apresenta maior risco no que se refere às etiologias traumáticas, relacionando-se a diversos fatores. Dentre eles, podemos citar o sistema musculoesquelético menos resistente, quando comparado com o dos adultos, e uma cavidade abdominal de menor tamanho, logo, a força dirigida ao abdome durante o trauma leva a maiores riscos de lesões de órgãos subjacentes (NOUF et al.; 2023).
No que se refere à dor abdominal aguda não traumática nesse departamento, deve-se levar em consideração principalmente a idade do paciente para suspeitar e definir um diagnóstico diferencial, além de ser importante levar em consideração os sintomas associados durante a investigação, sendo os exames de imagem também uma peça importante durante a busca pela etiologia desse sintoma tão comum no dia a dia da emergência pediátrica (NAFFAA et al.; 2019).
Dessa forma, levando em consideração a prevalência da queixa de dor abdominal aguda em crianças no DE, é importante que diagnósticos diferenciais sejam levados em consideração durante a investigação etiológica desta queixa, haja vista que muitas vezes o atraso dessa descoberta leva a complicações e agravamento do quadro dessas crianças.
Assim, esse trabalho tem como objetivo identificar por meio dos dados disponíveis na literatura possíveis diagnósticos diferenciais para o sintoma de dor abdominal na emergência pediátrica e formas de identificá-las, de modo a tentar evitar prejuízos à saúde desses indivíduos.
METODOLOGIA
O presente estudo se trata de uma revisão integrativa da literatura, realizada em janeiro de 2024, utilizando os descritores em ciências da saúde (DeCS) “Abdominal Pain”, Diagnosis, Differential” e “Pediatric Emergency” nas plataformas National Library of Medicine (PubMed) e Periódicos CAPES, sendo encontrados 710 resultados ao se articular os termos pelo operador booleano “AND”.
Foram utilizados como critérios de inclusão textos completos publicados nos últimos 5 anos em português, inglês e espanhol, que se apresentavam em livre acesso. Depois excluiu-se monografias, cartas ao editor, artigos duplicados e dissertações, restando assim 137 trabalhos, dos quais foram excluídos após leitura do título por não se adequarem à temática e objetivo dessa produção, restando 64 para a leitura do resumo. Após a leitura do resumo, selecionou-se 25 para a leitura dos artigos na íntegra, dos quais 10 foram escolhidos para a composição deste trabalho. A imagem 1 traz de forma mais detalhada a seleção dos textos.
Imagem 1: melhor detalhamento do método
Fontes: autores (2023)
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos resultados encontrados para a elaboração do presente estudo, todos apresentavam abordagem qualitativa. Em relação ao ano, 20% eram do ano de 2019, 20% de 2020, 10% de 2021, 30% de 2022 e o restante de 2023. A tabela 1 apresenta melhor detalhamento no que se refere aos resultados deste trabalho.
Tabela 1: detalhamento dos resultados para a construção do trabalho
| Título/Autor/Ano | Periódico | Principais Resultados |
| The Management of Pediatric Acute Appendicitis—Survey among Pediatric Surgeons in Romania./ BĂLĂNESCU et al.; 2022 | Medicina | Maioria dos casos de dor abdominal: casos autolimitados, porém, sempre levar em conta a apendicite aguda como diagnóstico diferencial devido sua prevalência |
| Improving testicular examinations on paediatric patients in the emergency department: a quality improvement study to improve early diagnosis of testicular torsion./ CHENG et al.; 2022 | Asian Journal of Urology | Aumento das chances de torção testicular com o aumento da faixa etária como diagnóstico diferencial para dor abdominal no sexo masculino. Quanto mais o diagnóstico dessa patologia for adiado, maiores as chances de complicação em relação a fertilidade do paciente no futuro e maior as chances de isquemia e de necrose no órgão |
| Acute abdominal pain in a 13-year-old female adolescent./ CUNHA et al.; 2020 | Nascer e Crescer-Birth and Growth Medical Journal | A torção de ovário é um diagnóstico diferencial para dor abdominal que pode ocorrer em qualquer idade no sexo feminino, sendo o exame físico e a história clínica indispensáveis para o diagnóstico |
| Not only fat: omental infarction and its mimics in children. Clinical and ultrasound findings: a pictorial review./ ESPOSITO et al.; 2020 | Journal of Ultrasound | Dor abdominal aguda é o principal sintoma que leva a internações no departamento de emergência no que se refere à população pediátrica |
| Intestinal Intussusception Due to Entrapped Ascaris lumbricoides in a 13-Year-Old Male Patient./ KHAN et al.; 2023 | Cureus | A obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides é uma infecção que causa dor abdominal bastante comum entre as crianças, sendo essencial seu diagnóstico, pois pode causar complicações como perfuração intestinal e hemorragias digestivas |
| A Twist on Adolescent Abdominal Pain in the Emergency Department./ LOFGRAN; KOURY, 2022 | Cureus | O diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda na emergência pediátrica pode ser guiada principalmente pela idade e pelo sexo do indivíduo, sendo por vezes necessário exames laboratoriais e/ou de imagens para sua confirmação |
| Large gastric trichobezoar causing failure to thrive and iron deficiency anaemia in an adolescent girl: a case report emphasising the imaging findings and review of the literature./ LYONS, 2019 | BJR| case reports | Os tricobezoares são quadros presentes principalmente em pacientes do sexo feminino que apresentam algum problema psiquiátrico prévio, podendo ocorrer com sintomatologia inespecífica |
| Rapunzel syndrome—an extremely rare cause of digestive symptoms in children: a case report and a review of the literature./ MARGINEAN et al.; 2021 | Frontiers in Pediatrics | A síndrome de Rapunzel é uma síndrome rara que ocorre principalmente em mulheres, na qual o tricobezoar ultrapassa o estômago e vai se estender até o intestino do indivíduo, podendo causar complicações como úlceras e até perfuração gástrica |
| Imaging acute non-traumatic abdominal pathologies in pediatric patients: a pictorial review./ NAFFAA et al.; 2019 | Journal of Radiology Case Reports | As etiologias das causas de dor abdominal aguda podem ser sugestivas principalmente quando se leva em consideração a faixa etária do paciente em questão |
| Appendicitis Post Fall in the Pediatric Population: A Case Report./ NOUF et al.; 2023 | Cureus | A apendicite é um diagnóstico diferencial para dor abdominal aguda na emergência, podendo ter várias etiologias, que pode ser diagnosticada pelo exame e história clínica e em casos de dúvidas diagnósticas, ultrassonografia e tomografia computadorizada |
Fonte: autores (2023)
Embora muitas vezes o diagnóstico diferencial para o sintoma de dor abdominal aguda no DE seja amplo, o diagnóstico pode ser direcionado dependendo da idade e do sexo do paciente, sendo por exemplo, a apendicite a emergência cirúrgica mais comum em adolescentes. Ao se deparar com exames físicos ou anamneses preocupantes que levam a várias direções, pode ser importante a requisição de testes laboratoriais e exames de imagem para complementar a investigação (LOFGRAN; KOURY, 2022).
Por exemplo, a priori, em pacientes menores de 2 anos, o diagnóstico é um pouco mais complicado, pois seus sintomas muitas vezes são inespecíficos, como choro incontrolável e letargia, por isso é importante ver a questão dos sintomas associados, como febre e êmese biliares. Nessa faixa etária a maioria das causas são não cirúrgicas, como gastroenterites, infecções do trato urinário e infecção do trato urinário, porém também podem apresentar patologias que precisam de tratamento imediato ou exploração cirúrgica, como volvo intestinal, intussuscepção e hérnia encarcerada. Nesses pacientes, a apendicite ainda não é tão prevalente quando comparada a crianças mais velhas (NAFFAA et al.; 2019).
Ademais, em crianças mais velhas, entre 2 e 5 anos já são capazes de descrever e localizar a dor. Nelas, as causas cirurgias incluem principalmente intussuscepção, apendicite e volvo, ademais, a constipação crônica começa a ter maior frequência nessa idade. Entre 5 e 12 a intussuscepção e o volvo diminui em sua incidência e acima de 12 anos as patologias começam a se aproximar àquelas prevalentes nos adultos, como apendicite, gastroenterite, condições ginecológicas no sexo feminino e torção testicular no sexo masculino (NAFFAA et al.; 2019).
Vale ressaltar que a maioria dos casos de dor abdominal em crianças, trata-se de casos autolimitados, porém, a apendicite aguda é um diagnóstico diferencial que deve ser sempre considerado como sendo essa uma patologia que acomete cerca de 70 mil crianças por ano nos Estados Unidos (BĂLĂNESCU et al.; 2022). Sua fisiopatologia é a obstrução do lúmen do apêndice por fezes, corpos estranhos, parasitas, dentre outros, podendo ser causado por várias etiologias, como infecção, tumor adjacente e trauma por exemplo. No que se refere à etiologia traumática, ela ocorre principalmente nos pacientes do sexo masculino, principalmente quando submetidos a traumas contidos (NOUF et al.; 2023).
Somado a isso, sintomas como dor abdominal no quadrante inferior direito, náusea e febre, além de dor a descompressão do ponto de McBurney são típicos de apendicite aguda não traumática, sendo a anamnese e o exame físico essenciais para o diagnóstico, e quando estes são inconclusivos, aconselha- se o diagnóstico por meio de ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC) (NOUF et al.; 2023).
Além disso, síndrome de Rapunzel, também conhecida como tricotilofagia, é uma condição bastante rara que é observada quase exclusivamente pré-adolescentes, adolescentes do sexo feminina ou em mulheres jovens, que foi descrita pela primeira vez em 1968. Consiste na ingestão repetida de fios de cabelo, que se acumulam no estômago formando um tricobezoar gástrico que se acumula dentro do estômago e se estende até o intestino delgado ou até mesmo para o cólon. Isso porque os fios de cabelo são resistentes à digestão e à peristalse do sistema digestivo, dessa forma, formando uma impactação de cabelo juntamente a outros elementos contidos nesse sistema, como muco e alimentos, formando assim o tricobezoar (MARGINEAN et al.; 2021).
Dentre os achados que podem ser referidos por pacientes que apresentam tricobezoares no estômago, destacam-se apresentações que não são incomuns em outros quadros nessa população, como por exemplo a anemia por deficiência de ferro e dor abdominal. Os pacientes diagnosticados com essa síndrome geralmente apresentam algum problema psiquiátrico associado, como a tricotilomania (vontade de tirar o próprio cabelo) e a tricofagia, que é o ato de ingerir cabelo (LYONS, 2019).
Porém, atrasos diagnósticos são comuns, pois geralmente no início o quadro é assintomático, e se não for reconhecido logo, o tricobezoar continua a crescer podendo ocupar por completo o estômago, levando a risco de erosões e ulcerações na mucosa deste órgão, podendo ocorrer até mesmo perfuração gástrica (MARGINEAN et al.; 2021).
Logo, para o diagnóstico é necessário a presença de tricotilomania e tricofagia em pacientes psiquiátricos, principalmente no sexo feminino. Logo, um exame clínico bem realizado é essencial para seu diagnóstico, pois na maioria das vezes os pacientes se recusam a fornecer a informação de que estão ingerindo cabelo, mesmo na presença de alopécia. Entretanto, outros meios podem ser necessários para confirmar a presença dessa síndrome, como o uso da endoscopia digestiva alta, que é considerada o padrão ouro no que se refere à revelar a presença de tricobezoares, que se mostra uma massa preta em decorrência o efeito do ácido gástrico no cabelo, associada com restos de alimento e muco (MARGINEAN et al.; 2021).
Outrossim, a infecção por Ascaris lumbricoides é uma patologia comum em crianças e adolescentes, principalmente em localizações tropicais e subtropicais, que além de um quadro doloroso, pode levar a complicações médicas e cirúrgicas. A obstrução intestinal por ascaris apresenta prevalência de 9,2 casos para cada 100.000 pessoas, sendo as crianças a população mais acometida (KHAN et al. 2023)
Embora a maioria dos casos de infecção seja assintomática, casos graves dessa infecção podem levar a complicações abdominais agudas, como obstrução intestinal, volvo, intussuscepção, migração desses nematodos para outros órgãos, perfuração intestinal e hemorragias digestivas, por exemplo. Uma forma não invasiva, simples e amplamente difundida de diagnosticar essa patologia nessa população seria ultrassonografia (KHAN et al.; 2023).
Ainda cabe ressaltar que a intussuscepção é a emergência abdominal mais comum na infância, com maior frequência entre 3 meses e 5 anos de idade. Trata-se de uma invaginação de uma porção proximal em um segmento distal adjacente do intestino. A tríade composta por dor abdominal do tipo cólica, vômito e fezes gelatinosas (mucosa sangrenta) pode ser encontrada em 20 a 40% dos pacientes. Ademais, os pacientes podem apresentar letargia e massa abdominal. Para o diagnóstico, radiografia pode ser usada inicialmente para ar livre no abdome (que sugere perfuração), mas a USG é o exame de escolha por apresentar melhor sensibilidade e especificidade (NAFFAA et al.; 2019).
Em adição a isso, o volvo de sigmóide (VS), embora seja uma causa rara de dor abdominal na emergência pediátrica, frequentemente tem seu diagnóstico perdido ou tardio em adolescentes, podendo ser considerado um diagnóstico de falta para todos os casos de dor abdominal pediátrica. Entretanto, vale lembrar que suas complicações podem ser fatais, pois se não tratado, pode evoluir para obstrução intestinal, isquemia do tecido, podendo ocorrer necrose (LOFGRAN; KOURY, 2022).
Dentre os principais fatores relacionados a VS nessa população, é possível citar histórico de constipação, doença de Hirschsprung e estados de debilitação. No que se refere ao seu diagnóstico, é preferível a utilização de tomografia computadorizada do abdome ou realizar avaliação cirúrgica, pois sinais vistos por radiografia, como a imagem em grão de café não são confiáveis para dar o diagnóstico de forma comprovada (LOFGRAN; KOURY, 2022).
Ademais, com o aumento da faixa etária, aumenta as chances da torção testicular como diagnóstico diferencial desse sintoma em indivíduos do sexo masculino. Trata-se de uma emergência cirúrgica, que ocorre aproximadamente em 5 a cada 100.000 homens com 16 anos ou menos, sendo o atraso diagnóstico um fator de risco para a não recuperação desses pacientes, pois causa isquemia prolongada deste órgão, prejudicando a fertilidade do paciente, além de aumentar as chances de ser necessário a retirada do órgão acometido (CHENG et al.; 2022).
Inicialmente, o diagnóstico da torção testicular é predominantemente clínico, sendo relatado dor testicular de início súbito associado a náusea e vômitos, entretanto, 12% dos casos apresenta apenas dor abdominal isolada, que migra para a região testicular aproximadamente uma hora depois do início (CHENG et al.; 2022).
Em relação a torção de ovário, ela pode ocorrer em qualquer idade no que se refere à população pediátrica, porém, ocorre com mais frequência entre 9 e 14 anos, sendo o seu diagnóstico difícil devido aos sintomas inespecíficos como náusea e vômitos. Seu diagnóstico se baseia principalmente na combinação do exame físico e da história clínica, sendo a ultrassonografia considerado um exame com uma predição não tão boa, porém, a visualização de grandes cistos nos ovários pode ser sugestiva do quadro, assim como o aumento da proteína C reativa (PCR) que encontra-se elevada em cerca de 50% dos casos (CUNHA et al.; 2020).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor abdominal é a principal causa de procura da população pediátrica pelo departamento de emergência, apresentando diversos diagnósticos diferenciais e formas de realizar esses diagnósticos. Logo, tendo em vista as complicações que diversas dessas patologias podem trazer para a vida das crianças e adolescentes, podendo muitas vezes serem fatais, é importante difundir o conhecimento acerca dessa temática para que isso não aconteça.
Ademais, vale destacar a importância de uma anamnese e de um exame físico bem realizados no que se refere à essas enfermidades, pois quase sempre são as informações trazidas e apresentadas pelo paciente e seus acompanhantes que vão direcionar a investigação etiológica para esses quadros.
REFERÊNCIAS
BĂLĂNESCU, Radu et al. The Management of Pediatric Acute Appendicitis—Survey among Pediatric Surgeons in Romania. Medicina, v. 58, n. 12, p. 1737, 2022.
CHENG, Ernest M. et al. Improving testicular examinations on paediatric patients in the emergency department: a quality improvement study to improve early diagnosis of testicular torsion. Asian Journal of Urology, v. 9, n. 2, p. 152-156, 2022.
CUNHA, Sara Monteiro et al. Acute abdominal pain in a 13-year-old female adolescent. Nascer e Crescer-Birth and Growth Medical Journal, v. 29, n. 3, p. 142-144, 2020.
ESPOSITO, Francesco et al. Not only fat: omental infarction and its mimics in children. Clinical and ultrasound findings: a pictorial review. Journal of Ultrasound, v. 23, p. 621-629, 2020.
KHAN, Mohammad Nasim et al. Intestinal Intussusception Due to Entrapped Ascaris lumbricoides in a 13-Year-Old Male Patient. Cureus, v. 15, n. 1, 2023.
LOFGRAN, Trevor; KOURY, Ron. A Twist on Adolescent Abdominal Pain in the Emergency Department. Cureus, v. 14, n. 7, 2022.
LYONS, Duncan. Large gastric trichobezoar causing failure to thrive and iron deficiency anaemia in an adolescent girl: a case report emphasising the imaging findings and review of the literature. BJR| case reports, v. 5, n. 2, p. 20180080, 2019.
MARGINEAN, Cristina Oana et al. Rapunzel syndrome—an extremely rare cause of digestive symptoms in children: a case report and a review of the literature. Frontiers in Pediatrics, v. 9, p. 684379, 2021.
NAFFAA, Lena et al. Imaging acute non-traumatic abdominal pathologies in pediatric patients: a pictorial review. Journal of Radiology Case Reports, v. 13, n. 7, p. 29, 2019.
NOUF, Albalawi et al. Appendicitis Post Fall in the Pediatric Population: A Case Report. Cureus, v. 15, n. 11, 2023.
1Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
2Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
3Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ)
4Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
5Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
6Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
7Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
8Graduando em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
9Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)
10Graduando em Medicina pelo Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM)