DIAGNOSIS OF COW’S MILK PROTEIN ALLERGY IN EARLY CHILDHOOD IN A CITY IN THE SANTA CATARINA (BRAZIL) MIDWEST
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8057558
Nei Carlos Santin1
Neila Sâmela de Lima Ribeiro1
Maria Aparecida Marques Habermann2
Felipe Vanz3
RESUMO – A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma doença inflamatória que acomete o sistema gastrointestinal, respiratório e pele, manifestando-se principalmente no primeiro ano de vida, em grande parte por exposição precoce ao leite de vaca. O presente estudo teve como objetivo a análise de resultados de exames para alergia às proteínas do leite realizados na primeira infância, através de testes IgE específicos. Trata-se de um estudo exploratório retrospectivo, do tipo transversal, onde foram avaliados 67 resultados de exames laboratoriais para pesquisa de IgE específicas para proteínas do leite de vaca em um laboratório privado do município de Caçador/SC. Os resultados obtidos foram: predominância do sexo feminino, maior quantidade de testes positivos em pacientes abaixo de 1 ano de idade, com a presença de perfil alérgico muito elevado nesta faixa etária e proteínas com maior número de testes positivos foram a alfa-lactoalbumina e a beta-lactoalbumina. A apresentação clínica do paciente é o principal ponto para o diagnóstico e a dosagem de IgE específica para a proteína do leite de vaca apresenta alto valor preditivo positivo, sendo bastante útil para os diagnósticos de alergia alimentar.
Palavras chaves: Crianças. Alergia alimentar. Diagnóstico.
ABSTRACT – Cow’s milk protein allergy (CMPA) is an inflammatory disease that affects the gastrointestinal, respiratory and skin systems, manifesting itself mainly in the first year of life, largely due to early exposure to cow’s milk. Considering the incidence of suspected cases of CMPA, which in children under 3 years of age is 2 to 3%, in addition to the difficulties in concluding the diagnosis, the present study aimed to analyze the results of tests for allergy to proteins of the milk performed in early childhood, through specific IgE tests. This is a retrospective, exploratory, cross-sectional study, where 67 results of laboratory tests for specific IgE for cow’s milk proteins were evaluated in a private laboratory in the city of Caçador/SC. The results obtained were: predominance of females, higher number of positive tests in patients under 1 year of age, with the presence of a very high allergic profile in this age group and proteins with a higher number of positive tests were alpha-lactalbumin and beta-lactalbumin. The clinical presentation of the patient is the main point for the diagnosis and the measurement of specific IgE for cow’s milk protein has a high positive predictive value, being very useful for diagnosing food allergy.
Keywords: Child. Cow’s milk protein allergy. Diagnosis.
INTRODUÇÃO
A alergia alimentar (AA) está entre as principais doenças que afetam o trato gastrointestinal de crianças, atingindo cerca de 8% delas na primeira infância. Os principais alimentos causadores de alergias são: leite, ovos, crustáceos, peixes, amendoim e soja. Esses alérgenos desencadeiam respostas imunes específicas, que podem ser mediadas por anticorpos, que levarão a uma série de sinais e sintomas que se dividem em gastrointestinais e extragastrointestinais (HAY et al., 2015).
Os sintomas gastrointestinais mais frequentes são diarreia, náuseas e vômitos, perda ponderal e dores abdominais que representam 50% da sintomatologia. Já os sintomas extragastrointestinais dividem-se ainda em sintomas cutâneos e respiratórios, sendo a dermatite atópica a mais comum entre eles. Além dela, o paciente pode apresentar asma, otite serosa, angioedema e anafilaxia (GUIMARÃES et al., 2021).
A alergia às proteínas do leite de vaca (APLV) caracteriza-se pela sensibilização aos compostos proteicos, principalmente às caseínas, que compõem cerca de 80% das proteínas do leite, seguidas pela β-lactoglobulina e α-lactoalbumina (SBP, 2017). Os estudos sobre o tema demonstram que cerca de 57,5% das crianças afetadas pela APLV foram expostas precocemente ao leite de vaca ou tiveram o aleitamento materno substituído por esse tipo de leite em até 24h após o nascimento, culminando nos sintomas já descritos (PIRES et al, 2022). Lactentes alimentados exclusivamente por aleitamento materno têm em torno de 0,5% de chance de desenvolver a doença, cursando com sintomatologia leve a moderada (VANDENPLAS, 2007), cujas principais manifestações clínicas são: urticária, coriza, náuseas, vômitos, dispneia, hiperemia ocular e, em casos graves, anafilaxia (GUIMARÃES et al., 2021).
O diagnóstico de APLV é realizado com uma anamnese bem detalhada e exames laboratoriais complementares. A história clínica pode afastar diagnósticos diferenciais como intolerância à lactose e outras doenças de hipersensibilidade alimentar (COCCO et al., 2018). Dentre os exames laboratoriais, existem três principais que auxiliam no diagnóstico de APLV: pesquisa de imunoglobulina E (IgE) específica, teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI) e teste de provocação oral. Os testes possuem baixa sensibilidade e necessitam de técnica adequada para sua realização e, por isso, podem levar a resultados falsos positivos, dificultando o diagnóstico e o tratamento adequado (CASTRO et al., 2010).
Considerando a incidência dos casos suspeitos de APLV, que em crianças abaixo de 3 anos de idade é de 2 a 3%, além das dificuldades para concluir o diagnóstico, o presente trabalho objetivou realizar um levantamento de exames realizados para a identificação de pacientes positivos para APLV na primeira infância, em um laboratório particular de análises clínicas do município de Caçador/SC, no período de 2019 a 2022.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1. ALERGIAS ALIMENTARES
As alergias alimentares são altamente prevalentes, principalmente em crianças, geralmente provocadas pelas proteínas constituintes dos alimentos. Os componentes causadores de alergias, presentes em alimentos, são genericamente denominados de alérgenos alimentares e são porções específicas que provocam reações após o reconhecimento por células apresentadoras de antígenos (APC) e outras células imunológicas. Esses compostos são, majoritariamente, proteínas ou glicoproteínas com peso molecular entre 10 a 70 kDa. Os alimentos com maior potencial alergênico no ser humano são: leite bovino, ovos, amendoim, trigo e frutos do mar (YONAMINE; PINOTTI, 2021), correspondendo a aproximadamente 90% das reações alérgicas em crianças. A ocorrência de alergia às proteínas do leite de vaca em crianças varia entre 0,3 e 7,5%, com tendência ao declínio com o avançar da idade. A prevalência cresce em indivíduos com história de outras atopias, atingindo 25% das crianças portadoras de dermatite atópica (DANI, 2011).
A resposta exagerada do sistema imunológico aos antígenos é denominada de “hipersensibilidade”, e provoca reações inflamatórias com lesão tecidual, sendo classificada em 4 grandes grupos (I, II, III e IV), que se diferenciam pelo mecanismo imunológico envolvido. As alergias alimentares do tipo I, mediadas imunologicamente pela imunoglobulina E, normalmente produzem respostas imediatas, como anafilaxia, urticárias e angioedema. As reações não mediadas por IgE manifestam-se com sinais e sintomas mais tardios (YONAMINE; PINOTTI, 2021).
Na alergia alimentar não IgE mediada (celular), o alérgeno adentra o organismo pelo trato gastrintestinal, ou seja, é captado pelas APC. Como o alérgeno está presente no intestino, a ativação do sistema imune pode levar a dano intestinal e, por isso, a manifestação mais comum ocorre por meio de sintomas do trato gastrintestinal, como inflamação em reto e sigmoide (proctocolite), que pode causar sangramento nas fezes. Se a inflamação ocorrer no intestino delgado (enterite ou enteropatia), pode provocar diarreia e perda de peso (YONAMINE; PINOTTI, 2021). Dentre as manifestações extragastrointestinais, a dermatite atópica pode se associar à alergia alimentar e ao aumento da permeabilidade intestinal. Rinite, hiper-reatividade brônquica, asma e otite serosa podem ser desencadeadas por alergia alimentar (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
Nas alergias mediadas por IgE, a ligação da imunoglobulina E (IgE) específica no mastócito promove liberação de histamina, sendo que a potência e gravidade dos sintomas estão relacionados com a intensidade da liberação da histamina. Alergias alimentares mediadas por IgE geralmente apresentam reações rápidas, manifestando-se em até duas horas após a ingestão do alimento com alérgeno, sendo os sintomas mais importantes a urticária e o angioedema (YONAMINE; PINOTTI, 2021). Portanto, as manifestações clínicas da alergia alimentar dependem dos mecanismos envolvidos (IgE e não IgE-mediados) e do órgão acometido. As manifestações mediadas por células (não mediadas por IgE) apresentam sintomas subagudos ou crônicos. A maioria das crianças com AA apresenta sintomas no trato digestório (50 a 60%), pele (50 a 60%) e trato respiratório (20 a 30%), com alterações leves a graves, com risco de morte (anafilaxia e edema de laringe) e alta morbidade (insuficiência do crescimento) (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
Os sintomas respiratórios são raros, normalmente manifestam-se em até duas horas após o consumo do alimento e podem se apresentar como broncoespasmo e rinite, sendo que sibilância e asma raramente estão relacionadas à alergia alimentar. A reação mais grave relacionada à alergia alimentar mediada por IgE é a anafilaxia, cujo diagnóstico é essencialmente clínico, com sintomas de choque hipovolêmico, edema de laringe, vômitos e tosse. Isso ocorre porque os anticorpos IgE para proteínas do leite se ligam aos mastócitos, o que leva à degranulação e liberação de mediadores químicos, principalmente a histamina (FLOM; SICHERER, 2019).
Há alergias alimentares mistas, que correspondem à associação entre mecanismos mediados por IgE e infiltrado de células. Dentre as alergias mistas pode-se encontrar a dermatite atópica, esofagite eosinofílica e as enteropatias eosinofílicas. As enteropatias provocadas por proteínas alimentares geralmente provocam proctite e proctocolite, sendo que as enterocolites manifestam-se com vômitos intensos em até 2 horas após a ingestão do alimento (FLOM; SICHERER, 2019; YONAMINE; PINOTTI, 2021).
2. COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA E LEITE MATERNO
O leite bovino contém de 3,0 a 3,6% de proteínas totais (30 a 36 g/L), que são classificadas em caseínas, proteínas do soro e proteínas do sangue (Figura 1). A fração de caseínas são subclassificadas em αS1-caseínas, αS2-caseínas, β-caseínas, κ-caseínas e γ-caseínas. As proteínas do soro são divididas em β-lactoglobulina, α-lactoalbumina e proteose-peptonas. As proteínas do sangue são a albumina e imunoglobulinas. As caseínas encontram-se combinadas ao fosfato de cálcio e formam um único complexo agregado denominado micela de caseína. As proteínas do soro encontram-se na fase aquosa do leite, na forma não micelar. Além da β-lactoglobulina e da α-lactoalbumina, a fração aquosa do leite (soro) contém albumina e imunoglobulinas (Ig), que são derivadas do sangue, bem como pequenas concentrações de enzimas (DAMODARAN; PARKIN; FENNEMA, 2019).
O leite de vaca tem uma mistura de mais de 20 componentes proteicos, com diferentes graus de capacidade antigênica, principalmente a β-lactoglobulina, caseína, α-lactoalbumina e soroalbumina. A β-lactoglobulina é uma proteína que não se encontra na espécie humana, mas que pode ser detectada no leite materno de mães que ingerem produtos lácteos, sendo a proteína do leite de vaca que mais induz sensibilização. Mesmo em concentrações reduzidas no leite materno, essas proteínas podem ser responsáveis pela sensibilização ao leite de vaca (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
Figura 1. Concentrações das principais proteínas do leite bovino.
O leite materno fornece ao bebê cerca de 1,2 g de proteína para cada 100 mL. Dentro desta composição proteica (Figura 2), 60 a 90% são constituídos de proteínas do soro. As proteínas que o compõe são lactoferrina, lisozima, soroalbumina, alfa-lactalbumina, beta-lactoglobulina e soroalbumina. Os aminoácidos encontrados em diferentes quantidades no leite materno são essencialmente a caseína, que tem seus níveis alterados no decorrer do período de lactação, a taurina, glutamina e a carnitina. Ambos possuem importância no desenvolvimento do recém-nascido em seus diversos sistemas (CALIL; FALCÃO, 2003).
A grande diferença entre o leite de vaca e o leite materno está nas concentrações de determinadas proteínas. A caseína compõe cerca de 80% do conteúdo proteico do leite de vaca, enquanto que no leite materno 80% dessa composição se dá pela lactoalbumina. A proporção soro/caseína no leite de vaca é de 20/80 e o no leite materno é de 80/20. Outro fator importante desta composição é que o leite materno possui aminoácidos com alto valor biológico (cistina e taurina) em maiores concentrações, que são importantes para o desenvolvimento do sistema nervoso central, principalmente nos prematuros, que não possuem enzimas suficientes para a sintetização desses aminoácidos (SILVA et al., 2007).
Figura 2. Quantidades, em gramas por litro, das principais proteínas de soro lácteo, do leite bovino e do leite humano.
3. ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE
A alergia às proteínas do leite pode estar relacionada a dor e distúrbios gastrintestinais persistentes como a síndrome do intestino irritável, comum nos casos de alergias e intolerâncias alimentares, incluindo náusea, dor abdominal, cólicas abdominais, inchaço e diarreia. Considerando que os sintomas de alergia e intolerância podem existir simultaneamente, o diagnóstico é dificultado, principalmente nas reações não mediadas por IgE (PENSABENE et al., 2018).
Destaca-se, dentre os componentes proteicos do leite de vaca, a β-lactoglobulina, por ser a principal causadora de APLV, por não fazer parte da composição do leite materno, embora possa ser encontrada no leite de lactantes que consumam produtos lácteos. Os pacientes que possuem APLV são heterogêneos imunologicamente e clinicamente, devido ao epítopos alérgicos. O epítopo é uma sequência de aminoácidos que compõe uma proteína que é capaz de desencadear resposta imunológica, que se liga no receptor da célula T. O epítopos podem ser lineares ou resultantes de dobramentos em estruturas secundárias, terciárias e quaternárias na estrutura de uma proteína (CARVALHO, 2012).
Os epítopos lineares têm maior potencial alergênico porque o calor pode fazer com que haja a desnaturação das proteínas, impedindo a ligação do IgE ao antígeno (epítopo) que possui estruturas secundárias, terciárias ou quaternárias. Assim, pacientes que possuem reações alérgicas mesmo após preparações lácteas submetidas ao calor, em geral possuem anticorpos específicos para epítopos lineares (CARVALHO, 2012).
3.1 Diagnóstico de alergia às proteínas do leite
O diagnóstico de APLV pode ser realizado pelo teste cutâneo ou pela quantificação específica de IgE sanguínea. Considera-se positivo ou sensibilizado pelo teste cutâneo quando há formação de uma pápula de 3 mm maior que o controle negativo, depois de 15 minutos da sua aplicação. A quantificação de IgE sanguínea avalia a imunoglobulina ligada a proteínas específicas do leite, como caseína e/ou lactoglobulina e/ou lactoalbumina, e a sensibilização é definida quando os valores de IgE são maiores que 0,35 kU/L ou maior que 0,10 kU/L, dependendo da referência utilizada. O teste de provocação oral geralmente é evitado, devido ao risco de desenvolver crises graves (FLOM; SICHERER, 2019).
A exclusão do leite da dieta do lactente durante duas semanas é uma ferramenta útil de diagnóstico, constituindo importante conduta nos casos de reações não mediadas ou parcialmente mediadas por IgE. A remissão completa dos sintomas é forte indicador de diagnóstico positivo para APLV (BURKS et al,.2012).
3.1.1 Pesquisa de Anticorpos IgE Específicos aos Alimentos
Há duas categorias de exames laboratoriais para avaliar anticorpos IgE específicos: testes cutâneos (in vivo) e sanguíneos (in vitro). A detecção de anticorpos IgE específicos significa apenas que houve sensibilização IgE-mediada para o antígeno testado, e não, necessariamente, a doença alérgica, pois a história clínica deve ser considerada, porque se ocorrer divergências entre a clínica e o exame, o diagnóstico final deve se basear na história clínica, no exame físico e no teste de provocação oral (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
3.1.2 Determinação de IgE Sérica Específica in vitro
A detecção de IgE específica para proteínas alimentares no soro de pacientes deve ser realizada por testes padronizados e validados. Alguns avaliam quantitativamente os anticorpos IgE específicos, cujos valores são representados por unidades internacionais de quilo por litro (kU/L). A IgE sérica específica detecta a presença do anticorpo, ou seja, a sensibilização, mas não indica, necessariamente, que a ingestão do alimento cause reações alérgicas de importância clínica. Portanto, a determinação de IgE específica pode ser utilizada para fins diagnósticos de alergia alimentar, contribuindo para o melhor momento de indicação do teste de provocação oral ou para auxiliar na predição do prognóstico, pois níveis elevados de IgE específica possuem maior probabilidade de apresentar alergia persistente, com aumento do risco de surgimento de doenças atópicas como asma, dermatite atópica e rinoconjuntivite (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
A dosagem de IgE específica para a proteína do leite de vaca apresenta alto valor preditivo positivo, sendo bastante útil para os diagnósticos de AA, confirmando o diagnóstico em 95% dos casos. Os valores para diagnóstico positivo são acima de 15 KU/L em crianças maiores de dois anos e de 5 KU/L em menores de 2 anos. Embora ambos os testes tenham boa correlação clínica, não podem mensurar o grau de gravidade da alergia em questão (SAMPSON, 2004).
3.1.3 Determinação de IgE Sérica Específica in vivo
No teste cutâneo de hipersensibilidade (prick test), em casos de reação induzida pelo leite de vaca mediada por IgE, ele terá alto valor preditivo negativo, o que praticamente exclui o diagnóstico de APLV. Porém, resultados positivos desse teste não confirmam o diagnóstico, apenas sugerem a possibilidade de APLV. Em casos de reações sistêmicas graves como a anafilaxia, o prick test pode ser considerado como um diagnóstico positivo, se a causa-efeito é bem definida (SAMPSON, 2004).
3.1.4 Teste de Provocação Oral
O teste de provocação oral (TPO) consiste em uma oferta do alimento (Figura 3) ao paciente em doses agressivas, sob supervisão de uma equipe especializada e bem treinada, que é realizado após um período sem o consumo desse determinado alimento. Atualmente, existem três tipos de TPO: o aberto, onde o alimento é oferecido de forma naturalmente ao paciente, com o conhecimento dos responsáveis, do paciente e do médico; o simples cego, que é feito sem o conhecimento do paciente sobre o que está ingerindo, podendo ser um placebo ou o alimento; e por fim o duplo cego, onde há a participação de uma terceira pessoa, utilizado mais em pesquisas, onde não há influência do paciente ou do observador. O mais utilizado deles é o TPO aberto, pois além de ser moderadamente mais barato e eficiente, tendo cerca de um terço das suspeitas positivadas por esse método (MENDONÇA; COCCO; SARNI; SOLÉ, 2011).
Figura 3. Sugestões de alimentos mais alergênicos para teste de provocação oral.
3.1.5 Diagnóstico por exclusão dietética
A exclusão do leite de vaca da dieta de pacientes com suspeita de APLV, tem sido uma importante ferramenta diagnóstica dada as outras opções. É um método com poucos riscos, sem nenhum custo em comparação com o TPO. Além disso, possui alta sensibilidade e especificidade, sendo um dos métodos de principal escolha em serviços de saúde pública (ALVES; MENDES, 2013).
3.2 Tratamento da Alergia às Proteína do Leite de Vaca
A primeira conduta acerca do tratamento é a orientação aos pais sobre os alimentos lácteos. Deve-se excluir totalmente da dieta todo e qualquer derivado do leite ou que contenha as proteínas do leite de vaca, não sendo recomendada a substituição do leite de vaca pelo leite de soja. Indica-se dieta substitutiva com fórmulas contendo proteínas extensamente hidrolisadas, porém fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas derivadas de cabras e ovelhas não estão indicadas. A corticoterapia é indicada para as manifestações agudas de alergia de forma tópica, com administrações de fluticasona (SDEPANIAN, 2010).
A partir do conhecimento do alergênio, através das dietas de exclusão e provocação, este deve ser ele eliminado da alimentação, constituindo a principal alternativa para o desaparecimento ou alívio dos sintomas. Entretanto, esse tratamento pode ser muito difícil, dependendo do grau de alergia e se os determinantes alergênios são variados e de consumo frequente. É essencial que se busque conhecer, pelos pacientes e familiares, a relação de ingredientes dos alimentos, para tentar evitar a ingestão de alergênio alimentar presente nas formulações dos alimentos (DANI, 2011).
Não há medicamentos altamente eficazes na prevenção da hipersensibilidade alimentar. O cromoglicato de sódio inibe a degranulação dos mastócitos, mesmo quando tenha ocorrido a reação do antígeno com a IgE específica, com perspectiva promissora. Os anti-histamínicos (bloqueadores dos receptores H1) podem ser úteis no tratamento sintomático, mas não previnem a reação alérgica. Os anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores da síntese de prostaglandinas, podem prevenir sintomas gastrintestinais induzidos por alimentos, mas não as manifestações alérgicas. Associados a anti-histamínicos, citoprotetores como pirenzepina, sucralfato e rosaprosol, podem ter efeito profilático em reações adversas aos alimentos (DANI, 2011).
A maioria dos pacientes com APLV não IgE-mediada supera sua sensibilidade em torno dos 3 anos de idade. Cerca de 10 a 25% dos pacientes com APLV IgE-mediada permanecem alérgicos e em torno de 50% desenvolvem sensibilização para outros alimentos. A sensibilização ao leite de vaca durante a infância está associada ao risco aumentado de rinite e asma após 1 a 2 anos de idade (CARVALHO; SILVA; FERREIRA, 2012).
DELIMITAÇÕES METODOLÓGICAS
Para a realização do trabalho, desenvolveu-se um estudo exploratório retrospectivo, do tipo transversal, em que foram analisados resultados de exames laboratoriais para pesquisa de IgE específicas para proteínas do leite de vaca. Os dados foram coletados em um laboratório particular da cidade de Caçador/SC, com análise de exames envolvendo crianças com suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A escolha do laboratório foi baseada em sua alta demanda para este tipo de exame, além do fato deste teste não ser realizado no laboratório municipal de análises clínicas.
A população do estudo englobou crianças com idade entre zero a seis anos (período definido como primeira infância) que se submeteram a testes laboratoriais séricos para pesquisa de IgE específicas para proteínas do leite de vaca no período de 2019 a 2022.
O levantamento de dados foi realizado no período de janeiro a março de 2023, por meio de análise retrospectiva de resultados referentes aos exames IgE específicas para leite. Os dados foram obtidos a partir do sistema de registro de resultados de exames realizados no laboratório selecionado para a pesquisa, mediante carta de autorização, devidamente assinada pelo representante ou responsável técnico do laboratório, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
Os resultados obtidos foram agrupados por sexo, grau de sensibilidade dos exames laboratoriais e divididos em três faixas etárias: 0 a 1 ano, 2 a 3 anos e 4 a 6 anos, tabulados em planilhas do programa Acesse Excel® e analisados por estatística descritiva obtida pelas medidas de frequência relativa e absoluta.
O projeto foi submetido e aceito pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uniarp, com o parecer nº 5.830.428, que averiguou todos os procedimentos éticos previstos pela Resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisa envolvendo seres humanos e somente depois da aprovação se iniciou o trabalho de coleta de dados.
RESULTADOS
O presente estudo analisou 67 resultados de exames referentes à pesquisa de IgE específica para proteínas do leite, referentes ao período entre 2019 e 2022, provenientes de um laboratório privado de análises clínicas do município de Caçador/SC.
No período estipulado para a análise dos dados, de acordo com a Tabela 1, houve predomínio de exames na faixa etária de zero a 01 ano (01 ano, 11 meses e 30 dias), totalizando 34 indivíduos, a maioria do sexo feminino, com 22 exames. Dos 34 indivíduos desta faixa etária, 24 (70,6%) apresentaram resultado com grau de sensibilidade inferior a 0,10 kU/L, ou seja, IgE específica para alfa-lactoalbumina, beta-globulina e caseína indetectáveis. Em relação à sensibilização à alfa-lactoalbumina, houve 01 resultado com sensibilidade muita baixa, 02 resultados com sensibilidade elevada e 03 resultados com sensibilidade muito elevada. A análise de beta-lactoglobulina revelou 01 amostra com sensibilidade muita baixa, 01 amostra com sensibilidade baixa, 03 amostras com sensibilidade elevada e 02 amostras com sensibilidade muito alta.
Tabela 1. Resultados de testes realizados para alergia às proteínas do leite, em crianças de zero a 01 ano de idade.
M = masculino; F = feminino; kU = unidade internacionais; (-) = exame não solicitado.
*Grau de sensibilização (caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina): inferior a 0,10 kU/L: indetectável; 0,10 a 0,24 kU/L: muito baixo; 0,25 a 0,39 kU/L: baixo; 0,40 a 1,29: moderado; 1,30 a 3,89: elevado; superior a 3,9: muito elevado.
Na faixa etária de 02 a 03 anos (Tabela 2) foram analisadas 17 amostras para cada uma das proteínas, com predomínio de indivíduos do sexo feminino, em número de 11 (64,7%). Dos 17 indivíduos, 04 apresentaram resultados de sensibilidade superior a 0,10 kU/L, sendo 04 amostras com sensibilidade moderada à alfa-lactoalbumina, 03 amostras com sensibilidade moderada à beta-lactoglobulina e 04 amostras com sensibilidade muito baixa à caseína.
Tabela 2. Resultados de testes realizados para alergia às proteínas do leite, em crianças de 02 a 03 anos de idade.
Com relação às análises em pacientes com 04 a 06 anos de idade (Tabela 3), houve predomínio do sexo masculino, com 11 indivíduos (68,7%), sendo que 09 apresentaram sensibilidade superior a 0,10 kU/L à alfa-lactoalbumina, 07 apresentaram sensibilidade superior a 0,10 kU/L à beta-lactoglobulina e 02 apresentaram sensibilidade acima de 0,10 kU/L à caseína. Na análise de alfa-lactoalbumina, 04 amostras apresentaram resultados de sensibilidade baixa e 01 amostra com sensibilidade elevada. Para beta-lactoglobulina, 02 amostras apresentaram resultado de sensibilidade muito baixa, 01 de sensibilidade baixa, 03 de sensibilidade moderada e 01 de sensibilidade elevada. Para caseína, houve 2 amostras com resultado de sensibilidade muito baixa.
Tabela 3. Resultados de testes realizados para alergia às proteínas do leite, em crianças de 04 a 06 anos de idade.
Do total de amostras analisadas (Gráfico 1), 43 delas (64%) apresentaram resultado negativo no teste em questão, ou seja, a reação IgE específica para as proteínas pesquisadas foi indetectável. Os resultados com reação positiva muito elevada predominaram na faixa etária de zero a 01 ano, representando 4,5% do total de amostras. Não houve positividade para reação muito elevada nas faixas etárias entre 02 a 03 anos e 04 a 06 anos, entretanto, nessas duas faixas etárias predominaram as reações moderadas, com 7,5% e 6%, respectivamente.
Gráfico 1. Perfil alérgico às proteínas do leite de vaca, IgE mediadas, de acordo com a faixa etária estudada.
A reação alérgica às proteínas do leite de vaca pode ocorrer com todas as frações protéicas majoritárias constituintes do leite (alfa-lactoalbumina, beta-lactoalbumina e caseína) ou apenas a uma delas. Neste trabalho foi possível detectar que houve predomínio de reação positiva com a alfa-lactoalbumina e beta-lactoalbumina em relação à caseína, conforme apresentado no Gráfico 2
Gráfico 2. Distribuição, em números absolutos, de positividade de reação IgE às proteínas majoritárias do leite de vacas
DISCUSSÃO
Os sinais e sintomas das alergias alimentares geralmente confundem-se com os de outras patologias comuns em crianças, dificultando seu diagnóstico, principalmente quanto às alergias às proteínas do leite. Dessa forma, uma das maneiras de tentar estabelecer relação direta entre o quadro clínico e sua causa seria a exclusão do leite de vaca da dieta da criança e da mãe, caso amamente, e, além disso, a realização dos testes IgE específicos para as proteínas do leite, que podem esclarecer ou confirmar o diagnóstico, pois o exame de IgE específico para as proteínas tem alto valor preditivo positivo quando associado aos sintomas. Entretanto, o resultado negativo no teste de IgE não exclui alergia às proteínas, pois nem sempre as reações são imunomediadas, o que confirma a importância da exclusão do leite da dieta (PINTO et al., 2015).
Um estudo realizado por Maia (2019) com 154 crianças, sendo que 70 delas com diagnóstico de APLV, detectou que as crianças menores de 1 ano de idade foram as mais susceptíveis ao desenvolvimento da alergia, correspondendo a 68% dos casos. No presente estudo, foi possível verificar que o maior número de testes solicitados foi na faixa etária de zero a 01 ano, mas o maior percentual de casos reagentes para APLV foi na faixa etária entre 04 a 06 anos de idade, o que pode ser devido ao atraso na hipótese diagnóstica destes pacientes ou pelo aleitamento materno exclusivo por mais tempo, ou seja, além dos 06 meses de idade da criança, levando a menor exposição às proteínas do leite de vaca.
A faixa etária mais vulnerável à alergia às proteínas do leite de vaca predomina no primeiro ano de vida, conforme relatos da literatura, e é nessa faixa etária que ocorrem os sintomas mais graves, devido à imaturidade do sistema imunológico, com resposta exacerbada à exposição aos antígenos, o que vai ao encontro do que se observou neste estudo, em que os perfis alérgicos de maior grau foram predominantes em crianças entre zero e 01 ano de idade (ROCHA FILHO; SCALCO e PINTO, 2014).
O presente trabalho divergiu com o que se relata na literatura quanto à principal proteína alergênica, pois os estudos demonstram que predomina a alergia à caseína e, neste estudo, verificou-se que houve predomínio de maior intensidade de alergia às globulinas e, em vários exames, o prescritor solicitou análise de alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina e não de caseína, o que pode ter ocorrido devido à falta de conhecimento sobre a importância da caseína no processo da APLV (DANI, 2011; HAY et al., 2015).
Silva e colaboradores (2018) destacam que o risco de desenvolver sintomas alérgicos é menor em crianças que foram amamentadas até pelo menos o 6º mês de vida, em comparação com os que foram parcialmente amamentados, pois a introdução prematura de proteínas do leite de vaca na alimentação do lactente aumenta a incidência de hipersensibilidade e alergias. Estes autores destacam também a dificuldade em estabelecer o diagnóstico de APLV devido ao fato de que, muitas vezes, os sintomas serem inespecíficos, geralmente apresentando-se como refluxo gastroesofágico e cólicas abdominais.
Um estudo de Santos et al. (2018) avaliou os resultados IgE para o leite, analisando exames de 107 pacientes de 0 a 12 anos, realizados no período de janeiro a dezembro de 2016 em um laboratório da cidade de Fortaleza/CE. Os resultados mostraram que a maior parte dos exames foi realizada em crianças entre zero e 03 anos de idade, correspondendo a 41 indivíduos.
Ainda conforme o estudo de Santos (2018) dos 107 pacientes, 43 apresentaram resultados reagentes para IgE, sendo 35 deles com baixa sensibilidade, 07 com moderada sensibilidade e 01 com alta sensibilidade, não havendo diferença estatística significativa entre os sexos. Na presente pesquisa, dos 67 indivíduos submetidos ao teste IgE, houve resultado de moderada sensibilidade em 03 indivíduos e alta sensibilidade em 03 indivíduos, ou seja, houve maior número de pacientes apresentando alta sensibilidade às proteínas do leite em relação ao estudo de comparação.
Realizar o teste laboratorial de sensibilidade às proteínas do leite, de acordo com Solé et al. (2018), é importante tendo em vista que a positividade para caseína implica persistência e gravidade das reações enquanto que positividade somente para beta-lactoglobulina e/ou alfa-lactoalbumina está relacionada a histórias mais efêmeras e possível tolerância aos alimentos assados. O presente estudo evidenciou que as sensibilidades mais elevadas foram para as proteínas lactoalbumina e lactoglobulina e menos elevadas ou ausentes para caseínas, o que pode sugerir que as reações minimizem ou inexistam com o passar dos anos, permitindo ao indivíduo que, na sua vida adulta, possa consumir alimentos com leite sem desencadeamento de reações alérgicas às proteínas.
Os resultados de exames para a pesquisa de sensibilidade as proteínas do leite, de acordo com o estudo de Pinto et al. (2015), contribuem para o entendimento de que o diagnóstico correto é importante no auxílio ao tratamento da APLV, pois esse é baseado na exclusão total do leite de vaca e alimentos que possam contê-lo, o que é dependente da responsabilidade do paciente e/ou seu responsável em identificar e excluir os alérgenos da dieta e, concomitantemente, evitar algum risco de desnutrição pela baixa ingestão de algum nutriente específico, principalmente proteínas e vitaminas, considerando que há falta de conhecimento da população e até dos profissionais de saúde sobre diagnóstico e tratamento à APLV.
Salienta-se que, devido à grande variedade de sintomas, o diagnóstico clínico da APLV é difícil, de acordo com Santos et al. (2018), sendo que o tratamento sintomático geralmente é de maneira incorreta, pois a sintomatologia é comum a várias patologias. Referem também que a sensibilização precoce às proteínas do leite, nos primeiros anos de vida, pode preceder o desenvolvimento de alergia às proteínas do leite. O tratamento para APLV está relacionado a exclusão das proteínas da alimentação, para evitar o surgimento de sintomas, além da sua progressão e piora. Assim, é necessário realizar avaliação nutricional da criança, estimular o aleitamento materno por períodos mais prolongados do que os 06 meses de vida e exclusão das proteínas alergênicas da dieta da mãe e da criança (BRASIL, 2017).
Uma alternativa para consumir as proteínas do leite com menor risco de desenvolver o quadro alérgico seria o aquecimento do leite a altas temperaturas e por longo período (95 ºC por 30 minutos), pois este binômio promove a destruição dos epítopos das proteínas do leite, causando sua desestruturação tridimensional e, consequentemente, baixa ligação à IgE (ROCHA, 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A APLV é uma das principais doenças que afetam o trato gastrointestinal, ocorrendo principalmente em crianças que foram expostas ao leite de vaca antes dos 6 meses de vida. Os sinais e sintomas podem variar entre os pacientes, sendo eles inespecíficos, pois afetam não só o trato gastrointestinal, mas também o sistema respiratório e dermatológico, sendo a forma mais grave das suas manifestações a anafilaxia que pode levar a morte.
Os dados revelam que 67% dos pacientes submetidos ao teste de IgE especifico para a proteína do leite foram indetectáveis. O sexo predominante para resultado positivo foi o feminino. A faixa etária mais acometida foi abaixo do primeiro ano de idade com a presença de um perfil alérgico muito elevado, enquanto que crianças acima de um ano apresentaram perfil de muito leve a moderado. As principais proteínas positivas nesse teste foral alfa-lactoalbumina e beta-lactoalbumina, o que trouxe divergência de outros estudos.
Uma grande parte dos pacientes tem um diagnóstico tardio ou não fazem um tratamento adequado, porque os métodos diagnósticos disponíveis atualmente possuem baixa sensibilidade ou necessitam de uma técnica adequada para a realização dos mesmos, podendo levar a um falso negativo. Portanto, é importante destacar que o diagnóstico de APLV é essencialmente clínico, e os exames laboratoriais são apenas para auxiliar, não podendo excluir a hipótese diagnóstica no caso em que esses exames tenham o resultado negativo.
Houve algumas limitações do estudo, como o número reduzido de amostras, em virtude da dificuldade de liberação dos resultados por parte de outros laboratórios da região, bem como a dificuldade do próprio laboratório em disponibilizar exames anteriores a 2019 devido a troca de sistema operacional. Seria necessário a disponibilização de mais laboratórios para melhor avaliação dos testes e para estudos mais aprofundados acerca da sensibilidade de cada método.
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1Acadêmico do curso de medicina da Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe (UNIARP) – Caçador/SC.
2Médica, Mestra em Desenvolvimento e Sociedade, Especialista em Pediatria, docente do curso de medicina da Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe (UNIARP) – Caçador/SC.
3Farmacêutico, Mestre e Doutor em Farmacologia, docente do curso de medicina da Universidade do Alto Vale do Rio do Peixe (UNIARP) – Caçador/SC.